鲁纳乡卫生院医疗服务工作评价检查报告
县卫生局：
根**市卫生局文件**市乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）**市卫生局关开展乡镇卫生院医疗服务工作评价验收复评通知（便签〔2013〕100号）文件精神求提高院医疗服务质量水优化医疗服务规范理制度体系强化医德医风教育培养规划深化医疗服务安全理药品理建立乡镇卫生院科学理长效机制四化目标着力建设乡镇卫生院工作标准化理规范化环境优美化服务性化确保医疗安全便更广群众提供安全效方便基医疗服务院结合医疗服务实际工作情况采取查缺补漏方法全面开展检查现查情况汇报：
行政理
（）法执业 严格执行业员准入制度院现职编职工总数8中执业医师1中医执业助理医师2执业医师1医士2工勤员2医师护士均规定注册医护员超范围执业未邀请院外医师院指导诊疗工作医疗机构执业许证效核准诊疗科目执业超诊疗科目执业情况通查标准分15分扣分4分实分11分
（二）医护员培训
医院定期定期召开全院职工会议开展业务学容包括医疗业务知识医疗安全医疗服务教育法律法规传染病防治知识等学采取轮流讲课实操作演练等方式安排培训日程做培训记录良效果通查标准分10分扣分2分实分8分
（三）培训 全面制定落实医院培训规划全院医护员均参加全科医学培训函授读培训率达100％全部取专科学历现3参加科学历教育2010年先选送1名技术骨干县级医院进修学4参加县举办相关工作培训2011年市级医疗参加全科医疗转岗培训1日取培训合格证2012年选派2名县级医院进修通查标准分15分扣分0分实分15分
（四）组织理 实行院长负责制院长医疗质量理第责负总责分业务副院长作具体责具体抓科室负责直接责严格行政指导检查考核评估监等工作成立医护员质量监控组感控组药械理组医疗急救组行风建设领导组法职责履行相应工作时建立突发公卫生医疗纠纷事报告应急处置预案做投诉处理时责明确处理措施合理记录真实完整公示投诉处理程序通查标准分30分扣分4分实分26分
（五）严格制度理制定医疗质量理方案细化床医技科室质量检查容抽查办法时记录存问题整改措施责参检查督导员签字完善级类员岗位职责制定成册发相关员手中建立医疗质量医疗安全责制责追究制度明确责层层分解签订责书建立医患沟通制度认真落实制定落实医疗事防范预防处理预案实行院长负责制时报医疗纠纷医疗事重医疗失行
加强传染病防治制度门诊登记报告制度培训落实通查标准分65分扣分8实分57分
（六）医院服务 科室布局合理服务流程简便指示牌科室标识规范清楚醒目门诊输液等设施良环境干净整洁严格执行医疗服务项目药品价格公示制实行日清单制度通查标准分70分扣分7分实分63分
（七）医德医风 认真贯彻落实医德医风建设项纠风措施加强职业道德行业作风建设项措施制度落实位满意度达90％医务员服务态度良规范服务语着装整洁挂牌岗通查标准分45分扣分2分实分43分
医院行政理方面：标准分250分扣分27分实分223分
二医疗质量理方面
建立健全相关核心制度组织全院职工讨学求全体医护员掌握熟悉项核心制度手术分级制度职称﹑员少等原难严格认真进行手术分级通查标准分25分扣分6分实分19分
二核心制度落实通医疗质量抽查加强核心制度落实情况检验认真开展疑难危重死亡病例讨完善签字告知情意等落实通查标准分60分扣分4分实分56分
三加强床三基培训工作建立培训制度制定培训计划通理考试技考核提高医护员技水时加诊疗护理常规操作规程执行培训力度通查标准分70分扣分
0分实分70分
四严格执行病历书写规范培训检查力度建立留观病留观病历开展病历抽查点评制度出院病历时档理通查标准分20分扣分5分实分15分
五急诊理规范标志醒目急诊病历诊流程图规范药品设备物品完急救抢救程序合格处理时通查标准分30分扣分5分实分25分
医院质量理方面：标准分205分扣分20分实分185分
三护理理方面
护理理体系方面设护理理组1负责护理理工作完善项护理工作制度应急预案加强岗员培训职责明确医院科室成立质控组织通查标准分55分扣分0分实分55分
二病区理做整洁舒适安静标识清楚物品摆放整齐完种标识清楚通查标准分60分扣分5分实分55分
三护理技术护理文件理方面加强护理员进行三基培训五种护理记录规范完整执行医嘱时准确种试验标识规范输血符合求动巡视病房记录客观真实通查标准分65分扣分0分实分65分
护理理方面：标准分180分扣分5分实分175分
四院感控制
医院成立医院感染理组织兼职员防保组长分严格执行项消毒灭菌隔离设施感控措施相关文件求处置医疗废弃物加强重点部门空气物品消毒常规器械消毒率达100％次性品理规范菌菌物品分区放置标识清楚通查标准分65分扣分7分实分
58分
五医技理方面
床检验建立实验室质量安全理制度组织培训加检查落实力度加强床血理二常规检验床检验项目全部开展三加强室质控理检验项目严格操作规程设备耗材理规范温箱冰箱温度计录四项检验质量位检验报告标采集运输时规范准确时加强科学合理血理五放射影加强相关制度技术规范落实防护设施合格设备许效通查标准分125分扣分10分实分115分
六药事理方面
严格医院理年活动方案**市乡镇卫生院医疗服务评价标准进行药事理建立药剂科质量理检查记录通药监测合理药供应理调剂理药房两规理求等方面进行理落实检查容抽查办法指导记录存问题整改意见责督查员签字等通查标准分110分扣分20分实分90分
七中医院中药方面
医院设置中医科中医执业助理师1名现中药饮片品种235种医院中药房没文件中规定毒性品种通查标准分65分扣分30分实分35分
综述查总标准分1000分扣分119分实分881分
通次乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）力提高院服务力技术水步工作中结合查情况查缺补漏加查处检查落实力度规范理逐步转入常态理院服务力技术水新台阶
鲁纳乡卫生院
二O三年九月十日
6
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县卫生局：
根**市卫生局文件**市乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）**市卫生局关开展乡镇卫生院医疗服务工作评价验收复评通知（便签〔2013〕100号）文件精神求提高院医疗服务质量水优化医疗服务规范理制度体系强化医德医风教育培养规划深化医疗服务安全理药品理建立乡镇卫生院科学理长效机制四化目标着力建设乡镇卫生院工作标准化理规范化环境优美化服务性化确保医疗安全便更广群众提供安全效方便基医疗服务院结合医疗服务实际工作情况采取查缺补漏方法全面开展检查现查情况汇报：
行政理
（）法执业 严格执行业员准入制度院现职编职工总数8中执业医师1中医执业助理医师2执业医师1医士2工勤员2医师护士均规定注册医护员超范围执业未邀请院外医师院指导诊疗工作医疗机构执业许证效核准诊疗科目执业超诊疗科目执业情况通查标准分15分扣分4分实分11分
（二）医护员培训
医院定期定期召开全院职工会议开展业务学容包括医疗业务知识医疗安全医疗服务教育法律法规传染病防治知识等学采取轮流讲课实操作演练等方式安排培训日程做培训记录良效果通查标准分10分扣分2分实分8分
（三）培训 全面制定落实医院培训规划全院医护员均参加全科医学培训函授读培训率达100％全部取专科学历现3参加科学历教育2010年先选送1名技术骨干县级医院进修学4参加县举办相关工作培训2011年市级医疗参加全科医疗转岗培训1日取培训合格证2012年选派2名县级医院进修通查标准分15分扣分0分实分15分
（四）组织理 实行院长负责制院长医疗质量理第责负总责分业务副院长作具体责具体抓科室负责直接责严格行政指导检查考核评估监等工作成立医护员质量监控组感控组药械理组医疗急救组行风建设领导组法职责履行相应工作时建立突发公卫生医疗纠纷事报告应急处置预案做投诉处理时责明确处理措施合理记录真实完整公示投诉处理程序通查标准分30分扣分4分实分26分
（五）严格制度理制定医疗质量理方案细化床医技科室质量检查容抽查办法时记录存问题整改措施责参检查督导员签字完善级类员岗位职责制定成册发相关员手中建立医疗质量医疗安全责制责追究制度明确责层层分解签订责书建立医患沟通制度认真落实制定落实医疗事防范预防处理预案实行院长负责制时报医疗纠纷医疗事重医疗失行
加强传染病防治制度门诊登记报告制度培训落实通查标准分65分扣分8实分57分
（六）医院服务 科室布局合理服务流程简便指示牌科室标识规范清楚醒目门诊输液等设施良环境干净整洁严格执行医疗服务项目药品价格公示制实行日清单制度通查标准分70分扣分7分实分63分
（七）医德医风 认真贯彻落实医德医风建设项纠风措施加强职业道德行业作风建设项措施制度落实位满意度达90％医务员服务态度良规范服务语着装整洁挂牌岗通查标准分45分扣分2分实分43分
医院行政理方面：标准分250分扣分27分实分223分
二医疗质量理方面
建立健全相关核心制度组织全院职工讨学求全体医护员掌握熟悉项核心制度手术分级制度职称﹑员少等原难严格认真进行手术分级通查标准分25分扣分6分实分19分
二核心制度落实通医疗质量抽查加强核心制度落实情况检验认真开展疑难危重死亡病例讨完善签字告知情意等落实通查标准分60分扣分4分实分56分
三加强床三基培训工作建立培训制度制定培训计划通理考试技考核提高医护员技水时加诊疗护理常规操作规程执行培训力度通查标准分70分扣分
0分实分70分
四严格执行病历书写规范培训检查力度建立留观病留观病历开展病历抽查点评制度出院病历时档理通查标准分20分扣分5分实分15分
五急诊理规范标志醒目急诊病历诊流程图规范药品设备物品完急救抢救程序合格处理时通查标准分30分扣分5分实分25分
医院质量理方面：标准分205分扣分20分实分185分
三护理理方面
护理理体系方面设护理理组1负责护理理工作完善项护理工作制度应急预案加强岗员培训职责明确医院科室成立质控组织通查标准分55分扣分0分实分55分
二病区理做整洁舒适安静标识清楚物品摆放整齐完种标识清楚通查标准分60分扣分5分实分55分
三护理技术护理文件理方面加强护理员进行三基培训五种护理记录规范完整执行医嘱时准确种试验标识规范输血符合求动巡视病房记录客观真实通查标准分65分扣分0分实分65分
护理理方面：标准分180分扣分5分实分175分
四院感控制
医院成立医院感染理组织兼职员防保组长分严格执行项消毒灭菌隔离设施感控措施相关文件求处置医疗废弃物加强重点部门空气物品消毒常规器械消毒率达100％次性品理规范菌菌物品分区放置标识清楚通查标准分65分扣分7分实分
58分
五医技理方面
床检验建立实验室质量安全理制度组织培训加检查落实力度加强床血理二常规检验床检验项目全部开展三加强室质控理检验项目严格操作规程设备耗材理规范温箱冰箱温度计录四项检验质量位检验报告标采集运输时规范准确时加强科学合理血理五放射影加强相关制度技术规范落实防护设施合格设备许效通查标准分125分扣分10分实分115分
六药事理方面
严格医院理年活动方案**市乡镇卫生院医疗服务评价标准进行药事理建立药剂科质量理检查记录通药监测合理药供应理调剂理药房两规理求等方面进行理落实检查容抽查办法指导记录存问题整改意见责督查员签字等通查标准分110分扣分20分实分90分
七中医院中药方面
医院设置中医科中医执业助理师1名现中药饮片品种235种医院中药房没文件中规定毒性品种通查标准分65分扣分30分实分35分
综述查总标准分1000分扣分119分实分881分
通次乡镇卫生院医疗服务评价标准（试行）力提高院服务力技术水步工作中结合查情况查缺补漏加查处检查落实力度规范理逐步转入常态理院服务力技术水新台阶
鲁纳乡卫生院
二O三年九月十日
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