城镇职工基医疗保险门诊慢性病申请表
姓名
性
年龄
员类
联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）
申请慢性病病种：
病情摘：
需提供申报材料
1 身份证复印件 （ ）
2 医疗保险IC卡社会保障卡复印件 （ ）
3 诊断证明 （ ）
4 检验报告 （ ）
5期住院病历复印件（ ）
目前治疗需药物名称剂量
患者签字：
病情法认定需做检查项目
医师签字：
鉴定确认病种：
病种类：
参保单位（盖章）：
单位负责签字：
单位专员签字：
年 月 日
专家组鉴定意见：
组长： 成员：
审批意见：
领导签字： 办：
年 月 日
说明：1申请慢性病鉴定需提供资料：①三级医院住院期历资料复印件②医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告③身份证医疗保险IC卡复印件
2列类：指职退休基残军转干部六级伤残军国关闭破产企业退休员
城镇职工基医疗保险慢性病申报须知
目前申报慢性病病种
甲类：（12种）
1恶性肿瘤放化疗 2器官移植排异治疗
3终末期肾病透析治疗 4重病精神疾病
5布鲁氏杆菌病 6耐药结核
7血友病 8肺动脉高压
9生障碍性贫血 10股骨头坏死
11系统性红斑狼疮 12重症肌力
乙类：（8种）
1免疫缺陷疾病 2帕金森氏综合症
3糖尿病胰岛素治疗 4肾病综合症
5肝硬化 6类风湿（活动期）
7血板减少性紫癜器药物 8冠心病植入支架起博器药物
丙类：（10种）
1高血压Ⅲ期 2脑出血意外致偏瘫
3肺源性心脏病 4慢性阻塞性肺气肿
5冠状动脉心脏搭桥术治疗 6癫病
7强直性脊柱炎 8银屑病
9脉炎 10乙型病毒性肝炎
：
骨节病年度支付限额1000元符合规定费统筹基金75例支付
二申报需携带资料
1三级医院住院病历资料复印件（申报高血压糖尿病门诊慢性病提供二级医院资料）
2医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告
3身份证医疗保险IC卡复印件
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姓名
性
年龄
员类
联系电话
身份证号码
医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）
申请慢性病病种：
病情摘：
需提供申报材料
1 身份证复印件 （ ）
2 医疗保险IC卡社会保障卡复印件 （ ）
3 诊断证明 （ ）
4 检验报告 （ ）
5期住院病历复印件（ ）
目前治疗需药物名称剂量
患者签字：
病情法认定需做检查项目
医师签字：
鉴定确认病种：
病种类：
参保单位（盖章）：
单位负责签字：
单位专员签字：
年 月 日
专家组鉴定意见：
组长： 成员：
审批意见：
领导签字： 办：
年 月 日
说明：1申请慢性病鉴定需提供资料：①三级医院住院期历资料复印件②医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告③身份证医疗保险IC卡复印件
2列类：指职退休基残军转干部六级伤残军国关闭破产企业退休员
城镇职工基医疗保险慢性病申报须知
目前申报慢性病病种
甲类：（12种）
1恶性肿瘤放化疗 2器官移植排异治疗
3终末期肾病透析治疗 4重病精神疾病
5布鲁氏杆菌病 6耐药结核
7血友病 8肺动脉高压
9生障碍性贫血 10股骨头坏死
11系统性红斑狼疮 12重症肌力
乙类：（8种）
1免疫缺陷疾病 2帕金森氏综合症
3糖尿病胰岛素治疗 4肾病综合症
5肝硬化 6类风湿（活动期）
7血板减少性紫癜器药物 8冠心病植入支架起博器药物
丙类：（10种）
1高血压Ⅲ期 2脑出血意外致偏瘫
3肺源性心脏病 4慢性阻塞性肺气肿
5冠状动脉心脏搭桥术治疗 6癫病
7强直性脊柱炎 8银屑病
9脉炎 10乙型病毒性肝炎
：
骨节病年度支付限额1000元符合规定费统筹基金75例支付
二申报需携带资料
1三级医院住院病历资料复印件（申报高血压糖尿病门诊慢性病提供二级医院资料）
2医师专家出具期疾病诊断证明相关检查检验报告
3身份证医疗保险IC卡复印件
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