市:______________ 县(市区):______________单位名称:______________类型:______________
填表:______________ 填表联系电话:______________填表日期:_________年_____月_____日
编号
部门
工号
姓名
身份证号
否愿意接种
(10否)
联系电话
备注
填表说明:类型接种象分类填写1医务员2卫生防疫员3口岸检疫边防检查工作员4集中医学观察隔离点工作员5保障城市基运行员6公场服务员7特殊场员:监狱社会福利养老机构学校等工作员8出国员9
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