歌舞娱乐场所系统注销暂停申请表

场名称

场类

许证编号

系统代码

法负责

属分局
派出

营址

注销理


社区民警意见



签名：
联系电话：
派出领导意见



签名： （盖章）
年 月 日
分局治安部门意见

（盖章）

签名： 年 月 日
市局业务部门审核意见


（盖章）

签名： 年 月 日

备注：表级治安部门加盖公章报市局治安巡警支队审核
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