实安全责书
保证学生外出实利进行确保学生安全加强学生防护意识特签定责书：
1愿原学生征家长意联系实单位
2实期间学生服实单位理严格遵守实单位项规章制度听实指导老师安排准私离岗否果负
3外出实学生均应实单位签定安全责协议书外出实期间发生身安全事刑事案件等均负全部责学校负责
4外实学生应××××年××月××日前责书实单位指导老师实单位固定联系电话联系方式寄辅导员老师备案
5实考核表填写完毕加盖实单位公章实结束周寄辅导员老师
家长意见： 家长联系方式：
学生签字： 学生联系方式：
实单位指导老师： 实单位固定电话：
实单位详细址名称：
××××学院××××××学院
××××年××月××日
家庭联系址：
邮编： 电话：
注意事项：
1学校址：××省××市××区××道××××学院××××××学院
邮编：×××××× 电话：××××××××××× ×××××××××××(×××)
2达实单位周辅导员老师汇报次实情况作实时考核成绩求执行实成绩格处
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1愿原学生征家长意联系实单位
2实期间学生服实单位理严格遵守实单位项规章制度听实指导老师安排准私离岗否果负
3外出实学生均应实单位签定安全责协议书外出实期间发生身安全事刑事案件等均负全部责学校负责
4外实学生应××××年××月××日前责书实单位指导老师实单位固定联系电话联系方式寄辅导员老师备案
5实考核表填写完毕加盖实单位公章实结束周寄辅导员老师
家长意见： 家长联系方式：
学生签字： 学生联系方式：
实单位指导老师： 实单位固定电话：
实单位详细址名称：
××××学院××××××学院
××××年××月××日
家庭联系址：
邮编： 电话：
注意事项：
1学校址：××省××市××区××道××××学院××××××学院
邮编：×××××× 电话：××××××××××× ×××××××××××(×××)
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