**县中医院
入院记录首页
科：针灸科 病房号：1 床号：8 病案号：13418
姓名：王凤芹
性：女
年龄：68岁
出生：**县**丁庄
民族：汉族
婚况：已婚
职业：农民
入院时间：2011041109：40
发病节气：清明
病史叙述者：王凤芹
记录时间：2011041109：40
问 诊：
诉：左侧肢体活动利伴语謇4月伴双肢水肿
现病史：患者4月前脑梗塞**市中心医院住院治疗（具体药详）半月转出院天午患者院求康复治疗遂中风脑梗塞肝硬化腹水收入院症见左侧肢麻木力言语清伴双肢水肿舌淡苔白脉迟缓发病神智清精神差便短少便调
史：高血压病史10余年肝硬化腹水2月否认传染病史
输血史献血史
敏史：药物食物敏史
史：出生长期外居留史未疫区特殊良嗜
婚育史：21岁结婚1子3女均体健爱体健家庭睦
月史：月12
5~7
1991—01—02量色红质正常痛史白带正常
28~30
家族史：否认家族遗传病史
闻切诊：
神色形态：神识清精神振痛苦面容双目神形体般
声息气味：语声重浊气短时恶心欲吐未闻异常气味
皮肤毛发：毛发浓密花白尚**皮肤润泽肤色暗斑疹
舌象：舌质淡瘀点舌苔白腻舌体适中齿痕活动舌底脉络色红迂曲
脉象：六脉弦涩
体格检查：
T： 360 ℃ P： 60 次分 R： 19 次分 BP： 15090 mmHg
发育正常营养中等神智清楚精神差烦躁安扶入病房查体合作动体位全身皮肤粘膜黄染出血斑点全身浅表淋巴结肿压痛头颅外观畸形两眼巩膜黄染结膜充血眼球活动正常两眼瞳孔等等圆光反射灵敏
特殊气味口唇紫绀牙齿正常牙龈渗血舌质红舌苔薄黄伸舌左偏震颤口腔黏膜溃疡扁桃体肿咽充血气位置居中甲状腺肿颈软颈静脉怒张胸廓外观称双侧呼吸活动度正常语颤正常呼吸音清双肺未闻干湿性啰音语音传导异常胸膜摩擦音哮鸣音心率60次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹胀满
双侧称腹壁静脉曲张腹软压痛包块肝浊音界右锁骨中线第五肋间肝界肋约5cm肝区叩击痛腹部移动性浊音胆囊区压痛叩击痛两肾区压痛叩击痛肠鸣音正常脊柱畸形双肢轻度水肿肛门外生殖器检查异常神系统检查生理反射存咽反射正常左侧肢肌力Ⅲ级右侧肢肌力Ⅳ级肌张力左二三头肌反射桡骨模反射膝腱反射腱反射稍亢进左Hoffmann征（+）双侧Babinski（+）左侧肢体感觉减退肌萎缩
专科检查：
体表相关络腧穴压痛反射点未发现明显络感传现象耳穴压肝穴肾穴压痛明显
实验室检查：
颅脑CT示：脑萎缩
初步诊断：
中医诊断：中风
中络
气滞血淤
西医诊断：（1)脑梗塞（恢复期）
（2）脑萎缩
（3）高血压病
（4）肝硬化
住院医师：
治医师：
续 页
科：针灸科 姓名：王凤芹 性 ：女 年龄：68岁 房床号8住院号：13418
2011—04—11—0940 首次病程记录
王凤芹女68岁****县**丁庄患者4月前脑梗塞**市中心医院住院治疗（具体药详）半月转出院天午患者院求康复治疗遂中风脑梗塞肝硬化腹水收入院症见左侧肢麻木力言语清伴双肢水肿舌淡苔白脉迟缓发病神智清精神差便短少便调
病历特点：
（1）患者老年女性高血压病史10余年肝硬化腹水2月
（2）次发病表现左侧肢力言语清双肢轻度水肿
（3）实验室检查：颅脑CT示：脑萎缩
中医辨证
患者老年女性次发病表现左侧肢力言语清伴烦躁安舌淡苔白脉弦涩心情抑郁致肝郁舒郁久化火气血淤滞气血运行畅致左侧肢麻木力伴头晕舌淡苔白脉弦涩均气滞血瘀征
西医辨证：
（1）患者老年女性高血压病史10余年肝硬化腹水2月
（2）次发病表现左侧肢力言语清双肢轻度水肿 （3）实验室检查：颅脑CT示：脑萎缩
鉴诊断：
病头颅CT脑出血相鉴
初步诊断：中医诊断：中风
中络
气滞血瘀
西医诊断：（1)脑梗塞（恢复期）
（2）脑萎缩
（3）高血压病
（4）肝硬化
诊疗计划：（1）早完善项入院检查
（2）针灸科二级护理
（3）卧床休息
（4）清淡饮食
（5）针刺治疗疏通络调气血取手足**穴辅太
阳少阳穴轮取肩髃曲池合谷外关环跳风市足三
里解溪 等
（6）中药拟活血化瘀行气通络方选补阳五汤加减：
20g 赤芍15g 川芎15g 桃仁15g
红花15g 黄芪60g 龙10g 全虫5g
（7）调畅情志避风寒忌劳累
住院医师：
治医师：
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科：针灸科 病房号：1 床号：8 病案号：13418
姓名：王凤芹
性：女
年龄：68岁
出生：**县**丁庄
民族：汉族
婚况：已婚
职业：农民
入院时间：2011041109：40
发病节气：清明
病史叙述者：王凤芹
记录时间：2011041109：40
问 诊：
诉：左侧肢体活动利伴语謇4月伴双肢水肿
现病史：患者4月前脑梗塞**市中心医院住院治疗（具体药详）半月转出院天午患者院求康复治疗遂中风脑梗塞肝硬化腹水收入院症见左侧肢麻木力言语清伴双肢水肿舌淡苔白脉迟缓发病神智清精神差便短少便调
史：高血压病史10余年肝硬化腹水2月否认传染病史
输血史献血史
敏史：药物食物敏史
史：出生长期外居留史未疫区特殊良嗜
婚育史：21岁结婚1子3女均体健爱体健家庭睦
月史：月12
5~7
1991—01—02量色红质正常痛史白带正常
28~30
家族史：否认家族遗传病史
闻切诊：
神色形态：神识清精神振痛苦面容双目神形体般
声息气味：语声重浊气短时恶心欲吐未闻异常气味
皮肤毛发：毛发浓密花白尚**皮肤润泽肤色暗斑疹
舌象：舌质淡瘀点舌苔白腻舌体适中齿痕活动舌底脉络色红迂曲
脉象：六脉弦涩
体格检查：
T： 360 ℃ P： 60 次分 R： 19 次分 BP： 15090 mmHg
发育正常营养中等神智清楚精神差烦躁安扶入病房查体合作动体位全身皮肤粘膜黄染出血斑点全身浅表淋巴结肿压痛头颅外观畸形两眼巩膜黄染结膜充血眼球活动正常两眼瞳孔等等圆光反射灵敏
特殊气味口唇紫绀牙齿正常牙龈渗血舌质红舌苔薄黄伸舌左偏震颤口腔黏膜溃疡扁桃体肿咽充血气位置居中甲状腺肿颈软颈静脉怒张胸廓外观称双侧呼吸活动度正常语颤正常呼吸音清双肺未闻干湿性啰音语音传导异常胸膜摩擦音哮鸣音心率60次分律齐瓣膜听诊区未闻病理性杂音腹胀满
双侧称腹壁静脉曲张腹软压痛包块肝浊音界右锁骨中线第五肋间肝界肋约5cm肝区叩击痛腹部移动性浊音胆囊区压痛叩击痛两肾区压痛叩击痛肠鸣音正常脊柱畸形双肢轻度水肿肛门外生殖器检查异常神系统检查生理反射存咽反射正常左侧肢肌力Ⅲ级右侧肢肌力Ⅳ级肌张力左二三头肌反射桡骨模反射膝腱反射腱反射稍亢进左Hoffmann征（+）双侧Babinski（+）左侧肢体感觉减退肌萎缩
专科检查：
体表相关络腧穴压痛反射点未发现明显络感传现象耳穴压肝穴肾穴压痛明显
实验室检查：
颅脑CT示：脑萎缩
初步诊断：
中医诊断：中风
中络
气滞血淤
西医诊断：（1)脑梗塞（恢复期）
（2）脑萎缩
（3）高血压病
（4）肝硬化
住院医师：
治医师：
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科：针灸科 姓名：王凤芹 性 ：女 年龄：68岁 房床号8住院号：13418
2011—04—11—0940 首次病程记录
王凤芹女68岁****县**丁庄患者4月前脑梗塞**市中心医院住院治疗（具体药详）半月转出院天午患者院求康复治疗遂中风脑梗塞肝硬化腹水收入院症见左侧肢麻木力言语清伴双肢水肿舌淡苔白脉迟缓发病神智清精神差便短少便调
病历特点：
（1）患者老年女性高血压病史10余年肝硬化腹水2月
（2）次发病表现左侧肢力言语清双肢轻度水肿
（3）实验室检查：颅脑CT示：脑萎缩
中医辨证
患者老年女性次发病表现左侧肢力言语清伴烦躁安舌淡苔白脉弦涩心情抑郁致肝郁舒郁久化火气血淤滞气血运行畅致左侧肢麻木力伴头晕舌淡苔白脉弦涩均气滞血瘀征
西医辨证：
（1）患者老年女性高血压病史10余年肝硬化腹水2月
（2）次发病表现左侧肢力言语清双肢轻度水肿 （3）实验室检查：颅脑CT示：脑萎缩
鉴诊断：
病头颅CT脑出血相鉴
初步诊断：中医诊断：中风
中络
气滞血瘀
西医诊断：（1)脑梗塞（恢复期）
（2）脑萎缩
（3）高血压病
（4）肝硬化
诊疗计划：（1）早完善项入院检查
（2）针灸科二级护理
（3）卧床休息
（4）清淡饮食
（5）针刺治疗疏通络调气血取手足**穴辅太
阳少阳穴轮取肩髃曲池合谷外关环跳风市足三
里解溪 等
（6）中药拟活血化瘀行气通络方选补阳五汤加减：
20g 赤芍15g 川芎15g 桃仁15g
红花15g 黄芪60g 龙10g 全虫5g
（7）调畅情志避风寒忌劳累
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