委托单位:_______________________________
法定代表:_______职 务:_______________
受委托:
姓名:_______工作单位:_______________职务:____________________________姓名:________工作单位:______________职务:____________________________现委托列受委托单位_______________________________纠纷案中作方诉讼代理
代理_______代理权限:___________________
委托单位:________(盖章)
法定代表:_______(签名盖章)
__年__月__日
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