科室: 床号: 姓名: 性: 年龄: 住院号:
诊断: 入院转入日期: 年 月 日
跌倒(坠床)危险子评估:
□1年明原跌倒(坠床)历(1分)
□2意识障碍(1分)
□3视力障碍(1分)
□4活动障碍肢体偏瘫(3分)
□5年龄≥65岁(1分)
□6体虚弱四肢力运动失调(3分)
□7头晕眩晕体位性低血压(2分)
□8服影响意识活动药物(1分)
□散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □降糖药
□9吸毒酗酒(1分)
□10老年性痴呆帕金森氏病精神病(2分)
目前评估分: 分
备注:(1)病入院转入24时评估(2)病情改变(医师肢体活动改变)负责员评估(3)≥4分高危性伤害跌倒坠床申请备案周重新评估次
高危跌倒(坠床)预防方法
□1呼器放患者易取位置引导患者熟悉病房环境
□2避免穿合适鞋(拖鞋)应合适助行器等辅助物协助患者活动
□3卧床床活动时应时陪伴患者身旁
□4注意观察患者服药情形感头晕软弱力时确保床休息请告知医护员
□5患者意识清楚乱动时维护患者安全需予约束带
□6卫生间入厕时陪伴请勿时离开患者
□7病房医疗设备损坏便时(电灯等)请立通知医护员予处理
□8指导偏瘫患者应健侧边床缘床
□9高危跌倒病标识
□10改变体位应遵守三部曲:躺30秒坐起30秒站立30秒行走避免突然改变体位尤夜间
患者家属签名: 患者关系: 日期: 年 月 日
责护士: 日期: 年 月 日
次评估时间: 危险子评估符合项:
总分: 评估者:
患者家属签名: 患者关系: 日期: 年 月 日
次评估时间: 危险子评估符合项:
总分: 评估者:
患者家属签名: 患者关系: 日期: 年 月 日
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