家庭贫困证明
学校:
贵校学生__________家长属居民家庭基情况:
家庭口______家庭年收入约________元
二 收入源:
______________________________________________________________________________________________________________
三目前家庭困难:□收入源单 □劳动力较少 □医疗支出较 □
_______________________________________________________________(填写) 确属贫困家庭特证明
村委会(街道居委会)家庭联系单位 乡镇(含)街道民政部门
盖章 盖章
址: 址:
办: 办:
年 月 日 年 月 日
盖章单位联系电话:___________ 盖章单位联系电话:_________
注:请黑色钢笔黑色签字笔次填写完毕涂改填写完整恕受理
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