表：
**市居民家庭济状况核
诚信承诺授权声明
申请 专项社会救助现关事项作出声明承诺：
（身份证号： ）具完全民事行力全家推荐申请家庭济状况核具体申报办申请办行代表全家意愿
二家庭成员已解愿意遵守**市社会救助政策**市申请救助家庭济状况核办法提供相关材料全部真实效申报家庭收入财产全部真实虚报隐瞒愿意接受相关部门关规定予处理
三全家授权愿接受配合基层工作员政府指定收入认定机构家庭成员（含法定赡抚扶养关系成员）收入家庭财产情况等相关信息进行核查包括入户调查公安社住建交通工商税务公积金中心银行保监证券等部门进行核查信息
四承诺授权书式三份份家庭保份收入申报资料中份作济状况核查询
申报家庭全体成员签名手印：
申请签名：
声明日期： 年 月 日
注：民事行力家庭成员法定监护代签名
**市民政局2013年7月印制
表二：
**市居民低生活保障申请报告
镇（街道）：
户姓名
性
出生年月
家庭口数
户籍
保障口数
居住
联系电话
生
活
家 庭 成 员
姓名
户
关系
性
婚姻 状况
健康状况
业学情况
员 类
户口 性质
收入 类
月纯收入
身份证号码
住房类型
住房性质
住房套数
赡
抚(扶)
养
情
况
称谓
姓名
性
年龄
家庭成员基情况
家庭月均纯收入
月支付赡
（抚）养金额
家庭住址
家庭财产情况
申请救助
原
代表家庭报告情况均真实愿意接受关部门调查
申请签章： 年 月 日
说明：1健康状况指健康般重病残疾2劳动力指部分3员类指职岗失业退休农民学生4户口性质指城市居民农村居民5收入类指农业副业手工业工资奖金生活补助工类营类租金赡（抚扶）养费6住房类型指房楼房住房性质指公房私房租房7家庭财产情况指家庭住房拥家电牲畜禽承包土等情况
系 村（居） 常住居民全家 生活家庭成员 劳动力 导致家庭基生活困难均月收入 元特政府申请享受低生活保障遇现家庭基情况申报：
**市民政局2013年7月印制
表七：
**市居民低生活保障家庭济情况核查表
县（市）区 镇（街道） 村（居）
调查时间： 年 月 日
户 姓 名
家庭口数
中城市口： 农村口：
户 籍 址
实 际居住
房 屋 性 质
住房总面积
房 屋 源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
均月收入（元）
生活家庭成员收入情况
赡抚（扶）养
情况
实际居住环境
装 修 情 况
家 电 器
日 常 支 出
水电气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
机动车辆型农机具等非生活必须品
子女择校读情况
饲养高档宠物购置贵重首饰贵重品
享受低保标准情形
家 庭 困 难
综 合 情 况
邻 里 走 访
情 况
请 根 实 际 调 查 结 果 填 写 容确 认 误 签 字
申 请 ：
调查员：
**市民政局2013年7月印制
表八：
**市居民低生活保障民评议情况
县（市）区 镇（街道） 村（居）
户姓名
家庭口数
居住址
评议点
评议时间
持
记 录
申请陈述家庭基情况申请理：
调查介绍入户调查情况：
评议员评议记录（符合符合理）
姓名
身份类
联系电话
评议记录
评议结果
评议结果：
1次评议23评议员意该户申请纳入低保障
2次评议评议员意票未达23该申请户未通次民评议
签字：
镇（街道）工作员：
评议组员：
年 月 日
表十：
**市居民低生活保障审批表
户姓名
性
身份证号
身体状况
年龄
联系电话
受委托
申请
姓名
委托关系
联系电话
身份证号
户籍址
家庭口数
居住住
保障口数
住房类型
住房性质
住房套数
生活家庭成员情况
姓名
户关系
性
身体状况
身份证号
业情况
月收入
赡 （抚扶） 养 关 系
姓名
户关系
性
年龄
家庭址单位名称
家庭
口
家庭月均收入
赡（扶抚）养费
申请救助原
家庭承包集体土（山）
土： 亩 田： 亩 山林： 亩 家庭均耕： 亩
家庭收入情况
农业生产纯收入
副业生产纯收入
劳动营纯收入
储蓄存款利息
价证券利息
离退休金
赡（扶抚）养费
财产租赁收入
生活补助费
财产变卖收入
遗产遗赠收入
博彩偶然
（ ）年 单位（元）
家庭收入情况
土补偿
拆迁补偿
收入
家庭月总收入
家庭月均收入
家庭月补差金额
增发10
增发20
增发50
低保标准全额享受
低保标准全额加增幅享受120
合计保障金额
数
金额
数
金额
数
金额
数
金额
数
金额
入户调查情况
调查： 年 月 日
民评议记录
村（居）民代表民评议该户基符合**市城乡居民低生活保障条件意报全村（居） 居（村）民代表出席 意 反 弃权
乡镇（街道办事处）民政府
审核意见
评议审核公示意该户 年 月起月享受低保金 元
盖章
年 月 日
办签 名
分领导签名
联系电话
县区民政局
审批意见
审查该户实际均月收入 元符合**城乡居民低生活保障条件意该户享受城乡居民低生活保障遇月均补助金额 元该户：1符合增发10条件 应增加 元2符合增发20条件 应增加 元3符合增发50条件 应增加 元4符合全额加增幅条件120享受 应增加 元三条高原该户实际月补助 元
盖章
年 月 日
办签 名
分领导签名
联系电话
填表说明
1审批表式二份
2受委托申请：指民事行力限制民事行力监护
**市民政局2013年7月印制
表十四：
**市居民低生活保障复核表
县（市）区 镇（街道） 村（居）
复核时间： 年 月 日
户 姓 名
家庭口数
中城市口： 农村口：
户 籍 址
实 际居住
房 屋 性 质
住房总面积
房 屋 源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
均月收入（元）
生活家庭成员收入情况
赡抚（扶）养
情况
实际居住环境
装 修 情 况
家 电 器
日 常 支 出
水电气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
机动车辆型农机具等非生活必须品
子女择校读情况
饲养高档宠物购置贵重首饰贵重品
享受低保标准情形
家 庭 困 难
综 合 情 况
邻 里 走 访
情 况
复 核 结 果
请 根 实 际 调 查 结 果 填 写 容确 认 误 签 字
申 请 ：
调查员：
徐**市民政局2013年7月印制
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表：
**市居民家庭济状况核
诚信承诺授权声明
申请 专项社会救助现关事项作出声明承诺：
（身份证号： ）具完全民事行力全家推荐申请家庭济状况核具体申报办申请办行代表全家意愿
二家庭成员已解愿意遵守**市社会救助政策**市申请救助家庭济状况核办法提供相关材料全部真实效申报家庭收入财产全部真实虚报隐瞒愿意接受相关部门关规定予处理
三全家授权愿接受配合基层工作员政府指定收入认定机构家庭成员（含法定赡抚扶养关系成员）收入家庭财产情况等相关信息进行核查包括入户调查公安社住建交通工商税务公积金中心银行保监证券等部门进行核查信息
四承诺授权书式三份份家庭保份收入申报资料中份作济状况核查询
申报家庭全体成员签名手印：
申请签名：
声明日期： 年 月 日
注：民事行力家庭成员法定监护代签名
**市民政局2013年7月印制
表二：
**市居民低生活保障申请报告
镇（街道）：
户姓名
性
出生年月
家庭口数
户籍
保障口数
居住
联系电话
生
活
家 庭 成 员
姓名
户
关系
性
婚姻 状况
健康状况
业学情况
员 类
户口 性质
收入 类
月纯收入
身份证号码
住房类型
住房性质
住房套数
赡
抚(扶)
养
情
况
称谓
姓名
性
年龄
家庭成员基情况
家庭月均纯收入
月支付赡
（抚）养金额
家庭住址
家庭财产情况
申请救助
原
代表家庭报告情况均真实愿意接受关部门调查
申请签章： 年 月 日
说明：1健康状况指健康般重病残疾2劳动力指部分3员类指职岗失业退休农民学生4户口性质指城市居民农村居民5收入类指农业副业手工业工资奖金生活补助工类营类租金赡（抚扶）养费6住房类型指房楼房住房性质指公房私房租房7家庭财产情况指家庭住房拥家电牲畜禽承包土等情况
系 村（居） 常住居民全家 生活家庭成员 劳动力 导致家庭基生活困难均月收入 元特政府申请享受低生活保障遇现家庭基情况申报：
**市民政局2013年7月印制
表七：
**市居民低生活保障家庭济情况核查表
县（市）区 镇（街道） 村（居）
调查时间： 年 月 日
户 姓 名
家庭口数
中城市口： 农村口：
户 籍 址
实 际居住
房 屋 性 质
住房总面积
房 屋 源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
均月收入（元）
生活家庭成员收入情况
赡抚（扶）养
情况
实际居住环境
装 修 情 况
家 电 器
日 常 支 出
水电气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
机动车辆型农机具等非生活必须品
子女择校读情况
饲养高档宠物购置贵重首饰贵重品
享受低保标准情形
家 庭 困 难
综 合 情 况
邻 里 走 访
情 况
请 根 实 际 调 查 结 果 填 写 容确 认 误 签 字
申 请 ：
调查员：
**市民政局2013年7月印制
表八：
**市居民低生活保障民评议情况
县（市）区 镇（街道） 村（居）
户姓名
家庭口数
居住址
评议点
评议时间
持
记 录
申请陈述家庭基情况申请理：
调查介绍入户调查情况：
评议员评议记录（符合符合理）
姓名
身份类
联系电话
评议记录
评议结果
评议结果：
1次评议23评议员意该户申请纳入低保障
2次评议评议员意票未达23该申请户未通次民评议
签字：
镇（街道）工作员：
评议组员：
年 月 日
表十：
**市居民低生活保障审批表
户姓名
性
身份证号
身体状况
年龄
联系电话
受委托
申请
姓名
委托关系
联系电话
身份证号
户籍址
家庭口数
居住住
保障口数
住房类型
住房性质
住房套数
生活家庭成员情况
姓名
户关系
性
身体状况
身份证号
业情况
月收入
赡 （抚扶） 养 关 系
姓名
户关系
性
年龄
家庭址单位名称
家庭
口
家庭月均收入
赡（扶抚）养费
申请救助原
家庭承包集体土（山）
土： 亩 田： 亩 山林： 亩 家庭均耕： 亩
家庭收入情况
农业生产纯收入
副业生产纯收入
劳动营纯收入
储蓄存款利息
价证券利息
离退休金
赡（扶抚）养费
财产租赁收入
生活补助费
财产变卖收入
遗产遗赠收入
博彩偶然
（ ）年 单位（元）
家庭收入情况
土补偿
拆迁补偿
收入
家庭月总收入
家庭月均收入
家庭月补差金额
增发10
增发20
增发50
低保标准全额享受
低保标准全额加增幅享受120
合计保障金额
数
金额
数
金额
数
金额
数
金额
数
金额
入户调查情况
调查： 年 月 日
民评议记录
村（居）民代表民评议该户基符合**市城乡居民低生活保障条件意报全村（居） 居（村）民代表出席 意 反 弃权
乡镇（街道办事处）民政府
审核意见
评议审核公示意该户 年 月起月享受低保金 元
盖章
年 月 日
办签 名
分领导签名
联系电话
县区民政局
审批意见
审查该户实际均月收入 元符合**城乡居民低生活保障条件意该户享受城乡居民低生活保障遇月均补助金额 元该户：1符合增发10条件 应增加 元2符合增发20条件 应增加 元3符合增发50条件 应增加 元4符合全额加增幅条件120享受 应增加 元三条高原该户实际月补助 元
盖章
年 月 日
办签 名
分领导签名
联系电话
填表说明
1审批表式二份
2受委托申请：指民事行力限制民事行力监护
**市民政局2013年7月印制
表十四：
**市居民低生活保障复核表
县（市）区 镇（街道） 村（居）
复核时间： 年 月 日
户 姓 名
家庭口数
中城市口： 农村口：
户 籍 址
实 际居住
房 屋 性 质
住房总面积
房 屋 源
房屋总套数
家庭月总收入（元）
均月收入（元）
生活家庭成员收入情况
赡抚（扶）养
情况
实际居住环境
装 修 情 况
家 电 器
日 常 支 出
水电气月总支出金额
家庭通讯费月支出总额
机动车辆型农机具等非生活必须品
子女择校读情况
饲养高档宠物购置贵重首饰贵重品
享受低保标准情形
家 庭 困 难
综 合 情 况
邻 里 走 访
情 况
复 核 结 果
请 根 实 际 调 查 结 果 填 写 容确 认 误 签 字
申 请 ：
调查员：
徐**市民政局2013年7月印制
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