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《二级妇幼保健院评审标准(2016年版)》

雅***韵

贡献于2021-04-04

字数:18598

附件2

二级妇幼保健院评审标准(2016年版)

落实国家卫生计生委关妇幼健康服务机构标准化建设规范化理指导意见(国卫妇幼发〔2015〕54号)精神加快建成功健全服务完善理规范运行高效妇幼健康服务体系建立完善妇幼保健机构评审评价体系促进妇幼保健机构加强身建设理更履行妇幼公卫生职断提高医疗保健服务质量保证医疗保健服务安全提高妇幼保健机构整体服务水服务力满足民群众层次医疗保健服务需求总结妇幼保健机构评审日常理验基础制定标准
标准妇幼保健院发展方辖区业务理服务流程服务质量安全社会评价等角度妇幼保健院实施考核充分体现妇女童健康中心妇女童提供安全便捷优质妇幼健康服务保障妇女童健康
标准6章66节设置304条标准监测指标
第章第五章60节274条标准二级妇幼保健院实评审作妇幼保健院评价改进
第六章6节30条监测指标二级妇幼保健院运行服务质量安全指标监测追踪评价
标准适二级妇幼保健院妇幼保健机构参
特说明:标准中引疾病名称ICD10编码采民卫生出版社出版疾病关健康问题国际统计分类第十次修订第二版(北京协医院世界卫生组织国际分类家族合作中心编译)标准中引手术名称ICD9CM3编码采民军医出版社出版国际疾病分类手术操作第九版床修订2011版(刘爱民编译)
第章 保证妇幼保健院正确发展方

坚持妇幼卫生工作方针保证正确发展方
()坚持保健中心保障生殖健康目保健床相结合面群体面基层预防妇幼卫生工作方针
(二)政府举办营利目具公卫生性质公益性事业单位
(三)妇女童中心提供妇幼健康服务强化公卫生服务责突出群体保健功
(四)全生命周期三级预防理念级二级预防重点妇女童提供出生老年容涵盖生理心理动连续服务理
二建设规模功务符合区域卫生规划
()功务定位明确保持适度规模
(二)功务确定院发展目标中长期发展规划科学总体发展建设规划相关部门批准
(三)院建设部设置体现保健床相结合发展模式围绕孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务优化配置部资源服务流程合理科室设置规范
(四)产科新生科等重点科室专业技术水辖区行业优势明显服务力质量处辖区前列
(五)承担辖区产科新生科专业急危重症诊疗设施设备技术梯队处置力提供产科新生科急危重症诊疗服务
(六)医技科室服务满足院医疗保健服务需求重点专业水质量处辖区前列
三承担政府指令性务
()承担政府分配基层培养指令性务制订相关制度培训方案具体保障措施
(二)根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病预防发现报告转诊等务
(三)国家分级诊疗制度框架建立实施双转诊制度相关服务流程
(四)根中华民国统计法卫生计生行政部门规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测等相关数报送工作数完整真实

第二章 辖区妇幼健康业务理质量持续改进

理组织
()院负责辖区妇幼健康业务质量理组织院长第责
(二)职部门履行指导检查考核评价监督职
(三)孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部负责部门辖区业务理质量第责负责落实相关务
二理质量持续改进
()贯彻落实级卫生计生行政部门关辖区业务理相关规定
(二)协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策规章制度评估标准工作方案等
(三)制订辖区妇幼健康服务质量理持续改进方案组织实施
(四)开展妇幼健康政策业务培训适宜技术推广
(五)受卫生计生行政部门委托法出生医学证明进行业务理
三妇幼健康服务网络理
()协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络收集分析网络运行信息
(二)协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制开展服务进行技术指导质量控制
(三)协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络
四妇幼健康信息理
()负责信息理部门建立信息理机制协助卫生计生行政部门建立辖区信息数中心
(二)具良信息安全策略安全手段安全环境安全理措施保证妇幼健康信息安全
(三)妇幼健康信息进行质量控制分析利卫生计生行政部门决策妇幼健康服务开展提供数支持
五妇幼健康教育健康促进
()健康教育科负责妇幼健康教育健康促进工作职责明确
(二)制作发放妇幼健康教育材料
(三)开展种形式健康教育活动健康教育效果进行评价
(四)建立辖区妇幼健康教育工作网协作机制提供辖区妇幼健康教育培训
(五)建立妇幼健康教育评价机制健康教育效果进行评估持续改进
六妇幼公卫生服务项目理
()落实级项目理方案协助卫生计生行政部门制订项目实施方案
(二)协助卫生计生行政部门妇幼公卫生服务项目进行培训督导实施效果评估持续改进项目工作
(三)推广应妇幼公卫生服务项目成果
七群体筛查服务质量理
()建立辖区妇女童健康问题高危孕产妇高危筛查网络理机制
(二)事筛查工作员进行技术培训筛查工作进行理
(三)群体筛查工作进行质量控制持续改进筛查质量
八母子健康手册理
()辖区统母子健康手册理制度规范
(二)母子健康手册理制度进行培训督导持续改进工作质量
(三)收集母子健康手册理相关信息进行分析利
九托幼机构卫生保健理
()落实托幼园卫生保健理办法等求
(二)受卫生计生行政部门委托辖区托幼机构卫生保健工作进行卫生评价(县级必选)
(三)辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导业务培训持续改进工作质量

第三章 妇幼保健服务质量安全理持续改进

质量理组织
()院长院质量理第责院质量安全理委员会质量相关委员会员构成合理职责明确院组织架构明确部门职理流程
(二)医疗保健护理等理职部门组织实施全面医疗保健质量理医疗保健安全理工作落实持续改进方案承担指导检查考核评价医疗保健质量理工作严格记录定期分析时反馈落实整改建立部门质量理协调机制
(三)科科室质量安全理第责负责组织落实质量安全理持续改进相关务
二质量理持续改进
()医疗保健质量理持续改进总体方案涵盖结构质量程质量结果质量关键监控指标考核办法医疗保健质量关键环节重点部门重点时段理标准监控措施
(二)根法律法规规章规范相关标准结合院实际制订完善覆盖医疗保健全程质量理规章制度时更新切实保证服务质量
(三)强化基础理基知识基技培训考核严格求严密组织严谨态度落实项工作中
(四)建立医疗保健风险防范确保诊者安全机制严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定规定报告质量安全(良)事件隐患缺陷隐瞒漏报
(五)建立医疗保健质量控制安全理信息数库制订质量理持续改进目标评价改进效果提供
三医疗保健技术理
()提供功务相适应医疗保健技术服务符合法律法规部门规章规范性文件行业规范求符合医疗机构诊疗科目范围求符合医学伦理原技术应安全效
(二)医疗保健技术理符合中华民国母婴保健法实施办法医疗机构理条例等相关规定建立分级分类理监督评价档案理制度
(三)医疗保健技术风险预警机制医疗保健技术损害处置预案组织实施新开展医疗保健技术安全质量疗效济性等情况进行全程追踪理评价时发现降低医疗保健技术风险
(四)开展科研项目符合法律法规医学伦理原规定审批科研程中实行全程质量理充分尊重受试者知情权选择权签署知情意书保护受试者安全
(五)实施手术介入麻醉腔镜诊疗等高风险技术操作卫生技术员实行授权制定期进行技术力质量绩效评价
四住院诊疗理
()具法定资质医务员制度程序病情评估诊断结果诊者提供规范质化服务
(二)根现医疗保健资源现行床诊疗指南疾病诊疗规范药物床应指南床路径规范诊疗行单病种质量理等质控指标监控床诊疗质量
(三)位住院患者均适宜诊疗方案计划(检查药物治疗手术治疗康复治疗等)高年资治医师员负责评价核准记入病历
(四)院外会诊理制度流程重症疑难患者实施学科联合会诊提高会诊质量效率
(五)出院患者提供规范出院医嘱康复指导意见
(六)科室质量安全理组定期分析影响住院诊疗(检查药物治疗手术治疗等)计划方案执行素手术非计划重返病例住院时间超30天患者进行理评价优化医疗服务系统流程
五患者安全理
()确立查制度识诊者身份新生婴幼必须佩带腕带入院患者采唯编码理
(二)确定特殊情况医务员间效沟通程序步骤
(三)建立实施患者风险评估手术安全核查制度确保手术安全防止手术患者手术部位术式发生错误
(四)执行手卫生规范落实医院感染控制基求
(五)加强药品理提高药安全
(六)床危急值报告制度
(七)防范减少患者跌倒坠床烫伤呕吐物吸入窒息等意外事件发生
(八)防范减少患者压疮发生
(九)建立质量安全(良)事件报告制度妥善处理质量安全(良)事件质量安全(良)事件进行质量持续改进
(十)患者参医疗保健安全活动
六婚前保健理
()婚前保健服务工作规范(修订)求开展婚前保健工作婚前保健工作制度员职责工作常规
(二)婚前保健工作员设施设备技术服务符合婚前保健服务工作规范(修订)求
(三)建立婚前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出婚前保健服务工作意见建议
七孕前保健理
()孕前保健服务工作规范(试行)求开展孕前保健工作孕前保健工作制度员职责工作常规
(二)孕前保健服务工作员设施设备技术服务符合孕前保健服务工作规范(试行)求
(三)建立孕前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出孕前保健服务工作意见建议
八孕期保健理
()孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范等求开展孕期保健工作
(二)孕期保健工作员设施设备技术服务符合孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范求
(三)卫生计生行政部门求建立孕期保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析掌握孕产妇健康情况确定孕期保健工作重点提出孕期保健服务工作意见建议
九产前筛查产前诊断技术理
()开展产前筛查技术机构员符合卫生计生行政部门理求
(二)开展产前筛查项目尊重孕妇知情选择权利产前筛查资料标专保
(三)产前诊断技术资质机构许开展产前诊断技术机构建立合作关系签订技术合作协议保证筛查发现高危疑病例续诊断
(四)开展产前诊断技术机构员符合产前诊断技术理办法等相关规定产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求(选)
(五)开展产前诊断技术机构设产前咨询遗传咨询门诊尊重孕妇知情选择权利专定期进行产前诊断术产访产前诊断资料标专保(选)
(六)加强产前筛查产前诊断质量全程监控理科室质量安全理组质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标定期评价质量促进持续改进
十高危孕产妇理
()根相关工作求技术规范建立高危孕产妇理制度工作流程明确员职责
(二)开设高危孕产妇门诊制订病种诊疗常规高危孕产妇实行专案理
(三)高危孕产妇识救治技术培训方案计划定期开展孕产妇危重症评审
十分娩理
()机构相关员中华民国母婴保健法实施办法卫生计生行政部门关规定取相应资质
(二)分娩质量理相关制度明确员职责建立分娩风险理预警制度流程
(三)分娩室设置应布局合理符合理规范求
(四)加强产程理分娩前应进行母婴评估诊断产程中规范进行项诊疗操作完整记录减少孕产妇新生发症遇特殊治疗处理应时委托充分沟通获意相关容记录
(五)选择合理分娩方式阴道助产剖宫产手术前评估审批制度规范理急诊剖宫产手术降低非医学需剖宫产率
(六)诊疗规范进行项诊疗操作
(七)分娩时具备新生复苏力医护员场危重情况时新生抢救制度流程
(八)具备危重孕产妇时救治员设备药品设施场相应技术规范操作规程
(九)出生医学证明签发资料存储场理签发流程工作制度填写规范落实
十二促进然分娩
()促进然分娩降低非医学需剖宫产相关制度工作机制落实明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
(二)规定配备助产士助产员进行定期培训提高助产技术服务水
(三)开展促进然分娩知识技培训健康教育促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
十三促进母乳喂养
()促进母乳喂养理制度质量评价体系组织实施独立哺乳区
(二)开展母乳喂养知识技培训健康教育促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容
(三)预防处理婴呛奶窒息措施落实
(四)设配奶间法实行母婴室新生获母乳提供方便
十四新生病房新生重症监护室理
()设置新生病房布局设备设施专业员配置符合卫生计生行政部门相关求
(二)设置新生重症监护室符合机构功务实际收治患者需(选)
(三)资质医师护士制度流程新生进行病情评估
(四)设备药品配置处完备状态医护员够熟练正确种抢救设备熟练掌握新生心肺复苏基技
(五)医院感染监控理重点项目预防监控方案质量控制指标切实执行
十五童保健理
()全国童保健工作规范(试行)相关技术规范等求开展童保健工作童保健理制度工作计划员职责
(二)院执业范围业务部门设置求开展童保健服务建立童保健服务规范疾病诊疗常规操作规程解决童保健部分疑难问题予规范治疗指导
(三)卫生计生行政部门求做童保健表卡册登记理总结分析提出童保健工作意见建议
十六高危童理
()根相关工作求技术规范建立高危理相关工作制度明确员职责
(二)设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预转诊服务工作制订病种诊疗常规具备相应设备设施高危实行专案理
(三)高危识技术培训方案计划组织实施
十七妇女保健理
()卫生计生行政部门相关规范等求开展妇女保健工作妇女保健理制度工作规范工作计划员职责
(二)院执业范围业务部门设置求开展妇女保健服务建立妇女保健服务常规常见病发病诊疗常规操作规程解决妇女保健部分疑难问题予规范治疗指导
(三)卫生计生行政部门求妇女保健种工作登记定期总结分析提出妇女保健服务工作意见建议
十八计划生育技术服务理
()执行卫生计生行政部门关计划生育技术服务规范计划生育技术服务质量安全理制度落实
(二)禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠
(三)计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规定期医务员进行培训
(四)计划生育技术服务相关信息登记统计报工作制度专负责
十九妇女童营养保健理
()关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作建立妇女童营养保健服务转介机制流程
(二)提供营养评价膳食营养咨询指导服务
(三)妊娠期糖尿病孕妇早产低出生体重营养良单纯性肥胖童等孕产妇童营养性疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访提供性化营养健康教育
二十妇女童心理保健理
()关工作规范技术规范开展妇女童心理保健工作建立妇女童心理保健服务转介机制流程
(二)提供童心理行发育异常筛查妇女童心理疾病识心理咨询心理行异常康复指导基干预训练心理健康促进等服务
(三)更年期综合症产抑郁童智力发育障碍运动发育障碍童孤独症患者等重点群建立专案进行理追踪访提供性化心理健康教育
二十妇女童康复治疗理
()关工作规范技术规范开展妇女童康复治疗工作建立妇女童康复治疗服务转介机制流程
(二)妇女产盆底功障碍发育异常童等提供康复治疗前评估康复治疗方案康复治疗指导治疗效果评估
(三)妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案进行理追踪访提供性化康复治疗健康教育
二十二妇女童中医服务理
()关工作规范技术规范开展妇女童中医医疗保健服务
(二)中医诊疗规范中医药服务理念方法融入妇女童医疗保健服务中
二十三手术治疗理
()实行手术医师资格准入制度手术分级授权理制度建立定期手术医师资格力评价授权机制建立医师技术操作手术档案定期手术医师资格力评价授权提供
(二)患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制订诊疗手术方案患者病情变化评估结果调整诊疗方案均应记录病历中
(三)患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险手术方式否输血抗菌药物高值耗材选择选择诊疗方法等
(四)建立重手术报告审批制度急诊手术理措施保障急诊手术时安全
(五)手术全程情况术注意事项时准确记录病历中手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断
(六)做患者手术治疗观察护理工作记录相应医疗文书中
(七)非计划次手术监测原分析反馈整改控制体系
二十四麻醉理
()实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
(二)实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录病历中
(三)患者麻醉前知情意包括麻醉方式选择麻醉中麻醉发生意外发症选择
(四)实施麻醉操作全程必须记录病历麻醉单中
(五)全身麻醉复苏理理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
(六)建立分娩镇痛术患者镇痛治疗理规范程序效执行
(七)建立麻醉科输血科血库(输血理组织)效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血
(八)科室质量安全理组麻醉工作质量安全理规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进确保患者麻醉安全
二十五医院感染理
()医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求院功务医疗保健服务相匹配
(二)医院感染监测规范监测重点环节重点群高危险素手术室产房母婴室病房新生病房等采监控指标理控制降低医院感染风险
(三)执行手卫生规范实施性监改进活动
(四)重耐药菌(MDR)医院感染控制理规范程序实施监改进活动
(五)细菌耐药监测预警机制重点部门应解前五位医院感染病原微生物名称耐药率
(六)消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准求隔离工作符合医院隔离技术规范求医务员获正确符合国家标准消毒防护品重点部门重点部位理符合求
(七)医疗废物理条例求规范处理医疗废物
(八)卫生计生行政部门求报医院感染监测信息
二十六感染性疾病理
()根相关法规辖区卫生计生行政部门求设置感染性疾病科(门诊)发热门诊肠道传染病门诊等部门建筑规范医疗设备设施员应符合国家关规定
(二)落实传染病预检分诊制度实行首诊负责制时报告疫情规范接诊治疗传染病患者协助专业公卫生机构关部门进行突发公卫生事件传染病疫情调查采样处理相关控制传播措施
(三)医务员提供符合国家标准消毒防护品根标准预防原采取标准防护措施
(四)专职员负责传染病疫情报告理工作突发公卫生事件传染病疫情监测信息报告规范实行网络直报
(五)定期全体医务员进行传染病防治知识技培训传染病处置演练做院预防传染病健康教育工作
二十七医技质量安全理
()药事理工作药学部门设置员配备符合国家相关法律法规规章制度求建立完善院药事理组织药学部门
(二)加强药剂理规范药品采购储存调剂制剂保障药品供应基药物优先
(三)麻醉药品精神药品医疗毒性药品放射性药品等特殊理药品终止妊娠药品促排卵药品抗菌药物合理理规范
(四)医师处方理办法求开具处方护士抄(转)录药医嘱执行药医嘱遵守操作规程开展处方点评药物安全性监测工作促进合理药
(五)配备床药师参床药物治疗提供药咨询服务加强质量控制促进合理药
(六)床检验部门符合医疗机构床实验室理办法等相关理求服务项目满足床诊疗需提供24时急诊检验服务制订相应制度流程标准操作规程遵实施开展室质控参加室间质评保证检验结果准确性
(七)病理科服务项目满足床诊疗需制订相应制度流程诊断常规标准操作规程遵实施
(八)放射影超声影等医学影科室服务项目满足床诊疗需提供24时急诊影服务制订相应制度流程诊疗常规标准操作规程遵实施提供规范医学影诊断报告
(九)具备法定资质卫生技术员实施脑电图检查心电图检查腔镜检查等特殊诊疗服务具备专业资质执业医师出具诊断报告解读检查结果
(十)落实输血理法律法规床输血技术规范制订输血理文件实施落实床血申请审核制度履行血报批手续严格掌握输血适应证做安全效科学血控制输血严重危害(SHOT)方案实施
二十八病历(案)理
()病历(案)理符合中华民国侵权责法医疗事处理条例病历书写基规范电子病历基规范(试行)医疗机构病历理规定等关法规规范
(二)门诊急诊抢救留观住院病历书写符合病历书写基规范求现行规定保存病历资料保证获性病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告保护病案信息安全防止丢失损毁篡改非法阅患者隐私泄露
(三)采国家卫生计生行政部门发布疾病分类ICD10手术操作分类ICD9CM3出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询系统推进电子病历建设
二十九护理理
()建立二级(院科室)护理理组织体系实施护理垂直理护士条例规定实施护理理工作
(二)事护理工作护士均应取相应资质护士理规定岗位职责岗位技术力求
(三)护士资源配备机构功务致护理单元护士配置原护理工作量基础护理力资源实行弹性调配紧急状态调配预案
(四)建立绩效考核制度考核结果护士评优评先晋升薪酬分配相结合实现工酬优劳优劳调动护士积极性
(五)护士职继续教育计划保障措施位实施记录
(六)实行护理目标理责制岗位职责明确落实护理常规操作规程等相应监督协调机制
(七)根分级护理原求实施护理措施护理质量评价标准质量追溯机制
(八)实施服务象中心整体护理工作模式优质护理服务落实位保障措施力
(九)建立落实护理查房护理会诊护理病例讨制度
(十)产房产科病房新生病房手术室重症监护病室消毒供应室中心等特殊护理单元进行护理质量理监测
(十)护理安全(良)事件隐患信息动报告制度进行根原分析改进措施位紧急意外情况应急预案处理流程开展培训演练
(十二)服务象提供心理健康指导服务出院指导

第四章 服务流程理

预约诊疗服务理
()实施种形式预约诊疗服务分时段服务门诊诊者出院复诊者实行中长期预约
(二)预约诊疗工作制度规范操作流程逐步提高预约诊例
(三)运APP穿戴设备等技术推进互联网+妇幼健康改善诊体验促进群众健康理
二门诊服务理
()根妇女童特点优化门诊布局结构完善门诊理制度落实便民措施减少等时间改善服务体验实现保健群疾病群相分流相关措施支持门诊服务持续改进
(二)公开出诊信息保障医务员时出诊遇医务员出诊时间变更应提前告知诊者家属提供咨询服务帮助诊者效诊
(三)根门诊流量调配医疗保健资源做门诊辅助科室间协调配合门诊突发事件预警机制处理预案提高快速反应力
三急诊绿色通道理
()设置急诊室提供妇产科科24时×7天连贯间断急诊服务合理配置产科急诊力资源配备专业培训胜急诊工作医务员配置急救设备药品
(二)落实首诊负责制合作医疗保健机构建立急诊急救转接服务制度
(三)急危重症患者优先处置制度程序落实急会诊制度先抢救付费时救治急危重症患者建立妇产科科急危重症等重点病种急诊服务流程规范
四住院转诊转科转介流程理
()改善入院出院转诊转科转介服务流程发挥保健优势诊者提供全方位医疗保健服务
(二)诊者提供办理入院出院性化服务急诊患者入院制订合理便捷入院流程危重患者应先抢救时办理入院手续
(三)严格转诊转科交接理制度记录时传递病历相关信息
(四)出院者进行健康教育访预约理告知出院医疗保健护理康复措施相关知识
五基医疗保障服务理
()严格执行基医疗保障制度便捷服务流程严格收费理
(二)公开医疗保健服务项目收费标准公示基医疗保障支付项目
(三)保障类基医疗保障制度参加员权益强化参保者知情意
六维护服务象合法权益
()相关制度保证服务象家属充分解合法权益
(二)应服务象家属说明健康状况处理方式特殊治疗处置获意相关容记录
(三)医护员应接受知情意告知方面培训够服务象家属易懂方式语言沟通履行书面意手续
(四)开展实验性床医疗应严格遵守国家法律法规部门规章审核理程序征服务象书面意
(五)保护服务象隐私设施安全措施尊重民族惯宗教信仰
七投诉理
()贯彻落实医院投诉理办法(试行)实行首诉负责制设立专门部门统接受投诉时处理反馈
(二)公布投诉理部门点接时间联系方式时公布级部门投诉电话建立健全投诉档案规范投诉处理程序
(三)全体员工进行纠纷防范处理专门培训
(四)定期分析投诉意见持续改进医疗保健服务
八诊环境理
()诊者提供诊接引导咨询服务
(二)急诊门诊候诊区医技部门住院病区等均统明显易懂标识
(三)诊环境清洁温馨舒适安全根妇女童特点配备适宜设施童活动空间设立障碍通道哺乳区
(四)执行烟医疗机构标准(试行)

第五章 机构理

法执业
()法取医疗机构执业许证母婴保健技术服务执业许证等提供诊疗项目机构执业许证核准诊疗科目相符科室名称规范
(二)根相关法律法规规章规范开展医疗保健活动
(三)具备资质专业技术员提供医疗保健服务超范围执业
(四)规定申请医疗机构校验发布医疗保健信息广告真实符合法规求
(五)完整院理规章制度岗位职责时修订完善职工熟悉岗位职责相关规章制度
二明确理职责决策执行机制实行理问责制
()建立院决策机制实行院长负责制重决策重干部免重项目投资额资金等事项须院领导班子集体讨理权限规定程序报批执行决策程应科学
(二)理组织机构设置清晰合理建立决策控制执行机制部门科室级理员职责明确实行理问责制院长定期召开联席会议履行协调职
(三)理员解掌握关法律法规部门规章参加理知识教育技培训
三力资源科教理
()建立健全聘制度岗位理制度容事理制度力资源配置符合功务理需
(二)卫生专业技术员资质认定聘考核评价理体系建立专业技术档案
(三)卫生专业技术员岗前培训继续教育梯队建设制度组织实施
(四)实行业务员轮岗制度孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部设置相应岗位专职负责辖区理工作建立辖区理员妇幼保健计划生育技术服务员定期轮岗机制纳入绩效考核
(五)加强专科建设培养培养复合型学科带头选拔激励机制
(六)制度支持鼓励医务员参开展区域常见病发病相关调查研究提供适费条件设施
(七)保障鼓励群体保健员事群体保健工作措施
(八)贯彻执行中华民国劳动法等国家法律法规建立完善职业安全防护措施应急预案处理改进制度岗前进行职业安全防护教育
四信息图书理
()院长核心信息化建设领导组负责信息理专职部门建立部门间组织协调机制制订信息化发展规划信息化建设配套相关理制度
(二)信息系统够连续系统准确采集存储传递处理相关信息机构理提供决策
(三)实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级理保障网络信息安全保护服务象隐私推动系统运行维护规范化理落实突发事件响应机制保证业务连续性
(四)图书室基设置藏书数量满足理业务教学科研需提供网络版医学文献数库检索服务
五财务价格理
()执行中华民国会计法中华民国预算法中华民国审计法医院会计制度医院财务制度等相关法规制度财务部门设置合理员配置位财务理体制济核算规范财务制度健全财务理部门集中统理济活动
(二)规范济活动决策机制程序实行重济事项集体决策制度责追究制度
(三)实行成核算降低运行成控制债务规模降低财务风险加强资产理提高资产效益
(四)全面落实价格公示制度提高收费透明度完善医药收费复核制度确保医药价格计算机理系统信息准确
(五)建立完善部控制实施部外部审计制度工作制度计划院济运行进行定期评价监控审计结果院长负责
(六)中华民国预算法财政部门部门关预算理关规定科学合理编制预算严格执行预算加强预算理监督绩效考评
(七)建立公卫生职履行服务质量安全服务数量群众满意度核心院部门员绩效考核制度
六医德医风理
()执行关建立医务员医德考评制度指导意见(试行)尊重关爱服务象动热情周文明服务
(二)制度相关措施院工作员通职务便利谋取正利益情况进行监控约束
(三)开展院文化建设逐步建立起妇女童中心导根植院理念特色价值趋行标准
七勤理
()勤保障理组织规章制度员岗位职责勤保障服务够坚持妇女童中心满足医疗保健服务流程需
(二)水电气等勤保障满足院运行需严格控制降低源消耗具体行措施控制指标
(三)员工提供餐饮服务诊者提供营养配餐满足诊者需保障饮食卫生安全
(四)健全医疗废物理制度医疗废物收集运送暂存转移登记造册操作员职业防护等符合规范污水理处置符合规定
(五)安全保卫组织机构健全制度完善员设备设施求符合规范
(六)安全保卫设备设施完重点环境重点部位安装视频监控设施监控室符合相关标准
(七)消防系统理符合国家相关标准定期开展演练灭火器材压力容器电梯等设备期年检
(八)勤相关技术员持证岗技术操作规程工作
(九)环境卫生符合爱国卫生运动烟医院相关求美化硬化绿化达环境标准求服务象提供温馨舒适服务环境
(十)全院类外包服务质量安全实施监督理
八医学装备理
()医学装备理符合相关求设备证采购保养维修更新资产处置制度措施
(二)型医设备配置理办法加强型医设备配置理优先配置功适技术适宜医疗设备社会效益床效果应质量功开发等分析
(三)医疗仪器设备员进行操作培训开展医疗器械床安全控制风险理工作定期医疗器械安全情况进行考核评估
(四)急救生命支持仪器装备始终保持状态建立全院应急调配机制
(五)加强医耗材(包括植入类耗材)次性菌器械理
九应急理
()遵守国家法律法规严格执行级政府卫生计生行政部门制定应急预案服指挥承担突发公事件紧急医疗救援务配合突发公卫生事件防控工作
(二)建立健全院应急理组织应急指挥系统负责全院应急理工作
(三)开展灾害脆弱性分析明确院需应突发事件应策略
(四)制订类应急预案提高快速反应力
(五)开展全员应急培训演练提高级类员应急素质全院整体应急力
(六)停电事件应急策
十院务公开
()关规定社会服务象公开信息
(二)动员职工充分行民权利积极参院务公开
十社会评价
()定期收集院外服务意见建议设计确定社会满意度测评指标体系实施社会评价活动
(二)建立社会评价质量控制体系数库确保社会评价结果客观公正

第六章 日常统计学评价指标

辖区保健理指标
()辖区业务理工作指标
1婚前医学检查率
2产妇建卡率
3产前筛查率
4孕产妇系统理率
5高危产妇理率
6孕产妇艾滋病病毒检测率
7孕产妇梅毒检测率
8孕产妇乙肝表面抗原检测率
9住院分娩率
10剖宫产率
11出生医学证明首次签发率
12新生疾病筛查率:
(1)新生苯丙酮尿症筛查率
(2)新生甲状腺功减低症筛查率
13新生听力筛查率
14新生访视率
156月婴纯母乳喂养率
163岁童系统理率
17妇女常见病筛查率
18某项计划生育手术服务百分
19计划生育手术发症发生率
(二)辖区妇幼健康指标
1孕产期中重度贫血患病率
2高危产妇占总产妇数百分
3孕产妇死亡率
4新生死亡率
5婴死亡率
65岁童死亡率
7出生缺陷发生率
8低出生体重百分
95岁童生长迟缓率
105岁童低体重患病率
115岁童中重度贫血患病率
125岁童肥胖率
13妇女常见病患病率
二机构运行基监测指标
() 资源配置
1实际开放床位产产床数量
2员工总数卫生技术员数(医师数护理员数助产士数医技员数药剂员数工程技术员数)
3医疗保健业务房建筑面积
4医疗保健专科设置例
(二)工作数量
1年门诊次
2年住院患者入院出院次出院患者实际占总床日
3年住院手术例数年门诊手术例数年计划生育手术例数
4年分娩产妇数活产数
5科室间转介次
6年辖区医疗卫生机构进行现场业务指导督导次数
7年举办辖区妇幼保健专业培训班期数
8年培训辖区妇幼保健员总次数
9年接受级医疗卫生机构员进修总月数
10年举办群众性健康教育活动次数(讲座面众咨询活动)
11年制作发放宣传品种数
12年通公众媒体(报纸电台电视互联网)进行宣传次数
(三)医疗质量
1住院患者死亡动出院例数
2住院手术例数死亡例数
3住院危重抢救例数死亡例数
4新生患者住院死亡率
5孕产妇危重抢救例数死亡例数
6新生窒息数复苏成功例数
7类早产低体重抢救成功率死亡率动出院例数
8中医妇科科门诊日均中药饮片处方数占科室日均门诊处方总数例
9西医妇科室均月分申请中医会诊次数
10中医病房中医治疗率
(四)工作效率(数引医院财务报表)
1出院患者均住院日
2均张床位工作日
3床位率
4床位周转次数
(五)诊者负担(数引医院财务报表)
1门诊次费(元)中药费(元)
2住院次费(元)中药费(元)
(六)资产运营(数引医院财务报表)
1流动率速动率
2医疗保健收入百元固定资产
3业务支出百元业务收入
4员费支出百元业务收入
5资产负债率
6固定资产总值
7医疗保健收入中药品收入医材料收入率
三住院患者医疗保健质量安全监测指标
()住院重点疾病:总例数死亡例数031天住院例数均住院日均住院费
十五种重点疾病ICD10编码:
1产出血ICD10O72
2盆腔炎性疾病ICD10N71N74
3异位妊娠ICD10O00
4重度子痫前期ICD10O14101
5早产ICD10O601
6胎妊娠ICD10O30
7胎膜早破ICD10O42
8前置胎盘ICD10O44
9胎盘早剥ICD10O45
10新生窒息ICD10P21
11新生呼吸窘迫ICD10P22
12支气肺炎ICD10J18003
13腹泻病ICD10K529
14低出生体重ICD10P050P051
15新生高胆红素血症ICD10P59901
(二)住院重点手术:总例数死亡例数术非预期手术例数均住院日均住院费
四类手术ICD9CM3编码:
1子宫切术ICD9CM3:684687
2剖宫产ICD9CM3:7407417427447499
3产钳助产术ICD9CM3:720723
4子宫颈根治性切术ICD9CM3:674X05
(三)麻醉指标
1麻醉总例数
2麻醉医师实施镇痛治疗例数
3麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
4麻醉复苏(Steward苏醒评分)理例数
5麻醉非预期相关事件例数
6麻醉分级(ASA病情分级)理例数
(四)手术发症住院患者安全类指标
1住院患者压疮发生率严重程度
2院跌倒坠床烫伤呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率伤害严重程度
3类分娩方式新生产伤发生率
4类新生院感染死亡率
5择期手术发症(肺栓塞深静脉血栓败血症出血血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染工气道意外脱出)发生率
6盆腔手术相关安全指标:盆腔感染出血盆腔脏器损伤等
7药错误导致患者死亡发生率
8输血输液反应发生率
9手术程中异物遗留发生率
10医源性意外穿刺伤撕裂伤发生率
11重度卵巢度刺激综合症例数
12胎妊娠(非然)例数(选)
四特定(单)病种质量监测指标
()剖宫产ICD9CM3741
1剖宫产术前风险评估
2剖宫产指征手术方式选择
3预防性抗菌药物选择应时机
4新生Apgar评分
5次手术率
6评估产出血量
7手术发症(包括新生)
8患者提供剖宫产术健康教育
9切口愈合:Ⅱ甲
10术7天出院
11住院费
12患者服务满意程度评价
(二) 异位妊娠ICD10:O00
1患者病情评估
2患者首次血常规尿hCG血βhCG超声检查完成时间
3药物保守治疗规范(适应证禁忌证者)
4手术时机手术方式选择合理性
5体输血
6手术发症
7患者提供关异位妊娠健康教育书面告知术访病情监测注意事项
8切口Ⅰ甲愈合
9均住院日费
10患者服务满意程度评价结果
(三) 子宫肌瘤ICD10:D25
1实施病情评估适应证合理术式选择
2术前住院时间
3预防性抗菌药物选择应时机
4手术发症
5术关子宫肌瘤健康教育
6患者住院天数住院费
7患者服务满意程度评价结果
(四)预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播
1 预防艾滋病母婴传播
2预防梅毒母婴传播
3预防乙肝母婴传播
(五)社区获性肺炎住院童(ICD10:J13J15J18)含新生112月婴肺炎
1病情严重程度评估
2氧合评估
3病原学检测
4入院患4时接受首剂抗菌药物治疗
5起始抗菌药物选择符合规范:免疫功正常患开始24时抗菌药物选择符合指南求
6初始治疗72时效者重复病原学检查
7抗菌药物疗程(天数)
8符合出院标准时出院
9住院天数住院费
10患亲属服务满意程度评价结果
(六)新生呼吸窘迫综合征(NRDS)ICD10:P22002
1病情严重程度评估符合入住NICU标准
2合症监测(气漏综合征:动脉导开放(PDA):感染:慢性肺部疾病等)
3治疗方案选择符合指征(表面活性物质代治疗鼻CPAP:机械通气等)
4患亲属提供新生呼吸窘迫综合征健康教育容时机
5符合出院标准
6住院天数住院费
7患亲属服务满意程度评价结果
五合理药监测指标
()抗菌药物处方数百张门诊处方
(二)注射剂处方数百张门诊处方
(三)药费收入占医疗总收入重
(四)抗菌药物占西药出库总金额重
(五)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样送检率
(六)妇幼保健院抗菌药物品种原超40种
(七)住院患者抗菌药物率
(八)门(急)诊患者抗菌药物处方例
(九)抗菌药物强度
六医院感染控制质量监测指标
()呼吸机相关肺炎发病率
(二)留置导尿相关泌尿系感染发病率
(三)手术部位感染发病率(手术风险分类)





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