医 务 科 质 量 控 制
活动记录册
科 室 _医务科__
记录年度 _2017年度
院科两级诊疗质量监督理制度
进步提高院诊疗质量持续改进住院诊疗工作落实院科两级质量理质量控制确保医疗质量安全特制定制度
健全院科两级质理组织
（）医院成立医疗质量理委员会院领导相关职科室床医技科室负责组成职责：
1院长领导全院医疗质量理进行监督检查指导
2委员会关法律法规标准结合院实际修订完善医院质量标准全院医疗质量进行全面监督检查评价促进医疗质量持续提高
3检查指导科医疗质量理组制定切实行质量理方案落实医疗质量理目标计划效果评价奖惩措施
4开展医务员质量意识教育负责新职工进修实员进行岗前培训进行质量理教育
5定期医疗质量问题进行分析研讨时院领导关部门反馈提出提高医疗质量具体措施建议提出修订完善理规定意见
6医疗质量理委员会全体会议季度召开次遇特殊殊情况时召开研究问题总结工作
7委员会办公室设医务部负责执行委员会议定事项承办委员会日常事务工作
（二）成立科室质量理组科副护士长高职称医师护师组成职责：
1医疗质量理委员会指导科室医疗质量进行常性检查
2检查科室质量薄弱环节安全素诊疗常规操作规范医院规章制度级类员岗位职责落实情况
3检查情况提出奖惩意见目标理考评持钩
4定期医院质量理委员会报告科室医疗质量理工作情况加强医疗质量理控制工作意见建议
5月少召开次科室质控组会议分析探讨科医疗质量状况存问题改进措施做会议记录
二诊疗质量监督理形式
（）科级监控：定点监控月进行次科室进行检查监控发现问题时改进
（二）院级监控
1月监控：月次医务部质控办感染理科等科室进行监控监控目标病案质量种统计指标医院感染传染病报告等科级监控情况进行汇总评价时住院病历进行抽查定期重点问题进行督查
2季监控：季度进行次院长全院医疗质量进行考核综合评价提出处理意见科级监控情况进行评价时院病案质量理委员会成员已出院病案进行检查评级
3环节监控：项医疗活动中医疗质量进行动态监控
4终末监控：病诊疗活动完毕医疗质量总评监控
三诊疗质量监督理具体措施
（）针医院制定项制度进行医疗医疗质量理科级监控院级监控持续落实检查考核评价反馈监督改进
1落实检查首诊负责制三级医师查房制度病历讨制度会诊制度危重病抢救制度交接班制度病入出院制度病转科转院制度床血制度等
2病历进行环节监控终末监控落实检查关病案项制度病历书写基规范住院出院病历质量评定标准病历理规定等
3合理药情况：抗生素床应指导原抗菌药物分级制度关抗菌药物术应整治项相关指标落实情况等
4落实检查单病种质量控制方案考核制度
5落实检查医患沟通制度病情告知制度执行情况
6效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患落实医疗纠纷处理程序医疗纠纷防范处置预案等
7加强院感指标达标落实检查突发医院感染事件应急预案医院感染监测制度医院感染报告制度等
8加强传染病时报告落实检查传染病疫情报告制度
四建立完善诊疗质评价反馈机机制
（）现场反馈处理：时院科两级监控中时发现诊疗缺陷错误进行指出纠正
（二）院周会通报：绩效考核检查中发现重点普遍存诊疗质量问题医院科护士长参加院周会进行通报求科室时改进
（三）季度院质量理委员会综合绩效考核总结评价：医院质量理委员会季度综合绩效考核进行汇总评价根汇总结果方面院周会公布方面科绩效工资发放情况进行挂钩
（四）年季度绩效考核结果汇总年度评先评优年度考核职称聘相结合
（五）建立医疗质量档案业务档案相结合医疗质量理中项考核结果纳入质量理档案进行终身保存
制定日期：2017年5月
审批者：刘延安）
嘉兴邦尔骨科医院质控办
科室质控组名单
科
组 长
副组长
成员
科
丁光华
杜靖柳
医生
骨 科
李龙付
贺林伸
医生
放射科
夏奎
方茂茹
检验科
邱 玲
姜振跃
金虎跃
功科
张明周
急诊科
贺林伸
丁光华
重症医学科
王 波
闵新光
医生
药剂科
严卓俊
沈 岚
佳妮
护理部
顾萍
谢全权皮艳琴
护士
康复科
张云俞志良
罗广峄
技师
麻醉科
刘红波
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次次应认真分析评判科室质量动态总结纳需改进容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规规范强化质量安全意识
4种医疗文书书写情况进行检查（病历处方申请 单护理文件）核心制度执行情况进行检查护理工作进行检查提出整改措施落实
5注意：检查指标月医疗质量安全理委员会医院行政职部门检查指标请科室述指标开展工作
科室质控组职责
1科室质控组科室负责护士长质控医师护士等相关员36组成科科室质量第责
2结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物规范组织实施制定修订科室质控工作制度员岗位职责
3医务部护理部指导负责科室医护质量控制检查工作抓科诊疗质量护理质量医疗文件书写质量
4做科室质量测评分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣
2017年 6 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
79
住院患者满意度（医疗护理）
≥90
80
住院患者投诉率
≤1
81
出院患者访率（医疗护理）
≥80
2017年 7 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 8 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 9 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 10 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 11 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 12 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
六 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 康复科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 康复科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份康复科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 康复科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 功科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份功科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份功科质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份功科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份功科质 控 组 活 动 记 录
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质控发现问题：
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十 月 份功科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 功科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 急诊科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 重症医学科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 麻醉科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
结果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）：
八 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
结果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）：
九 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
结果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）：
十 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
结果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）：
十 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
结果评价（月质控活动改进措施落实成效评价反馈）：
十二 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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医 务 科 质 量 控 制
活动记录册
科 室 _医务科__
记录年度 _2017年度
院科两级诊疗质量监督理制度
进步提高院诊疗质量持续改进住院诊疗工作落实院科两级质量理质量控制确保医疗质量安全特制定制度
健全院科两级质理组织
（）医院成立医疗质量理委员会院领导相关职科室床医技科室负责组成职责：
1院长领导全院医疗质量理进行监督检查指导
2委员会关法律法规标准结合院实际修订完善医院质量标准全院医疗质量进行全面监督检查评价促进医疗质量持续提高
3检查指导科医疗质量理组制定切实行质量理方案落实医疗质量理目标计划效果评价奖惩措施
4开展医务员质量意识教育负责新职工进修实员进行岗前培训进行质量理教育
5定期医疗质量问题进行分析研讨时院领导关部门反馈提出提高医疗质量具体措施建议提出修订完善理规定意见
6医疗质量理委员会全体会议季度召开次遇特殊殊情况时召开研究问题总结工作
7委员会办公室设医务部负责执行委员会议定事项承办委员会日常事务工作
（二）成立科室质量理组科副护士长高职称医师护师组成职责：
1医疗质量理委员会指导科室医疗质量进行常性检查
2检查科室质量薄弱环节安全素诊疗常规操作规范医院规章制度级类员岗位职责落实情况
3检查情况提出奖惩意见目标理考评持钩
4定期医院质量理委员会报告科室医疗质量理工作情况加强医疗质量理控制工作意见建议
5月少召开次科室质控组会议分析探讨科医疗质量状况存问题改进措施做会议记录
二诊疗质量监督理形式
（）科级监控：定点监控月进行次科室进行检查监控发现问题时改进
（二）院级监控
1月监控：月次医务部质控办感染理科等科室进行监控监控目标病案质量种统计指标医院感染传染病报告等科级监控情况进行汇总评价时住院病历进行抽查定期重点问题进行督查
2季监控：季度进行次院长全院医疗质量进行考核综合评价提出处理意见科级监控情况进行评价时院病案质量理委员会成员已出院病案进行检查评级
3环节监控：项医疗活动中医疗质量进行动态监控
4终末监控：病诊疗活动完毕医疗质量总评监控
三诊疗质量监督理具体措施
（）针医院制定项制度进行医疗医疗质量理科级监控院级监控持续落实检查考核评价反馈监督改进
1落实检查首诊负责制三级医师查房制度病历讨制度会诊制度危重病抢救制度交接班制度病入出院制度病转科转院制度床血制度等
2病历进行环节监控终末监控落实检查关病案项制度病历书写基规范住院出院病历质量评定标准病历理规定等
3合理药情况：抗生素床应指导原抗菌药物分级制度关抗菌药物术应整治项相关指标落实情况等
4落实检查单病种质量控制方案考核制度
5落实检查医患沟通制度病情告知制度执行情况
6效防范控制医疗风险时发现医疗质量安全隐患落实医疗纠纷处理程序医疗纠纷防范处置预案等
7加强院感指标达标落实检查突发医院感染事件应急预案医院感染监测制度医院感染报告制度等
8加强传染病时报告落实检查传染病疫情报告制度
四建立完善诊疗质评价反馈机机制
（）现场反馈处理：时院科两级监控中时发现诊疗缺陷错误进行指出纠正
（二）院周会通报：绩效考核检查中发现重点普遍存诊疗质量问题医院科护士长参加院周会进行通报求科室时改进
（三）季度院质量理委员会综合绩效考核总结评价：医院质量理委员会季度综合绩效考核进行汇总评价根汇总结果方面院周会公布方面科绩效工资发放情况进行挂钩
（四）年季度绩效考核结果汇总年度评先评优年度考核职称聘相结合
（五）建立医疗质量档案业务档案相结合医疗质量理中项考核结果纳入质量理档案进行终身保存
制定日期：2017年5月
审批者：刘延安）
嘉兴邦尔骨科医院质控办
科室质控组名单
科
组 长
副组长
成员
科
丁光华
杜靖柳
医生
骨 科
李龙付
贺林伸
医生
放射科
夏奎
方茂茹
检验科
邱 玲
姜振跃
金虎跃
功科
张明周
急诊科
贺林伸
丁光华
重症医学科
王 波
闵新光
医生
药剂科
严卓俊
沈 岚
佳妮
护理部
顾萍
谢全权皮艳琴
护士
康复科
张云俞志良
罗广峄
技师
麻醉科
刘红波
科室质控组工作制度
1质量控制组科领导全科医疗质量进行理监督指导检查开展日质控月质控
2质控组活动应少月次次应认真分析评判科室质量动态总结纳需改进容提出整改措施认真做质控活动记录
3科室诊疗活动环节进行指导监控通具体诊疗示范操作月组织级医务员学医疗护理常规规范强化质量安全意识
4种医疗文书书写情况进行检查（病历处方申请 单护理文件）核心制度执行情况进行检查护理工作进行检查提出整改措施落实
5注意：检查指标月医疗质量安全理委员会医院行政职部门检查指标请科室述指标开展工作
科室质控组职责
1科室质控组科室负责护士长质控医师护士等相关员36组成科科室质量第责
2结合专业特点发展趋势制定修订科室疾病诊疗常规药物规范组织实施制定修订科室质控工作制度员岗位职责
3医务部护理部指导负责科室医护质量控制检查工作抓科诊疗质量护理质量医疗文件书写质量
4做科室质量测评分析科室医疗质量数病投诉情况质量缺陷问题查找医疗隐患评工作优劣
2017年 6 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
79
住院患者满意度（医疗护理）
≥90
80
住院患者投诉率
≤1
81
出院患者访率（医疗护理）
≥80
2017年 7 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 8 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 9 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 10 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 11 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
2017年 12 月份医院医疗质量安全理目标月检查表
序号
质量安全理指标
标 准
检 查
监部门
1
入出院诊断符合率
≥95
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
2
门诊出院诊断符合率
≥90
3
床诊断病理诊断符合率
≥60
4
手术前诊断符合率
≥95
5
病床率
≤93
6
住院三日确诊率
≥90
7
治愈转率
≥90
8
住院危重患者抢救成功率
≥80
9
住院超30天患者病情分析率
100
10
手术安全核查率
100
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97
12
非计划次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤002
14
均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
≥90
17
甲级病案率（丙级病历）
≥90
18
出院病历7日档率
≥90
19
急诊留观时间≤72时
统计数
20
核心制度落实率医疗
100
21
三基三严考核合格率医疗（80分合格）
≥90
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48时
23
急诊检验检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化常规影检查结果报告时间
≤2时
25
检验报告合格率
100
26
输血前检测率
100
医疗质量理委员会行政职部门(医务科)
27
输血申请单审核率
100
28
量血报批审核率
100
29
病理诊断（常规快速）准确率
≥95
30
CTMRI检查阳性率
≥60
31
常规X线检查阳性率
≥50
32
种辅助检查报告单合格率
≥95
33
片急诊CT B超快速病检送检出具结果时间
≤30分钟
34
甲片率
＞40
35
废片率
＜3
36
药品收入占医疗收入例
≤40
37
抗菌药物强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物率
≤20
39
急诊患者抗菌药物率
≤30
40
住院患者抗菌药物率
≤60
41
I类切口（手术时间≤2时）预防性抗菌药物率
≤30
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
≥30
43
限制级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥50
44
特殊级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
≥80
45
门诊处方合格率
≥95
46
住院处方合格率
≥95
47
毒麻放精化等特殊药品理符合率
100
48
药库调剂室药品质量抽检合格率
≥998
49
分级护理合格率
≥90
护理部
50
基础护理合格率
≥90
51
危重患者护理合格率
≥90
52
急救设备完率
100
53
消毒灭菌合格率
100
54
护理文书合格率
≥90
护理部
55
医嘱正确执行率
100
56
病腕带佩戴率
100
57
核心制度落实率护理
100
58
三基三严考核合格率护理（80分合格）
≥90
59
严重差错发生率
≤05百床
60
跌倒坠床压疮发生率
统计指标
61
道滑脱率
统计指标
62
医院感染发生率
≤10
院感科
63
院感染漏报率
≤10
64
清洁手术切口感染率
≤15
65
医院感染病例微生物送检率
＞50
66
手卫生性
≥90
67
医务员洗手正确率
≥95
68
环境卫生学监测合格率
≥95
69
中心静脉置血液感染例数
统计指标
70
留置导尿相关感染例数
统计指标
71
手术部位感染例数
统计指标
72
细菌耐药性监测
统计指标
73
法定传染病报告率
100
74
良事件报例数医疗
统计指标
质办
（暂护理医务科代办）
75
良事件报例数护理
统计指标
76
良事件报例数院感
统计指标
77
病危患者访视率（医疗护理）
100
78
床医技满意度
≥90
客服部门诊部
六 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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改进目标措施：
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七 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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七 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 骨科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 放射科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份 检验科 质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 药剂科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 康复科 质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份 康复科 质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 功科 质 控 组 活 动 记 录
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七
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六 月 份 急诊科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份急诊科质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 重症医学科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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九 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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十二 月 份重症医学科质 控 组 活 动 记 录
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六 月 份 麻醉科 质 控 组 活 动 记 录
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七
月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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八 月 份麻醉科质 控 组 活 动 记 录
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