(供县级民政府)
____________[ ]号 ______________(接受转送行政复议机关):
______(申请)服__________________(申请具体行政行)____年____月____日提出行政复议申请根中华民国行政复议法第十五条第十八条规定现该行政复议申请转送机关
年
月
日
(行政复议专章者法制工作机构印章)
附:(行政复议申请书相关材料) ――――――――――――――
抄送:______(申请)
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