医院授权委托书样本

医院授权委托书样
　　医院授权委托书样
　　兹患者 工作关系 重病 路途遥远 出 国
　　确实法亲办理病历资料申请特委托 代贵院申办申办资料项目范围：
　　供
　　 致 医院
　　委托： (签章)身份证号：
　　户籍：
　　受委托： 身份证号：
　　户籍：
　　电 话：(1) (2)
　　年 月 日
　　委托证件影印 受托证件影印
　　医院授权委托书样
　　患者姓名：xxx性：x年龄：x病历号：xxxxx
　　委托(患者)： 性 年龄
　　效证件号码： 住址：
　　受托： 性 年龄 联系电话：
　　效证件号码： 住址：
　　患者关系： □配偶 □子女 □父母 □亲属 □事 □朋友 □
　　 年 月 日病住院住院期间关病情告知诊断治疗程中需签署切知情意书郑重委托 作代理代行住院期间知情意权利履行相应签字手续全权代表签字委托签字视签字
　　委托签署意书产生果患者承担
　　患者签名： (手印) 年 月 日
　　受托签名： (手印) 年 月 日
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