三级贫困证明表格

三级贫困证明表格
　　学校：______ 院(系)：______ 专业：______ 班级：______
　　姓 名
　　入学日期
　　学 号
　　身份证号码
　　联系方式
　　家庭详细住址户口类型 城镇 □ 农村 √
　　邮政编码家庭联系电话
　　家庭县否属国家贫困县 □ 否 □低保户 □ 否 □
　　低收入 □ 否 □
　　家庭月均收入总口数济源
　　家中否欠债 □ 否 □
　　具体说明特殊情况孤 □ 烈属 □ 单亲 □
　　父亲否疾病 □ 否 □
　　具体说明：母亲否疾病 □ 否 □
　　具体说明：
　　家庭成员年龄关系职业工作单位月收入联系电话
　　造成家庭济困难原
　　相关部门意见
　　办签字：
　　村委会居委会(盖章)
　　日期：
　　办签字：
　　乡镇街道办民政科(盖章)
　　日期：
　　办签字：
　　区(县市)民政局(盖章)
　　日期：
　　详细址
　　邮编联系电话
　　填表日期：____年____月____日
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