**省建设工程项目复工申请表
工程名称
建设单位
项目负责
电话
施工单位
项目理
电话
监理单位
项目总监
电话
项目查情况
项目安全生产条件
1安全基础理否符合求
关键岗位员否岗
符合
符合
安全生产教育技术交底（网广播微信等）否组织
符合
符合
安全防护具否购置发放等
符合
符合
2深基坑支护脚手架模板工程等危工程否符合安全生产条件
符合
符合
3安全防护措施否满足求
符合
符合
4起重设备施工机具否符合安全生产条件
符合
符合
5时电否满足求
符合
符合
6易燃易爆品理消防灭火设施否满足求
符合
符合
二保障项目正常施工条件
1理员劳务队伍已落实
符合
符合
2工程建设需原材料源已落实
符合
符合
三防疫防控措施
1成立项目理负责疫情防控机构设立专专岗
符合
符合
2严格落实建筑工实名制项目员建档立卡
符合
符合
3现场设置相独立医学观察区（隔离区时单间）
符合
符合
4防疫物品落实位备足口罩测温计消毒液等卫生防疫品
符合
符合
5已排查复工入场员14天史接触史
符合
符合
6求工实行实名制封闭理做生活办公作业区消毒工作
符合
符合
查项目已满足复工条件
检查员： 项目理：
（项目部公章）
年 月 日
施工单位复查意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
监理单位复核意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
建设单位审核意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
部门（监督机构）审核意见
参建方已履行复工前条件检查复核审核职责准予复工
检查员：
年 月 日
表式两份施工企业留存份现场备查监督机构留存份
表：2
建筑工员工健康档案
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名 性 年龄 联系电话
居住址： 区(市)县 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号）
项目名称：
公司名称：
1 14天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ） □胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □症状
□述症状
2否湖北返员？
□ □否
314天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？ □ □否
414天否湖北病例持续传播区旅居史？ □ □否
选择返时间： 月 日
514天否湖北等区员接触史？ □ □否
选择接触时间： 月 日
签名： 日期：
表：3
建筑工员摸排（汇总）表
填报单位：
填报时间：
序号
姓名
性
年龄
电话
属工程项目单位
工程项目否复工
14日外出点
返回江时间
日体温检测否正常
现居住者隔离点（明确具体名）
家属出入（途径）疫情高发区情况
家属疫情高发区员确诊员密切接触情况
家属确诊病例交通工具情况
否出现咳嗽发热等初期症状
否落实防控措施（存前述情况员）
备注
合计
建设项目日 排查发现 出入（途径疫情高发区） 疫情高发区员确诊员密切接触 确诊病例交通工具 出现咳嗽发热等初期症状 落实防控措施 送医救治
施工单位（项目部）签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位 签字盖章
说明1家属：限生活密切接触者存排查情形改家属情况填入表备注家属 2防控措施：社区报备居家观察等 3表项目施工单位统计报监理单位建设单位汇总核实日报监督机构
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工程名称
建设单位
项目负责
电话
施工单位
项目理
电话
监理单位
项目总监
电话
项目查情况
项目安全生产条件
1安全基础理否符合求
关键岗位员否岗
符合
符合
安全生产教育技术交底（网广播微信等）否组织
符合
符合
安全防护具否购置发放等
符合
符合
2深基坑支护脚手架模板工程等危工程否符合安全生产条件
符合
符合
3安全防护措施否满足求
符合
符合
4起重设备施工机具否符合安全生产条件
符合
符合
5时电否满足求
符合
符合
6易燃易爆品理消防灭火设施否满足求
符合
符合
二保障项目正常施工条件
1理员劳务队伍已落实
符合
符合
2工程建设需原材料源已落实
符合
符合
三防疫防控措施
1成立项目理负责疫情防控机构设立专专岗
符合
符合
2严格落实建筑工实名制项目员建档立卡
符合
符合
3现场设置相独立医学观察区（隔离区时单间）
符合
符合
4防疫物品落实位备足口罩测温计消毒液等卫生防疫品
符合
符合
5已排查复工入场员14天史接触史
符合
符合
6求工实行实名制封闭理做生活办公作业区消毒工作
符合
符合
查项目已满足复工条件
检查员： 项目理：
（项目部公章）
年 月 日
施工单位复查意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
监理单位复核意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
建设单位审核意见
检查员： 领导：
（单位公章）
年 月 日
部门（监督机构）审核意见
参建方已履行复工前条件检查复核审核职责准予复工
检查员：
年 月 日
表式两份施工企业留存份现场备查监督机构留存份
表：2
建筑工员工健康档案
您效防控新型冠状病毒感染肺炎疫情确保您健康请实填报您期健康状况非常感谢
姓名 性 年龄 联系电话
居住址： 区(市)县 街道（乡镇） 社区 （具体门牌号）
项目名称：
公司名称：
1 14天现您否症状请相应□中划√
□发热（≥373℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ） □胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □症状
□述症状
2否湖北返员？
□ □否
314天否接触新型冠状病毒感染肺炎病例？ □ □否
414天否湖北病例持续传播区旅居史？ □ □否
选择返时间： 月 日
514天否湖北等区员接触史？ □ □否
选择接触时间： 月 日
签名： 日期：
表：3
建筑工员摸排（汇总）表
填报单位：
填报时间：
序号
姓名
性
年龄
电话
属工程项目单位
工程项目否复工
14日外出点
返回江时间
日体温检测否正常
现居住者隔离点（明确具体名）
家属出入（途径）疫情高发区情况
家属疫情高发区员确诊员密切接触情况
家属确诊病例交通工具情况
否出现咳嗽发热等初期症状
否落实防控措施（存前述情况员）
备注
合计
建设项目日 排查发现 出入（途径疫情高发区） 疫情高发区员确诊员密切接触 确诊病例交通工具 出现咳嗽发热等初期症状 落实防控措施 送医救治
施工单位（项目部）签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位 签字盖章
说明1家属：限生活密切接触者存排查情形改家属情况填入表备注家属 2防控措施：社区报备居家观察等 3表项目施工单位统计报监理单位建设单位汇总核实日报监督机构
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