合编号：
海市养老服务合
（2019机构版）
甲方（养老机构）：
乙方（入住老年）：
丙方（担 保 ）：
根中华民国合法中华民国老年权益保障法海市老年权益保障条例海市养老机构条例关法律法规规定甲方乙方丙方着等愿诚实守信原协商致签订合
第条 服务容
甲方根市老年护等级评估等相关标准确定乙方护等级甲方乙方提供相应服务见首次服务项目确认表（附件1）
第二条 服务期限
合服务期限 年 年 月 日起 年
月 日止中试住期 日 年 月 日起 年 月 日止（原超30日）
第三条 费
1．乙方甲方支付费 元月中：
（1）服务费： 元月包括床位费： 元月护理费： 元月
（2）膳食费： 元月
（3）费： 费 元月
2．费第 种支付方式支付：
（1）月支付（月 日前支付月费）
（2）：
3．试住期标准根实际入住天数结算费
第四条 入住保证金
1．合签订日起 日乙方甲方支付入住保证金金额 元（原超月费四倍）合终止甲方根实际情况乙方息返入住保证金
2．入住保证金途补足月费医疗费违约金赔偿金乙方意甲方乙方垫付费
3．乙方未规定期限支付合第三条约定费超 日甲方书面催告支付甲方权入住保证金部分全部直接抵付相应费入住保证金抵付乙方应收甲方付款通知 日补足入住保证金
第五条 合变更
1．甲方乙方入住期间身体状况进行持续评估根评估结果需调整乙方相应护等级服务容服务费乙方确认变更合关容见变更事项确认表（1—3）（附件3）
2．乙方评估结果异议行资质第三方机构申请复评根复评结果需调整乙方相应护等级服务容服务费乙方确认变更合关容见变更事项确认表（1—3）（附件3）
第六条 甲方权利义务
1．乙方出现机进行性衰退认知力降精神异常导致行危身安全丙方意（紧急情况外）甲方权采取必安全保护措施
2．甲方乙方提供符合关国家行业方标准规范求合约定服务
3．甲方收费标准调整应遵守市养老机构服务收费理相关规定
4．甲方定期组织医疗卫生机构乙方开展体检建立包含乙方入住登记表体检报告日常费开支情况等信息档案资料
5．乙方需外出医甲方应时告知丙方丙方携乙方诊紧急情况甲方送急诊处置产生医疗费等相关费乙方承担
6．乙方委托甲方理外出诊配药品办理药品移交手续日起甲方应卫生行政部门规定相关医嘱提供相应服务理
第七条 乙方权利义务
1．乙方权查阅复印甲方建立档案资料身健康状况费支出等享知情权
2．乙方享身财产安全法受保护权利乙方格尊严应受尊重
3．乙方优先续约权合期满30日前提出续约
4．乙方应甲方实告知健康状况药情况病史填写首次入住健康状况说明（附件2）
5．乙方应配合甲方正常服务理遵守甲方制定规章制度
6．乙方应合约定费支付时间支付方式甲方支付费
第八条 丙方权利义务
1．丙方权探视乙方权甲方护工作提出意见建议影响甲方正常服务理
2．乙方履行告知义务丙方应甲方实告知乙方健康状况药情况病史填写首次入住健康状况说明（附件2）
3．乙方支付合约定费丙方承担连带责
4．乙方违反合约定甲方制定规章制度造成甲方损失第三身财产损害乙方甲方第三承担赔偿责丙方承担连带责
5．乙方需外出医丙方应时携乙方医院诊甲方实告知乙方医情况
6．甲方反映乙方事宜丙方应配合甲方处理
第九条 合解
1．列情形甲方书面通知乙方丙方解合：
（1）乙方逾期未补足入住保证金 日甲方书面催告补足
（2）乙方出现精神障碍患必须隔离治疗传染病危身身财产安全
（3）乙方连续请假外出超 日（30日）
（4）乙方违反合第七条第4款第5款者丙方违反合第八条第2款
（5）事合第五条第2款者事合第六条第1款达成致
（6）乙方法适应集体生活出现乙方适宜继续入住情况
2．列情形乙方丙方书面通知甲方解合：
（1）甲方未合约定提供相应服务
（2）事合第五条第2款事合第六条第1款达成致
（3）乙方提前办理出院死亡
（4）乙方甲方服务满意出现乙方认适宜继续入住情况
第十条 违约责
1．甲方未合约定提供相应服务乙方造成损失甲方应予赔偿
2．乙方逾期支付入住保证金逾期日应逾期未付金额 ‰甲方支付违约金
3．乙方丙方未乙方健康状况药情况病史实告知甲方造成甲方提供服务程中护理失乙方丙方承担相应果
4．乙方需外出医丙方拒绝时携乙方医院诊造成果丙方承担
5．违约责：
第十条 约定
1．外出约定：
2．委托发放外配药品约定：
3．紧急联系约定：
4．约定：
第十二条 争议解决方式
合履行程中发生争议事协商解决协商成事选择列方式：
□ 1． 仲裁委员会申请仲裁
□ 2．民法院提起诉讼
第十三条 附
1．合未事宜行协商签订补充协议合补充协议合具等法律效力
2．合附件合组成部分合正文具等法律效力
3．合甲方乙方丙方签字盖章日起生效合式三份甲方乙方丙方执份
合附件：1．首次服务项目确认表
2．首次入住健康状况说明
3．变更事项确认表（1—3）
甲方（养老机构）：
名 称：
统社会信代码：
住（址）： 邮编：
法定代表： 联系电话：
签字盖章：
乙方（入住老年）：
姓名： 性： 出生年月：
身份证号：
住（址）：
户籍： 邮编：
签字盖章：
丙方（担保）：
姓名： 性： 出生年月：
乙方关系： 联系电话：
身份证号：
住（址）：
户籍： 邮编：
签字盖章：
签约日期： 年 月 日
附件1
首次服务项目确认表
姓 名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
评估日期
服务项目
服务容
合计
进食
A鼻饲 □ B喂食（水） □ C食物切碎搅拌 □
提供 项服务
修饰
洗浴
A督促漱口刷牙洗脸洗手洗脚 □
B帮助漱口刷牙洗脸洗手洗脚 □
提供
项服务
C义齿清洁 □ D口腔护理清洁 □ E梳头 □ F剃须 □
G清洗会阴部 □ H修剪指（趾）甲 □
I洗头 □ J理发 □ K洗浴 □
穿（脱）衣
A部分帮助穿脱 □ B完全帮助穿脱 □
提供 项服务
厕
排泄
A提醒厕 □ B协助厕 □
提供 项服务
C协助便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □
移动
A协助站立 □ B协助行走 □ C协助楼 □
提供 项服务
D协助助步器 □ E协助轮椅 □
压疮护理
A定时翻身 □ B换药 □
提供 项服务
物品整理
A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □
提供 项服务
C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □
药
A发放药品 □ B 喂药 □
提供 项服务
膳食
A普食 □ B半流质 □ C 流质□ D 特殊饮食 □
提供 项服务
洗涤
A衣物洗涤 □ B褥洗涤□ C日常物品洗涤消毒□
提供 项服务
约定服务
甲方代表签字 乙丙方签字
甲方盖章
年 月 日 年 月 日
注：1．根入住老年护等级确定相应服务容
2．服务容栏确认容□√
3．合计栏提供 项服务 填写字母
附件2
首次入住健康状况说明
乙方姓名
性
出生年月
入住部门
床号
护等级
评估日期
丙方姓名
老关系
疾病说明
□慢性支气炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气哮喘扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病
□心肌病 □脉炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡
□结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化
□肾功全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎
□甲状腺病（甲亢甲减甲状腺炎结节） □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌力 □癫痫
□美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白障 □青光眼 □皮肤疾患
疾病
现疾病说明
□慢性支气炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气哮喘扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病
□心脏瓣膜病 □心肌病 □脉炎
□消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化
□肾功全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎
□甲状腺病（甲亢甲减甲状腺炎结节） □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌力 □癫痫
□美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白障 □青光眼 □皮肤疾患
疾病
现服药情况
注：1．乙方申请入住时乙方丙方填写说明乙方患疾病情况
2．□√表示确认乙方患疾病
附件3
变更事项确认表（1）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
护
等级
第次变更
护等级
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
护等级
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
付费
标准
第次变更
床位（托）费：民币 元月
护理费：民币 元月
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
床位（托）费：民币 元月
护理费：民 元月
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
变更事项确认表（2）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
护
容
第次变更
增加服务容
减少服务容
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
增加服务容
减少服务容
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
变更事项确认表（3）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
外出
约定
第次变更：
1．丙方 （应填写意意）乙方决定外出
2．外出时安全乙丙方行承担
注：外出时请带信息卡
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
1．丙方 （应填写意意）乙方决定外出
2．外出时安全乙丙方行承担
注：外出时请带信息卡
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
委托
发放
外配
药品
约定
第次变更：
丙方 （应填写委托委托）甲方医嘱乙方发放外配药品
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
丙方 （应填写委托委托）甲方医嘱乙方发放外配药品
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
紧急联系约定
第次变更：
丙方 （应填写意意）紧急联系变更 （应填写姓名）联系电话
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
丙方 （应填写意意）紧急联系变更 （应填写姓名）联系电话
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
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海市养老服务合
（2019机构版）
甲方（养老机构）：
乙方（入住老年）：
丙方（担 保 ）：
根中华民国合法中华民国老年权益保障法海市老年权益保障条例海市养老机构条例关法律法规规定甲方乙方丙方着等愿诚实守信原协商致签订合
第条 服务容
甲方根市老年护等级评估等相关标准确定乙方护等级甲方乙方提供相应服务见首次服务项目确认表（附件1）
第二条 服务期限
合服务期限 年 年 月 日起 年
月 日止中试住期 日 年 月 日起 年 月 日止（原超30日）
第三条 费
1．乙方甲方支付费 元月中：
（1）服务费： 元月包括床位费： 元月护理费： 元月
（2）膳食费： 元月
（3）费： 费 元月
2．费第 种支付方式支付：
（1）月支付（月 日前支付月费）
（2）：
3．试住期标准根实际入住天数结算费
第四条 入住保证金
1．合签订日起 日乙方甲方支付入住保证金金额 元（原超月费四倍）合终止甲方根实际情况乙方息返入住保证金
2．入住保证金途补足月费医疗费违约金赔偿金乙方意甲方乙方垫付费
3．乙方未规定期限支付合第三条约定费超 日甲方书面催告支付甲方权入住保证金部分全部直接抵付相应费入住保证金抵付乙方应收甲方付款通知 日补足入住保证金
第五条 合变更
1．甲方乙方入住期间身体状况进行持续评估根评估结果需调整乙方相应护等级服务容服务费乙方确认变更合关容见变更事项确认表（1—3）（附件3）
2．乙方评估结果异议行资质第三方机构申请复评根复评结果需调整乙方相应护等级服务容服务费乙方确认变更合关容见变更事项确认表（1—3）（附件3）
第六条 甲方权利义务
1．乙方出现机进行性衰退认知力降精神异常导致行危身安全丙方意（紧急情况外）甲方权采取必安全保护措施
2．甲方乙方提供符合关国家行业方标准规范求合约定服务
3．甲方收费标准调整应遵守市养老机构服务收费理相关规定
4．甲方定期组织医疗卫生机构乙方开展体检建立包含乙方入住登记表体检报告日常费开支情况等信息档案资料
5．乙方需外出医甲方应时告知丙方丙方携乙方诊紧急情况甲方送急诊处置产生医疗费等相关费乙方承担
6．乙方委托甲方理外出诊配药品办理药品移交手续日起甲方应卫生行政部门规定相关医嘱提供相应服务理
第七条 乙方权利义务
1．乙方权查阅复印甲方建立档案资料身健康状况费支出等享知情权
2．乙方享身财产安全法受保护权利乙方格尊严应受尊重
3．乙方优先续约权合期满30日前提出续约
4．乙方应甲方实告知健康状况药情况病史填写首次入住健康状况说明（附件2）
5．乙方应配合甲方正常服务理遵守甲方制定规章制度
6．乙方应合约定费支付时间支付方式甲方支付费
第八条 丙方权利义务
1．丙方权探视乙方权甲方护工作提出意见建议影响甲方正常服务理
2．乙方履行告知义务丙方应甲方实告知乙方健康状况药情况病史填写首次入住健康状况说明（附件2）
3．乙方支付合约定费丙方承担连带责
4．乙方违反合约定甲方制定规章制度造成甲方损失第三身财产损害乙方甲方第三承担赔偿责丙方承担连带责
5．乙方需外出医丙方应时携乙方医院诊甲方实告知乙方医情况
6．甲方反映乙方事宜丙方应配合甲方处理
第九条 合解
1．列情形甲方书面通知乙方丙方解合：
（1）乙方逾期未补足入住保证金 日甲方书面催告补足
（2）乙方出现精神障碍患必须隔离治疗传染病危身身财产安全
（3）乙方连续请假外出超 日（30日）
（4）乙方违反合第七条第4款第5款者丙方违反合第八条第2款
（5）事合第五条第2款者事合第六条第1款达成致
（6）乙方法适应集体生活出现乙方适宜继续入住情况
2．列情形乙方丙方书面通知甲方解合：
（1）甲方未合约定提供相应服务
（2）事合第五条第2款事合第六条第1款达成致
（3）乙方提前办理出院死亡
（4）乙方甲方服务满意出现乙方认适宜继续入住情况
第十条 违约责
1．甲方未合约定提供相应服务乙方造成损失甲方应予赔偿
2．乙方逾期支付入住保证金逾期日应逾期未付金额 ‰甲方支付违约金
3．乙方丙方未乙方健康状况药情况病史实告知甲方造成甲方提供服务程中护理失乙方丙方承担相应果
4．乙方需外出医丙方拒绝时携乙方医院诊造成果丙方承担
5．违约责：
第十条 约定
1．外出约定：
2．委托发放外配药品约定：
3．紧急联系约定：
4．约定：
第十二条 争议解决方式
合履行程中发生争议事协商解决协商成事选择列方式：
□ 1． 仲裁委员会申请仲裁
□ 2．民法院提起诉讼
第十三条 附
1．合未事宜行协商签订补充协议合补充协议合具等法律效力
2．合附件合组成部分合正文具等法律效力
3．合甲方乙方丙方签字盖章日起生效合式三份甲方乙方丙方执份
合附件：1．首次服务项目确认表
2．首次入住健康状况说明
3．变更事项确认表（1—3）
甲方（养老机构）：
名 称：
统社会信代码：
住（址）： 邮编：
法定代表： 联系电话：
签字盖章：
乙方（入住老年）：
姓名： 性： 出生年月：
身份证号：
住（址）：
户籍： 邮编：
签字盖章：
丙方（担保）：
姓名： 性： 出生年月：
乙方关系： 联系电话：
身份证号：
住（址）：
户籍： 邮编：
签字盖章：
签约日期： 年 月 日
附件1
首次服务项目确认表
姓 名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
评估日期
服务项目
服务容
合计
进食
A鼻饲 □ B喂食（水） □ C食物切碎搅拌 □
提供 项服务
修饰
洗浴
A督促漱口刷牙洗脸洗手洗脚 □
B帮助漱口刷牙洗脸洗手洗脚 □
提供
项服务
C义齿清洁 □ D口腔护理清洁 □ E梳头 □ F剃须 □
G清洗会阴部 □ H修剪指（趾）甲 □
I洗头 □ J理发 □ K洗浴 □
穿（脱）衣
A部分帮助穿脱 □ B完全帮助穿脱 □
提供 项服务
厕
排泄
A提醒厕 □ B协助厕 □
提供 项服务
C协助便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □
移动
A协助站立 □ B协助行走 □ C协助楼 □
提供 项服务
D协助助步器 □ E协助轮椅 □
压疮护理
A定时翻身 □ B换药 □
提供 项服务
物品整理
A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □
提供 项服务
C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □
药
A发放药品 □ B 喂药 □
提供 项服务
膳食
A普食 □ B半流质 □ C 流质□ D 特殊饮食 □
提供 项服务
洗涤
A衣物洗涤 □ B褥洗涤□ C日常物品洗涤消毒□
提供 项服务
约定服务
甲方代表签字 乙丙方签字
甲方盖章
年 月 日 年 月 日
注：1．根入住老年护等级确定相应服务容
2．服务容栏确认容□√
3．合计栏提供 项服务 填写字母
附件2
首次入住健康状况说明
乙方姓名
性
出生年月
入住部门
床号
护等级
评估日期
丙方姓名
老关系
疾病说明
□慢性支气炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气哮喘扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病
□心肌病 □脉炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡
□结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化
□肾功全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎
□甲状腺病（甲亢甲减甲状腺炎结节） □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌力 □癫痫
□美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白障 □青光眼 □皮肤疾患
疾病
现疾病说明
□慢性支气炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气哮喘扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病
□心脏瓣膜病 □心肌病 □脉炎
□消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化
□肾功全 □肾炎 □泌尿系统结石 □前列腺炎
□甲状腺病（甲亢甲减甲状腺炎结节） □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌力 □癫痫
□美尼尔氏综合症 □认知障碍 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白障 □青光眼 □皮肤疾患
疾病
现服药情况
注：1．乙方申请入住时乙方丙方填写说明乙方患疾病情况
2．□√表示确认乙方患疾病
附件3
变更事项确认表（1）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
护
等级
第次变更
护等级
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
护等级
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
付费
标准
第次变更
床位（托）费：民币 元月
护理费：民币 元月
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
床位（托）费：民币 元月
护理费：民 元月
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
变更事项确认表（2）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
护
容
第次变更
增加服务容
减少服务容
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
第二次变更
增加服务容
减少服务容
甲方代表签章：
乙丙方签章：
年 月 日
变更事项确认表（3）
姓名
性
出生年月
入住区域
床号
护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更状况
变更签章
外出
约定
第次变更：
1．丙方 （应填写意意）乙方决定外出
2．外出时安全乙丙方行承担
注：外出时请带信息卡
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
1．丙方 （应填写意意）乙方决定外出
2．外出时安全乙丙方行承担
注：外出时请带信息卡
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
委托
发放
外配
药品
约定
第次变更：
丙方 （应填写委托委托）甲方医嘱乙方发放外配药品
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
丙方 （应填写委托委托）甲方医嘱乙方发放外配药品
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
紧急联系约定
第次变更：
丙方 （应填写意意）紧急联系变更 （应填写姓名）联系电话
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
第二次变更：
丙方 （应填写意意）紧急联系变更 （应填写姓名）联系电话
甲方代表签章：
丙方签章：
年 月 日
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