_________国土资源理局:
_________单位()位_________区_________街_________路_________号土证书(土证土权证土项权证) 证号__________________原遗失提 供原证书复印件(原证书存根复印件)原件异隐瞒欺骗愿承担切法律责 特具结
附:遗失声明报纸
具结(单位)签章:________
_____年____月____日
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