医院委托协议书
甲方____________________(养老机构)
乙方入院姓名 性 年 月 日出生
身份证号
丙方担保姓名 电话
家庭住址 邮编
身份证号 担保关系
工作单位 电话
通讯址
子女姓名 电话
子女姓名 电话
乙方年老生活困难需生活护理顾愿甲方提出申请求进入甲方院住养甲方家访意乙方入院根中华民国合法中华民国老年权益保护法等法律规定甲乙丙三方愿协商明确权利义务达成协议
乙方系费入住甲方院养老员丙方愿乙方提供连带责担保承担付费义务丙方保证时支付乙方甲方住养院期间需切费
二乙方入院住养 生活护理区确定护理等级 护理
三乙方入院昆山市物价局批复收费标准承担费
1月床位费 元
2月护理费(生活护理) 元
3月伙食费 元
4预收医药费 元(出院结账时退少补计利息)
5乙方接入院通知两日办理入院手续交入院费
6月入住离院结算者交生活护理费床位费入院时间足半月(超15天)应半月计算超半月(超15天)全月计算(计算方式月日十五日前半月十六日三十日半月)
7类费均先付原甲方收取
8甲方非赢利性福利机构乙方(丙方)应时交费乙方时交费甲方3天计算加收滞纳金
9甲方收费标准昆山市物价局批复调整批复生效前月通知乙方丙方动调整协议第三条款相关数额
四甲乙丙三方责
1甲方约定乙方提供相应护理服务承担监护法定义务
2甲方根乙方身体状况理力确定变更护理等级规定乙方(丙方)收取费
3甲方根乙方刚入院时身体状况处理力等情况确定护理等级乙方(丙方)提出异议甲方三月医务员观察测定确定护理级观察期甲方发现乙方适宜隐瞒疾病[例精神分裂老年痴呆(影响)心脏病(稳定性心绞痛肿痛严重皮肤病等)]时甲方权解协议
4变更护理等级甲方应书面通知乙方丙方
5甲方等级提供服务容负责做乙方日常生活起居护理工作护理范围外发生事甲方概承担责
6乙方身体适时应动护理员陈述医嘱接受治疗甲方根乙方病情急需送医院治疗时直接120救护(120救护费乙方丙方承担)送关医院治疗时通知丙方
7乙方住医院治疗期间需办理手续费均丙方该医院规定办理住院费乙方丙方承担
8乙方医院治疗时病未痊愈前私回xxxx敬老院需回敬老院疗养须住医院医生出具准予出院证明甲方意方回敬老院否敬老院接受乙方
9乙方住院治疗期间甲方保留乙方床位月(特殊情况例外)床位费收乙方求保留书面申请准
10乙方请假外出原暂时中断住养中断时间超月中断时间连续十五天(含十五天)乙方丙方应全额支付床位费护理费中断时间十五天月超天数支付床位费支付护理费特殊原中断时间超二月作动出院处置甲方权解协议
11乙方入院住养期间发现情况甲方权终止协议乙方应条件立出院(1)患肿瘤(2)患精神病病情稳定(3)患传染疾病(4)心血疾病急性心肌梗塞脑血意外危险期心力衰竭等(5)老年性痴呆影响者(6)严重皮肤病(7)严重违反甲方规章制度(8)适应集体生活(9)原宜继续住院(10)发现隐瞒病史
12乙方住养期间服甲方理违反院相关理规定甲方权解协议
13乙方丙方应月交付乙方住养期项费逾期交甲方权逾期天数收3滞纳金乙方丙方拖欠乙方住养费超30天甲方立解协议丙方应条件接纳乙方出院否甲方权乙方丙方立提起诉讼甲方乙方送丙方家中
14乙方住院期间衣服日常生活品必须理时应遵守甲方规章制度违规屡劝改者甲方权终止协议丙方应乙方领回家中
15着乙方年龄增年事已高理力减退身体状况佳院规定护理级作适调整乙方应服规定交纳级差费
16乙方丙方收甲方变更护理级通知异议丙方应收通知日起15日书面提出否视意乙方丙方应变更护理等级相应费支付甲方
17乙方院住养期间应听理员护理员理擅行动造成果概乙方负
18乙方住养期间携带贵重物品入院遗失责负
19乙方擅外出确需外出必须甲方办理请假手续说明外出时间时返回丙方甲方书面申请乙方行外出担保乙方安全乙方外出期间发生切责乙方负
20乙方住养院期间患病发生切医药费均乙方理丙方支付
21乙方丙方原带药品带药品须医院证明(门诊病历出院证明医院处方)医务科办理登记手续否造成果乙方丙方负
22乙方住养期间发生突发性病情病情加重甲方时采取紧急措施外责丙方承担节外生枝
23乙方住养期间发生意外乙方年事已高病情突发抢救效世丙方(乙方亲属)应尊重床医嘱承担善事宜切费
24甲方认乙方应医院治疗时丙方应负责乙方送医院治疗承担乙方医院治疗切费
25丙方应关心乙方常院探责断乙方进行遵纪守法防火禁止爬高擅外出擅电源等安全教育宣传时时常提供乙方需衣物日常品进行精神慰藉
26乙方丙方甲方员服务质量服务态度权提出批评建议
27乙方应爱护公物遵守院规章制度讲究卫生团结友爱睦相处骂否果丙方负责
28甲方规定解协议时乙方应觉出院丙方必须接回乙方
29乙方住养期间丙方接甲方书面电话通知时应时赶甲方协商配合甲方解决关事宜甲方通知予理睬视丙方意甲方处理方案丙方应承担产生果相应责
30乙方生理原产生安全素甲方采取安全保护措施丙方应积极配合
31甲方关规章制度视协议补充条款乙方知晓甲方关规章制度
五乙方住养期间应服甲方理遵守理条件
(1)乙方寄养期间律入院时确定房号姓名床位准私转者私互换更作张留住宿果特殊原确实需变动须甲方意持调换
(2)卧室种设备具编号床位保意改变途造成损坏须责价赔偿
(3)保持院安静整洁室声喧哗吐痰乱丢食物皮壳废纸等杂物严禁酗酒赌博
(4)私带入电器严禁电炉电水壶热快电饭煲电烧锅电热毯等电器
(5)严禁酒精炉煤油炉易燃易爆物品卧室私生火灶具煮食物
(6)易燃物品腐烂变质物品带入院
(7)坐卧床吸烟烟蒂必须入缸防发生火灾事
(8)乙方必须节约水电室时关闭灯电风扇取暖器等电器
(9)携带贵重物品入院钱款证件妥善保
(10)历明外员未甲方许擅带入院房
(11)离开房间时必须手关门锁防发生盗窃事
(12)需外出必须甲方办理请假手续外出期间发生切责乙方行承担
(13)团结友爱骂尊重遵纪守法
六需说明
1
2
3
七协议担保期限
1协议期限20 年 月 日起20 年 月 日止
2丙方乙方担保期限20 年 月 日起20 年 月 日止
八协议未事宜三方行协商签订补充协议
九争议通协商解决协商成国家法律法规关部门规定办理
十协议式三份甲乙丙三方执壹份协议签订日起签名盖章乙方支付第期费生效
甲方盖章 乙方 丙方(担保)
代表 签名(手印) 签名(手印)
日期 日期 日期
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甲方____________________(养老机构)
乙方入院姓名 性 年 月 日出生
身份证号
丙方担保姓名 电话
家庭住址 邮编
身份证号 担保关系
工作单位 电话
通讯址
子女姓名 电话
子女姓名 电话
乙方年老生活困难需生活护理顾愿甲方提出申请求进入甲方院住养甲方家访意乙方入院根中华民国合法中华民国老年权益保护法等法律规定甲乙丙三方愿协商明确权利义务达成协议
乙方系费入住甲方院养老员丙方愿乙方提供连带责担保承担付费义务丙方保证时支付乙方甲方住养院期间需切费
二乙方入院住养 生活护理区确定护理等级 护理
三乙方入院昆山市物价局批复收费标准承担费
1月床位费 元
2月护理费(生活护理) 元
3月伙食费 元
4预收医药费 元(出院结账时退少补计利息)
5乙方接入院通知两日办理入院手续交入院费
6月入住离院结算者交生活护理费床位费入院时间足半月(超15天)应半月计算超半月(超15天)全月计算(计算方式月日十五日前半月十六日三十日半月)
7类费均先付原甲方收取
8甲方非赢利性福利机构乙方(丙方)应时交费乙方时交费甲方3天计算加收滞纳金
9甲方收费标准昆山市物价局批复调整批复生效前月通知乙方丙方动调整协议第三条款相关数额
四甲乙丙三方责
1甲方约定乙方提供相应护理服务承担监护法定义务
2甲方根乙方身体状况理力确定变更护理等级规定乙方(丙方)收取费
3甲方根乙方刚入院时身体状况处理力等情况确定护理等级乙方(丙方)提出异议甲方三月医务员观察测定确定护理级观察期甲方发现乙方适宜隐瞒疾病[例精神分裂老年痴呆(影响)心脏病(稳定性心绞痛肿痛严重皮肤病等)]时甲方权解协议
4变更护理等级甲方应书面通知乙方丙方
5甲方等级提供服务容负责做乙方日常生活起居护理工作护理范围外发生事甲方概承担责
6乙方身体适时应动护理员陈述医嘱接受治疗甲方根乙方病情急需送医院治疗时直接120救护(120救护费乙方丙方承担)送关医院治疗时通知丙方
7乙方住医院治疗期间需办理手续费均丙方该医院规定办理住院费乙方丙方承担
8乙方医院治疗时病未痊愈前私回xxxx敬老院需回敬老院疗养须住医院医生出具准予出院证明甲方意方回敬老院否敬老院接受乙方
9乙方住院治疗期间甲方保留乙方床位月(特殊情况例外)床位费收乙方求保留书面申请准
10乙方请假外出原暂时中断住养中断时间超月中断时间连续十五天(含十五天)乙方丙方应全额支付床位费护理费中断时间十五天月超天数支付床位费支付护理费特殊原中断时间超二月作动出院处置甲方权解协议
11乙方入院住养期间发现情况甲方权终止协议乙方应条件立出院(1)患肿瘤(2)患精神病病情稳定(3)患传染疾病(4)心血疾病急性心肌梗塞脑血意外危险期心力衰竭等(5)老年性痴呆影响者(6)严重皮肤病(7)严重违反甲方规章制度(8)适应集体生活(9)原宜继续住院(10)发现隐瞒病史
12乙方住养期间服甲方理违反院相关理规定甲方权解协议
13乙方丙方应月交付乙方住养期项费逾期交甲方权逾期天数收3滞纳金乙方丙方拖欠乙方住养费超30天甲方立解协议丙方应条件接纳乙方出院否甲方权乙方丙方立提起诉讼甲方乙方送丙方家中
14乙方住院期间衣服日常生活品必须理时应遵守甲方规章制度违规屡劝改者甲方权终止协议丙方应乙方领回家中
15着乙方年龄增年事已高理力减退身体状况佳院规定护理级作适调整乙方应服规定交纳级差费
16乙方丙方收甲方变更护理级通知异议丙方应收通知日起15日书面提出否视意乙方丙方应变更护理等级相应费支付甲方
17乙方院住养期间应听理员护理员理擅行动造成果概乙方负
18乙方住养期间携带贵重物品入院遗失责负
19乙方擅外出确需外出必须甲方办理请假手续说明外出时间时返回丙方甲方书面申请乙方行外出担保乙方安全乙方外出期间发生切责乙方负
20乙方住养院期间患病发生切医药费均乙方理丙方支付
21乙方丙方原带药品带药品须医院证明(门诊病历出院证明医院处方)医务科办理登记手续否造成果乙方丙方负
22乙方住养期间发生突发性病情病情加重甲方时采取紧急措施外责丙方承担节外生枝
23乙方住养期间发生意外乙方年事已高病情突发抢救效世丙方(乙方亲属)应尊重床医嘱承担善事宜切费
24甲方认乙方应医院治疗时丙方应负责乙方送医院治疗承担乙方医院治疗切费
25丙方应关心乙方常院探责断乙方进行遵纪守法防火禁止爬高擅外出擅电源等安全教育宣传时时常提供乙方需衣物日常品进行精神慰藉
26乙方丙方甲方员服务质量服务态度权提出批评建议
27乙方应爱护公物遵守院规章制度讲究卫生团结友爱睦相处骂否果丙方负责
28甲方规定解协议时乙方应觉出院丙方必须接回乙方
29乙方住养期间丙方接甲方书面电话通知时应时赶甲方协商配合甲方解决关事宜甲方通知予理睬视丙方意甲方处理方案丙方应承担产生果相应责
30乙方生理原产生安全素甲方采取安全保护措施丙方应积极配合
31甲方关规章制度视协议补充条款乙方知晓甲方关规章制度
五乙方住养期间应服甲方理遵守理条件
(1)乙方寄养期间律入院时确定房号姓名床位准私转者私互换更作张留住宿果特殊原确实需变动须甲方意持调换
(2)卧室种设备具编号床位保意改变途造成损坏须责价赔偿
(3)保持院安静整洁室声喧哗吐痰乱丢食物皮壳废纸等杂物严禁酗酒赌博
(4)私带入电器严禁电炉电水壶热快电饭煲电烧锅电热毯等电器
(5)严禁酒精炉煤油炉易燃易爆物品卧室私生火灶具煮食物
(6)易燃物品腐烂变质物品带入院
(7)坐卧床吸烟烟蒂必须入缸防发生火灾事
(8)乙方必须节约水电室时关闭灯电风扇取暖器等电器
(9)携带贵重物品入院钱款证件妥善保
(10)历明外员未甲方许擅带入院房
(11)离开房间时必须手关门锁防发生盗窃事
(12)需外出必须甲方办理请假手续外出期间发生切责乙方行承担
(13)团结友爱骂尊重遵纪守法
六需说明
1
2
3
七协议担保期限
1协议期限20 年 月 日起20 年 月 日止
2丙方乙方担保期限20 年 月 日起20 年 月 日止
八协议未事宜三方行协商签订补充协议
九争议通协商解决协商成国家法律法规关部门规定办理
十协议式三份甲乙丙三方执壹份协议签订日起签名盖章乙方支付第期费生效
甲方盖章 乙方 丙方(担保)
代表 签名(手印) 签名(手印)
日期 日期 日期
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