背景材料(入院前情况)：
1做较费劲事情时提篮子菜回家提手提箱出门您感累？① ②否
2走较长路时您感疲劳？① ②否
3室外散步时您感疲劳 ① ②否
4您天中部分时间里躺床椅子 ① ②否
5吃饭穿衣漱洗厠等方面需帮助 ① ②否
6您工作家务方面力心 ① ②否
7工作家务方面您否点干？ ① ②否
星期中：
8您气接气感 ①没②点③较厉害④厉害
9您背痛？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
10您需休息？①需②点 ③较需 ④需
11您失眠 ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
12您感虚弱？①没 ②点 ③较虚弱 ④虚弱
13您缺乏食欲？①没 ②点 ③较缺乏 ④缺乏
14您感恶心？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
15您呕吐？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
16您便秘？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
17您腹泻？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
18您感疲劳 ①没 ②点 ③较疲劳 ④疲劳
19疼痛干扰您日常生活 ①没②点③较厉害④厉害
20您集中注意力读报电视
① ②体 ③基 ④完全
21您感紧张？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
22您容易发脾气 ① ②点 ③较容易 ④容易
23您感着急 ① ②点 ③较着急 ④着急
24您感抑郁(感活着没意思)
① ②点 ③较抑郁 ④抑郁
25您感记忆力差 ① ②点 ③较差 ④差
26您病症治疗干扰您家庭生活
①没 ②点③较厉害 ④厉害
27您病症治疗干扰您社会活动
①没 ②点③较厉害 ④厉害
28您病症治疗您济发生困难
①没 ②点③较厉害 ④厉害
2问题7数字1代表差右表示越越7代表请圈出代表您目前情况数字：
29您认周身体情况？
差1 2 3 4 5 6 7
30您认周生活质量？
差1 2 3 4 5 6 7
31 咳嗽？①没②点 ③较厉害 ④厉害
32 咳血？①没②点 ③较厉害 ④厉害
33 休息时感气促？①没②点③较厉害④厉害
34 行走时感气促？①没②点③较厉害 ④厉害
35 登楼时感气促？①没②点③较厉害 ④厉害
36 嘴舌疼痛？①没②点③较厉害④厉害
37 感吞咽困难？①没②点③较厉害④厉害
38 感手足刺痛？①没②点③较厉害 ④厉害
39 掉头发？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
40 感胸痛？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
41 感手肩膀疼痛？①没②点③较厉害④厉害
42 感身体部位疼痛？
①没②点③较厉害④厉害
果（请写出部位）：
43 服止痛药？
（1） （2）否
果起作？①效果②效③点效④没效
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背景材料(入院前情况)：
1做较费劲事情时提篮子菜回家提手提箱出门您感累？① ②否
2走较长路时您感疲劳？① ②否
3室外散步时您感疲劳 ① ②否
4您天中部分时间里躺床椅子 ① ②否
5吃饭穿衣漱洗厠等方面需帮助 ① ②否
6您工作家务方面力心 ① ②否
7工作家务方面您否点干？ ① ②否
星期中：
8您气接气感 ①没②点③较厉害④厉害
9您背痛？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
10您需休息？①需②点 ③较需 ④需
11您失眠 ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
12您感虚弱？①没 ②点 ③较虚弱 ④虚弱
13您缺乏食欲？①没 ②点 ③较缺乏 ④缺乏
14您感恶心？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
15您呕吐？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
16您便秘？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
17您腹泻？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
18您感疲劳 ①没 ②点 ③较疲劳 ④疲劳
19疼痛干扰您日常生活 ①没②点③较厉害④厉害
20您集中注意力读报电视
① ②体 ③基 ④完全
21您感紧张？ ①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
22您容易发脾气 ① ②点 ③较容易 ④容易
23您感着急 ① ②点 ③较着急 ④着急
24您感抑郁(感活着没意思)
① ②点 ③较抑郁 ④抑郁
25您感记忆力差 ① ②点 ③较差 ④差
26您病症治疗干扰您家庭生活
①没 ②点③较厉害 ④厉害
27您病症治疗干扰您社会活动
①没 ②点③较厉害 ④厉害
28您病症治疗您济发生困难
①没 ②点③较厉害 ④厉害
2问题7数字1代表差右表示越越7代表请圈出代表您目前情况数字：
29您认周身体情况？
差1 2 3 4 5 6 7
30您认周生活质量？
差1 2 3 4 5 6 7
31 咳嗽？①没②点 ③较厉害 ④厉害
32 咳血？①没②点 ③较厉害 ④厉害
33 休息时感气促？①没②点③较厉害④厉害
34 行走时感气促？①没②点③较厉害 ④厉害
35 登楼时感气促？①没②点③较厉害 ④厉害
36 嘴舌疼痛？①没②点③较厉害④厉害
37 感吞咽困难？①没②点③较厉害④厉害
38 感手足刺痛？①没②点③较厉害 ④厉害
39 掉头发？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
40 感胸痛？①没 ②点 ③较厉害 ④厉害
41 感手肩膀疼痛？①没②点③较厉害④厉害
42 感身体部位疼痛？
①没②点③较厉害④厉害
果（请写出部位）：
43 服止痛药？
（1） （2）否
果起作？①效果②效③点效④没效
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