优质服务基层行
33 患者安全理
331 查制度
D
合格
C
C
1查规章制度操作规程诊疗活动中严格执行
2标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时诊者身份确认制度方法核程序
3门诊诊住院患者身份标识制度规定
4少时包括姓名两种身份识方式出生日期年龄性床号病历号等禁止仅房间床号作识唯
5重点科室法进行身份确认者身份标识方法核流程
B
符合C
1完善关键流程中诊者识措施
2诊者住院病历身份实行唯标识理医保卡编号身份证号码等
A
符合B
1重点部门关键环节（急诊产房手术室）病条码理
2职部门述工作监反馈改进措施
332 手术安全核查制度 ★
D
合格
C
C
1围手术期患者安全理相关规范制度
2手术部位识标识相关制度流程
3手术安全核查手术风险评估制度流程明确手术医师麻醉医师护士三方核查
4择期手术患者完成项术前检查病情风险评估履行知情意手续方达手术医嘱
B
符合C
1落实择期手术术前准备制度执行率≥90
2手术核查手术风险评估制度执行
A
符合B
相关职部门履行监职责检查分析持续改进成效
333 危急值报告制度
D
合格
C
C
1床危急值报告制度工作流程记录
2医技部门（含床实验室医学影部门心电图检查等）危急值项目表
3相关员熟悉遵循述制度工作流程
B
符合C
1严格执行危急值报告制度流程
2根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
A
符合B
相关职部门年少危急值报告制度效性进行次评估
334 患者安全风险理
D
合格
C
C
1质量安全（良）事件报告制度流程
2防患者跌倒坠床相关制度体现部门协助
3患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度处理预案工作流程
4动告知患者跌倒坠床风险防范措施记录
5压疮风险评估报告制度工作流程
B
符合C
1卫生院防止跌倒烫伤等安全措施
2患者安全风险质量监控指标数进行收集分析
A
符合B
定期分析患者意外事件持续改进降低事件发生率
335 患者参医疗安全
D
合格
C
C
1医务员履行患者参医疗安全活动责义务相关规定
2医务员知晓重点环节邀请患者家属动参患者安全理
3宣传鼓励患者参医疗安全活动
B
符合C
1专业员患者提供安全药咨询
2患者家属授权委托解针病情选择诊疗方案
A
符合B
1数证实患者动参医疗安全活动取成效
2职部门患者参加医疗安全活动定期检查总结反馈进行整改
34 护理理
341 护理组织理体系
D
合格
B
C
1院长（副院长）领导护理组织理体系定期专题研究护理理工作实施目标理
2标准配置护理理岗位员岗位职责明确
3护理工作中长期规划年度计划卫生院总体发展规划护理发展方致相关员知晓规划计划容
B
符合C
1落实岗位职责理目标建立落实层次护理理员考核评价机制
2效执行年度计划总结
A
符合B
规划计划落实程中存问题缺陷进行追踪分析持续改进
342 执行护士条例
D
合格
A
C
1护士条例制定相关制度实施护理理工作
2建立完善常见疾病护理常规技术操作规程床护理服务规范标准
3建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式工作方案具体措施
4法执行护士准入理
B
符合C
1护理部门护士条例执行落实情况开展监督检查
2护理部门够床护理工作量床科室护士进行合理配置调配
A
符合B
落实中存问题缺陷进行追踪成效评价持续改进
343 床护理质量理
D
合格
A
C
1分级护理指导原制定分级护理制度护理质量评价标准
2护士掌握分级护理容定期开展相关培训教育
3定期护理查房病例讨制度
B
符合C
1患者性化护理需求制定护理措施帮助患者家属授权委托解患者病情护理重点容
2科室分级护理落实情况进行定期检查存问题改进措施
A
符合B
1职部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提出整改建议
2护理质量持续改进成效结果
344 护理安全理
D
合格
A
C
1制定落实床护理技术操作常见发症预防处理规范
2紧急意外情况应急预案演练
3严格执行针病服药注射输液查制度减少操作差错
（三查：操作前查操作中查操作查查药品效期配伍禁忌查药品变质浑浊查药品安瓿破损瓶盖松动七：查床号查姓名查药名查剂量查时间查浓度查法）
B
符合C
1护士熟练掌握常见技术操作发症预防措施处理流程
2职部门定期进行床常见护理技术操作考核
A
符合B
职部门护理安全理中存问题进行追踪成效评价持续改进
35 医院感染理
351 医院感染理组织
D
合格
C
C
1健全医院感染理组织体系配备专（兼）职员承担医院感染理业务技术咨询指导工作
2制定符合单位实际医院感染理规章制度
3医院感染理纳入卫生院总体工作规划质量安全理目标
4针级类员制定医院感染理培训计划容
5相关员知晓部门岗位医院感染理方面职责履行
B
符合C
1院科两级医院感染理工作制度落实情况监督检查月召开专题会
2级理部门检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
A
符合B
医院感染理定期评估存问题反馈改进措施持续改进
352 医院感染监测
D
合格
C
C
1医院感染理专（兼）职员监测设施配备符合求
2医院感染监测计划监测目录清单开展感染发病率监测符合（WST312—2009）医院感染监测规范（WST 3672012）医疗机构消毒技术规范
3针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
4感染高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性措施
B
符合C
1手术部位感染手术风险分类切口感染率进行统计分析反馈
2医院感染理员监测资料进行分析总结反馈存问题进行督促整改
A
符合B
医院感染监测工作提高医院感染理工作水持续改进成效
353 手卫生理
D
合格
C
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求(WST3132009)
3医务员手卫生知识知晓率100
B
符合C
1院科两级手卫生规范执行情况监督检查整改措施
2机抽查医务员手卫生性≥70洗手方法正确率≥70
A
符合B
机抽查医务员手卫生性≥80洗手方法正确率≥80
354 消毒灭菌工作理
D
合格
C
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂（托资质第三方机构）
2定期关设备设施进行检测消毒剂浓度效性等进行监测
3卫生院重点部门消毒隔离工作制度落实措施执行
B
符合C
1职部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
2消毒供应室清洗消毒灭菌技术操作规范清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
A
符合B
职部门相关部门持续改进情况进行追踪成效评价记录
36 医疗废物理
361 医疗废物污水处理理制度
D
合格
C
C
1医疗废物污水处理理规章制度岗位职责
2明确专（兼）职员负责医疗废物污水处理工作岗前培训
B
符合C
职部门制度岗位职责落实情况开展监记录
A
符合B
根监情况医疗废物污水处理理工作进行持续改进追踪成效评价记录
362 医疗废物处置污水处理
D
合格
C
C
1医疗废物分类收集生活垃圾分开存放医疗废物处理符合医疗废物处理条例求运行日志
2建污水处理设施运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求环保安全事
B
符合C
定期开展医疗废物处置污水处理培训记录
A
符合B
1医疗废物全部医疗废物集中处置单位集中进行处置
2定期污水进行相关监测达标
3根监情况改进工作具体措施落实
C
1建立分工协作制度医疗卫生机构建立长期稳定协作机制
2业务技术理等纽带探索建立包括医疗联合体医体双转诊种分工协作模式
B
符合C
通分工协作卫生院服务力提升
A
符合B
取良社会效益济效益群众满意度提升
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33 患者安全理
331 查制度
D
合格
C
C
1查规章制度操作规程诊疗活动中严格执行
2标采集药输血血制品发放特殊饮食诊疗活动时诊者身份确认制度方法核程序
3门诊诊住院患者身份标识制度规定
4少时包括姓名两种身份识方式出生日期年龄性床号病历号等禁止仅房间床号作识唯
5重点科室法进行身份确认者身份标识方法核流程
B
符合C
1完善关键流程中诊者识措施
2诊者住院病历身份实行唯标识理医保卡编号身份证号码等
A
符合B
1重点部门关键环节（急诊产房手术室）病条码理
2职部门述工作监反馈改进措施
332 手术安全核查制度 ★
D
合格
C
C
1围手术期患者安全理相关规范制度
2手术部位识标识相关制度流程
3手术安全核查手术风险评估制度流程明确手术医师麻醉医师护士三方核查
4择期手术患者完成项术前检查病情风险评估履行知情意手续方达手术医嘱
B
符合C
1落实择期手术术前准备制度执行率≥90
2手术核查手术风险评估制度执行
A
符合B
相关职部门履行监职责检查分析持续改进成效
333 危急值报告制度
D
合格
C
C
1床危急值报告制度工作流程记录
2医技部门（含床实验室医学影部门心电图检查等）危急值项目表
3相关员熟悉遵循述制度工作流程
B
符合C
1严格执行危急值报告制度流程
2根床需实践总结更新完善危急值理制度工作流程项目表
A
符合B
相关职部门年少危急值报告制度效性进行次评估
334 患者安全风险理
D
合格
C
C
1质量安全（良）事件报告制度流程
2防患者跌倒坠床相关制度体现部门协助
3患者跌倒坠床等意外事件报告相关制度处理预案工作流程
4动告知患者跌倒坠床风险防范措施记录
5压疮风险评估报告制度工作流程
B
符合C
1卫生院防止跌倒烫伤等安全措施
2患者安全风险质量监控指标数进行收集分析
A
符合B
定期分析患者意外事件持续改进降低事件发生率
335 患者参医疗安全
D
合格
C
C
1医务员履行患者参医疗安全活动责义务相关规定
2医务员知晓重点环节邀请患者家属动参患者安全理
3宣传鼓励患者参医疗安全活动
B
符合C
1专业员患者提供安全药咨询
2患者家属授权委托解针病情选择诊疗方案
A
符合B
1数证实患者动参医疗安全活动取成效
2职部门患者参加医疗安全活动定期检查总结反馈进行整改
34 护理理
341 护理组织理体系
D
合格
B
C
1院长（副院长）领导护理组织理体系定期专题研究护理理工作实施目标理
2标准配置护理理岗位员岗位职责明确
3护理工作中长期规划年度计划卫生院总体发展规划护理发展方致相关员知晓规划计划容
B
符合C
1落实岗位职责理目标建立落实层次护理理员考核评价机制
2效执行年度计划总结
A
符合B
规划计划落实程中存问题缺陷进行追踪分析持续改进
342 执行护士条例
D
合格
A
C
1护士条例制定相关制度实施护理理工作
2建立完善常见疾病护理常规技术操作规程床护理服务规范标准
3建立护士岗位责制推行责制整体护理工作模式工作方案具体措施
4法执行护士准入理
B
符合C
1护理部门护士条例执行落实情况开展监督检查
2护理部门够床护理工作量床科室护士进行合理配置调配
A
符合B
落实中存问题缺陷进行追踪成效评价持续改进
343 床护理质量理
D
合格
A
C
1分级护理指导原制定分级护理制度护理质量评价标准
2护士掌握分级护理容定期开展相关培训教育
3定期护理查房病例讨制度
B
符合C
1患者性化护理需求制定护理措施帮助患者家属授权委托解患者病情护理重点容
2科室分级护理落实情况进行定期检查存问题改进措施
A
符合B
1职部门落实情况进行定期检查评价分析存问题时反馈提出整改建议
2护理质量持续改进成效结果
344 护理安全理
D
合格
A
C
1制定落实床护理技术操作常见发症预防处理规范
2紧急意外情况应急预案演练
3严格执行针病服药注射输液查制度减少操作差错
（三查：操作前查操作中查操作查查药品效期配伍禁忌查药品变质浑浊查药品安瓿破损瓶盖松动七：查床号查姓名查药名查剂量查时间查浓度查法）
B
符合C
1护士熟练掌握常见技术操作发症预防措施处理流程
2职部门定期进行床常见护理技术操作考核
A
符合B
职部门护理安全理中存问题进行追踪成效评价持续改进
35 医院感染理
351 医院感染理组织
D
合格
C
C
1健全医院感染理组织体系配备专（兼）职员承担医院感染理业务技术咨询指导工作
2制定符合单位实际医院感染理规章制度
3医院感染理纳入卫生院总体工作规划质量安全理目标
4针级类员制定医院感染理培训计划容
5相关员知晓部门岗位医院感染理方面职责履行
B
符合C
1院科两级医院感染理工作制度落实情况监督检查月召开专题会
2级理部门检查中发现问题时整改调整完善工作计划容
A
符合B
医院感染理定期评估存问题反馈改进措施持续改进
352 医院感染监测
D
合格
C
C
1医院感染理专（兼）职员监测设施配备符合求
2医院感染监测计划监测目录清单开展感染发病率监测符合（WST312—2009）医院感染监测规范（WST 3672012）医疗机构消毒技术规范
3针重点环节重点群高危险素理监测计划落实
4感染高风险科室感染控制情况进行风险评估制定针性措施
B
符合C
1手术部位感染手术风险分类切口感染率进行统计分析反馈
2医院感染理员监测资料进行分析总结反馈存问题进行督促整改
A
符合B
医院感染监测工作提高医院感染理工作水持续改进成效
353 手卫生理
D
合格
C
C
1定期开展手卫生知识技培训记录
2手卫生设施种类数量安置位置手卫生品等符合医务员手卫生规范求(WST3132009)
3医务员手卫生知识知晓率100
B
符合C
1院科两级手卫生规范执行情况监督检查整改措施
2机抽查医务员手卫生性≥70洗手方法正确率≥70
A
符合B
机抽查医务员手卫生性≥80洗手方法正确率≥80
354 消毒灭菌工作理
D
合格
C
C
1满足消毒求消毒设备设施消毒剂（托资质第三方机构）
2定期关设备设施进行检测消毒剂浓度效性等进行监测
3卫生院重点部门消毒隔离工作制度落实措施执行
B
符合C
1职部门医耗材消毒隔离相关产品采购质量监设备设施消毒剂检测结果进行定期分析总结反馈时整改
2消毒供应室清洗消毒灭菌技术操作规范清洗消毒灭菌效果监测程序规范判定标准
A
符合B
职部门相关部门持续改进情况进行追踪成效评价记录
36 医疗废物理
361 医疗废物污水处理理制度
D
合格
C
C
1医疗废物污水处理理规章制度岗位职责
2明确专（兼）职员负责医疗废物污水处理工作岗前培训
B
符合C
职部门制度岗位职责落实情况开展监记录
A
符合B
根监情况医疗废物污水处理理工作进行持续改进追踪成效评价记录
362 医疗废物处置污水处理
D
合格
C
C
1医疗废物分类收集生活垃圾分开存放医疗废物处理符合医疗废物处理条例求运行日志
2建污水处理设施运转正常运行日志监测原始记录
3医疗废物处理符合环保求环保安全事
B
符合C
定期开展医疗废物处置污水处理培训记录
A
符合B
1医疗废物全部医疗废物集中处置单位集中进行处置
2定期污水进行相关监测达标
3根监情况改进工作具体措施落实
C
1建立分工协作制度医疗卫生机构建立长期稳定协作机制
2业务技术理等纽带探索建立包括医疗联合体医体双转诊种分工协作模式
B
符合C
通分工协作卫生院服务力提升
A
符合B
取良社会效益济效益群众满意度提升
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