妇幼评审务分解（妇幼部分）
第章 保证妇幼保健院正确发展方（3节16条23款核心条款2条）
坚持妇幼卫生工作方针保证正确发展方
113妇女童中心提供妇幼健康服务强化公卫生服务责突出群体保健功
医务科牵头强化公卫生责提供应该熟悉卫生政策
基指科负责事科等关科室配合设立相应科室提供关资料
4（核心2）
1131
围绕妇女童健康开展服务综合医院模式发展强化公卫生责突出群体保健功（★）
C
1妇女童健康中心开展服务妇产科科床位数少全院总床位数80原设置功定位职务关科室
2强化公卫生责院长第责院长业务院长熟悉公卫生政策
B符合C
1妇产科科床位数少全院总床位数90
2孕产保健部童保健部妇女保健部负责掌握辖区3年妇女童死亡健康状况预防理念融入医疗保健工作中
3计划生育技术服务部负责掌握辖区3年口状况计划生育服务状况
A符合B未加挂综合医院名称
114全生命周期三级预防理念级二级预防重点妇女童提供出生老年容涵盖生理心理动连续服务理
5
1141
全生命周期三级预防理念级二级预防重点妇女童提供出生老年容涵盖生理心理动连续服务理（实际提供服务院执业许证登记项目保持相致）
C
1突出级二级预防动服务理念孕产妇健康检查童健康检查妇女常见病查治妇女两癌筛查计划生育技术服务健康教育健康促进等列入服务重点纳入年度工作计划落实
2基保健服务容连续齐全具体求：
(1)孕产保健部：提供婚前孕前孕期分娩期产褥期保健服务高危孕产妇进行专案理提供产科住院服务
(2)童保健部：提供新生保健新生疾病筛查童生长发育营养心理卫生眼视力保健口腔保健耳听力保健童康复童常见病诊治中医童保健等服务高危进行专案理提供科住院服务
(3)妇女保健部：提供青春期保健更老年期保健妇女心理卫生营养乳腺保健妇女常见病诊治生殖保健中医妇女保健等服务提供妇科住院服务
(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育技术服务优生指导药具发放信息咨询访服务生殖保健员培训八项职务
妇产科负责提供相应材料事科根医院实际情况医院复审需酌情设立(1)孕产保健部 (2)童保健部 (3)妇女保健部 (4)计划生育技术服务部
B符合C
促进科室提供动服务制度措施年根辖区妇女童发病特点深入辖区高危群提供动服务
A符合B3年根群众需求断增加服务容深化服务涵
二建设规模功务符合区域卫生规划
评审标准
评审点
责科室准备重点
121功务定位明确保持适度规模
6
1211
设置符合区域卫生规划功务定位明确规模适度
C
1妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定三级妇幼保健院基标准获批准三级资格少正式执业三年
2实床位少300张3符合省级卫生计生行政部门规定求
基层指导科负责提供关资料
B符合C均住院日≤7天
8
1222
制订中长期发展规划年度计划
C
1根院愿景目标功务制订中长期规划年度计划
2规划应涵盖辖区妇幼卫生工作容院规模营方针策略功务相致
3规划容包括目标实施方法实施步骤工作分工费预算年度安排等
基指科牵头办公室等关科室配合提供妇幼保健院中长期规划年度计划
B符合C
1中长期规划年度计划部门参集体讨征求职工意见职工代表会讨通
2科室员工科室计划目标知晓率≥80
A符合B
部门理员科室负责院规划目标部门科室计划务知晓率≥90
123院建设部设置体现保健床相结合发展模式围绕孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务优化配置部资源服务流程合理科室设置规范
11
1231
优化配置部资源规划服务流程科室设置完善孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部建设体现保健床相结合发展模式（细1141服务求致）
C
1服务象中心整合科室设置孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部设置（简称四业务部）
2四业务部职务明确工作制度员岗位职责健全落实
3建立四业务部组织架构协调机制服务流程质量标准考核办法等运行机制
妇产科牵头基指科事科等关科室配合建立健全四业务部健全制度完善职提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
1四业务部负责具正高级职称专业工作年限少10年
2四业务部负责掌握相关床医学预防医学妇幼保健理学知识解5年妇幼健康关政策辖区妇女童死亡状况健康状况
A符合B业务部定期分析研究部门工作运行质量季度通报半年总结年度评估报告持续改进
12
1232
科室设置规范级妇幼健康服务机构业务部门设置指南进行部设置（细1141服务求致）
C
科室设置规范四业务部部设置科室数量少80
(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科婚前保健科孕前保健科孕期保健科医学遗传产前诊断科产科产保健科
(2)童保健部：童群体保健科新生疾病筛查科童生长发育科高危理科童营养科童心理卫生科童眼保健科童口腔保健科童耳鼻喉保健科童康复科科新生科中医科
(3)妇女保健部：妇女群体保健科青春期保健科更老年保健科乳腺保健科妇科中医妇科
(4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科计划生育咨询指导科计划生育手术科男性生殖健康科避孕药具理科
妇产科牵头基指科事科等关科室配合建立健全四业务部健全制度完善职提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C科室设置数量达90
符合B科室设置数量达100
13
1233
开展母婴保健专项技术服务卫生专业技术员配置结构满足卫生计生行政部门关技术规范求具备相应岗位职资格
C
1事婚前保健产前诊断遗传病诊断助产技术终止妊娠结扎手术服务员必须取相应法定执业资格母婴保健技术考核合格证书
2员数量结构符合卫生计生行政部门关技术规范求
妇产科牵头基指科事科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C科具高级职称
A符合B2年事母婴保健技术服务员均求接受培训
124产科新生科等重点科室专业技术水省全国行业优势明显服务力质量处省全国前列
14
1241
产科新生科等重点科室专业技术水服务力质量省全国行业优势明显处省全国前列
C
二年住院病历首页数分析显示证实重点科室病种专业诊疗技术水数量质量处省前列
妇产科牵头基指科科事科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
省级卫生计生行政部门批准重点科室诊疗中心省级质控中心
A符合B
1二年住院病历首页数分析显示证实重点科室病种专业诊疗技术水服务质量处全国前列
2国家级重点科室诊疗中心国家级质控中心培训基
125承担辖区妇产科科专业急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力提供妇产科科急危重症疑难疾病诊疗服务
15
1251
承担妇产科科急危重症疑难疾病诊疗
C
1承担辖区妇产科科急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力
2检验医学影（含超声）诊疗部门提供（24时天*7天周）急诊诊疗服务
3重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥2明确重症监护病房（室）患者收治标准实施
妇产科牵头检验科功科影科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C1重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥3符合危重评分标准（APACHEⅡ评分等）患者＞50
2住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重省（区）排前列
A符合B
重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥5符合危重评分标准（APACHEⅡ评分等）患者≥60
三承担政府指令性务
评审标准
评审点
责科室准备重点
131口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责制院年度工作计划实施方案专负责
18
1311
口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责制院年度工作计划实施方案专负责
C
1支援级医疗保健机构工作纳入院长目标责制理计划具体实施方案
2专门部门员负责级医疗保健机构支援协调工作
3针受援单位需求制订重点扶持计划组织实施
基指科负责支援计划实施方案完善相关资料提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
相关职部门监督理口支援工作定期受援情况进行实检查总结培养效果进行追踪评价提高帮扶效果
A符合B
证表明通三年口帮扶受援单位相关科室技术理等方面取显著成效
132承担政府分配基层培养指令性务制订相关制度培训方案具体保障措施
19
1321
承担政府分配基层培养专业指令性务制订相关制度培训方案具体措施予保障
C
1政府指令基层培养务相关制度具体措施予保障
2年基层培养专业实施计划组织实施
3参支援级医疗保健机构服务纳入级员晋升考评容明确规定基层服务医师数时间达省级卫生计生部门求
基指科负责医务科配合完成支援计划实施方案完善相关资料提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
1相关职部门监督理基层培养工作培养效果进行追踪评价
2完整项目培养资料包括学员名单授课课件学时考核评价等
136根中华民国统计法卫生计生行政部门规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测等相关数报送工作数真实
23
1361
根中华民国统计法卫生计生行政部门规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测信息等相关数报送工作数真实
C
1卫生计生行政部门报送数信息制度流程规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测等相关信息报送工作
2保证信息真实完整具体核查措施
3关规定时准确报妇幼卫生相关信息数
基指科负责完善数报送等相关制度流程完成相关工作
B符合C
落实信息报送前审核程序实行信息报告问责制
A符合B
卫生计生行政统计部门提供信息显示三年：
(1)未发生统计数报信息错误(2)未出现瞒报报送虚假数现象
第二章 辖区妇幼健康业务理质量持续改进
理组织
评审标准
评审点
责科室准备重点
211院负责辖区妇幼健康业务质量理组织院长第责
24
2111
院负责辖区妇幼健康业务质量理组织院长第负责
C
1院负责辖区妇幼健康业务质量理组织员构成包括孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务健康教育信息理相关职科室负责明确工作制度职责落实
2组织架构职分工体现决策控制执行三层次组织构架图院长第责指定职科室负责组织协调监督
基指科负责健全建立负责辖区妇幼健康业务质量理 组织完善工作制度职责活动（会议）记录
B符合C院长理质量持续改进中起领导作
A符合B辖区妇幼健康业务质量理工作进行定期考核持续改进理质量证表明成效显著
212职部门履行指导检查考核评价监督职
25
2121
职部门履行指导检查考核评价监督职
C
1根院确定重点工作制订实施具体措施考核方案
2履行指导检查考核评价完整工作记录
基指科负责制定指导检查考核评价等相关资料
B符合C
1辖区妇幼健康业务理重点部门关键环节关键时段监记录
2季度通报半年总结年度评估报告
A符合B
运质量安全指标风险数重质量缺陷等资料辖区妇幼健康业务质量实施监控持续改进成效
213孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部负责部门辖区业务理质量第责负责落实相关务
26
2131
四业务部负责部门辖区业务理质量第责负责落实相关务
C
1四业务部均辖区妇幼健康业务质量理组业务部负责第责
2制订业务部质量理年度工作计划监控重点
基指科负责指导四业务部质量理工作制订年度计划监控重点
B符合C
1业务部掌握关键质量指标少包括：
(1)高危孕产妇高危等重点群理(2)技术指导频次覆盖面等关键环节理
(3)辖区业务数时性完整性准确性等质量控制理
2季度通报半年总结年度评估报告
A符合B
科室负责质控组负责收集科室质量安全数运质量理工具展示两年理成效变化趋势
二理质量持续改进
评审标准
评审点
责科室准备重点
221贯彻落实级卫生计生行政部门关辖区业务理相关规定
27
2211
执行相关部门关辖区业务理制度工作规范等规定
C
业务部落实级卫生计生行政部门关辖区群体保健质量理办法理制度工作规范技术标准业务指南等规定
基指科负责指导业务部落实辖区群体保健质量理 办法理制度等规定情况
B符合C
相关职部门定期检查总结分析反馈相关规定执行情况
A符合B
证表明2年持续改进成效
222协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策技术规范规章制度评估标准工作方案等
28
2221
协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策技术规范规章制度评估标准工作方案等
C
证表明两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区妇幼健康工作相关政策规章制度技术规范评估标准工作方案等
基层指导科负责完成
B符合C
受卫生计生行政部门委托两年重政策出台前针性开展调研工作形成报告报告数支撑分析建议
A符合B
证表明研究成果级级卫生计生行政部门采
223制订辖区妇幼健康服务质量理持续改进方案组织实施
29
2231
制订辖区妇幼健康服务质量理方案实施工作质量进行考核持续改进理质量
C
1根年卫生计生行政部门妇幼健康工作点明确年度质量理重点
2制订辖区妇幼健康服务质量理持续改进方案落实责部门
3制订辖区妇幼健康服务质量考核标准考核办法考核指标定期进行考核
基层指导科负责完成
B符合C
1责部门考核结果进行分析总结反馈提出改进措施
2考核工作记录完整
A符合B
相关职部门责部门质量理工作进行监督理
30（核心3）
2232
妇幼健康服务质量关键环节重点群理标准措施（★）
C
1辖区保健工作重点环节孕产妇死亡评审新生死亡评审降低非医学指征剖宫产率出生缺陷防控危重孕产妇转运急救等理制度措施落实
2辖区重点群高危孕产妇危重孕产妇高危童等理方案措施落实
3制度方案措施符合法律法规规范相关规定符合区域实际
基层指导科负责完成
B符合C
相关职部门定期检查分析反馈提出改进措施持续提高理水
A符合B
证表明2年妇幼健康理质量逐年提高
224开展妇幼健康政策业务培训适宜技术推广
31
2241
开展妇幼健康政策业务培训
C
1妇幼健康相关政策理技术服务培训年度计划实施方案落实
2培训相关资料保存完整通知课程表签簿教案班前班问卷音资料总结等整理成册
基层指导科负责完成
B符合C
培训工作评估追踪持续改进培训质量
A符合B
相关职部门培训工作实施统理进行质量监督
32
2242
推广适宜技术
C
1制订辖区适宜技术推广相关规划年度计划实施方案落实
2相关职部门适宜技术推广工作实施统理
基层指导科负责完成
B符合C
适宜技术推广重点符合工作实际针性强
A符合B
相关职部门适宜技术推广工作追踪评估持续改进推广质量
225受卫生计生行政部门委托法出生医学证明进行业务理
33
2251
受卫生计生行政部门委托法出生医学证明进行业务理
C
1设立专负责日常事务性理明确岗位职责工作制度落实
2受委托辖区出生医学证明相关证件储存发放登记等情况等进行理辖区出生医学证明理情况进行督导记录
3严格落实真伪鉴定配发保工作求责追究制度
4签发换发补发等流程印章理符合国家卫生计生行政部门规定
5出生医学证明发放工作流程进行宣传
基层指导科负责妇产科配合完成
B符合C
1实现出生医学证明信息电子化理
2求进行废证理废证率<1
A符合B
辖区未出现出生医学证明倒卖转毁损丢失等重事件
三妇幼健康服务网络理
评审标准
评审点
责科室准备重点
231协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络收集分析网络运行信息
34
2311
协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络掌握网络运行状况
C
1协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络网络覆盖提供妇幼健康服务医疗卫生机构
2掌握辖区3年级妇幼保健机构业务部门设置情况员数量构成设备设施配置服务容服务数量质量等运营状况
3定期召开辖区妇幼保健院院长例会例会题明确够解决实际问题
基层指导科负责完成
B符合C
掌握辖区提供产科科妇幼保健服务级类医疗卫生机构名称性质相应科室员数量构成设备设施服务容服务数量质量等情况定期分析形成报告
A符合B
辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研调研中发现问题进行分析提出改进措施级卫生计生行政部门报告
232协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制开展服务进行技术指导质量控制
35（核心4）
2321
协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制开展服务进行技术指导质量控制（★）
C
1协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制疾病理技术推广培养等工作提出协作规划计划实施方案考核机制等
2分工协作机制容应涵盖妇幼公卫生服务妇女童基医疗保健服务
3协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络
4根实施方案公卫生服务项目等求时完成技术指导质量控制务年度频次覆盖面达标
基层指导科负责完成
B符合C
定期调研分工协作机制运转情况进行总结分析反馈提出改进措施
A符合B
证表明3年辖区级类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固加强
233协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络
36
2331
协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络
C
1协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络明确网络中级类机构员职责
2建立转诊流程包括急危重症评估分类转运交接诊治结果踪反馈
3组建辖区专家组建立工作制度
基层指导科负责完成
B符合C
孕产妇新生急危重症转诊网络进行理包括员培训技术指导质量控制
A符合B
孕产妇新生急危重症转诊网络运行情况进行分析评价持续改进工作质量
四妇幼健康信息理
评审标准
评审点
责科室准备重点
241负责信息理部门建立信息理机制
37
2411
负责信息理部门
C
1负责信息理部门工作员数量满足工作求具备相应资质
2科室工作制度健全员职责明确落实
3院领导妇幼健康信息工作中起领导作
基层指导科负责完成
B符合C
科具相关专业高级职称事信息理相关工作年限5年掌握妇幼健康信息工作关法律法规规范等知识
A符合B
定期研究信息工作理质量持续改进
38
2412
建立辖区妇幼健康信息理机制保证信息报时准确
C
1建立辖区妇幼健康信息理机制妇幼健康信息工作规范标准等技术文件低国家关规定
2制订妇幼健康信息工作方案信息工作流程明确级类信息理员职责工作流程合理相关员明确身职责掌握工作流程
3定期妇幼健康信息员进行逐级培训培训计划重点费保证
4信息资料进行档案化理
基层指导科负责完成
B符合C
1辖区未接受培训事信息工作员≤5
2信息填报正确完整报时达100
A符合B
1辖区未接受培训事信息工作员≤1
2信息报时性完整性级相关考核连续3年满分
242协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心
39
2421
协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心
C
1协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心收集理妇幼卫生数
2建立辖区妇幼卫生信息质量控制体系方案落实
3数中心运行安全符合国家相关规定
基层指导科负责完成
B符合C
1推动辖区妇幼卫生信息台标准化规范化建设符合国家信息理标准化关规定
2台覆盖妇幼健康服务网络机构80
A符合B
台覆盖妇幼健康服务网络机构
243具良信息安全策略安全手段安全环境安全理措施保证妇幼健康信息安全
40
2431
具良信息安全策略安全手段安全环境安全理措施保证妇幼健康信息安全
C
1具良信息安全制度安全手段安全环境安全理措施落实位
2建立信息安全应急预案落实
基层指导科负责完成
B符合C
相关职部门定期检查信息安全找出影响信息安全素提出改进措施落实
A符合B
连续3年信息安全事件发生
244妇幼健康信息进行质量控制分析利卫生计生行政部门决策妇幼健康服务开展提供数支持
41（核心5）
2441
辖区妇幼健康信息进行质量控制分析利卫生计生行政部门决策妇幼健康服务开展提供数支持（★）
C
1定期开展信息质量控制分析辖区妇幼健康状况影响素提出改进工作建议
2定期分析辖区妇幼健康服务状况进行需求分析
3定期分析辖区妇幼健康服务理状况辖区妇幼健康服务进行全面动态监
基层指导科负责完成
B符合C
辖区妇幼健康状况服务状况理状况进行半年总结年度报告卫生计生行政部门决策提供数支持
A符合B
两年证表明信息卫生计生行政部门政府采
五妇幼健康教育健康促进
评审标准
评审点
责科室准备重点
252制作发放妇幼健康教育材料
43
2521
制作发放妇幼健康教育材料
C
1制作妇幼健康教育材料包括宣传画宣传折页影视光盘日常品标示标记等
2健康教育材料具普性科学性针性强易读易懂便群众接受健康教育材料容覆盖孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务
基指科牵头健康教育科配合完善关宣传资料
B符合C
针工作形势重点制作针性专题健康教育材料
A符合B
发放健康教育材料覆盖辖区相关妇幼健康服务机构
253开展种形式健康教育活动健康教育效果进行评价
44
2531
开展种形式健康教育活动活动目计划落实持续改进记录完整
C
1开展种形式健康教育活动孕妇学校家长学校育学校影视作品面媒体微信微博网络等项活动均计划目性强
2建立妇幼健康咨询服务热线电话提供咨询服务
3求完成卫生计生行政部门指定健康教育务
基指科牵头健康教育科配合完善关宣传资料
B符合C
1项重活动进行总结分析活动中问题提出改进措施
2定期统计分析咨询热线热点问题开展针性健康教育
符合B
健康教育活动效果进行评价持续改进活动质量案例
45（核心6）
2532
开设孕妇学校（育学校）促进然分娩母乳喂养等列入常规教学容（★）
C
1孕妇学校面积≥50m2配备专教学设备宣传资料
2时调整孕妇学校课程教学容少包括：
(1)孕期营养体重理心理问题识防控(2)然分娩剖宫产正确选择(3)母乳喂养乳房护理
(4)孕产期高危症征高危识（胎心胎动等）(5)育知识
3师资相关宣教教材
4院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率60
5孕妇学校开课月少4期
妇产科负责落实完善关资料
B符合C
院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率80
A符合B
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率90
2利网络微信等媒介孕妇提供孕产期知识宣教
3职理部门定期孕妇学校教学质量理进行评价持续改进教学质量
46
2533
开展院性化健康教育服务
C
1针妇女童健康问题开设健康教育门诊服务（妊娠期糖尿病日门诊母乳喂养指导门诊童生长发育指导门诊）
2制订常见病健康教育常规落实
妇产科负责落实
B符合C
职部门健康教育门诊工作质量进行定期评价服务质量断提高
A符合B
两年健康教育门诊量逐步增加
254建立辖区妇幼健康教育工作网协作机制辖区培养妇幼健康教育员
47
2541
建立辖区妇幼健康服务网络托妇幼健康教育工作网协作机制辖区培养妇幼健康教育员
C
1建立辖区妇幼健康服务网络托妇幼健康教育工作网辖区相关部门协作交流策划组织开展辖区健康教育健康促进活动
2采取培训接受员进修基层指导等形式辖区医疗保健机构培养健康教育员
妇产科负责落实
B符合C
1年少两次辖区健康教育健康促进活动
2定期辖区妇幼健康教育工作进行指导评价提出改进意见
A符合B
证表明2年健康教育网络运行质量断提高
255建立妇幼健康教育评价机制健康教育效果进行评估持续改进
48
2551
建立妇幼健康教育评价机制健康教育效果进行评估持续改进
C
1妇幼健康教育效果评价体系健康教育效果进行定期评估
2评价指标应包括妇幼健康知识知晓率健康行形成率健康教育活动参率等
妇产科负责落实
B符合C
妇幼健康知识知晓率健康行形成率健康教育活动参率较年度提高
A符合B
健康教育效果进行分析提出改进健康教育工作措施持续改进成效
六妇幼公卫生服务项目理
评审标准
评审点
责科室准备重点
261落实国家项目理方案协助卫生计生行政部门制订项目实施方案
49
2611
协助卫生计生行政部门制订项目实施方案落实
C
1根国家妇幼卫生工作妇幼公卫生服务项目关政策求协助卫生计生行政部门制订区关妇幼公卫生服务项目实施方案协助实施
2掌握辖区妇幼公卫生服务项目实施情况进行技术指导记录完整
基指科负责落实
B符合C
1技术指导覆盖面频率达卫生计生行政部门求
2技术指导具针性够解决项目执行中难点问题
A符合B
项目技术指导工作进行半年年度总结分析提出改进措施持续改进成效
262协助卫生计生行政部门妇幼公卫生服务项目进行培训督导实施效果评估持续改进项目工作
50
2621
协助卫生计生行政部门妇幼公服务卫生项目进行培训督导实施效果评估持续改进项目工作
C
1协助卫生计生行政部门制订妇幼公卫生服务项目培训督导方案评估标准等
2受委托项目进行督导实施效果评估项目实施情况进行踪
基指科负责落实
B符合C
1督导评估工作记录完整
2督导评估结果进行分析总结反馈提出改进措施
A符合B
证表明项目技术理工作级级卫生计生行政部门表彰
263推广应妇幼公卫生服务项目成果
51
2631
妇幼公卫生服务项目取成果辖区推广应断扩展覆盖面
C
1妇幼公卫生项目取成果辖区推广应制订推广计划落实
2推广工作具体负责科室负责务目标明确落实
基指科牵头关科室配合完成落实服务项目成果推广工作
B符合C
区域项目推广成效明显建立长效工作机制推广项目容方法等
A符合B
定期推广效果进行评估提出改进措施落实
七群体筛查服务质量理
评审标准
评审点
责科室准备重点
271建立辖区妇女童健康问题高危孕产妇高危筛查网络理机制
52
2711
建立辖区群体筛查网络制订筛查工作制度技术规范筛查流程等
C
1建立辖区群体筛查网络完成年度工作目标务
2协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度技术规范筛查流程等筛查容少包括：
(1)产前筛查(2)高危孕产妇筛查(3)高危筛查
(4)新生疾病筛查新生听力障碍筛查(5)妇女乳腺癌宫颈癌筛查
3建立辖区高危孕产妇高危童分级转诊机制落实
4工作员熟悉产前筛查新生疾病筛查妇女两癌筛查等国家区相关规定
基指科牵头关科室配合完成落实筛查工作健全制度完善技术规范工作流程等
B符合C
1辖区产前筛查新生苯丙酮尿症（PKU）先天性甲状腺功减低症（CH）筛查新生听力障碍筛查率达卫生计生行政部门求
2孕产妇系统理率3岁童系统理率达卫生计生行政部门求
A符合B
定期筛查工作进行业务指导督导提出改进措施持续提高筛查质量
272事筛查工作员进行技术培训筛查工作进行理
53
2721
事筛查工作员进行技术培训筛查工作进行理
C
1群体筛查服务员队伍进行筛查技术培训培训计划目标重点评估断提高群体筛查员技术水
2事筛查技术员持证岗率达100
3建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制复诊确诊流程落实
4群体筛查确诊病例进行踪理建立群体筛查确诊病例理制度落实
基指科牵头关科室配合完成落实筛查员培训保证筛查员持证岗建立完善关资料
B符合C
1阳性确诊病例理数量理质量连续3年逐年提高
2机构确诊病例理率≥903掌握辖区5年关筛查数
A符合B
1确诊病例理率≥952定期收集群体筛查工作数数进行分析筛查工作提出改进意见级卫生计生行政部门报告
273群体筛查工作进行质量控制持续改进筛查质量
54
2731
群体筛查工作质量进行控制持续改进筛查质量
C
1国家省关技术规范群体筛查进行质量控制
2新生苯丙酮尿症（PKU）先天性甲状腺功减低症（CH）筛查质量控制涵盖采血单位实验室诊治环节新生听力筛查质量控制涵盖初筛复筛诊治单位产前筛查质量控制涵盖筛查单位筛查方法环节
3单位群体筛查实验室项目室间质评年合格
基指科牵头关科室配合完成落实筛查员培训保证筛查员持证岗建立完善关资料
B符合C
1单位群体筛查实验室室间质评连续3年合格
2掌握辖区筛查实验室国家级省级室间质评情况
A符合B
群体筛查质量控制情况进行半年年度分析提出改进意见持续改进成效
八母子健康手册制定理
评审标准
评审点
责科室准备重点
281协助卫生计生行政部门制定辖区统母子健康手册相关容理制度规范
55
2811
协助卫生计生行政部门制定辖区统母子健康手册相关容理制度规范
C
1制定辖区统母子健康手册相关容
2制定母子健康手册理制度
3制定母子健康手册规范明确辖区母子健康手册范围
妇产科负责制定手册理制度负责实施
B符合C
1机构母子健康手册率1002辖区母子健康手册率≥80
A符合B
1辖区母子健康手册率≥902手册容理制度理程序定期进行修订
282母子健康手册进行培训监督指导持续改进工作质量
56
2821
辖区母子健康手册理制度等容进行培训监督指导
C
母子健康手册理制度运转流程发放回收等相关容培训材料
2母子健康手册督导方案
妇产科负责制定完善 母子健康手册理制度运转流程发放回收等相关容培训材料母子健康手册督导方案
B符合C
辖区相关机构年少进行次培训督导记录
A符合B
数实例体现辖区母子健康手册情况持续改进
283收集母子健康手册理相关信息进行分析利
57
2831
收集母子健康手册理相关信息进行分析利
C
1辖区母子健康手册理项工作登记工作文书统计报表
2机构项工作登记工作文书统计报表等
3收集相关信息资料进行审核复核进行质量控制
妇产科负责完善健全关登记报表
B符合C
年母子健康手册理情况进行分析卫生计生行政部门报告
A符合B
数实例体现分析报告结果关部门采
九托幼机构卫生保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
291落实托幼园卫生保健理办法等求
58
2911
落实托幼园卫生保健理办法等求
C
1托幼园卫生保健理办法关规范建立辖区实施细理制度
2掌握辖区三年托幼机构卫生保健状况辖区阶段性托幼机构卫生保健工作分析总结
基指科负责完成
B符合C
针辖区托幼机构卫生保健工作中问题提出改进建议具体措施断完善业务理工作制度等
A符合B
证表明托幼机构卫生保健工作建议级级卫生计生行政部门采纳
292辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导业务培训持续改进工作质量
59
2921
辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导业务培训专负责
C
1辖区托幼机构卫生保健工作业务指导业务培训工作方案年度计划专负责落实
2业务指导容应包括托幼机构膳食营养体格锻炼健康检查卫生消毒疾病预防预防意外伤害等
3年举办托幼机构卫生保健员培训班培训相关资料保存完整通知学员签簿课程表课件讲义资料问卷片培训分析总结资料等
4培训班具针性辖区托幼机构卫生保健工作存薄弱环节进行针性培训
基指科负责完成
B符合C
1辖区业务培训年少1次业务指导督导年少2次
2根疾病流行状况进行专题督导
A符合B
二年数实例体现定期分析问题持续改进工作质量
六孕前保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
361孕前保健服务工作规范（试行）求开展孕前保健工作孕前保健工作制度员职责工作常规
123
3611
孕前保健服务工作规范（试行）求开展孕前保健工作
C
1孕前保健工作制度员职责工作常规定期更新落实
2孕前保健工作常规符合相关法律法规规章诊疗指南技术规范
3相关科室工作员知晓孕前保健工作制度职责常规
妇产科负责健全完善孕前保健工作制度职责工作常规保健工作符合相关法律等规定相关科室员解掌握提供相关资料备查
B符合C
科室孕前保健工作查制度定期开展质量检查分析总结质量改进措施
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
362孕前保健服务工作员设施设备技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
124
3621
员具备相应资质定期接受孕前保健专业技术培训
C
1业员取相应资质定期接受孕前保健专业技术培训继续教育记录
2孕前保健专业技术员熟练掌握相关专业知识诊疗常规操作规程
3提供孕前咨询服务医师应具良际沟通技综合服务力
事科负责关科室配合完成合格资质员配备
B符合C
少2名副高职称医师事孕前保健服务
125
3622
房屋设施设备符合孕前保健服务工作规范（试行）求
C
1设孕前保健专科门诊男女孕前医学检查孕前卫生宣教服务场配备相应服务设施设备处功状态
2孕前保健服务环境温馨整洁布局合理做保护隐私
妇产科负责关科室配合完成符合标准房屋设施设备配置
B符合C
1定期设备设施进行维护保养
2检查方法检验方法质量符合相应技术规范（指南）
A符合B
结合俗设置性化服务场
126
3623
技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
C
1孕前医学检查容包括询问病史体格检查辅助检查专项检查专项检查包括严重遗传病引起胎感染传染病性传播疾病影响妊娠疾病等应根需愿原确定
2采取种方法系统服务象进行孕前健康教育容包括关生理心理保健知识关生育基知识孕前孕期运动方式饮食营养环境素生育影响出生缺陷遗传性疾病防治等
3孕前保健象健康状况进行综合评估遵守普遍性指导体化指导相结合原计划怀孕夫妇进行孕前准备指导
4医学检查发现异常情况服务象提出具体问题进行解答提供信息提出医学意见帮助受检象知情基础做出适宜决定必时提供转介服务
妇产科负责关科室配合做技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
B符合C
异常情况时追踪结果提供必延续服务
A符合B
相关职部门履行监职责定期孕前医学检查健康教育容进行检查评估
363建立孕前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出孕前保健服务工作意见建议
127
3631
建立孕前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出孕前保健服务工作意见建议
C
1规范填写孕前保健医学检查表
2种工作登记种类齐全填写规范
3项资料分类存档保存完整
妇产科负责建立健全孕前保健种登记相关信息提供备查资料
B符合C
定期孕前保健服务工作数进行收集总结分析发现问题提出改进意见建议改进措施
A符合B持续改进工作质量成效落实改进措施成效
七孕期保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
371孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范等求开展孕期保健工作
128
3711
孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范等求开展孕期保健工作孕期保健工作制度员职责工作常规
C
1孕期保健工作制度员职责工作常规定期更新组织落实
2孕期保健工作常规符合相关法律法规规章诊疗指南技术规范少包括孕期初诊复诊高危妊娠理等容工作流程孕早中晚期保健容高危妊娠诊疗常规等容
3相关科室工作员知晓孕期保健工作制度常规职责
妇产科牵头制定相关制度常规制度职责
B符合C
科室定期开展质量检查分析总结质量改进措施
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
372孕期保健工作员设施设备技术服务符合孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范求
129
3721
员具备资质定期接受孕产期保健专业技术培训
C
1业员取相应资质定期接受孕产期保健专业技术培训考核合格记录
2专业技术员熟练掌握相关专业知识诊疗常规操作规程
3提供孕期健康教育医师应具良际沟通技健康教育力事专业3年工作验具国家级继续教育培训历
4提供高危妊娠诊治服务医师应具诊治高危妊娠力事专业5年工作验治职称
事科负责妇产科等关科室配合完成员资质合理配置
B符合C
少3名高级职称医师事孕期保健服务
130
3722
房屋设施设备符合孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范求满足业务开展需
C
1设产前检查门诊高危妊娠门诊孕妇学校配备相应服务设施设备处功状态
2孕期保健服务环境温馨整洁布局合理做保护隐私
事科负责 妇产科关科室配合完成科室设置员配置
B符合C
1定期设备设施进行维护保养
2检查方法检验方法质量符合相应技术规范（指南）
A符合B
结合高危妊娠发生情况设置妊娠期专病门诊（：妊娠期糖尿病日门诊妊娠期高血压疾病门诊等）
131
3723
技术服务符合孕产期保健工作规范求
C
1孕期检查容包括健康教育咨询指导全身体格检查产科检查辅助检查提供规范求检查项目
2采取种方法系统服务象进行孕期健康教育容包括妊娠期生理期保健孕期营养体重理产前筛查产前诊断意义时间母乳喂养孕妇监测胎动异常症状识促进然分娩等
3服务象健康状况进行综合评估遵守普遍性指导体化指导相结合原未发现异常孕妇进行孕期保健指导
4高危孕妇实行专册登记理访监测治疗妊娠合症发症必时转诊
5服务象提出具体问题进行解答提供信息提出医学意见帮助受检象知情基础做出适宜决定
妇产科负责健全完善孕期检查容提供相关佐证材料
B符合C
科室定期孕期保健质量进行分析总结提出持续改进措施（三年案例）
A符合B
开展相关科研推广新技术科研成果应孕期保健理诊治（三年情况）
373卫生计生行政部门求建立孕期保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析掌握孕产妇健康情况确定孕期保健工作重点提出孕期保健服务工作意见建议
132
3731
卫生计生行政部门求建立孕期保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析掌握孕产妇健康情况确定孕期保健工作重点提出孕期保健服务工作意见建议
C
1孕期保健服务种工作登记种类齐全填写规范包括孕产妇保健手册产前检查登记高危妊娠登记访登记等
2定期报孕期保健相关报表
3项资料分类存档保存完整
妇产科负责完善健全孕期保健服务种工作登记资料分类存档保存完整
B符合C
定期孕前保健服务工作数进行收集总结分析发现问题提出改进意见建议改进措施
A符合B
持续改进工作质量成效孕期保健效果进行追踪反馈
八产前诊断技术理（选）
评审标准
评审点
责科室准备重点
381开展产前诊断技术机构员符合产前诊断技术理办法等相关规定产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
133
3811
机构取产前诊断技术服务资质医务员取母婴保健技术考核合格证书
C
1开展产前诊断技术服务获省级卫生计生行政部门批准文件
2设医学伦理委员会
3事产前诊断技术卫生技术员具母婴保健技术考核合格证书
妇产科负责提供肝癌前诊断技术服务省级批文设医学伦理委员会提供相关制度职责会议记录等事产前诊断员母婴保健技术考核合格证书提供产前筛查关资料
B符合C
1胎进行先天性缺陷遗传性疾病诊断筛查采细胞遗传学技术诊断染色体病作出产前诊断
2开展遗传咨询细胞遗传等产前诊断技术服务采细胞遗传学方法等国家认相关技术孕妇实施胎染色体检查
3具备羊膜腔穿刺技术相关设备器材
A符合B
开展分子遗传等产前诊断技术服务
134
3812
产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
C
1产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
2产前诊断技术理办法求产前诊断具体技术服务项目卫生计生行政部门核发母婴保健技术服务执业许证中诊疗范围致
妇产科负责提供产前诊断技术理办法求业资料
B符合C
科室开展产前诊断技术质量安全适宜性定期效果效益分析评价
A符合B
相关职部门提供产前诊断技术质量安全监督问题分析反馈数实例显示存问题持续改进成效
382设产前咨询遗传咨询门诊尊重孕妇知情选择权利专定期进行产前诊断术产访产前诊断资料标专保
135
3821
设产前咨询遗传咨询门诊开展产前筛查产前诊断工作
C
1设产前咨询遗传咨询门诊
2产前诊断技术理办法相关配套文件省级卫生计生行政部门相关文件开展产前筛查产前诊断工作
3做产前筛查产前诊断知情告知签署知情意书
4产前诊断标获取符合医院感染理规范求
妇产科牵头事科等关科室配合完成相关科室设置完善关资料
B符合C
应落实筛查阳性病例续诊断相关制度程序保证措施
A符合B
进行产前筛查阳性孕妇进行踪回访专负责回访质量评价记录
136
3822
异常胎处理制度保障
C
1异常胎处理访规章制度执行
2处理前履行告知义务签署知情意书符合伦理求
3需特殊处理孕产妇引产必须符合卫生计生行政部门规定
妇产科负责健全完善异常胎处理访制度履行告知符合伦理求存问题缺陷进行改进
B符合C
1科室监中存问题缺陷具体改进措施
2相关职部门制度执行情况监存问题缺陷反馈意见
A合符B
相关职部门数实例证实持续改进成效
137
3823
知情意符合伦理求
C
1孕妇实施诊断干预治疗前应充分履行告知义务符合伦理求
2畸形胎检出医师应孕妇进行科学指导尊重孕妇选择
妇产科负责 健全完善知情意关资料
B符合C
相关职部门制度执行情况监存问题时反馈
138
3824
规范书写产前诊断病历
C
1产前诊断病历应符合病历书写基规范
2相关制度程序规范产前诊断病历书写
妇产科负责规范书写产前诊断病历医务科点评反馈
B符合C
相关职部门产前诊断病历书写检查反馈点评
139
3825
专定期进行产前诊断术产访
C
1专定期进行产前诊断术产访
2实填写访登记表确保回访质量
妇产科设专负责产前诊断术产访 达90
B符合C
1专定期术产访率≥90
2特殊病例疑难病例应进行定期床访记录相关检查访结果
3针回访结果科室应进行分析研究结果符病例进行讨提出改进措施
A符合B
1专定期术产访率达100
2相关职部门访工作监
140
3826
产前筛查产前诊断资料标专保
C
1产前筛查产前诊断资料标专保相关制度流程
2相关职部门保制度执行监病历理规定执行落实保年限
3血清标70摄氏度保存期产1年需长期病情动态观察病标律70摄氏度长期保存诊断性实验玻片保存3年异常核型玻片保存20年
4实验室获取足够够完成分析需中期分裂相细胞前保存部分原始标细胞培养物细胞沉淀物产前诊断病例少2细胞核型图相记录永久保存电子版者相片
5单基遗传病基遗传病基产前诊断DNARNA标置70摄氏度保存检查标保存3年异常标保存20年
基指科牵头妇产科等关科室配合做产前筛查产前诊断资料标专保完善相关制度流程
B符合C1应信息系统产前筛查诊断资料标进行理储存标完整档案
2细胞培养染色体标制备实验室记录实验室工作日志保存档案保存期限5年
A符合B
遗传代谢病酶学产前诊断蛋白质标置70摄氏度保存检查标保存3年异常标保存20年
383加强产前诊断质量全程监控理科室质量安全理组质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标定期评价质量促进持续改进
141
3831
科室质量理组开展工作记录质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标
C1科护士长质量控制组负责质量安全理工作记录2保证服务质量相关文件
(1)科室工作员行准职责(2)实施产前诊断技术伦理原保护性医疗制度保护病隐私制度知情意制度
(3)标采集理制度消毒清洁制度仪器设备理制度药品试剂理制度(4)疑难病例会诊制度转诊制度
(5)踪回访制度统计汇总报制度(6)质量控制理规定科研业务学制度
3诊疗规范(1)产前诊断诊疗技术规范
(2)产前母血清生化指标筛查胎染色体异常神畸形实验室技术规范(3)羊膜腔穿刺术技术规范(4)超声引导皮脐静脉穿刺术技术规范
(5)超声引导绒毛取材术技术规范(6)染色体制备分析技术规范(7)超声产前诊断技术规范(8)遗传咨询操作技术规范4产前诊断质量安全指标
(1)取材手术质量安全指标：羊膜腔穿刺术次穿刺成功率99术1周胎丢失率05绒毛取材术次穿刺成功率98术1周胎丢失率15皮脐血穿刺术次穿刺成功率90术1周胎丢失率2(2)实验室工作质量安全指标：少建立两独立培养系统分置培养箱中诊断失败率2
(3)染色体核型分析报告应2名认证审批专业技术员签发审核员必须具副高专业技术职称
(4)产前诊断病例追踪访：产前诊断术访率＞95核型异常病例应进行访
5相关员知晓部门岗位履职求
医务科牵头督导关科室健全完善质量理工作制度岗位职责诊疗规范质量安全指标提供相关备查资料
B符合C岗医师护士培训教育记录
A符合B1单基基遗传病基产前诊断规范
2遗传代谢病酶学产前诊断规范
142
3832
诊疗质量全程监控理定期评价诊疗质量落实持续改进措施记录
C
1科室开展定期评价活动解读评价结果记录
(1)检查(2)专（兼）职员质控活动
(3)差错事防范措施发生报告检查处理流程规定记录
2相关员知晓部门质量安全指标求
医务科负责督导关科室配合健全完善诊疗质量全程监控理评价落实持续改进措施记录
B符合C
1科室定期统计分析质量安全指标评价记录（问题缺陷）
2科室组够开展全面质量理活动
A符合B评价监结果（问题缺陷）持续改进事实
九类辅助生殖技术理（选）
评审标准
评审点
责科室准备重点
391开展类辅助生殖技术机构员符合类辅助生殖技术理办法等文件相关规定
143
3911
开展类辅助生殖技术机构员符合类辅助生殖技术理办法等文件相关规定
C
1开展类辅助生殖技术服务获省级卫生计生行政部门批准文件2年接受校验（提供批准接受校验文件）
2设置伦理委员会明确履职规范相关工作记录
3员资质力符合类辅助生殖技术规范类精子库基标准技术规范求
4期工作情况进行查求国家卫生计生委提供必需种资料年度报告
妇产科负责办理
144
3912
诊疗规范进行项诊疗操作
C
1现理制度适应症禁忌症诊疗规范操作常规符合类辅助生殖技术理办法类辅助生殖技术规范类精子库基标准技术规范类辅助生殖技术类精子库伦理原等文件规定覆盖辅助生殖服务全程
2严格掌握适应症避免类辅助生殖技术扩实施滥措施加强实施供精体外受精胚胎移植技术供精工授精技术控制理
3必须预先查验育夫妇身份证结婚证符合国家口计划生育法规条例规定生育证明原件保留复印件备案涉外婚姻夫妇外籍员应出示护婚姻证明保留复印件备案
4实施技术员遵守类辅助生殖技术规范中行准
5进行性选择法律法规规定外
6胎妊娠必须实施减胎术避免双胎严禁三胎三胎妊娠分娩
7实施类辅助生殖技术员进行三基等医学业务培训
医务科牵头督导关科室健全完善诊疗规范进行项诊疗操作提供相关佐证资料
B符合C
科室月检查存问题时整改
A符合B
相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
392实施类辅助生殖技术应遵循知情意原签署知情意书涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨
145
3921
实施类辅助生殖技术应遵循知情意原签署知情意书涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨
C
1实施类辅助生殖技术机构必须遵守国家口计划生育法规条例规定应遵循知情意原育夫妇签署相关技术知情意书胎妊娠减胎术意书
2实施类辅助生殖技术应遵循类辅助生殖技术类精子库伦理原
3涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨讨结保存病历
4事保密泄漏关信息
5实施类辅助生殖技术员进行伦理学知识培训
妇产科负责关科室配合健全相关资料备查
B符合C
1遵守类辅助生殖技术规范求技术实施员行准科室月检查积极整改
2类辅助生殖技术实施员均熟知行准年度评价培训授权
A符合B
1院长院履行技术实施员行准承担监责：
①指定相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
②院年度履行类辅助生殖技术实施员行准评价报告
③违反行准案例院理体系制度流程进行持续改进
2类辅助生殖技术规范求质量标准完成情况：
①机构年进行体外受精胚胎移植（IVFET)少150周期
②受精率低60％
③床妊娠率机构成立第年低15％第二年低20％
393建立健全技术档案理制度专定期进行访
146
3931
建立健全技术档案理制度专定期进行访
C
1病案理制度实施类辅助技术育夫妇建立技术档案包括种病历相关记录病历书写基规范书写病历医疗机构病历理规定严格理技术档案
2供精工授精医疗行方面医疗技术档案法律文书应永久保存3访制度专负责定期访
医务科负责关科室配合健全相关制度提供相关资料
B符合C
1体外受精胚胎移植出生访率低95
2科室月检查存问题时整改
3类辅助生殖技术服务信息理系统措施保护患者隐私
A符合B
相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
十高危孕产妇理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3101根相关工作求技术规范建立高危孕产妇理制度工作流程明确员职责
147
31011
级卫生计生行政部门发布关工作技术规范制订高危孕产妇理相关制度员职责工作流程重点部门质量理措施
C
1落实级卫生计生行政部门发布关孕产期保健高危孕产妇理工作求技术规范高危孕产妇理制度员职责工作流程
2高危孕产妇理关键环节（筛查接诊转诊救治访宣教等）工作指标工作流程
3高危孕产妇提供连续服务孕期保健门诊高危孕产妇门诊急诊科产房产科病房手术室重症监护病房新生病房产门诊等相关部门衔接流畅
4相关科室医护员进行理制度技术规范工作流程等进行培训相关医护员掌握遵循
妇产科负责健全完善高危孕产妇理相关制度员职责工作流程重点部门质量理措施提供相关资料备查
B符合C
1孕产保健部少月次常规质量安全检查根检查结果持续改进质量安全理
2理制度技术规范工作流程知晓率≥90
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈改进措施
3102开设高危孕产妇门诊制定病种诊疗常规高危孕产妇实行专案理
148（核心15）
31021
开设高危孕产妇门诊病种诊疗常规高危孕产妇实行专案理（★）
C
1高危孕产妇门诊具备治职称专职员负责工作职责明确
2高危孕产妇筛查制度服务流程（孕产保健→分娩期→产褥期保健连贯服务流程）
3高危孕产妇明确定义病种诊疗常规包括妊娠期高血压疾病妊娠期贫血前置胎盘胎盘早剥胎膜早破妊娠期糖尿病早产胎宫窘迫羊水少常见妊娠期合外科疾病产抑郁症等
4实行高危妊娠首诊负责制组建院长医务处（科）产科妇科新生科产前诊断麻醉医技等关科室业务骨干组成危重孕产妇抢救组接受高危孕妇转诊
5高危孕妇治医师负责监护治疗入院防范突发事件
6高危孕产妇建立专案高危孕产妇访工作记录
医务科牵头妇产科等关科室配合开设高危孕产妇门诊病程诊疗常规求做高危孕产妇专案理提供相关备查资料
B符合C
1定期工作进行总结分析发现问题提出改进措施
2高危孕产妇理率≥95
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
3103高危孕产妇识救治技术培训方案计划定期开展孕产妇危重症评审
149
31031
高危孕产妇识救治技术培训计划方案断提高医务员高危孕产妇识救治力
C
1高危孕产妇识救治技术培训年度计划方案落实
2培训教案纲教材指定部门专职员负责实施
3危重孕产妇紧急救治绿色通道孕产妇抢救工作流程危重孕产妇急救应急预案实施演练
妇产科负责制定高危孕产妇识救治技术培训年度 计划方案相关资料齐备
B符合C
专业技术员培训覆盖率100
A符合B
参训员考核合格率100
150
31032
定期开展孕产妇危重症评审总结验教训提高综合救治力
C
1孕产妇危重症评审工作制度评审方案重点获院连贯医疗保健服务情况诊疗质量外少：
①高危孕产妇服务孕产保健→分娩期→产褥期保健连贯性
②高危孕产妇保健医疗信息传递时正确性
2孕产妇危重症评审专家组
3孕产妇危重症评审季度少次
妇产科负责健全完善孕产妇危重症评审制度方案专家组季度评审少次
B符合C评审提出问题缺陷进行改进断提高救治力
A符合B相关职部门评审意见整改情况进行监
十分娩理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3111机构相关员中华民国母婴保健法实施办法卫生计生行政部门关规定取相应资质
151
31111
机构相关员中华民国母婴保健法实施办法卫生计生行政部门关规定取相应资质
C
1机构具备卫生计生行政部门核准相关资格
2助产技术员取母婴保健技术考核合格证书
3分娩室24时×7天服务例接产时必须2名助产技术员场高危妊娠分娩时必须产科医师新生医师场
4相关助产员知晓岗位履职求
妇产科负责医院事助产技术员具备相应资质符合相关规定
B符合C
1年已取母婴保健技术考核合格证书助产员进行力安全评价记录
2助产员继续教育培训计划执行记录
A符合B
相应理组织职部门监
3112分娩质量理相关制度明确员职责建立分娩风险理预警制度程序
152
31121
助产理分娩质量理相关制度员职责制订分娩理质量持续改进方案落实
C
1项助产理分娩质量理相关工作制度执行记录专负责
2相关助产员知晓岗位理制度求
3根相关法律法规规章制度相关标准结合院实际制订分娩质量持续改进方案
妇产科负责健全完善项助产理分娩质量理相关制度执行记录专负责提供相关资料备查
B符合C
1副医师医师负责产房质量理
2科室少季度方案执行制度落实进行考核评价记录
3考核结果进行分析提出改进措施
A符合B
科室定期检查结果持续改进事实
153
31122
建立分娩风险理预警制度程序确保助产技术项目安全效适宜
C
1建立分娩风险理预警制度程序
2分娩风险防范相关制度程序文件
(1)产房质量安全理制度(2)分娩相关种诊疗常规(3)明确岗位职责级医护员知晓岗位职责(4)明确质量安全指标(5)定期召开医疗安全会议相应记录
3分娩风险防范具体措施
(1)产房员熟悉产房项安全理制度严格执行(2)定期项安全指标院抽查科查相应记录
(3)时发现安全隐患记录案制订防范措施
4新生复苏心肺复苏肩难产产出血子痫羊水栓塞处理流程措施
5助产员熟悉岗位风险防范预警求
妇产科负责建立分娩风险理预警制度程序安全理制度岗位职责提供相关支撑材料备查
B符合C
1记录证实相关理职部门执行监责
2定期举行产科急救预警演练记录
A符合B
相关职部门定期检查结果持续改进事实
3113分娩室设置应布局合理符合理规范求
154
31131
分娩室设置符合医院感染理办法医院隔离技术规范求布局合理分娩室理制度检查监督部门执行记录
C
1分娩室理制度
2产房相独立周围清洁污染源
3分娩区总面积应100方米应集中设病区端远离污染源应污染区缓区清洁区隔离产房污物专通道
4产房应调温控湿设备温度保持24～26℃湿度50～60宜新生抢救台温度30～32℃房间应设足够电源接口
5洗手区域水龙头采非手触式（脚踏式肘式感应式）室配备动态空气消毒装置
6隔离产室分娩室器械应单独产房产床应彻底消毒
7艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩院感防控符合相关求
妇产科负责分娩室设置合理合规产房相独立相关制度检查监督部门执行记录
B符合C
1记录证实相关理职部门执行监责
2缓区：面积20m2
3分娩间单单间间面积25m2设独立洗手间设置两张产床分娩室张产床面积少20m2
4单独陪产独立分娩室
5产房设独立产科手术室产房达手术室快速通道
A符合B
相关职部门医院感染理部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
155
31132
产程中需物品药品抢救包抢救流程图急救设备固定位置定期检查维护时补充更换
C
1产程中需物品药品抢救流程图急救设备理制度
2配备专门抢救包(产出血包括宫纱气囊填塞器具等子痫抢救包羊水栓塞抢救包等)长效宫缩剂新生T组合复苏器中心静脉留置等器材
3分娩室设备急救药品齐全满足分娩操作需固定位置定期检查维护时补充更换定期检查维护记录
4相关员熟悉部门理求熟悉药品急救设备位置性
妇产科负责关科室配合备齐配全关物品提供相关备查资料
B符合C
1配备专门仪器维修员维护手册
2科室月定期检查产程中需物品药品急救设备记录问题缺陷改进措施
A符合B
事实记录证实职部门（医务处科护理部药剂科供应科等）问题缺陷改进效果评价记录
3114加强产程理分娩前应进行母婴评估诊断产程中规范进行项诊疗操作完整记录减少孕产妇新生发症遇特殊治疗处理应时委托充分沟通获意相关容记录
156
31141
诊疗规范进行项诊疗操作减少孕产妇新生发症
C
1熟练掌握产前检查正常分娩处理技术
(1)高危妊娠筛查诊断处理(2)妊娠高血压疾病诊断处理(3)产科急危重症早期识(4)种催引产术技术方法发症处理
(5)正确绘制产程图(6)难产识紧急处理
(7)产程中母婴监测技术：阴道检查生命体征检查胎心监护羊水异常识等(8)软产道损伤处理技术
(9)产科出血预防诊断鉴诊断正确测量估计出血量方法处理
(10)心肺复苏技术(11)消毒隔离技术(12)健康教育咨询指导技术(13)母乳喂养适宜技术
(14)新生危险素识紧急处理新生复苏技术（包括气插）
(15)预防艾滋病乙肝梅毒母婴传播技术
2分娩前具法定资质医师助产员制度程序进行母婴评估诊断结果应记录病历
3产科诊疗规范指南床路径规范诊疗工作床诊疗流程病历记录诊疗方案中证实执行力
4相关员知晓岗位履职求
妇产科负责诊疗规范进行项诊疗操作减少孕产妇新生发症
B符合C
1医务员掌握种难产诊疗技术
2种孕产妇急危重症高危妊娠高危新生诊疗规范急危重症抢救流程
3产房医护员培训考核合格记录（包括新岗员培训培训）
4高危评分头盆评分宫颈评分记录
5科室月度质量监督评估结果（问题缺陷）整改意见
A符合B
1分娩镇痛技术应规范产程影响处理流程
2年少2次关产科诊疗规范培训书面记录
3相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
157
31142
医学指征禁止干预产程进展产程干预时须明确医学指征干预效果评价制度记录
C
1明确产程干预医学指征流程操作规程促进然分娩措施
2产科医生应掌握产程干预医学指征应进行年少1次培训书面培训记录
3控制指征工破膜率10会阴侧切率30
4缩宫素规范阴道助产技术操作规程产钳助产吸引器助产臀牵引等
5中级职称产科医生应熟练掌握产程干预指征住院医师应基掌握产程干预指征
6开展陪伴分娩分娩镇痛技术记录
妇产科负责准备完善相关支撑材料备查
B符合C
1产科医生年少2次培训书面培训记录
2孕产妇进行相关宣教相关制度产妇基解接受产程干预原
3科室开展定期评价活动解读评价结果记录
(1)操作者检查(2)专（兼）职员质控活动(3)差错事防范措施发生报告检查处理流程规定记录
4科室月组织召开质量评估会议分析评估月围产死亡出生缺陷新生窒息产出血剖宫产率抗菌药物伤口愈合良病案质量急危重症抢救等事宜提出整改措施
5科室建立质量安全考评制度计入绩效考核
A符合B
月度产程干预评估结果（问题缺陷）持续改进记录
3115选择合理分娩方式阴道助产剖宫产手术前评估审批制度规范理急诊剖宫产手术降低非医学需剖宫产率
158
31151
明确阴道助产医学指征阴道助产须资质助产员评估实施
C
1明确阴道助产医学指征技术操作规范
2阴道助产须资质治医师员进行评估实施
3相关员知晓岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料
B符合C
1事实记录证实相关理职部门履行监责
2科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
159
31152
阴道分娩转行剖宫产明确医学指征明确转行剖宫产手术术前评估审批制度明确剖宫产知情告知制度
C
1工破膜缩宫素引产缩宫产理流程严格执行阴道分娩转剖宫产医学指征明确书面规定实施少1年
(1)阴道分娩转行剖宫产手术前评估理规定须资质治医师员评估审批
(2)产房中阴道分娩中转剖宫产副医师医师判定处理(3)阴道分娩中转剖宫产率控制8
(4)阴道助产率2～5间会阴侧切率应低30
(5)新生窒息率应5(6)抽查病历医学指征合格率应达90
2阴道分娩转剖宫产知情告知制度遵执行
3相关员年少进行1次培训书面培训记录
4相关员熟知岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料
B符合C
1定期中转剖宫产病例手术指征期发症进行分析总结记录
(1)抽查病历医学指征合格率达100(2)阴道分娩中转剖宫产率控制5
(3)新生窒息率3
2相关员年少进行2次培训书面培训记录
3科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
1事实记录证实相关职部门履行监责
2相关职部门定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
160
31153
制度流程规范理急诊剖宫手术明确急诊剖宫产手术理规范流程急诊剖宫产理制度审批流程
C
1实行急诊剖宫产分级理制度审批流程治医师决定
2急诊剖宫产绿色通道确诊30分钟达手术室
3新生急救员
4配备超声诊断仪器技术员
5相关员知晓岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料制度流程规范理急诊剖宫手术明确急诊剖宫产手术理规范流程急诊剖宫产理制度审批流程
B符合C
1急诊剖宫产根危重程度进行分级记录病历中
2手术室施行阴道助产条件
A符合B
1少名副高职称新生医师分娩现场
2相关职部门定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
161（核心16）
31154
实施剖宫产程质量控制（指标详见细第六章第四节）（★）
C
1剖宫产程质量指标作规范诊疗行重措施
2控制剖宫产相关保障制度工作流程相关医师知晓遵循
3非医学需剖宫产率控制10
4术前术中术护理保障措施提供健康教育服务
妇产科负责实施剖宫产程质量控制关医师知晓遵守提供相关资料
B符合C
1少月次剖宫产程质量指标执行力进行评价
2存问题缺陷改进措施
3三年非医学需剖宫产率呈逐年降
A符合B
1职理部门问题缺陷改进措施成效评价
2结构质量程质量结果质量指标实施剖宫产质量控制
3116诊疗规范进行项诊疗操作
162
31161
符合医疗卫生理法规项诊疗规范技术操作常规处理力院功务相致
C
1项诊疗规范技术操作常规
2具识严重产科发症合症力
3加强高危妊娠剖宫产手术理提高产科工作质量确保母婴安全纳入院医疗保健质量理工作中健全产科服务理体系
妇产科负责符合法规项诊疗规范操作技术常规定期开展产科质量然评估分析相应措施改进方法提供相应佐证材料
B符合C
定期开展产科质量评估分析危重孕产妇紧急救治绿色通道孕产妇抢救工作流程危重孕产妇急救应急预案实施效果进行分析评估
163
31162
产科危重病种理相关工作制度诊疗流程相关员职责
C
1产科危重病种理工作制度诊疗流程
2相关员知晓相关岗位职责
妇产科负责健全完善危重病种理制度诊疗流程相关员解掌握达评审求
B符合C
科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
3117分娩时具备新生复苏力医护员场危重情况时新生抢救制度流程
164
31171
分娩时具备新生复苏力医护员场制度新生抢救制度规范新生复苏流程
C
1分娩时求具备新生复苏力医护员场制度
2次分娩产房手术室少1位熟练掌握新生插技术医护员场
3新生抢救制度规范新生复苏流程
4新岗员进行新生复苏培训考核合格方岗相应记录
妇产科负责关员熟练新生复苏等急救技制度流程培训资料提供备查材料
B符合C
1新生科治医师医生进入产房协助处理高危妊娠分娩实施新生复苏程序
2科室全体助产员年1次新生复苏标准进行培训考核合格相应记录
3科室月度定期检查新生复苏记录问题缺陷改进措施
A符合B
事实记录证实职部门问题缺陷改进效果评价
3118具备危重孕产妇时救治员设备药品设施场相应技术规范操作规程
165
31181
抢救床位满足抢救需求设备药品处完备状态医护员够熟练正确种抢救设备
C
1危重症救治室抢救床位数少产科床位数5
2危重症救治室配置设备药品满足危重孕产妇救治需少配备设备限：床旁监护系统床便携式监护仪呼吸机床（便携式呼吸机）输液泵微量注射泵床心电图机颤仪心肺复苏抢救装备车（车备喉镜气导种道接头急救药品抢救具等）等
3储备药品次性医耗材理规范流程记录
4医护员种抢救设备培训考核
5设备处备状态维护监测记录明确标识
妇产科 负责供应科药剂科等关科室配合完善抢救床位设备药品 备状态医护员熟练种设备提供定期考核资料
B符合C
医护员够熟练正确种抢救设备
A符合B
1通信息系统时获医学影检查结果
2相关职部门制度执行监持续改进
167
31183
危重症孕产妇救治工作制度岗位职责技术规范操作规程
C
1危重症救治项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
2入住危重症救治室患者实行疾病严重程度评估
3述制度职责规范流程培训工作员知晓项抢救流程
妇产科负责关科室配合完善危重证抢救项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
B符合C
疾病严重程度评估率达100
A符合B
产出血羊水栓塞深静脉栓塞等产危重抢救流程定期演练
3119出生医学证明签发资料存储场理签发流程工作制度填写规范落实
168
31191
出生医学证明存储场出生医学证明签发场配备必设备设施
C
1专门储存出生医学证明场出生医学证明签发场
2配备业务相适应设备设施
3严格履行申领告知义务保工作求
妇产科牵头基指科配合完善健全出生医学证明相关求提供备查资料
169
31192
出生医学证明理签发操作流程工作制度落实理签发员分工明确
C
1出生医学证明理签发工作制度
(1)出生医学证明理类资料签发类资料进行分类整理组卷档编写案卷目录妥善规范保
(2)利计算机出生医学证明进行理签发产生电子文件国家相关求进行保存出生医学证明存根相关资料首次签发换发分类进行档永久保存
(3)出生医学证明签发机构印章备案表申领计划表入库出库登记首次签发换发申请表登记废证登记出生医学证明授权委托书等工作登记工作文书定期进行统计分析报统计报表
2出生医学证明理负责签发员工作职责落实
3出生医学证明理签发操作流程严格落实签发证章分开档案理废证理真伪鉴定工作求责追究制度
B符合C
定期开展出生医学证明理制度签发流程登记质量员资质印章理等环节流程质量督查记录
A符合B
事实记录证实相关职部门问题缺陷改进效果检查记录评价反馈
十二促进然分娩
评审标准
评审点
责科室准备重点
3121促进然分娩降低非医学需剖宫产相关制度工作机制落实明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
170
31211
促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
C
1促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制员职责明确
2促进然分娩具体措施明确质量理目标明确相关部门质量理职责落实
3质量理考核标准实施考核
妇产科负责促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
B符合C
科室月检查问题缺陷分析总结反馈改进措施
3123开展促进然分娩知识技培训健康教育促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
172
31231
开展促进然分娩知识技培训健康教育孕产妇提供然分娩母乳喂养婴护理关知识教育培训促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
C
1促进然分娩宣教师资教材医务员进行促进然分娩知识技培训
2孕妇学校课程中促进然分娩孕妇体重控制孕妇营养孕产妇心理保健等健康宣教容
3院接受产前检查孕妇中100接受然分娩知识宣教
4院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率60
妇产科牵头关科室配合开展促进然分娩知识技培训健康教育孕产妇提供然分娩母乳喂养婴护理关知识教育培训促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
B符合C
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率80
2存问题缺陷改进措施
A符合B
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率90
2相关职部门存问题缺陷改进措施成效评价
十三促进母乳喂养
评审标准
评审点
责科室准备重点
3131全面落实爱婴医院相关理规定促进母乳喂养理制度质量评价体系组织实施独立哺乳区
173
31311
全面落实爱婴医院相关理规定促进母乳喂养理制度质量评价体系组织实施
C
1建立爱婴医院领导组技术指导组职责分工明确负责爱婴医院母乳喂养质量理工作
2促进母乳喂养理实施方案相关制度应WHO促进母乳喂养成功十项措施国际母乳代品销售守母乳代品销售理办法医疗机构新生安全理制度保持致组织落实
3评价母乳喂养工作质量指标定期评价记录
4明确母乳喂养禁忌症
妇产科负责建立完善爱婴医院领导组技术指导组明确职责健全相关制度实施方案
B符合C
工作职责落实位分工明确部门科室间协调机制
A符合B
院纯母乳喂养率≥80
174
31312
应设独立哺乳区满足诊象哺乳需求
C
1门诊诊区设置定数量独立哺乳区满足诊象哺乳需求标示醒目
2哺乳区配备基设施哺乳必设备：洗手池座椅包台遮挡帘等
3哺乳区设立应该符合消毒隔离求
4哺乳区理制度专负责落实
妇产科负责关科室配合门诊设置独立哺乳区配置齐全相关理制度抓落实
3132开展母乳喂养知识技培训健康教育促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容
175
31321
定期全员进行爱婴医院理母乳喂养知识技培训考核
C
1开展岗前教育新岗员进行少18时母乳喂养知识技培训
2年妇科产科科新生科医护员业务理员进行少3时母乳喂养知识技培训
3年全院医护员进行爱婴医院理母乳喂养知识技培训少次
4年院事母乳喂养工作医护员进行母乳喂养规定知识技考核记录查
5母乳喂养知识技考核合格率≥80（80分合格）
妇产科负责开展母乳喂养知识技培训健康教育促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容
B符合C
母乳喂养培训覆盖率100
A符合B
母乳喂养知识技考核合格率100
176
31322
促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容形式样健康教育方法手段孕产妇家庭宣传母乳喂养知识技
C
1母乳喂养知识技容纳入孕妇学校常规授课容
2开展院辖区母乳喂养健康教育活动
3利宣传折页展板海报视频网站微信台等种形式进行母乳喂养知识技宣传
4100住院孕产妇接受母乳喂养健康教育
580住院孕产妇够正确回答9问题中7
(1)母乳喂养处
(2)纯母乳喂养定义6月纯母乳喂养继续母乳喂养2岁重性(3)分娩早接触早开奶重性(4)24时母婴室重性(5)产妇喂奶正确体位婴含接姿势(6)需哺乳重性(7)保证产妇充足乳汁(8)特殊情况艾滋病病毒性肝炎母亲母乳喂养(9)产妇班坚持母乳喂养
680住院产妇够掌握母乳喂养正确体位含接姿势
基指科负责关科室配全合利种效形式宣传母乳喂养知识提供效资料备查
B符合C
1分娩早开奶早接触例达9024时母婴室例90
2两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高
A符合B
相关职部门定期出现问题时分析做质量持续改进
177
31323
开展母乳喂养咨询服务特殊情况母亲（艾滋病病毒性肝炎结核感染等）家庭提供母乳喂养咨询服务健康教育
C
1设立母乳喂养咨询室咨询门诊孕产妇家庭提供母乳喂养咨询服务
2动特殊情况母亲艾滋病病毒性肝炎结核感染母亲家庭提供母乳喂养咨询指导母亲采取合理喂养方式确保母婴健康
3出院产妇信息时转基层医疗卫生机构
4设立母乳喂养咨询电话热线号码告知孕产妇家属
妇产科牵头关科室负责设立母乳喂养咨询门诊动特殊情况 母亲提供指导提供效资料备查
B符合C
1咨询信息登记完善追踪记录
280产妇知道出院获取母乳喂养续支持服务具体方法途径
A符合B
特殊情况母亲提供母乳喂养咨询服务达95
3133预防处理婴呛奶窒息措施落实
178
31331
预防婴呛奶窒息措施落实
C
1孕产妇家庭进行婴喂养防呛奶防窒息等安全问题健康教育
2哺乳安全纳入科室风险理
3预防处理婴呛奶窒息等措施落实
4相关医务员进行预防处理婴呛奶窒息知识技培训
妇产科牵头关科室负责婴喂养防呛奶防窒息等安全问题进行健康教育 关员进行培训提供效资料备查
B符合C
相关科室医务员掌握预防处理婴呛奶窒息知识技
A符合B
相关职部门定期安全措施落实进行督导出现问题时分析做质量持续改进
3134设配奶间法实行母婴室新生获母乳提供方便
179
31341
母婴区新生科病房设立配奶间特殊需求婴统配制婴奶
C
1母婴区新生科设立配奶间
2配奶间设立符合医院感染控制求室空气流通空气消毒设备空调洗手设备冰箱等
3配奶间理制度操作规程流程培训专负责
4婴配方奶粉采购符合卫生计生行政部门关规定
5需添加配方奶喂养时应该婴监护签订知情意书添加配方奶原母婴带危害进行告知
妇产科牵头科等关科室配合完善配奶间设施配置完善相关制度操作规程流程种记录齐全
B符合C专全面负责婴奶质量监督记录
A符合B
1相关职部门定期（少年两次）配奶间理情况进行评价记录
2存问题改进措施成效评价
十四新生病房新生重症监护室理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3141新生病房新生重症监护室布局设备设施专业员设置医院感染控制符合卫生计生行政部门相关求
180
31411
新生病房设置符合新生病室建设理指南（试行）基求
C
1新生病房应设置相独立区域普通科病房分隔混合接新生重症监护室（NICU）
2新生病房建筑布局应符合医院感染预防控制关规定做洁污区域分开功流程合理
3环境条件满足诊疗需工作区域应包括医疗区接区配奶区洗浴区等符合医院感染理求
4陪护病室床净面积少3方米床间距1米陪护病室应患房净面积低12方米
5新生病房医师数实际开放床位数应031护士数实际开放床位数应061
6新生病房实施责制护理新生专业员担工作2年员占50
科牵头关科室配合创造条件设置相独立 新生病房符合新生病室建设理指南基求
B符合C
1新生病房负责应具3年新生专业工作验具备科副高职称医师担
2新生病房护理组负责应具备护师职称3年新生护理工作验护士担
3设置隔离病室
A符合B
新生病房分设置早产病室足月新生病室
181
31412
新生重症监护室病床数量符合院功务实际收治新生需
C
1NICU床位占新生病房20
2NICU床位配备功呼吸机中心监护吊臂输液泵功暖箱复苏设备等基配套设施
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
均住院日≤10天
A符合B
1病床周转次数≥19次年
2年度根需求NICU床位数进行评估满足危重患诊治需求
182
31413
新生病房新生重症监护室感染理相关规章制度加落实
C
1科室应专负责医院感染理工作实行科科护士长负责制
2科室医院感染理员指定治医师护士组成职责明确
3科室院感控制理组制订院感理制度流程包括种院感爆发时应急预案
4科室院感理员定期总结科室院感染发生情况提出整改意见书面记录
5医护员严格执行手卫生规范菌操作技术
6建立科室抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
7接受抗菌药物治疗患者床微生物样送检率达60
8抗菌药物床应细菌耐药监测体系
B符合C
1科室员熟知项院感染规章制度遵执行
2院感染率低2
A符合B
1记录证实科室定期院感染问题缺陷持续改进事实
2贯彻执行项文件求医院感染事件发生
183
31414
新生重症监护室设置符合医院感染理办法求
C
1病室入口处应设置洗手设施更衣室2布局合理分感染区非感染区感染区应符合院感染控制求
3病区应设非接触式水洗手设施消毒液涂抹手消毒天进行空气消毒4感染区床面积少95m2
5工作员通道探视员通道分开6专门污物通道
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
配备净化工作台空气净化装置
A符合B
NICU申请评审前已执行年
184
31415
根新生重症监护室配置规模工作量规模进行医护员合理配备
C
1NICU医护员床位数例应满足需求护士床位低151
2具3年新生专业工作验具备科副高职称医师担科室负责
3具备护师职称2年新生护理工作验护士担护理负责
4NICU医生应具备科学历2年科工作历专科技术培训合格者
5NICU护士应具专学历具专科培训历
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
医师梯队合理技术职称例应满足三级查房求
A符合B
1护理梯队合理技术职称例应满足NICU护理服务求
2取省级住院医师专科培训基资质开展住院医师规范化培训
185
31416
医护员科重症医学相关专业理技术培训考核合格
C
1NICU医护员相关科重症医学相关专业理技术培训考核合格
2NICU医生应掌握新生常见危重疾病诊疗常规熟练掌握新生复苏气插穿刺等常技术
3护士应熟练掌握暖箱辐射抢救台微量输液泵生命体征监护仪等设备应
4医护员进行规范化培训考核合格方岗
5位医护员考核记录
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
1NICU医生应熟练掌握呼吸机应换血肠道外营养等专科技术
2NICU护士应熟练掌握高危新生早产护理PICC维护技术等专科护理技术事PICC置操作实行准入授权理
3年均定期考核考核合格培训记录
42008年岗NICU护士取ICU专科护士培训资格证≥70
A符合B
2008年岗NICU护士取ICU专科护士培训资格证≥80
186
31417
类急救设备药品物品齐全备位置明确
C
1NICU应专门区域放置急救设备急救药品物品区域明显标示
2急救设备药品物品标识清楚
3NICU应配备喉镜复苏装置空气氧气混合仪吸氧设备鼻塞式CPAP辅助通气功呼吸机床边血气分析仪床边X光机超声仪种穿刺包等急救仪器设备
4新生急救药品物品配置齐全
5急救设备药品物品清单基数
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
具备危重新生转运暖箱院院外转运力
A符合B
急救设备药品物品数量位置进行检查记录制订持续改进措施
187
31418
专检查维修保养急救设备确保功状态
C
1台急救仪器均保养登记设专天种急救仪器设备进行检查填写登记
2专维修保养NICU急救设备维护保养登记签名
3急救设备功良率100
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
类仪器设备维护保养制度执行情况记录
A符合B
定期仪器设备发生障原进行分析制订持续改进措施
3142新生重症监护室患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患适宜性诊疗质量
188（核心17）
31421
新生重症监护室患者入住出科符合指征实行病情危重程度评估（★）
C
1新生入住出科指征
2实行患者病情危重程度评估方法标准
3患者病情危重程度评估结果记入病历符合危重评分标准危重患者＞50
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
1病情评估符合危重患者＞60
2死亡率低2
3严重发症发生率低10
4早产视网膜病早产中发生率低5
A符合B
1科室少季评价收住新生适宜性患者病情危重程度评估结果评价床诊疗质量评价改进措施效性
2符合危重评分标准危重患者＞80
3143新生诊疗规范指南进行项诊断治疗新生疾病筛查学科联合查房会诊工作制度流程
189
31431
新生诊疗规范指南进行项诊断治疗
C
1NICU种常见疾病诊疗规范指南
2开展卫生计生行政部门规定新生ABO溶血症新生呼吸窘迫综合征胎粪吸入综合征等床路径监控床路径应变异情况
3开展新生常见疾病早产窒息黄疸肺炎等疾病单病种质量理
4建立床路径统计工作制度月进入床路径患者进行均住院日住院费药品费非预期手术率发症合症死亡率等指标统计分析
5科室定期进行床路径理相关医务员患者满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
相关医护员知晓执行述规定培训考核记录
A符合B
少年诊疗规范指南床路径单病种质量理讨持续改进事实
190
31432
新生诊疗规范指南进行新生筛查
C
1新生疾病筛查技术规范开展新生疾病筛查相应制度规范流程
2卫生计生行政部门求增加新生疾病筛查项目
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
相关职部门定期新生筛查工作进行监检查改进措施
191
31433
学科联合查房会诊工作制度流程
C
1妇幼保健院新生病房NICU学科联合查房会诊制度程序严格执行
2参加会诊者应具中级技术职称
3床诊疗流程病历记录诊疗方案中证实执行力
基指科负责做出情况说明
B符合C
1疑难危重患者实施学科联合查房会诊者应具备副高级技术职称者床药师参病历记录证实
2相关职部门学科室联合查房会诊制度程序执行情况进行监记录发現问题缺陷改进
十五童保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3151全国童保健工作规范（试行）相关技术规范等求开展童保健工作童保健理制度工作计划员职责
192
31511
全国童保健工作规范（试行）相关技术规范等求制订童保健保健理制度工作计划员职责
C
1童保健理制度工作计划员职责落实
2相关科室工作员知晓童保健工作制度职责流程
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
科室定期检查总结分析改进
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
193
31512
童保健服务场相独立分区布局合理设施设备符合全国童保健工作规范（试行）求
C
1门诊区域范围≥500m2童保健门诊疾病门诊严格分区流合理分诊区候诊区符合童特点
2科室标识规范服务流程清楚设施设备符合全国童保健工作规范（试行）标准求
3专科门诊设置应全国童保健工作规范（试行）求致设置童营养门诊生长发育门诊童心理卫生门诊高危理门诊等测量区完善体格评价工具
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1候诊区设施符合童特点≥10m2哺乳区≥50m2婴幼活动区
2≥20m2科学育宣教室健康教育宣传栏视频宣传折页宣传栏等种健康教育形式
A符合B
提供站式服务童保健服务基检查评估收费等均科室场范围完成
3152院执业范围业务部门设置求开展童保健服务建立童保健服务常规疾病诊疗常规操作规程解决童保健疑难问题予规范治疗指导
194
31521
事童保健工作员应取相应执业资格接受童保健专业技术培训
C
1业员必须具医师资格证书医师执业证书
2专业技术员培训计划定期进行童保健专业知识技培训执行记录
3治职称医师国家级继续教育培训历
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
195
31522
建立童保健服务常规疾病诊疗常规操作规程
C
1开展童保健常规服务童保健服务常规
2童营养性疾病生长发育童心理童眼口腔耳鼻喉疾病诊疗常规操作规程
3专科设置符合国家相关工作规范求
4科室专业员掌握相关诊疗常规操作规程
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室月保健质量监督评估（问题缺陷）持续改进工作质量
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
196
31523
诊断解决童保健疑难问题具备相应认知行语言评估方法够疾病发育特点相结合予规范治疗指导
C
1童保健医生应掌握专业疑难问题诊断标准评估方法包括精神发育迟滞广泛性发育障碍行障碍性疾病（注意缺陷动障碍）语言障碍睡眠障碍童遗传性疾病生长偏异等床指南诊疗常规开展筛查诊疗工作干预措施治疗方案
2部分疾病筛查方法婴幼孤独症筛查量表注意缺陷动障碍筛查量表童行量表等
3相应健康教育资料诊治相关疑难问题高级职称医师
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1具备相应认知行语言评估方法够疾病发育特点相结合予规范治疗指导
2童保健疑难问题会诊转诊制度执行记录医师负责诊疗高危疑难问题
A符合B
持开展相关科研科研成果应专业疑难病种诊治
3153卫生计生行政部门求做童保健表卡册登记理总结分析提出童保健工作意见建议
197
31531
卫生计生行政部门求做童保健表卡册登记理总结分析提出童保健工作意见建议
C
1童保健表卡册登记理制度专理
2童保健表卡册记录规范统计分析
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
科室定期工作登记进行汇总分析提出改进措施
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十六高危童理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3161根相关工作求技术规范建立高危理相关工作制度明确员职责
198
31611
高危理相关制度员职责
C
1高危理工作常规案理制度疑难病例讨制度访制度会诊制度转诊工作流程理员职责落实
2理工作指标3执行相关制度履行职责工作记录
科负责建立健全关高危理相关制度员职责提供评审相关备查资料
B符合C相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
3162设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预转诊服务工作制定病种诊疗常规具备相应设备设施高危实行专案理
199
31621
设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预等服务工作制定病种诊疗常规相应设备设施
C
1高危专科门诊高危童筛查评估早期发育监测早期干预早期发育促进咨询指导等工作常规技术操作规程
2高危病种诊疗常规高危专科门诊少位高级职称医师
3场设施设备满足开展高危保健访服务项目求
4专业技术员知晓相关工作常规技术操作规程
科牵头关科室配合设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预等服务工作制定病种诊疗常规相应设备设施
B符合C
科室定期高危专科业务技术进行培训考核记录
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
200（核心18）
31622
高危童建立专案专负责进行追踪访理（★）
C
1高危明确定义建立专案访制度
2指定部门专职员负责高危访专科档案理
科负责高危童建立专案专负责进行踪访理
B符合C
1定期收集高危访专科档案相关资料信息汇总分析高危早期发育重点问题提出改进措施断提高高危访服务质量
2高危理率≥95
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
3163高危识救治技术培训方案计划组织实施
201
31631
高危识救治技术培训计划方案断提高医务员高危识救治力
C
1院相关科室高危识救治技术培训年度计划方案组织实施记录
2培训教案纲教材
科负责健全完善高危识救治技术培训计划方案提供相关备查资料
B符合C
相关职部门定期培训效果进行抽查考核
十七妇女保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3171卫生计生行政部门相关规范等求开展妇女保健工作妇女保健理制度工作规范工作计划员职责
202
31711
卫生计生行政部门相关规范等求制订妇女保健理制度工作规范工作计划员职责
C
1妇女保健理制度工作规范员职责明确工作计划落实
2科室工作员知晓妇女保健工作制度规范工作职责
基指科负责健全完善妇女保健理制度工作规范员职责工作计划关评审需资料
B符合Ｃ
科室定期检查记录总结分析改进措施
A符合Ｂ
相关职部门履行监职责记录
3172院执业范围业务部门设置求开展妇女保健服务建立妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程解决妇女保健疑难问题予规范治疗指导
203
31721
事妇女保健工作员应取相应执业资格接受妇女保健专业技术培训
C
1业员必须具医师资格证书医师执业证书
2专业技术员培训计划定期接受妇女保健专业知识技培训执行记录
3提供咨询服务者应专业2年工作验治职称医生国家级继续教育培训历
事科负责妇产科等关科室配合备齐业员资质证书等备查资料
204
31722
妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程
C
1开展妇女保健常规服务妇女保健服务技术操作规程床诊疗指南
2专科设置符合国家妇女保健相关工作规范技术规范
3科室专业员掌握专业岗位相关诊疗常规操作规程医疗保健服务工作中严格遵循
妇产科负责健全完善妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程提供关评审需资料
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室月进行保健质量监督评估（问题缺陷）持续改进工作质量
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
205
31723
解决专业妇女保健疑难问题予规范治疗指导
C
1妇女保健医生应掌握专业疑难病种诊断标准评估方法包括盆底功障碍性疾病孕症妇科分泌疾病等床指南诊疗常规开展筛查诊疗工作制订干预措施治疗方案
2高级职称医师诊治相关疑难病
妇产科负责提供专业疑难病诊断评估等关评审求资料
B符合C
1妇女保健疑难问题会诊转诊制度执行记录
2医师负责诊疗疑难病例
A符合B
持开展相关科研科研成果应专业疑难病种诊治
3173卫生计生行政部门求妇女保健种工作登记定期总结分析提出妇女保健服务工作意见建议
206
31731
卫生计生行政部门求妇女保健科部门种工作做规范条理登记进行分类建档定期总结分析
C
1青春期保健科更年期保健科妇科乳腺保健科门诊分类建档专科基信息病历资料
2需访者应根登记相关联系方式进行访治疗效果病情预做访登记
3访咨询电话网络咨询者进行基信息录入登记咨询容解决方案
基指科负责关科室配合提供妇女保健科部门种工作做规范条理登记进行分类建档定期总结分析
B符合C
妇女保健种工作记录定期进行分析统计根分析结果时发现问题提出改善妇女保健服务工作意见建议改进措施
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十八计划生育技术服务理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3181执行卫生计生行政部门关计划生育技术服务规范计划生育技术服务质量安全理制度落实
207
31811
计划生育技术服务机构执业许证相关医务员具备相应岗位职资格力计划生育服务理相关工作制度岗位员职责质量理指定员负责
C
1开展计划生育服务项目类范围需卫生计生行政部门批准事计划生育服务工作医务员须取母婴保健技术考核合格证
2计划生育服务理相关工作制度岗位员职责相关医务员知晓岗位职责质量理指定员负责
基指科负责妇产科等关科室配合提供计划生育技术服务机构执业许证相关医务员具备相应岗位职资格力计划生育服务理相关工作制度岗位员职责质量理指定员负责等关备查资料
B符合C
1年已取资格认定医务员力安全评价记录
2相关医务员继续教育培训计划执行记录
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
208
31812
业务房设备设施理
C
1业务房符合卫生计生行政部门相关规定
(1)开展终止早期妊娠手术放取宫节育器等手术室：
①手术室相独立周围清洁污染
②手术室总面积应30方米应缓区清洁区污染区污物专通道
③手术室应调温控湿设备温度保持22～25℃湿度35～60宜房间应设足够电源接口
④刷手区域水龙头采非手触式（脚踏式肘式感应式）室配备动态空气消毒装置
(2)观察康复区域：
①少间观察康复室1～3床位手术室抢救室相邻
②光线充足通风良色调淡雅柔温馨
③床占面积7方米
2相关设施设备理制度设专理
妇产科负责关科室配合规范业务房配齐配全种必设备设施
3182禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠
209（核心19）
31821
禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠相关措施（★）
C
1禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠制度指定负责监督落实
2重点区域(产科超声检查室门诊候诊区)等场设置禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠醒目标识
3实施医学需胎性鉴定三专家组集体审核诊断确需终止妊娠出具医学诊断结果通报县级卫生计生行政部门
4承担施行终止妊娠手术医务员应手术前查验登记受术者身份证医学诊断结果相应证明
5定期汇总中期妊娠手术情况属理求报卫生计生行政部门指定机构
妇产科牵头关科室配合健全完善禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠相关措施
B符合C
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
210
31822
工终止妊娠药物需遵循相关规定
C
1终止妊娠药品必须取母婴保健技术服务许证计划生育技术服务机构执业许证医疗保健机构持母婴保健技术考核合格证书执业（助理）医师指导监护
2科室备终止妊娠药品专区存放明晰警示标识账物相符
妇产科负责严格工终止妊娠药物关规定药剂科定期定期进行检查抽查提供相关记录
B符合C
药学部门定期检查存问题缺陷分析反馈改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查持续改进成效
3183计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规定期医务员进行培训
211
31831
计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规开展计划生育手术应签署知情意书定期医务员进行培训
C
1计划生育技术服诊疗常规操作规程
2熟练掌握种计划生育手术
(1)放取宫节育环(2)工流产术（负压吸宫钳刮术）技术方法发症处理
(3)药物流产适应症发症处理(4)中期妊娠引产技术方法发症处理
(5)输卵结扎术输卵复通术方法发症处理
3开展计划生育手术均签署知情意书
4相关员知晓岗位履职求
妇产科负责提供计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规开展计划生育签署知情意书员培训记录相关资料佐证
B符合C
1计划生育发症处理常规
2定期医护员进行培训考核记录（包括新岗员培训培训）
3科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
212
31832
C
1育龄女性（包括流产女性产妇女）计划生育咨询服务制度流程
2提供基宣教资料（纸质宣传单页手册模型避孕药具宣传板等）放置候诊区诊室流产术观察室等场便观取阅
3门诊病房提供种形式避孕节育知识健康教育咨询诊指导成日常工作容健康教育场咨询场
4培训计划生育技术服务员提供标准化健康教育容包括工流产危害流产立避孕必性科学避孕方法选择等容
妇产科负责育龄女性（包括流产女性产妇女）提供避孕节育知识教育指导
B达C
相固定咨询服务员定期接受培训
A符合B
相关职部门履行监职责定期检查
3184计划生育技术服务相关信息登记统计报工作制度专负责
213
31841
计划生育服务相关信息登记统计报制度设专负责定期卫生计生行政部门报告
C
计划生育服务相关信息登记统计报制度
专负责统计定期卫生计生行政部门报告
妇产科负责提供计划生育相关信息登记统计报制度定期查记录改进措施
B符合C
1科室定期查存问题缺陷改进措施
2事实记录证实相关职部门履行监责
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十九妇女童营养保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3191关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作建立妇女童营养保健服务转介机制流程
214
31911
关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作具备相应资质专业员相关制度职责落实
C
1开展妇女童营养保健服务开设妇女童营养专科门诊相应资质专业员员职责明确工作开展相适应设备设施
2妇女童营养保健相关工作制度工作常规(孕期营养妊娠期糖尿病童喂养营养指导营养测评干预饮食行评估干预营养性疾病诊治等)技术操作规程营养性疾病转诊流程落实
3科室专业员知晓相关工作职责掌握技术规范诊疗常规等
妇产科负责提供关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作具备相应资质专业员相关制度职责落实健全完善种关备查资料
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
215
31912
妇女童营养保健服务转介机制流程
C
1院妇女童营养保健服务转介服务工作求制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科负责科关科室配合健全完善妇女童营养保健服务转介机制流程提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务监督检查断完善转介服务流程
3192提供营养评价膳食营养咨询指导服务住院患者类膳食适应证膳食应原提供满足治疗需求膳食
216
31921
提供营养评价膳食营养咨询指导服务工作开展相适应设备设施
C
1开设专科营养门诊
2营养医师定期查房参床病历讨完成重点营养病历记录
3住院妇女童实施营养评估接受特殊疑难危重患营养会诊
4提供类营养良营养失衡妇女童营养支持方案
院暂条件完成
B符合C
营养科住院相关科室协作机制
A符合B
重点病房进行营养风险筛查
217
31922
住院患者类膳食适应证膳食应原
C
住院患者类膳食适应证膳食应原
妇产科提供住院患者类爱立信适应证膳食应原
B符合C
住院患者类膳食适应证膳食应原手册落实
A符合B
1住院患者类膳食适应证膳食应原效果评价持续改进
2独特治疗膳食种类制备技术
3193妊娠期糖尿病孕妇更老年期妇女早产低出生体重营养良单纯性肥胖童等妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访提供性化营养健康教育
218
31931
妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访
C
1专负责重点群建立专案制度职责落实
2妊娠期糖尿病孕妇早产低出生体重营养良单纯性肥胖童等妇女童营养性疾病重点群建立专案提供营养指导
3重点群进行诊断干预评估追踪访记录
妇产科牵头科配合妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断民干预评估追踪访
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
219
31932
重点群提供性化营养健康教育服务
C
1培训员提供标准化宣教容纳入孕妇学校家长学校育学校教学容
2重点群提供诊断膳食治疗膳食等服务进行性化营养健康宣传教育服务
3重点群中住院象出院时提供性化膳食营养指导
4医护员进行良沟通医护员提供床营养学信息
妇产科牵头科配合重点群提供性化营养健康教育服务备齐关资料
B符合C
1种形式疾病营养指导营养健康教育资料
2定期召开种形式座谈会征求医务员患者家属意见时进行总结分析
3住院患者治疗膳食餐率≥60
A符合B
1持续性改进措施2住院患者治疗膳食餐率≥80
二十妇女童心理保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3201关工作规范技术规范开展妇女童心理保健工作建立妇女童心理保健服务转介机制流程
220
32011
国家相关工作规范技术规范等求开展妇女童心理监测干预转诊工作妇女童心理保健理相关工作制度岗位职责
C
1开展妇女童心理保健服务开设妇女童心理专科门诊
2孕产期保健工作规范童心理保健技术规范等国家相关工作规范技术规范求妇女童心理保健相关工作制度岗位职责诊疗常规技术操作规程心理性疾病转诊流程落实
3科室专业员知晓相关工作职责掌握诊疗常规技术规范流程等
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪评价
221
32012
妇女童心理保健服务转介机制流程
C
1院妇女童心理保健服务转介服务工作求制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务情况进行检查断完善转介服务流程
3202提供童心理行发育异常筛查妇女童心理疾病识心理咨询心理行异常康复指导基干预训练心理健康促进等服务
222
32021
妇女童心理卫生专科配备规模相适应专业员专业员具备相应岗位职资格力
C
1事妇女童心理保健门诊专业技术员应取相应职资格相关医务员知晓岗位职责
2医务员具备妇女童心理保健知识技掌握心理评估康复训练心理放松训练等基技
妇产科科负责提供关资料
223
32022
妇女童心理卫生服务相独立分区流合理符合妇女童特点场
C
1布局流程满足工作需具相独立分区流合理2房屋求：
(1)少设置1间心理初诊接室面积少9方米
(2)少设置1间专心理治疗室心理治疗面积少10方米治疗室面墙壁应配单玻璃(3)少设置1间心理测量室面积少10方米
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1诊室数量医疗机构功相适应
2开展治疗房屋设施满足求：(1)生物反馈治疗(2)团体治疗
A符合B相应理组织职部门监
224
32023
工作开展相适应设备设施满足妇女童心理卫生专科医疗设备配置标准求
C
工作开展相适应设备设施包括心理测量量表筛查工具软件行治疗放松疗法等相关设备
妇产科科负责提供关资料
B符合C
具沙盘团体治疗音乐疗法生物反馈治疗等设备
3203更年期综合症产抑郁童智力发育障碍运动发育障碍童孤独症患者等重点群建立专案进行理追踪访提供性化心理健康教育
225
32031
妇女童心理疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访
C
1重点群专案理工作制度专负责
2更年期综合症产抑郁童智力发育障碍运动发育障碍童孤独症患者等重点群建立专案相固定员负责提供诊断干预评估转诊追踪访记录
3医务员应负责诊资料予保密
妇产科科负责提供关资料
B符合C科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B相关职部门科室改进结果踪评价
226
32032
渠道形式开展妇女童心理保健健康教育活动提供性化心理健康教育
C
1相关健康教育资料（纸质宣传单页手册宣传板等）放置候诊区诊室等场便观取阅开展渠道形式健康教育活动
2培训员提供标准化健康教育容包括孕产期心理保健更年期心理保健童心理卫生等容纳入孕妇学校育学校教学
3重点群提供性化心理健康健康教育服务
妇产科科负责提供关资料
B符合C科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B相关职部门科室改进结果踪评价
二十妇女童康复治疗理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3211关工作规范技术规范开展妇女童康复治疗工作建立妇女童康复治疗服务转介机制流程
227
32111
卫生计生行政部门关工作规范技术规范等求开展妇女童康复治疗妇女童康复保健理相关工作制度岗位员职责
C
1卫生计生行政部门关工作规范技术规范等求开展妇女童康复治疗
2相关工作制度诊疗常规技术操作规程员职责明确
3科室专业员知晓相关工作制度职责掌握技术规范诊疗常规流程等
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果评价
228
32112
妇女童康复治疗服务转介机制流程
C
1院妇女童康复转介服务工作制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务监督检查断完善转介服务流程
3212妇女产盆底功障碍发育异常童等提供康复治疗前评估康复治疗方案康复治疗指导治疗效果评估
229
32121
妇女童康复诊疗指南规范康复医师位需进行康复治疗患者明确诊断治疗前评估制订康复治疗方案予康复治疗指导
C
1制订妇女童康复指南规范
2康复医师位需进行康复治疗患者明确诊断治疗前评估制订康复治疗方案
3康复治疗方案康复医师治疗师护士病家属落实求予患者规范性康复治疗指导
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪评价
230
32122
妇女童康复治疗效果评定标准程序定期康复治疗训练效果进行评估
C
1妇女童康复治疗效果评定标准程序定期患者康复治疗训练效果进行系统效果评估
2相关员知晓效果评定标准程序落实
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷进行评估分析反馈整改
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
231
32123
妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见发症等评价
C
1工具妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见等进行评价
2妇女童康复医学科诊疗活动评价指标
3效落实预防发症具体措施
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室评价指标定期妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见发症进行评价分析整改
A符合B
妇女童康复治疗效率≥90％年技术差错率≤1％诊疗记录书写合格率≥90％设备完率≥90％
3213妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案进行理追踪访提供性化康复治疗健康教育
232
32131
妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访记录
C
1重点群建立专案理制度专负责
2妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案相固定员负责提供诊断干预评估转诊追踪访记录
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
233
32132
提供性化康复治疗健康教育
C
1康复治疗妇女童家长提供性化康复治疗健康教育服务
2康复治疗纳入孕妇学校家长学校等教学容
3开展家庭康复指导
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
二十二妇女童中医服务理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3221关工作规范技术规范设置中医诊疗科室开展妇女童中医医疗保健服务
234
32211
关工作规范技术规范设置中医诊疗科室开展妇女童中医医疗保健服务
C
1关工作规范技术规范根院专业特色设置中医中西医结合诊疗科室
2设立中医门诊诊室开设中医专业少3
3孕产保健童保健妇女保健均提供少2种中医诊疗技术服务
4配备中医诊疗设备根院规模条件工作需配备中医诊疗设备
5中医师具备中医类职资格6护士接受中医药知识技岗位培训
7中医中西医结合诊疗科室工作制度岗位职责落实
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1独立设置中医病区2够提供中药饮片中成药针灸推等中医服务
A符合B
1科具中医类高级职称职资格事中医床专业10年
2护士长具护师职资格事中医床护理5年够指导护理员开展辨证施治运中医护理技术
3222中医诊疗规范妇女童提供具中医特色诊疗服务特色护理康复健康指导等服务
235
32221
中医诊疗规范开展辨证施治
C
1中医特色诊疗规范开展辨证施治
2应推广中医适宜技术
3根中医中西医结合特色开展培训教育活动
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查评估分析整改
A符合B
相关职部门履行监职责定期评价分析反馈
236
32222
提供具中医特色优质护理服务
C
1中医中西医结合护理常规操作规程体现辨证施治中医特色
2相关员知晓岗位履职求掌握常规规程
妇产科科负责提供关资料
B符合C
患者提供具中医中西医结合特色康复健康指导等服务
A符合B
开展具中医中西医结合特色优质护理服务
3223中医药服务理念方法融入妇女童医疗保健服务中建立妇女童中医医疗保健服务转介机制流程
237
32231
中医药服务理念方法融入妇女童医疗保健服务中建立妇女童中西医医疗保健服务转介机制流程
C
1中医西医科室会诊转诊相关制度落实
2中医诊疗科室科室双转介服务流程妇女童提供方位医疗保健服务转介服务记录
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1中医医师参加妇科产科科查房
2通科间会诊学科会诊开展疑难危急重症病情评估制订适宜诊疗方案
3通科间协作转介服务中医药服务拓展医疗保健科室
A符合B
中医科室定期评价分析中医服务范围水转介服务情况反馈相关科室
3224中药房设置符合医院中药房基标准设置中药煎药室符合医疗机构中药煎药室理规范等求
238
32241
根院医疗保健服务需设置规范中药房中药煎药室
C
1根院医疗保健服务需设置规范中药房符合医院中药房基标准
2中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制
3假劣药品中药饮片质量合格率达100
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1中药饮片质量验收负责应具中级职称中药饮片鉴验员具丰富中药饮片鉴验老药工
2中药房负责煎药室负责煎药员资质符合卫生计生行政部门求
3设置中药煎药室应符合医疗机构中药煎药室理规范等求
4鼓励培养中药传承祖国中医药文化制度措施
A符合B中药供应满足需求
二十三手术治疗理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3232患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制定诊疗手术方案患者病情变化评估结果调整诊疗方案均应记录病历中
240
32321
患者病情评估术前讨制度
C
1患者病情评估制度术前完成病史体格检查影实验室资料等综合评估
2术前讨制度根手术分级患者病情确定参加讨员容容包括：(1)患者术前病情评估重点范围(2)手术风险评估(3)术前准备(4)床诊断拟施行手术方式手术风险利弊(5)明确否需分次完成手术等3相关岗位员进行培训
手术科室负责制定患者病情评估制度术前讨制度提供佐证资料
B符合C
术前讨明确时限求记录病历中
A符合B
相关职部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施改进成效
241
32322
根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
C
1位手术患者制订手术治疗计划方案
2手术治疗计划记录术前病程记录中少包括限：
(1)术前诊断(2)拟施行手术名称(3)出现问题策
(4)确定术者助(5)级医师签名确认(6)院设定容等
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
手术科室负责手术病制订手术治疗计划方案包括（1）（6）项容科签字确认提供相应支持文件
B符合C
高难高风险手术明确定义手术治疗计划方案医师科签名确认
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
3233患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险手术方式否输血抗菌药物高值耗材选择选择诊疗方法等
242
32331
患者手术前履行知情意
C
1手术医师知晓落实患者知情意理相关制度程序
(1)手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
(2)手术前应患者亲属授权委托充分说明手术指征手术风险利弊手术方式否输血抗生素高值耗材选择发症供选择诊疗方法等签署知情意书
(3)肿瘤手术应病理诊断决定手术方式根术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式手术前患者亲属授权委托充分说明征患方意签署知情意书
(4)手术前应患者亲属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法等
2术前履行知情意明确时限求记录
3知情意书应手术医师先签署然患者亲属授权委托签署
4床科室手术医师进行相关教育培训
手术科室规定履行知情意相关制度程序提供相关制度措施等支撑材料
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
知情意书签署规范容完整合格率100
3234建立重手术报告审批制度急诊手术理措施保障急诊手术时安全
243
32341
重手术报告审批制度
C
1手术医师知晓重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程
2明确需报告审批手术目录
3床科室手术医师进行相关教育培训
手术医师知晓重手术报告审批理制度流程提供关备查文件
244
32342
急诊手术理措施保障急诊手术时安全
C
1手术医师知晓急诊手术理相关制度流程
2急诊手术绿色通道保障措施协调机制
手术医师知晓重手术报告审批理制度流程提供关备查文件
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
3235手术全程情况术注意事项时准确记录病历中手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断
245
32351
病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
C
1手术刀医师术24时完成手术记录（特殊情况助书写刀签名）
2参加手术医师术时完成术首次病程记录
3手术记录容少包括限：
(1)般项目（患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号）
(2)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法
(3)手术术中出现情况处理(4)手术标出血输血量
(5)手术方式变更级医师签名确认(6)院设定容等
手术科室术24时完成手术记录时完成术首次病程记录符合病历书写基规范提供文件证明时备查
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
手术记录病程记录时完整合格率100
246
32352
手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断记录
C
1手术医师知晓手术标病理学检查明确规定流程肿瘤手术切组织送检率100
2手术护士知晓手术室具体措施保障规定执行程序
手术医师掌握术标病理学检查关规定流程手术护理员解掌握相关规定执行程序
B符合C
病理报告术中快速冰冻切片检查术诊断致时追踪讨规定程序结果记入病程记录
A符合B手术离体组织送检率100
3236做患者手术治疗观察护理工作记录相应医疗文书中
247
32361
制订患者术医疗护理服务计划
C
相关员知晓术患者理相关制度流程
(1)手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具
(2)位患者手术生命指标监测结果记录病历中
(3)特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
(4)术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等方案
手术科室明确患者术 医疗 护理等计划时完成关记录特殊治疗抗菌药物麻醉药物等符合国家关规定科室提供相关文字材料支撑
B符合C
科质量理组履行监职责定期分析反馈整改措施
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
二十四麻醉理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3241实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
250
32411
实行麻醉医师资格分级授权理明确制度
C
1麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权理相关制度程序
2麻醉分级授权理落实位麻醉医师权限设置资格力相符
医务科督导实行麻醉医师资格分级授权理健全完善相关制度具备相关条件提供关材料支撑
B符合C
独立实施麻醉医师须具备中级职称
A符合B
部门授权情况实施动态理监督检查反馈处理
251
32412
麻醉医师定期执业力评价授权制度
C
1定期麻醉医师执业力评价授权制度落实
2麻醉医师均知晓述制度
医务科负责督导麻醉医师定期执业力评价授权制度制度落实文字材料支撑
B符合C
麻醉医师定期执业力评价授权档案资料
A符合B
公开麻醉医师权限时更新相关信息
252
32413
麻醉医师严格专业理技培训完成继续教育
C
1麻醉医师严格专业理技培训考核合格
2位麻醉医师均心肺复苏高级教程培训熟练掌握踪新指南时更新心肺复苏流程
医务科负责督导麻醉医师岗前培训考核合格熟练掌握必备技
B符合C
麻醉医师定期（少年）接受继续教育知识更新
A符合B
麻醉医师继续教育达标率100
3242实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录病历中
254
32421
患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度
C
1患者麻醉前病情评估制度少包括限
(1)明确患者麻醉前病情评估重点范围
(2)手术风险评估(3)术前麻醉准备
(4)床诊断拟施行手术麻醉方式麻醉风险利弊进行综合评估(5)院设定容等
2高风险择期手术新开展手术麻醉方法进行麻醉前讨
医务科督导患者麻醉前病情评估制度麻醉前讨制度提供落实材料支持备查
B符合C
相关职部门履行监职责监检查反馈改进措施改进成效
255
32422
具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划
C
1具资质授权麻醉医师位手术患者制订麻醉计划
2麻醉计划记录病历中包括拟施行麻醉名称出现问题策等
3根麻醉计划进行麻醉前项准备
医务科督导具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划根计划进行实施麻醉科提供相关材料支持
B符合C
计划实施麻醉变更麻醉方法明确理获级医师指导意家属知情记录病历麻醉单中
A符合B
科质控组月应变更麻醉方案病例进行定期回顾分析
3243患者麻醉前知情意包括麻醉方式选择麻醉中麻醉发生意外发症选择
256
32431
履行麻醉知情意
C
麻醉前应麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意
2患者亲属授权委托说明少包括限：
(1)麻醉前病情评估结果(2)选麻醉方案风险益处(3)术镇痛风险益处(4)供选择方案
(5)院设定容等3签署麻醉知情意书存放病历中
医务科负责督导履行麻醉知情意
3244实施麻醉操作全程必须记录病历麻醉单中
257
32441
执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
C
1规定执行手术安全核查2规定容书写麻醉单
3麻醉全程病历麻醉单充分体现
医务科负责督导手术核查制度落实情况麻醉全程病历麻醉单充分体现提供病历支持
B符合C
1科室专门质控员负责定期检查反馈
2相关职部门检查反馈总结改进措施
A符合B
1麻醉师参加手术安全核查签字达100
2麻醉单相关记录真实准确完整符合规范合格率100
258
32442
麻醉程中意外发症处理规范
C
1麻醉医师100知晓麻醉程中意外发症处理规范流程
(1)时报告流程(2)处理程应该级医师指导
(3)处理程记录病历麻醉单中2麻醉医师规范流程知晓率3项麻醉意外发症预防措施落实位
麻醉科负责制定麻醉程中意外发症处理规范提供关文字支撑
B符合C
少半年次落实麻醉意外发症预防应急处理措施培训
A符合B
医务处（科）科质控组发生麻醉意外发症病例皆行讨分析整改记录改进成效
259
32443
麻醉效果评定
C
麻醉效果评定标准流程例麻醉效果评定记录
麻醉科麻醉效果评定记录支撑
B符合C科质控组季度麻醉效果资料进行分析评价总结改进措施
A符合B科质控组运质量理工具展示麻醉效果变化趋势改进成效
3245麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
260
32451
麻醉复苏室合理配置理措施位
C
1麻醉复苏室床位手术台低13
2麻醉复苏室配备医护员满足床需少位独立实施麻醉麻醉医师
3复苏室床配备吸氧设备包括创血压血氧饱度监护设备复苏室配备呼吸机抢救药必需设备等满足需求
麻醉科牵头关科室配合做麻醉复苏室合理配置理措施位
261（核心21）
32452
麻醉复苏室患者转入转出标准流程（★）
C
1麻醉复苏室患者转入转出标准流程严格理全身麻醉患者催醒剂
2患者复苏室监护结果处理均记录
3转出患者评价标准（Steward评分Aldrete评分）评价结果记录病历中
麻醉科麻醉复苏患者转入转出标准流程评价标准记录备查
B符合C
1麻醉复苏室患者交接流程规定转入转出记录
2准确记录患者进出麻醉术复苏室时间（时分）
3246建立分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范程序效执行
262
32461
建立分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者等镇痛治疗理规范流程效执行
C
1麻醉医师掌握分娩镇痛术镇痛理治疗规范少应做：
①麻醉医师保障母婴安全参分娩程
②签署分娩镇痛知情意书
③明确分娩镇痛禁忌证
④明确分娩镇痛中监测容
2参术疼痛治疗相关医护员进行定期培训考核
麻醉科建立健全分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者等镇痛治疗理规范流程效执行
B符合C
评价术镇痛治疗效果记录
3247建立麻醉科输血科效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血
263
32471
建立麻醉科输血科效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血
C
1手术中血相关制度流程手术血严格指征
2麻醉科输血科沟通流程
3手术血前评估血疗效评估
4相关员知晓术中血制度流程严格执行
麻醉科输血科效联系术中做合理安全输血
B符合C
1麻醉科手术科室输血科等员效沟通保障术中输血时合理安全
2科室定期术中血进行总结分析整改
3相关职部门进行检查反馈存问题时整改
A符合B
符合条件体输血率断提高术中合理血率≥95
3248科室质量安全理组麻醉工作质量安全理规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进确保患者麻醉安全
264
32481
科护士长具备资质员组成质量安全理组开展质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室质量安全理
2完善规章制度岗位职责诊疗规范操作规程
3质量安全理组工作职责工作计划工作记录
麻醉科负责成立质量安全理组开展质量安全理提供持续改进相关材料
B符合C
1质量安全理组履行职责定期制度进行查评估分析整改措施（1）术访制度（2）麻醉良事件责报制度（3）手术安全核查手术风险评估制度
（4）麻醉药品理制度（5）麻醉质量监测指标数性评估
2相关职部门履行监职责定期进行评价分析反馈
A符合B
相关职部门措施落实情况进行追踪评价改进成效
265
32482
开展质量安全理培训
C
1院质量安全理计划制订科室质量安全培训计划实施
2相关员知晓培训容掌握执行核心制度岗位职责诊疗常规技术操作规程严格遵循
B符合C
1质量安全理制度诊疗常规操作规程等进行检查落实
2质量安全理培训重点容进行考核
A符合B培训覆盖率高培训效果明显
266
32483
定期开展麻醉质量评价
C
1运适宜评价方式工具定期开展麻醉质量评价
2麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容
3定期评价手术安全核查手术风险评估制度执行情况
医务科负责督导麻醉科交麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容进行质量评价
B符合C
根评价结果进行分析总结针存问题采取改进措施
A符合B
相关职部门监持续改进成效质量提高
267
32484
建立麻醉质量理数库
C
1建立麻醉质量数库2定期收集麻醉质量安全相关数
（1）麻醉工作量：种麻醉例数心肺复苏例数麻醉复苏室例数等（2）严重麻醉发症：麻醉意外死亡误咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数等（3）类术患者控镇痛（PCA）例数发症等
麻醉科负责建立麻醉质量理数库收集相关数定期总结促进质量提高
B符合C
科质控组收集科室数运质量理工具展示理成效变化趋势季度通报半年结年度总结报告公开数质量结果性承担责
A符合B
相关职部门少季度定期述工作落实情况抽查评价改进措施
第四章 服务流程理
四信息图书理
544图书馆基设置藏书数量满足理业务教学科研需提供网络版医学文献数库检索服务
505
5441
图书馆基设置藏书数量满足理业务教学科研需提供网络版医学文献数库检索服务
C
1医学图书馆工作制度医学图书馆信息服务制度
2藏书数量（包括电子图书）低3000册百名卫技员
医务科负责完善图书理工作制度等资料
B符合C
提供网络版医学文献数库检索服务（中文外文）
A符合B
网图书预约催续约
十教学科研理
评审标准
评审点
责科室准备重点
5101院长领导监医学教育工作院承担功务相适宜医学教育项目
555
51011
院长领导监医学教育工作指定专职部门专理
C
1院长教学工作中发挥领导作
2院功务确定承担相适宜医学教育项目范围
3院医务员病种数量技术力设备设施医学教育计划目目标保持致
(1)具教育培训力师资员数量充足设相关专业教研组室
(2)院资源（病种数量）技术力满足教学需
(3)院设备设施条件（住宿）等保障医学教育计划落实
基层指导科负责医务科配合查教学设备教学容相关记录等
B符合C
院指定专职部门专理医学教育工作设相关指标监测评估医学教育项目运作状况
A符合B
院医学教育理组织少年次召开会议记录评价审核意见年度工作重点
556
51012
承担院功务相适宜医学教育项目教学医院应持政府院校证明文件
C
1承担院外卫生技术员进修生专科技术培训
2承办省级医学继续教育项目住院医师规范化培训项目
3教学医院应持政府院校证明文件
4承接医学院校科生教学实工作列出五年清单证实
基层指导科负责医务科配合查教学设备教学容相关记录等
B符合C
1承办国家级医学继续教育项目
2院具导师团队独立承接医学硕士研究生培训项目列出五年清单证实
A符合B
1院具优质导师团队独立承接医学博士博士研究生培训项目
2参全国医学院校统编教材编写
557
51013
医学教学员进行认定明确名教学员岗位责职职资质
C
1教学员院医务员规定程序进行教学力评价资格认定记录
2完整教学员名单包括专业职称教学职称列出三年清单证实
基层指导科负责医务科配合查相关制度员资质名单等
B符合C
统理教学员实行教学问责制理
A符合B
少三年次教学力评价资格认定记录列出三年清单证实
— END —
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第章 保证妇幼保健院正确发展方（3节16条23款核心条款2条）
坚持妇幼卫生工作方针保证正确发展方
113妇女童中心提供妇幼健康服务强化公卫生服务责突出群体保健功
医务科牵头强化公卫生责提供应该熟悉卫生政策
基指科负责事科等关科室配合设立相应科室提供关资料
4（核心2）
1131
围绕妇女童健康开展服务综合医院模式发展强化公卫生责突出群体保健功（★）
C
1妇女童健康中心开展服务妇产科科床位数少全院总床位数80原设置功定位职务关科室
2强化公卫生责院长第责院长业务院长熟悉公卫生政策
B符合C
1妇产科科床位数少全院总床位数90
2孕产保健部童保健部妇女保健部负责掌握辖区3年妇女童死亡健康状况预防理念融入医疗保健工作中
3计划生育技术服务部负责掌握辖区3年口状况计划生育服务状况
A符合B未加挂综合医院名称
114全生命周期三级预防理念级二级预防重点妇女童提供出生老年容涵盖生理心理动连续服务理
5
1141
全生命周期三级预防理念级二级预防重点妇女童提供出生老年容涵盖生理心理动连续服务理（实际提供服务院执业许证登记项目保持相致）
C
1突出级二级预防动服务理念孕产妇健康检查童健康检查妇女常见病查治妇女两癌筛查计划生育技术服务健康教育健康促进等列入服务重点纳入年度工作计划落实
2基保健服务容连续齐全具体求：
(1)孕产保健部：提供婚前孕前孕期分娩期产褥期保健服务高危孕产妇进行专案理提供产科住院服务
(2)童保健部：提供新生保健新生疾病筛查童生长发育营养心理卫生眼视力保健口腔保健耳听力保健童康复童常见病诊治中医童保健等服务高危进行专案理提供科住院服务
(3)妇女保健部：提供青春期保健更老年期保健妇女心理卫生营养乳腺保健妇女常见病诊治生殖保健中医妇女保健等服务提供妇科住院服务
(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育技术服务优生指导药具发放信息咨询访服务生殖保健员培训八项职务
妇产科负责提供相应材料事科根医院实际情况医院复审需酌情设立(1)孕产保健部 (2)童保健部 (3)妇女保健部 (4)计划生育技术服务部
B符合C
促进科室提供动服务制度措施年根辖区妇女童发病特点深入辖区高危群提供动服务
A符合B3年根群众需求断增加服务容深化服务涵
二建设规模功务符合区域卫生规划
评审标准
评审点
责科室准备重点
121功务定位明确保持适度规模
6
1211
设置符合区域卫生规划功务定位明确规模适度
C
1妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定三级妇幼保健院基标准获批准三级资格少正式执业三年
2实床位少300张3符合省级卫生计生行政部门规定求
基层指导科负责提供关资料
B符合C均住院日≤7天
8
1222
制订中长期发展规划年度计划
C
1根院愿景目标功务制订中长期规划年度计划
2规划应涵盖辖区妇幼卫生工作容院规模营方针策略功务相致
3规划容包括目标实施方法实施步骤工作分工费预算年度安排等
基指科牵头办公室等关科室配合提供妇幼保健院中长期规划年度计划
B符合C
1中长期规划年度计划部门参集体讨征求职工意见职工代表会讨通
2科室员工科室计划目标知晓率≥80
A符合B
部门理员科室负责院规划目标部门科室计划务知晓率≥90
123院建设部设置体现保健床相结合发展模式围绕孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务优化配置部资源服务流程合理科室设置规范
11
1231
优化配置部资源规划服务流程科室设置完善孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部建设体现保健床相结合发展模式（细1141服务求致）
C
1服务象中心整合科室设置孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部设置（简称四业务部）
2四业务部职务明确工作制度员岗位职责健全落实
3建立四业务部组织架构协调机制服务流程质量标准考核办法等运行机制
妇产科牵头基指科事科等关科室配合建立健全四业务部健全制度完善职提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
1四业务部负责具正高级职称专业工作年限少10年
2四业务部负责掌握相关床医学预防医学妇幼保健理学知识解5年妇幼健康关政策辖区妇女童死亡状况健康状况
A符合B业务部定期分析研究部门工作运行质量季度通报半年总结年度评估报告持续改进
12
1232
科室设置规范级妇幼健康服务机构业务部门设置指南进行部设置（细1141服务求致）
C
科室设置规范四业务部部设置科室数量少80
(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科婚前保健科孕前保健科孕期保健科医学遗传产前诊断科产科产保健科
(2)童保健部：童群体保健科新生疾病筛查科童生长发育科高危理科童营养科童心理卫生科童眼保健科童口腔保健科童耳鼻喉保健科童康复科科新生科中医科
(3)妇女保健部：妇女群体保健科青春期保健科更老年保健科乳腺保健科妇科中医妇科
(4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科计划生育咨询指导科计划生育手术科男性生殖健康科避孕药具理科
妇产科牵头基指科事科等关科室配合建立健全四业务部健全制度完善职提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C科室设置数量达90
符合B科室设置数量达100
13
1233
开展母婴保健专项技术服务卫生专业技术员配置结构满足卫生计生行政部门关技术规范求具备相应岗位职资格
C
1事婚前保健产前诊断遗传病诊断助产技术终止妊娠结扎手术服务员必须取相应法定执业资格母婴保健技术考核合格证书
2员数量结构符合卫生计生行政部门关技术规范求
妇产科牵头基指科事科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C科具高级职称
A符合B2年事母婴保健技术服务员均求接受培训
124产科新生科等重点科室专业技术水省全国行业优势明显服务力质量处省全国前列
14
1241
产科新生科等重点科室专业技术水服务力质量省全国行业优势明显处省全国前列
C
二年住院病历首页数分析显示证实重点科室病种专业诊疗技术水数量质量处省前列
妇产科牵头基指科科事科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
省级卫生计生行政部门批准重点科室诊疗中心省级质控中心
A符合B
1二年住院病历首页数分析显示证实重点科室病种专业诊疗技术水服务质量处全国前列
2国家级重点科室诊疗中心国家级质控中心培训基
125承担辖区妇产科科专业急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力提供妇产科科急危重症疑难疾病诊疗服务
15
1251
承担妇产科科急危重症疑难疾病诊疗
C
1承担辖区妇产科科急危重症疑难疾病诊疗设施设备技术梯队处置力
2检验医学影（含超声）诊疗部门提供（24时天*7天周）急诊诊疗服务
3重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥2明确重症监护病房（室）患者收治标准实施
妇产科牵头检验科功科影科等关科室配合提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C1重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥3符合危重评分标准（APACHEⅡ评分等）患者＞50
2住院患者中急危重症疑难疾病诊疗重省（区）排前列
A符合B
重症监护病房（室）（MICUPICUNICU）床位数占总床位数例≥5符合危重评分标准（APACHEⅡ评分等）患者≥60
三承担政府指令性务
评审标准
评审点
责科室准备重点
131口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责制院年度工作计划实施方案专负责
18
1311
口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责制院年度工作计划实施方案专负责
C
1支援级医疗保健机构工作纳入院长目标责制理计划具体实施方案
2专门部门员负责级医疗保健机构支援协调工作
3针受援单位需求制订重点扶持计划组织实施
基指科负责支援计划实施方案完善相关资料提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
相关职部门监督理口支援工作定期受援情况进行实检查总结培养效果进行追踪评价提高帮扶效果
A符合B
证表明通三年口帮扶受援单位相关科室技术理等方面取显著成效
132承担政府分配基层培养指令性务制订相关制度培训方案具体保障措施
19
1321
承担政府分配基层培养专业指令性务制订相关制度培训方案具体措施予保障
C
1政府指令基层培养务相关制度具体措施予保障
2年基层培养专业实施计划组织实施
3参支援级医疗保健机构服务纳入级员晋升考评容明确规定基层服务医师数时间达省级卫生计生部门求
基指科负责医务科配合完成支援计划实施方案完善相关资料提供详实佐证资料
院长助理王丽志具体协调
B符合C
1相关职部门监督理基层培养工作培养效果进行追踪评价
2完整项目培养资料包括学员名单授课课件学时考核评价等
136根中华民国统计法卫生计生行政部门规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测等相关数报送工作数真实
23
1361
根中华民国统计法卫生计生行政部门规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测信息等相关数报送工作数真实
C
1卫生计生行政部门报送数信息制度流程规定完成院基运行状况医疗保健技术医疗保健信息药监测等相关信息报送工作
2保证信息真实完整具体核查措施
3关规定时准确报妇幼卫生相关信息数
基指科负责完善数报送等相关制度流程完成相关工作
B符合C
落实信息报送前审核程序实行信息报告问责制
A符合B
卫生计生行政统计部门提供信息显示三年：
(1)未发生统计数报信息错误(2)未出现瞒报报送虚假数现象
第二章 辖区妇幼健康业务理质量持续改进
理组织
评审标准
评审点
责科室准备重点
211院负责辖区妇幼健康业务质量理组织院长第责
24
2111
院负责辖区妇幼健康业务质量理组织院长第负责
C
1院负责辖区妇幼健康业务质量理组织员构成包括孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务健康教育信息理相关职科室负责明确工作制度职责落实
2组织架构职分工体现决策控制执行三层次组织构架图院长第责指定职科室负责组织协调监督
基指科负责健全建立负责辖区妇幼健康业务质量理 组织完善工作制度职责活动（会议）记录
B符合C院长理质量持续改进中起领导作
A符合B辖区妇幼健康业务质量理工作进行定期考核持续改进理质量证表明成效显著
212职部门履行指导检查考核评价监督职
25
2121
职部门履行指导检查考核评价监督职
C
1根院确定重点工作制订实施具体措施考核方案
2履行指导检查考核评价完整工作记录
基指科负责制定指导检查考核评价等相关资料
B符合C
1辖区妇幼健康业务理重点部门关键环节关键时段监记录
2季度通报半年总结年度评估报告
A符合B
运质量安全指标风险数重质量缺陷等资料辖区妇幼健康业务质量实施监控持续改进成效
213孕产保健部童保健部妇女保健部计划生育技术服务部负责部门辖区业务理质量第责负责落实相关务
26
2131
四业务部负责部门辖区业务理质量第责负责落实相关务
C
1四业务部均辖区妇幼健康业务质量理组业务部负责第责
2制订业务部质量理年度工作计划监控重点
基指科负责指导四业务部质量理工作制订年度计划监控重点
B符合C
1业务部掌握关键质量指标少包括：
(1)高危孕产妇高危等重点群理(2)技术指导频次覆盖面等关键环节理
(3)辖区业务数时性完整性准确性等质量控制理
2季度通报半年总结年度评估报告
A符合B
科室负责质控组负责收集科室质量安全数运质量理工具展示两年理成效变化趋势
二理质量持续改进
评审标准
评审点
责科室准备重点
221贯彻落实级卫生计生行政部门关辖区业务理相关规定
27
2211
执行相关部门关辖区业务理制度工作规范等规定
C
业务部落实级卫生计生行政部门关辖区群体保健质量理办法理制度工作规范技术标准业务指南等规定
基指科负责指导业务部落实辖区群体保健质量理 办法理制度等规定情况
B符合C
相关职部门定期检查总结分析反馈相关规定执行情况
A符合B
证表明2年持续改进成效
222协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策技术规范规章制度评估标准工作方案等
28
2221
协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策技术规范规章制度评估标准工作方案等
C
证表明两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区妇幼健康工作相关政策规章制度技术规范评估标准工作方案等
基层指导科负责完成
B符合C
受卫生计生行政部门委托两年重政策出台前针性开展调研工作形成报告报告数支撑分析建议
A符合B
证表明研究成果级级卫生计生行政部门采
223制订辖区妇幼健康服务质量理持续改进方案组织实施
29
2231
制订辖区妇幼健康服务质量理方案实施工作质量进行考核持续改进理质量
C
1根年卫生计生行政部门妇幼健康工作点明确年度质量理重点
2制订辖区妇幼健康服务质量理持续改进方案落实责部门
3制订辖区妇幼健康服务质量考核标准考核办法考核指标定期进行考核
基层指导科负责完成
B符合C
1责部门考核结果进行分析总结反馈提出改进措施
2考核工作记录完整
A符合B
相关职部门责部门质量理工作进行监督理
30（核心3）
2232
妇幼健康服务质量关键环节重点群理标准措施（★）
C
1辖区保健工作重点环节孕产妇死亡评审新生死亡评审降低非医学指征剖宫产率出生缺陷防控危重孕产妇转运急救等理制度措施落实
2辖区重点群高危孕产妇危重孕产妇高危童等理方案措施落实
3制度方案措施符合法律法规规范相关规定符合区域实际
基层指导科负责完成
B符合C
相关职部门定期检查分析反馈提出改进措施持续提高理水
A符合B
证表明2年妇幼健康理质量逐年提高
224开展妇幼健康政策业务培训适宜技术推广
31
2241
开展妇幼健康政策业务培训
C
1妇幼健康相关政策理技术服务培训年度计划实施方案落实
2培训相关资料保存完整通知课程表签簿教案班前班问卷音资料总结等整理成册
基层指导科负责完成
B符合C
培训工作评估追踪持续改进培训质量
A符合B
相关职部门培训工作实施统理进行质量监督
32
2242
推广适宜技术
C
1制订辖区适宜技术推广相关规划年度计划实施方案落实
2相关职部门适宜技术推广工作实施统理
基层指导科负责完成
B符合C
适宜技术推广重点符合工作实际针性强
A符合B
相关职部门适宜技术推广工作追踪评估持续改进推广质量
225受卫生计生行政部门委托法出生医学证明进行业务理
33
2251
受卫生计生行政部门委托法出生医学证明进行业务理
C
1设立专负责日常事务性理明确岗位职责工作制度落实
2受委托辖区出生医学证明相关证件储存发放登记等情况等进行理辖区出生医学证明理情况进行督导记录
3严格落实真伪鉴定配发保工作求责追究制度
4签发换发补发等流程印章理符合国家卫生计生行政部门规定
5出生医学证明发放工作流程进行宣传
基层指导科负责妇产科配合完成
B符合C
1实现出生医学证明信息电子化理
2求进行废证理废证率<1
A符合B
辖区未出现出生医学证明倒卖转毁损丢失等重事件
三妇幼健康服务网络理
评审标准
评审点
责科室准备重点
231协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络收集分析网络运行信息
34
2311
协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络掌握网络运行状况
C
1协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络网络覆盖提供妇幼健康服务医疗卫生机构
2掌握辖区3年级妇幼保健机构业务部门设置情况员数量构成设备设施配置服务容服务数量质量等运营状况
3定期召开辖区妇幼保健院院长例会例会题明确够解决实际问题
基层指导科负责完成
B符合C
掌握辖区提供产科科妇幼保健服务级类医疗卫生机构名称性质相应科室员数量构成设备设施服务容服务数量质量等情况定期分析形成报告
A符合B
辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研调研中发现问题进行分析提出改进措施级卫生计生行政部门报告
232协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制开展服务进行技术指导质量控制
35（核心4）
2321
协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制开展服务进行技术指导质量控制（★）
C
1协助卫生计生行政部门建立辖区提供妇幼健康服务级类医疗卫生机构分工协作机制疾病理技术推广培养等工作提出协作规划计划实施方案考核机制等
2分工协作机制容应涵盖妇幼公卫生服务妇女童基医疗保健服务
3协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络
4根实施方案公卫生服务项目等求时完成技术指导质量控制务年度频次覆盖面达标
基层指导科负责完成
B符合C
定期调研分工协作机制运转情况进行总结分析反馈提出改进措施
A符合B
证表明3年辖区级类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固加强
233协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络
36
2331
协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络
C
1协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇新生急危重症转诊网络明确网络中级类机构员职责
2建立转诊流程包括急危重症评估分类转运交接诊治结果踪反馈
3组建辖区专家组建立工作制度
基层指导科负责完成
B符合C
孕产妇新生急危重症转诊网络进行理包括员培训技术指导质量控制
A符合B
孕产妇新生急危重症转诊网络运行情况进行分析评价持续改进工作质量
四妇幼健康信息理
评审标准
评审点
责科室准备重点
241负责信息理部门建立信息理机制
37
2411
负责信息理部门
C
1负责信息理部门工作员数量满足工作求具备相应资质
2科室工作制度健全员职责明确落实
3院领导妇幼健康信息工作中起领导作
基层指导科负责完成
B符合C
科具相关专业高级职称事信息理相关工作年限5年掌握妇幼健康信息工作关法律法规规范等知识
A符合B
定期研究信息工作理质量持续改进
38
2412
建立辖区妇幼健康信息理机制保证信息报时准确
C
1建立辖区妇幼健康信息理机制妇幼健康信息工作规范标准等技术文件低国家关规定
2制订妇幼健康信息工作方案信息工作流程明确级类信息理员职责工作流程合理相关员明确身职责掌握工作流程
3定期妇幼健康信息员进行逐级培训培训计划重点费保证
4信息资料进行档案化理
基层指导科负责完成
B符合C
1辖区未接受培训事信息工作员≤5
2信息填报正确完整报时达100
A符合B
1辖区未接受培训事信息工作员≤1
2信息报时性完整性级相关考核连续3年满分
242协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心
39
2421
协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心
C
1协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息台数中心收集理妇幼卫生数
2建立辖区妇幼卫生信息质量控制体系方案落实
3数中心运行安全符合国家相关规定
基层指导科负责完成
B符合C
1推动辖区妇幼卫生信息台标准化规范化建设符合国家信息理标准化关规定
2台覆盖妇幼健康服务网络机构80
A符合B
台覆盖妇幼健康服务网络机构
243具良信息安全策略安全手段安全环境安全理措施保证妇幼健康信息安全
40
2431
具良信息安全策略安全手段安全环境安全理措施保证妇幼健康信息安全
C
1具良信息安全制度安全手段安全环境安全理措施落实位
2建立信息安全应急预案落实
基层指导科负责完成
B符合C
相关职部门定期检查信息安全找出影响信息安全素提出改进措施落实
A符合B
连续3年信息安全事件发生
244妇幼健康信息进行质量控制分析利卫生计生行政部门决策妇幼健康服务开展提供数支持
41（核心5）
2441
辖区妇幼健康信息进行质量控制分析利卫生计生行政部门决策妇幼健康服务开展提供数支持（★）
C
1定期开展信息质量控制分析辖区妇幼健康状况影响素提出改进工作建议
2定期分析辖区妇幼健康服务状况进行需求分析
3定期分析辖区妇幼健康服务理状况辖区妇幼健康服务进行全面动态监
基层指导科负责完成
B符合C
辖区妇幼健康状况服务状况理状况进行半年总结年度报告卫生计生行政部门决策提供数支持
A符合B
两年证表明信息卫生计生行政部门政府采
五妇幼健康教育健康促进
评审标准
评审点
责科室准备重点
252制作发放妇幼健康教育材料
43
2521
制作发放妇幼健康教育材料
C
1制作妇幼健康教育材料包括宣传画宣传折页影视光盘日常品标示标记等
2健康教育材料具普性科学性针性强易读易懂便群众接受健康教育材料容覆盖孕产保健童保健妇女保健计划生育技术服务
基指科牵头健康教育科配合完善关宣传资料
B符合C
针工作形势重点制作针性专题健康教育材料
A符合B
发放健康教育材料覆盖辖区相关妇幼健康服务机构
253开展种形式健康教育活动健康教育效果进行评价
44
2531
开展种形式健康教育活动活动目计划落实持续改进记录完整
C
1开展种形式健康教育活动孕妇学校家长学校育学校影视作品面媒体微信微博网络等项活动均计划目性强
2建立妇幼健康咨询服务热线电话提供咨询服务
3求完成卫生计生行政部门指定健康教育务
基指科牵头健康教育科配合完善关宣传资料
B符合C
1项重活动进行总结分析活动中问题提出改进措施
2定期统计分析咨询热线热点问题开展针性健康教育
符合B
健康教育活动效果进行评价持续改进活动质量案例
45（核心6）
2532
开设孕妇学校（育学校）促进然分娩母乳喂养等列入常规教学容（★）
C
1孕妇学校面积≥50m2配备专教学设备宣传资料
2时调整孕妇学校课程教学容少包括：
(1)孕期营养体重理心理问题识防控(2)然分娩剖宫产正确选择(3)母乳喂养乳房护理
(4)孕产期高危症征高危识（胎心胎动等）(5)育知识
3师资相关宣教教材
4院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率60
5孕妇学校开课月少4期
妇产科负责落实完善关资料
B符合C
院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率80
A符合B
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率90
2利网络微信等媒介孕妇提供孕产期知识宣教
3职理部门定期孕妇学校教学质量理进行评价持续改进教学质量
46
2533
开展院性化健康教育服务
C
1针妇女童健康问题开设健康教育门诊服务（妊娠期糖尿病日门诊母乳喂养指导门诊童生长发育指导门诊）
2制订常见病健康教育常规落实
妇产科负责落实
B符合C
职部门健康教育门诊工作质量进行定期评价服务质量断提高
A符合B
两年健康教育门诊量逐步增加
254建立辖区妇幼健康教育工作网协作机制辖区培养妇幼健康教育员
47
2541
建立辖区妇幼健康服务网络托妇幼健康教育工作网协作机制辖区培养妇幼健康教育员
C
1建立辖区妇幼健康服务网络托妇幼健康教育工作网辖区相关部门协作交流策划组织开展辖区健康教育健康促进活动
2采取培训接受员进修基层指导等形式辖区医疗保健机构培养健康教育员
妇产科负责落实
B符合C
1年少两次辖区健康教育健康促进活动
2定期辖区妇幼健康教育工作进行指导评价提出改进意见
A符合B
证表明2年健康教育网络运行质量断提高
255建立妇幼健康教育评价机制健康教育效果进行评估持续改进
48
2551
建立妇幼健康教育评价机制健康教育效果进行评估持续改进
C
1妇幼健康教育效果评价体系健康教育效果进行定期评估
2评价指标应包括妇幼健康知识知晓率健康行形成率健康教育活动参率等
妇产科负责落实
B符合C
妇幼健康知识知晓率健康行形成率健康教育活动参率较年度提高
A符合B
健康教育效果进行分析提出改进健康教育工作措施持续改进成效
六妇幼公卫生服务项目理
评审标准
评审点
责科室准备重点
261落实国家项目理方案协助卫生计生行政部门制订项目实施方案
49
2611
协助卫生计生行政部门制订项目实施方案落实
C
1根国家妇幼卫生工作妇幼公卫生服务项目关政策求协助卫生计生行政部门制订区关妇幼公卫生服务项目实施方案协助实施
2掌握辖区妇幼公卫生服务项目实施情况进行技术指导记录完整
基指科负责落实
B符合C
1技术指导覆盖面频率达卫生计生行政部门求
2技术指导具针性够解决项目执行中难点问题
A符合B
项目技术指导工作进行半年年度总结分析提出改进措施持续改进成效
262协助卫生计生行政部门妇幼公卫生服务项目进行培训督导实施效果评估持续改进项目工作
50
2621
协助卫生计生行政部门妇幼公服务卫生项目进行培训督导实施效果评估持续改进项目工作
C
1协助卫生计生行政部门制订妇幼公卫生服务项目培训督导方案评估标准等
2受委托项目进行督导实施效果评估项目实施情况进行踪
基指科负责落实
B符合C
1督导评估工作记录完整
2督导评估结果进行分析总结反馈提出改进措施
A符合B
证表明项目技术理工作级级卫生计生行政部门表彰
263推广应妇幼公卫生服务项目成果
51
2631
妇幼公卫生服务项目取成果辖区推广应断扩展覆盖面
C
1妇幼公卫生项目取成果辖区推广应制订推广计划落实
2推广工作具体负责科室负责务目标明确落实
基指科牵头关科室配合完成落实服务项目成果推广工作
B符合C
区域项目推广成效明显建立长效工作机制推广项目容方法等
A符合B
定期推广效果进行评估提出改进措施落实
七群体筛查服务质量理
评审标准
评审点
责科室准备重点
271建立辖区妇女童健康问题高危孕产妇高危筛查网络理机制
52
2711
建立辖区群体筛查网络制订筛查工作制度技术规范筛查流程等
C
1建立辖区群体筛查网络完成年度工作目标务
2协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度技术规范筛查流程等筛查容少包括：
(1)产前筛查(2)高危孕产妇筛查(3)高危筛查
(4)新生疾病筛查新生听力障碍筛查(5)妇女乳腺癌宫颈癌筛查
3建立辖区高危孕产妇高危童分级转诊机制落实
4工作员熟悉产前筛查新生疾病筛查妇女两癌筛查等国家区相关规定
基指科牵头关科室配合完成落实筛查工作健全制度完善技术规范工作流程等
B符合C
1辖区产前筛查新生苯丙酮尿症（PKU）先天性甲状腺功减低症（CH）筛查新生听力障碍筛查率达卫生计生行政部门求
2孕产妇系统理率3岁童系统理率达卫生计生行政部门求
A符合B
定期筛查工作进行业务指导督导提出改进措施持续提高筛查质量
272事筛查工作员进行技术培训筛查工作进行理
53
2721
事筛查工作员进行技术培训筛查工作进行理
C
1群体筛查服务员队伍进行筛查技术培训培训计划目标重点评估断提高群体筛查员技术水
2事筛查技术员持证岗率达100
3建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制复诊确诊流程落实
4群体筛查确诊病例进行踪理建立群体筛查确诊病例理制度落实
基指科牵头关科室配合完成落实筛查员培训保证筛查员持证岗建立完善关资料
B符合C
1阳性确诊病例理数量理质量连续3年逐年提高
2机构确诊病例理率≥903掌握辖区5年关筛查数
A符合B
1确诊病例理率≥952定期收集群体筛查工作数数进行分析筛查工作提出改进意见级卫生计生行政部门报告
273群体筛查工作进行质量控制持续改进筛查质量
54
2731
群体筛查工作质量进行控制持续改进筛查质量
C
1国家省关技术规范群体筛查进行质量控制
2新生苯丙酮尿症（PKU）先天性甲状腺功减低症（CH）筛查质量控制涵盖采血单位实验室诊治环节新生听力筛查质量控制涵盖初筛复筛诊治单位产前筛查质量控制涵盖筛查单位筛查方法环节
3单位群体筛查实验室项目室间质评年合格
基指科牵头关科室配合完成落实筛查员培训保证筛查员持证岗建立完善关资料
B符合C
1单位群体筛查实验室室间质评连续3年合格
2掌握辖区筛查实验室国家级省级室间质评情况
A符合B
群体筛查质量控制情况进行半年年度分析提出改进意见持续改进成效
八母子健康手册制定理
评审标准
评审点
责科室准备重点
281协助卫生计生行政部门制定辖区统母子健康手册相关容理制度规范
55
2811
协助卫生计生行政部门制定辖区统母子健康手册相关容理制度规范
C
1制定辖区统母子健康手册相关容
2制定母子健康手册理制度
3制定母子健康手册规范明确辖区母子健康手册范围
妇产科负责制定手册理制度负责实施
B符合C
1机构母子健康手册率1002辖区母子健康手册率≥80
A符合B
1辖区母子健康手册率≥902手册容理制度理程序定期进行修订
282母子健康手册进行培训监督指导持续改进工作质量
56
2821
辖区母子健康手册理制度等容进行培训监督指导
C
母子健康手册理制度运转流程发放回收等相关容培训材料
2母子健康手册督导方案
妇产科负责制定完善 母子健康手册理制度运转流程发放回收等相关容培训材料母子健康手册督导方案
B符合C
辖区相关机构年少进行次培训督导记录
A符合B
数实例体现辖区母子健康手册情况持续改进
283收集母子健康手册理相关信息进行分析利
57
2831
收集母子健康手册理相关信息进行分析利
C
1辖区母子健康手册理项工作登记工作文书统计报表
2机构项工作登记工作文书统计报表等
3收集相关信息资料进行审核复核进行质量控制
妇产科负责完善健全关登记报表
B符合C
年母子健康手册理情况进行分析卫生计生行政部门报告
A符合B
数实例体现分析报告结果关部门采
九托幼机构卫生保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
291落实托幼园卫生保健理办法等求
58
2911
落实托幼园卫生保健理办法等求
C
1托幼园卫生保健理办法关规范建立辖区实施细理制度
2掌握辖区三年托幼机构卫生保健状况辖区阶段性托幼机构卫生保健工作分析总结
基指科负责完成
B符合C
针辖区托幼机构卫生保健工作中问题提出改进建议具体措施断完善业务理工作制度等
A符合B
证表明托幼机构卫生保健工作建议级级卫生计生行政部门采纳
292辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导业务培训持续改进工作质量
59
2921
辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导业务培训专负责
C
1辖区托幼机构卫生保健工作业务指导业务培训工作方案年度计划专负责落实
2业务指导容应包括托幼机构膳食营养体格锻炼健康检查卫生消毒疾病预防预防意外伤害等
3年举办托幼机构卫生保健员培训班培训相关资料保存完整通知学员签簿课程表课件讲义资料问卷片培训分析总结资料等
4培训班具针性辖区托幼机构卫生保健工作存薄弱环节进行针性培训
基指科负责完成
B符合C
1辖区业务培训年少1次业务指导督导年少2次
2根疾病流行状况进行专题督导
A符合B
二年数实例体现定期分析问题持续改进工作质量
六孕前保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
361孕前保健服务工作规范（试行）求开展孕前保健工作孕前保健工作制度员职责工作常规
123
3611
孕前保健服务工作规范（试行）求开展孕前保健工作
C
1孕前保健工作制度员职责工作常规定期更新落实
2孕前保健工作常规符合相关法律法规规章诊疗指南技术规范
3相关科室工作员知晓孕前保健工作制度职责常规
妇产科负责健全完善孕前保健工作制度职责工作常规保健工作符合相关法律等规定相关科室员解掌握提供相关资料备查
B符合C
科室孕前保健工作查制度定期开展质量检查分析总结质量改进措施
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
362孕前保健服务工作员设施设备技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
124
3621
员具备相应资质定期接受孕前保健专业技术培训
C
1业员取相应资质定期接受孕前保健专业技术培训继续教育记录
2孕前保健专业技术员熟练掌握相关专业知识诊疗常规操作规程
3提供孕前咨询服务医师应具良际沟通技综合服务力
事科负责关科室配合完成合格资质员配备
B符合C
少2名副高职称医师事孕前保健服务
125
3622
房屋设施设备符合孕前保健服务工作规范（试行）求
C
1设孕前保健专科门诊男女孕前医学检查孕前卫生宣教服务场配备相应服务设施设备处功状态
2孕前保健服务环境温馨整洁布局合理做保护隐私
妇产科负责关科室配合完成符合标准房屋设施设备配置
B符合C
1定期设备设施进行维护保养
2检查方法检验方法质量符合相应技术规范（指南）
A符合B
结合俗设置性化服务场
126
3623
技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
C
1孕前医学检查容包括询问病史体格检查辅助检查专项检查专项检查包括严重遗传病引起胎感染传染病性传播疾病影响妊娠疾病等应根需愿原确定
2采取种方法系统服务象进行孕前健康教育容包括关生理心理保健知识关生育基知识孕前孕期运动方式饮食营养环境素生育影响出生缺陷遗传性疾病防治等
3孕前保健象健康状况进行综合评估遵守普遍性指导体化指导相结合原计划怀孕夫妇进行孕前准备指导
4医学检查发现异常情况服务象提出具体问题进行解答提供信息提出医学意见帮助受检象知情基础做出适宜决定必时提供转介服务
妇产科负责关科室配合做技术服务符合孕前保健服务工作规范（试行）求
B符合C
异常情况时追踪结果提供必延续服务
A符合B
相关职部门履行监职责定期孕前医学检查健康教育容进行检查评估
363建立孕前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出孕前保健服务工作意见建议
127
3631
建立孕前保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析提出孕前保健服务工作意见建议
C
1规范填写孕前保健医学检查表
2种工作登记种类齐全填写规范
3项资料分类存档保存完整
妇产科负责建立健全孕前保健种登记相关信息提供备查资料
B符合C
定期孕前保健服务工作数进行收集总结分析发现问题提出改进意见建议改进措施
A符合B持续改进工作质量成效落实改进措施成效
七孕期保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
371孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范等求开展孕期保健工作
128
3711
孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范等求开展孕期保健工作孕期保健工作制度员职责工作常规
C
1孕期保健工作制度员职责工作常规定期更新组织落实
2孕期保健工作常规符合相关法律法规规章诊疗指南技术规范少包括孕期初诊复诊高危妊娠理等容工作流程孕早中晚期保健容高危妊娠诊疗常规等容
3相关科室工作员知晓孕期保健工作制度常规职责
妇产科牵头制定相关制度常规制度职责
B符合C
科室定期开展质量检查分析总结质量改进措施
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
372孕期保健工作员设施设备技术服务符合孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范求
129
3721
员具备资质定期接受孕产期保健专业技术培训
C
1业员取相应资质定期接受孕产期保健专业技术培训考核合格记录
2专业技术员熟练掌握相关专业知识诊疗常规操作规程
3提供孕期健康教育医师应具良际沟通技健康教育力事专业3年工作验具国家级继续教育培训历
4提供高危妊娠诊治服务医师应具诊治高危妊娠力事专业5年工作验治职称
事科负责妇产科等关科室配合完成员资质合理配置
B符合C
少3名高级职称医师事孕期保健服务
130
3722
房屋设施设备符合孕产期保健工作理办法孕产期保健工作规范求满足业务开展需
C
1设产前检查门诊高危妊娠门诊孕妇学校配备相应服务设施设备处功状态
2孕期保健服务环境温馨整洁布局合理做保护隐私
事科负责 妇产科关科室配合完成科室设置员配置
B符合C
1定期设备设施进行维护保养
2检查方法检验方法质量符合相应技术规范（指南）
A符合B
结合高危妊娠发生情况设置妊娠期专病门诊（：妊娠期糖尿病日门诊妊娠期高血压疾病门诊等）
131
3723
技术服务符合孕产期保健工作规范求
C
1孕期检查容包括健康教育咨询指导全身体格检查产科检查辅助检查提供规范求检查项目
2采取种方法系统服务象进行孕期健康教育容包括妊娠期生理期保健孕期营养体重理产前筛查产前诊断意义时间母乳喂养孕妇监测胎动异常症状识促进然分娩等
3服务象健康状况进行综合评估遵守普遍性指导体化指导相结合原未发现异常孕妇进行孕期保健指导
4高危孕妇实行专册登记理访监测治疗妊娠合症发症必时转诊
5服务象提出具体问题进行解答提供信息提出医学意见帮助受检象知情基础做出适宜决定
妇产科负责健全完善孕期检查容提供相关佐证材料
B符合C
科室定期孕期保健质量进行分析总结提出持续改进措施（三年案例）
A符合B
开展相关科研推广新技术科研成果应孕期保健理诊治（三年情况）
373卫生计生行政部门求建立孕期保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析掌握孕产妇健康情况确定孕期保健工作重点提出孕期保健服务工作意见建议
132
3731
卫生计生行政部门求建立孕期保健服务种工作登记时准确收集统计相关信息定期总结分析掌握孕产妇健康情况确定孕期保健工作重点提出孕期保健服务工作意见建议
C
1孕期保健服务种工作登记种类齐全填写规范包括孕产妇保健手册产前检查登记高危妊娠登记访登记等
2定期报孕期保健相关报表
3项资料分类存档保存完整
妇产科负责完善健全孕期保健服务种工作登记资料分类存档保存完整
B符合C
定期孕前保健服务工作数进行收集总结分析发现问题提出改进意见建议改进措施
A符合B
持续改进工作质量成效孕期保健效果进行追踪反馈
八产前诊断技术理（选）
评审标准
评审点
责科室准备重点
381开展产前诊断技术机构员符合产前诊断技术理办法等相关规定产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
133
3811
机构取产前诊断技术服务资质医务员取母婴保健技术考核合格证书
C
1开展产前诊断技术服务获省级卫生计生行政部门批准文件
2设医学伦理委员会
3事产前诊断技术卫生技术员具母婴保健技术考核合格证书
妇产科负责提供肝癌前诊断技术服务省级批文设医学伦理委员会提供相关制度职责会议记录等事产前诊断员母婴保健技术考核合格证书提供产前筛查关资料
B符合C
1胎进行先天性缺陷遗传性疾病诊断筛查采细胞遗传学技术诊断染色体病作出产前诊断
2开展遗传咨询细胞遗传等产前诊断技术服务采细胞遗传学方法等国家认相关技术孕妇实施胎染色体检查
3具备羊膜腔穿刺技术相关设备器材
A符合B
开展分子遗传等产前诊断技术服务
134
3812
产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
C
1产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划求
2产前诊断技术理办法求产前诊断具体技术服务项目卫生计生行政部门核发母婴保健技术服务执业许证中诊疗范围致
妇产科负责提供产前诊断技术理办法求业资料
B符合C
科室开展产前诊断技术质量安全适宜性定期效果效益分析评价
A符合B
相关职部门提供产前诊断技术质量安全监督问题分析反馈数实例显示存问题持续改进成效
382设产前咨询遗传咨询门诊尊重孕妇知情选择权利专定期进行产前诊断术产访产前诊断资料标专保
135
3821
设产前咨询遗传咨询门诊开展产前筛查产前诊断工作
C
1设产前咨询遗传咨询门诊
2产前诊断技术理办法相关配套文件省级卫生计生行政部门相关文件开展产前筛查产前诊断工作
3做产前筛查产前诊断知情告知签署知情意书
4产前诊断标获取符合医院感染理规范求
妇产科牵头事科等关科室配合完成相关科室设置完善关资料
B符合C
应落实筛查阳性病例续诊断相关制度程序保证措施
A符合B
进行产前筛查阳性孕妇进行踪回访专负责回访质量评价记录
136
3822
异常胎处理制度保障
C
1异常胎处理访规章制度执行
2处理前履行告知义务签署知情意书符合伦理求
3需特殊处理孕产妇引产必须符合卫生计生行政部门规定
妇产科负责健全完善异常胎处理访制度履行告知符合伦理求存问题缺陷进行改进
B符合C
1科室监中存问题缺陷具体改进措施
2相关职部门制度执行情况监存问题缺陷反馈意见
A合符B
相关职部门数实例证实持续改进成效
137
3823
知情意符合伦理求
C
1孕妇实施诊断干预治疗前应充分履行告知义务符合伦理求
2畸形胎检出医师应孕妇进行科学指导尊重孕妇选择
妇产科负责 健全完善知情意关资料
B符合C
相关职部门制度执行情况监存问题时反馈
138
3824
规范书写产前诊断病历
C
1产前诊断病历应符合病历书写基规范
2相关制度程序规范产前诊断病历书写
妇产科负责规范书写产前诊断病历医务科点评反馈
B符合C
相关职部门产前诊断病历书写检查反馈点评
139
3825
专定期进行产前诊断术产访
C
1专定期进行产前诊断术产访
2实填写访登记表确保回访质量
妇产科设专负责产前诊断术产访 达90
B符合C
1专定期术产访率≥90
2特殊病例疑难病例应进行定期床访记录相关检查访结果
3针回访结果科室应进行分析研究结果符病例进行讨提出改进措施
A符合B
1专定期术产访率达100
2相关职部门访工作监
140
3826
产前筛查产前诊断资料标专保
C
1产前筛查产前诊断资料标专保相关制度流程
2相关职部门保制度执行监病历理规定执行落实保年限
3血清标70摄氏度保存期产1年需长期病情动态观察病标律70摄氏度长期保存诊断性实验玻片保存3年异常核型玻片保存20年
4实验室获取足够够完成分析需中期分裂相细胞前保存部分原始标细胞培养物细胞沉淀物产前诊断病例少2细胞核型图相记录永久保存电子版者相片
5单基遗传病基遗传病基产前诊断DNARNA标置70摄氏度保存检查标保存3年异常标保存20年
基指科牵头妇产科等关科室配合做产前筛查产前诊断资料标专保完善相关制度流程
B符合C1应信息系统产前筛查诊断资料标进行理储存标完整档案
2细胞培养染色体标制备实验室记录实验室工作日志保存档案保存期限5年
A符合B
遗传代谢病酶学产前诊断蛋白质标置70摄氏度保存检查标保存3年异常标保存20年
383加强产前诊断质量全程监控理科室质量安全理组质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标定期评价质量促进持续改进
141
3831
科室质量理组开展工作记录质量安全理制度岗位职责诊疗规范质量安全指标
C1科护士长质量控制组负责质量安全理工作记录2保证服务质量相关文件
(1)科室工作员行准职责(2)实施产前诊断技术伦理原保护性医疗制度保护病隐私制度知情意制度
(3)标采集理制度消毒清洁制度仪器设备理制度药品试剂理制度(4)疑难病例会诊制度转诊制度
(5)踪回访制度统计汇总报制度(6)质量控制理规定科研业务学制度
3诊疗规范(1)产前诊断诊疗技术规范
(2)产前母血清生化指标筛查胎染色体异常神畸形实验室技术规范(3)羊膜腔穿刺术技术规范(4)超声引导皮脐静脉穿刺术技术规范
(5)超声引导绒毛取材术技术规范(6)染色体制备分析技术规范(7)超声产前诊断技术规范(8)遗传咨询操作技术规范4产前诊断质量安全指标
(1)取材手术质量安全指标：羊膜腔穿刺术次穿刺成功率99术1周胎丢失率05绒毛取材术次穿刺成功率98术1周胎丢失率15皮脐血穿刺术次穿刺成功率90术1周胎丢失率2(2)实验室工作质量安全指标：少建立两独立培养系统分置培养箱中诊断失败率2
(3)染色体核型分析报告应2名认证审批专业技术员签发审核员必须具副高专业技术职称
(4)产前诊断病例追踪访：产前诊断术访率＞95核型异常病例应进行访
5相关员知晓部门岗位履职求
医务科牵头督导关科室健全完善质量理工作制度岗位职责诊疗规范质量安全指标提供相关备查资料
B符合C岗医师护士培训教育记录
A符合B1单基基遗传病基产前诊断规范
2遗传代谢病酶学产前诊断规范
142
3832
诊疗质量全程监控理定期评价诊疗质量落实持续改进措施记录
C
1科室开展定期评价活动解读评价结果记录
(1)检查(2)专（兼）职员质控活动
(3)差错事防范措施发生报告检查处理流程规定记录
2相关员知晓部门质量安全指标求
医务科负责督导关科室配合健全完善诊疗质量全程监控理评价落实持续改进措施记录
B符合C
1科室定期统计分析质量安全指标评价记录（问题缺陷）
2科室组够开展全面质量理活动
A符合B评价监结果（问题缺陷）持续改进事实
九类辅助生殖技术理（选）
评审标准
评审点
责科室准备重点
391开展类辅助生殖技术机构员符合类辅助生殖技术理办法等文件相关规定
143
3911
开展类辅助生殖技术机构员符合类辅助生殖技术理办法等文件相关规定
C
1开展类辅助生殖技术服务获省级卫生计生行政部门批准文件2年接受校验（提供批准接受校验文件）
2设置伦理委员会明确履职规范相关工作记录
3员资质力符合类辅助生殖技术规范类精子库基标准技术规范求
4期工作情况进行查求国家卫生计生委提供必需种资料年度报告
妇产科负责办理
144
3912
诊疗规范进行项诊疗操作
C
1现理制度适应症禁忌症诊疗规范操作常规符合类辅助生殖技术理办法类辅助生殖技术规范类精子库基标准技术规范类辅助生殖技术类精子库伦理原等文件规定覆盖辅助生殖服务全程
2严格掌握适应症避免类辅助生殖技术扩实施滥措施加强实施供精体外受精胚胎移植技术供精工授精技术控制理
3必须预先查验育夫妇身份证结婚证符合国家口计划生育法规条例规定生育证明原件保留复印件备案涉外婚姻夫妇外籍员应出示护婚姻证明保留复印件备案
4实施技术员遵守类辅助生殖技术规范中行准
5进行性选择法律法规规定外
6胎妊娠必须实施减胎术避免双胎严禁三胎三胎妊娠分娩
7实施类辅助生殖技术员进行三基等医学业务培训
医务科牵头督导关科室健全完善诊疗规范进行项诊疗操作提供相关佐证资料
B符合C
科室月检查存问题时整改
A符合B
相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
392实施类辅助生殖技术应遵循知情意原签署知情意书涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨
145
3921
实施类辅助生殖技术应遵循知情意原签署知情意书涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨
C
1实施类辅助生殖技术机构必须遵守国家口计划生育法规条例规定应遵循知情意原育夫妇签署相关技术知情意书胎妊娠减胎术意书
2实施类辅助生殖技术应遵循类辅助生殖技术类精子库伦理原
3涉伦理问题应提交医学伦理委员会讨讨结保存病历
4事保密泄漏关信息
5实施类辅助生殖技术员进行伦理学知识培训
妇产科负责关科室配合健全相关资料备查
B符合C
1遵守类辅助生殖技术规范求技术实施员行准科室月检查积极整改
2类辅助生殖技术实施员均熟知行准年度评价培训授权
A符合B
1院长院履行技术实施员行准承担监责：
①指定相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
②院年度履行类辅助生殖技术实施员行准评价报告
③违反行准案例院理体系制度流程进行持续改进
2类辅助生殖技术规范求质量标准完成情况：
①机构年进行体外受精胚胎移植（IVFET)少150周期
②受精率低60％
③床妊娠率机构成立第年低15％第二年低20％
393建立健全技术档案理制度专定期进行访
146
3931
建立健全技术档案理制度专定期进行访
C
1病案理制度实施类辅助技术育夫妇建立技术档案包括种病历相关记录病历书写基规范书写病历医疗机构病历理规定严格理技术档案
2供精工授精医疗行方面医疗技术档案法律文书应永久保存3访制度专负责定期访
医务科负责关科室配合健全相关制度提供相关资料
B符合C
1体外受精胚胎移植出生访率低95
2科室月检查存问题时整改
3类辅助生殖技术服务信息理系统措施保护患者隐私
A符合B
相关职部门履行监职责科室改进情况进行督导
十高危孕产妇理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3101根相关工作求技术规范建立高危孕产妇理制度工作流程明确员职责
147
31011
级卫生计生行政部门发布关工作技术规范制订高危孕产妇理相关制度员职责工作流程重点部门质量理措施
C
1落实级卫生计生行政部门发布关孕产期保健高危孕产妇理工作求技术规范高危孕产妇理制度员职责工作流程
2高危孕产妇理关键环节（筛查接诊转诊救治访宣教等）工作指标工作流程
3高危孕产妇提供连续服务孕期保健门诊高危孕产妇门诊急诊科产房产科病房手术室重症监护病房新生病房产门诊等相关部门衔接流畅
4相关科室医护员进行理制度技术规范工作流程等进行培训相关医护员掌握遵循
妇产科负责健全完善高危孕产妇理相关制度员职责工作流程重点部门质量理措施提供相关资料备查
B符合C
1孕产保健部少月次常规质量安全检查根检查结果持续改进质量安全理
2理制度技术规范工作流程知晓率≥90
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈改进措施
3102开设高危孕产妇门诊制定病种诊疗常规高危孕产妇实行专案理
148（核心15）
31021
开设高危孕产妇门诊病种诊疗常规高危孕产妇实行专案理（★）
C
1高危孕产妇门诊具备治职称专职员负责工作职责明确
2高危孕产妇筛查制度服务流程（孕产保健→分娩期→产褥期保健连贯服务流程）
3高危孕产妇明确定义病种诊疗常规包括妊娠期高血压疾病妊娠期贫血前置胎盘胎盘早剥胎膜早破妊娠期糖尿病早产胎宫窘迫羊水少常见妊娠期合外科疾病产抑郁症等
4实行高危妊娠首诊负责制组建院长医务处（科）产科妇科新生科产前诊断麻醉医技等关科室业务骨干组成危重孕产妇抢救组接受高危孕妇转诊
5高危孕妇治医师负责监护治疗入院防范突发事件
6高危孕产妇建立专案高危孕产妇访工作记录
医务科牵头妇产科等关科室配合开设高危孕产妇门诊病程诊疗常规求做高危孕产妇专案理提供相关备查资料
B符合C
1定期工作进行总结分析发现问题提出改进措施
2高危孕产妇理率≥95
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
3103高危孕产妇识救治技术培训方案计划定期开展孕产妇危重症评审
149
31031
高危孕产妇识救治技术培训计划方案断提高医务员高危孕产妇识救治力
C
1高危孕产妇识救治技术培训年度计划方案落实
2培训教案纲教材指定部门专职员负责实施
3危重孕产妇紧急救治绿色通道孕产妇抢救工作流程危重孕产妇急救应急预案实施演练
妇产科负责制定高危孕产妇识救治技术培训年度 计划方案相关资料齐备
B符合C
专业技术员培训覆盖率100
A符合B
参训员考核合格率100
150
31032
定期开展孕产妇危重症评审总结验教训提高综合救治力
C
1孕产妇危重症评审工作制度评审方案重点获院连贯医疗保健服务情况诊疗质量外少：
①高危孕产妇服务孕产保健→分娩期→产褥期保健连贯性
②高危孕产妇保健医疗信息传递时正确性
2孕产妇危重症评审专家组
3孕产妇危重症评审季度少次
妇产科负责健全完善孕产妇危重症评审制度方案专家组季度评审少次
B符合C评审提出问题缺陷进行改进断提高救治力
A符合B相关职部门评审意见整改情况进行监
十分娩理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3111机构相关员中华民国母婴保健法实施办法卫生计生行政部门关规定取相应资质
151
31111
机构相关员中华民国母婴保健法实施办法卫生计生行政部门关规定取相应资质
C
1机构具备卫生计生行政部门核准相关资格
2助产技术员取母婴保健技术考核合格证书
3分娩室24时×7天服务例接产时必须2名助产技术员场高危妊娠分娩时必须产科医师新生医师场
4相关助产员知晓岗位履职求
妇产科负责医院事助产技术员具备相应资质符合相关规定
B符合C
1年已取母婴保健技术考核合格证书助产员进行力安全评价记录
2助产员继续教育培训计划执行记录
A符合B
相应理组织职部门监
3112分娩质量理相关制度明确员职责建立分娩风险理预警制度程序
152
31121
助产理分娩质量理相关制度员职责制订分娩理质量持续改进方案落实
C
1项助产理分娩质量理相关工作制度执行记录专负责
2相关助产员知晓岗位理制度求
3根相关法律法规规章制度相关标准结合院实际制订分娩质量持续改进方案
妇产科负责健全完善项助产理分娩质量理相关制度执行记录专负责提供相关资料备查
B符合C
1副医师医师负责产房质量理
2科室少季度方案执行制度落实进行考核评价记录
3考核结果进行分析提出改进措施
A符合B
科室定期检查结果持续改进事实
153
31122
建立分娩风险理预警制度程序确保助产技术项目安全效适宜
C
1建立分娩风险理预警制度程序
2分娩风险防范相关制度程序文件
(1)产房质量安全理制度(2)分娩相关种诊疗常规(3)明确岗位职责级医护员知晓岗位职责(4)明确质量安全指标(5)定期召开医疗安全会议相应记录
3分娩风险防范具体措施
(1)产房员熟悉产房项安全理制度严格执行(2)定期项安全指标院抽查科查相应记录
(3)时发现安全隐患记录案制订防范措施
4新生复苏心肺复苏肩难产产出血子痫羊水栓塞处理流程措施
5助产员熟悉岗位风险防范预警求
妇产科负责建立分娩风险理预警制度程序安全理制度岗位职责提供相关支撑材料备查
B符合C
1记录证实相关理职部门执行监责
2定期举行产科急救预警演练记录
A符合B
相关职部门定期检查结果持续改进事实
3113分娩室设置应布局合理符合理规范求
154
31131
分娩室设置符合医院感染理办法医院隔离技术规范求布局合理分娩室理制度检查监督部门执行记录
C
1分娩室理制度
2产房相独立周围清洁污染源
3分娩区总面积应100方米应集中设病区端远离污染源应污染区缓区清洁区隔离产房污物专通道
4产房应调温控湿设备温度保持24～26℃湿度50～60宜新生抢救台温度30～32℃房间应设足够电源接口
5洗手区域水龙头采非手触式（脚踏式肘式感应式）室配备动态空气消毒装置
6隔离产室分娩室器械应单独产房产床应彻底消毒
7艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩院感防控符合相关求
妇产科负责分娩室设置合理合规产房相独立相关制度检查监督部门执行记录
B符合C
1记录证实相关理职部门执行监责
2缓区：面积20m2
3分娩间单单间间面积25m2设独立洗手间设置两张产床分娩室张产床面积少20m2
4单独陪产独立分娩室
5产房设独立产科手术室产房达手术室快速通道
A符合B
相关职部门医院感染理部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
155
31132
产程中需物品药品抢救包抢救流程图急救设备固定位置定期检查维护时补充更换
C
1产程中需物品药品抢救流程图急救设备理制度
2配备专门抢救包(产出血包括宫纱气囊填塞器具等子痫抢救包羊水栓塞抢救包等)长效宫缩剂新生T组合复苏器中心静脉留置等器材
3分娩室设备急救药品齐全满足分娩操作需固定位置定期检查维护时补充更换定期检查维护记录
4相关员熟悉部门理求熟悉药品急救设备位置性
妇产科负责关科室配合备齐配全关物品提供相关备查资料
B符合C
1配备专门仪器维修员维护手册
2科室月定期检查产程中需物品药品急救设备记录问题缺陷改进措施
A符合B
事实记录证实职部门（医务处科护理部药剂科供应科等）问题缺陷改进效果评价记录
3114加强产程理分娩前应进行母婴评估诊断产程中规范进行项诊疗操作完整记录减少孕产妇新生发症遇特殊治疗处理应时委托充分沟通获意相关容记录
156
31141
诊疗规范进行项诊疗操作减少孕产妇新生发症
C
1熟练掌握产前检查正常分娩处理技术
(1)高危妊娠筛查诊断处理(2)妊娠高血压疾病诊断处理(3)产科急危重症早期识(4)种催引产术技术方法发症处理
(5)正确绘制产程图(6)难产识紧急处理
(7)产程中母婴监测技术：阴道检查生命体征检查胎心监护羊水异常识等(8)软产道损伤处理技术
(9)产科出血预防诊断鉴诊断正确测量估计出血量方法处理
(10)心肺复苏技术(11)消毒隔离技术(12)健康教育咨询指导技术(13)母乳喂养适宜技术
(14)新生危险素识紧急处理新生复苏技术（包括气插）
(15)预防艾滋病乙肝梅毒母婴传播技术
2分娩前具法定资质医师助产员制度程序进行母婴评估诊断结果应记录病历
3产科诊疗规范指南床路径规范诊疗工作床诊疗流程病历记录诊疗方案中证实执行力
4相关员知晓岗位履职求
妇产科负责诊疗规范进行项诊疗操作减少孕产妇新生发症
B符合C
1医务员掌握种难产诊疗技术
2种孕产妇急危重症高危妊娠高危新生诊疗规范急危重症抢救流程
3产房医护员培训考核合格记录（包括新岗员培训培训）
4高危评分头盆评分宫颈评分记录
5科室月度质量监督评估结果（问题缺陷）整改意见
A符合B
1分娩镇痛技术应规范产程影响处理流程
2年少2次关产科诊疗规范培训书面记录
3相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
157
31142
医学指征禁止干预产程进展产程干预时须明确医学指征干预效果评价制度记录
C
1明确产程干预医学指征流程操作规程促进然分娩措施
2产科医生应掌握产程干预医学指征应进行年少1次培训书面培训记录
3控制指征工破膜率10会阴侧切率30
4缩宫素规范阴道助产技术操作规程产钳助产吸引器助产臀牵引等
5中级职称产科医生应熟练掌握产程干预指征住院医师应基掌握产程干预指征
6开展陪伴分娩分娩镇痛技术记录
妇产科负责准备完善相关支撑材料备查
B符合C
1产科医生年少2次培训书面培训记录
2孕产妇进行相关宣教相关制度产妇基解接受产程干预原
3科室开展定期评价活动解读评价结果记录
(1)操作者检查(2)专（兼）职员质控活动(3)差错事防范措施发生报告检查处理流程规定记录
4科室月组织召开质量评估会议分析评估月围产死亡出生缺陷新生窒息产出血剖宫产率抗菌药物伤口愈合良病案质量急危重症抢救等事宜提出整改措施
5科室建立质量安全考评制度计入绩效考核
A符合B
月度产程干预评估结果（问题缺陷）持续改进记录
3115选择合理分娩方式阴道助产剖宫产手术前评估审批制度规范理急诊剖宫产手术降低非医学需剖宫产率
158
31151
明确阴道助产医学指征阴道助产须资质助产员评估实施
C
1明确阴道助产医学指征技术操作规范
2阴道助产须资质治医师员进行评估实施
3相关员知晓岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料
B符合C
1事实记录证实相关理职部门履行监责
2科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
159
31152
阴道分娩转行剖宫产明确医学指征明确转行剖宫产手术术前评估审批制度明确剖宫产知情告知制度
C
1工破膜缩宫素引产缩宫产理流程严格执行阴道分娩转剖宫产医学指征明确书面规定实施少1年
(1)阴道分娩转行剖宫产手术前评估理规定须资质治医师员评估审批
(2)产房中阴道分娩中转剖宫产副医师医师判定处理(3)阴道分娩中转剖宫产率控制8
(4)阴道助产率2～5间会阴侧切率应低30
(5)新生窒息率应5(6)抽查病历医学指征合格率应达90
2阴道分娩转剖宫产知情告知制度遵执行
3相关员年少进行1次培训书面培训记录
4相关员熟知岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料
B符合C
1定期中转剖宫产病例手术指征期发症进行分析总结记录
(1)抽查病历医学指征合格率达100(2)阴道分娩中转剖宫产率控制5
(3)新生窒息率3
2相关员年少进行2次培训书面培训记录
3科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
1事实记录证实相关职部门履行监责
2相关职部门定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
160
31153
制度流程规范理急诊剖宫手术明确急诊剖宫产手术理规范流程急诊剖宫产理制度审批流程
C
1实行急诊剖宫产分级理制度审批流程治医师决定
2急诊剖宫产绿色通道确诊30分钟达手术室
3新生急救员
4配备超声诊断仪器技术员
5相关员知晓岗位履职求
妇产科负责规定完成项操作相关支撑资料制度流程规范理急诊剖宫手术明确急诊剖宫产手术理规范流程急诊剖宫产理制度审批流程
B符合C
1急诊剖宫产根危重程度进行分级记录病历中
2手术室施行阴道助产条件
A符合B
1少名副高职称新生医师分娩现场
2相关职部门定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
161（核心16）
31154
实施剖宫产程质量控制（指标详见细第六章第四节）（★）
C
1剖宫产程质量指标作规范诊疗行重措施
2控制剖宫产相关保障制度工作流程相关医师知晓遵循
3非医学需剖宫产率控制10
4术前术中术护理保障措施提供健康教育服务
妇产科负责实施剖宫产程质量控制关医师知晓遵守提供相关资料
B符合C
1少月次剖宫产程质量指标执行力进行评价
2存问题缺陷改进措施
3三年非医学需剖宫产率呈逐年降
A符合B
1职理部门问题缺陷改进措施成效评价
2结构质量程质量结果质量指标实施剖宫产质量控制
3116诊疗规范进行项诊疗操作
162
31161
符合医疗卫生理法规项诊疗规范技术操作常规处理力院功务相致
C
1项诊疗规范技术操作常规
2具识严重产科发症合症力
3加强高危妊娠剖宫产手术理提高产科工作质量确保母婴安全纳入院医疗保健质量理工作中健全产科服务理体系
妇产科负责符合法规项诊疗规范操作技术常规定期开展产科质量然评估分析相应措施改进方法提供相应佐证材料
B符合C
定期开展产科质量评估分析危重孕产妇紧急救治绿色通道孕产妇抢救工作流程危重孕产妇急救应急预案实施效果进行分析评估
163
31162
产科危重病种理相关工作制度诊疗流程相关员职责
C
1产科危重病种理工作制度诊疗流程
2相关员知晓相关岗位职责
妇产科负责健全完善危重病种理制度诊疗流程相关员解掌握达评审求
B符合C
科室月度检查结果（问题缺陷）持续改进事实
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
3117分娩时具备新生复苏力医护员场危重情况时新生抢救制度流程
164
31171
分娩时具备新生复苏力医护员场制度新生抢救制度规范新生复苏流程
C
1分娩时求具备新生复苏力医护员场制度
2次分娩产房手术室少1位熟练掌握新生插技术医护员场
3新生抢救制度规范新生复苏流程
4新岗员进行新生复苏培训考核合格方岗相应记录
妇产科负责关员熟练新生复苏等急救技制度流程培训资料提供备查材料
B符合C
1新生科治医师医生进入产房协助处理高危妊娠分娩实施新生复苏程序
2科室全体助产员年1次新生复苏标准进行培训考核合格相应记录
3科室月度定期检查新生复苏记录问题缺陷改进措施
A符合B
事实记录证实职部门问题缺陷改进效果评价
3118具备危重孕产妇时救治员设备药品设施场相应技术规范操作规程
165
31181
抢救床位满足抢救需求设备药品处完备状态医护员够熟练正确种抢救设备
C
1危重症救治室抢救床位数少产科床位数5
2危重症救治室配置设备药品满足危重孕产妇救治需少配备设备限：床旁监护系统床便携式监护仪呼吸机床（便携式呼吸机）输液泵微量注射泵床心电图机颤仪心肺复苏抢救装备车（车备喉镜气导种道接头急救药品抢救具等）等
3储备药品次性医耗材理规范流程记录
4医护员种抢救设备培训考核
5设备处备状态维护监测记录明确标识
妇产科 负责供应科药剂科等关科室配合完善抢救床位设备药品 备状态医护员熟练种设备提供定期考核资料
B符合C
医护员够熟练正确种抢救设备
A符合B
1通信息系统时获医学影检查结果
2相关职部门制度执行监持续改进
167
31183
危重症孕产妇救治工作制度岗位职责技术规范操作规程
C
1危重症救治项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
2入住危重症救治室患者实行疾病严重程度评估
3述制度职责规范流程培训工作员知晓项抢救流程
妇产科负责关科室配合完善危重证抢救项规章制度岗位职责相关技术规范操作规程
B符合C
疾病严重程度评估率达100
A符合B
产出血羊水栓塞深静脉栓塞等产危重抢救流程定期演练
3119出生医学证明签发资料存储场理签发流程工作制度填写规范落实
168
31191
出生医学证明存储场出生医学证明签发场配备必设备设施
C
1专门储存出生医学证明场出生医学证明签发场
2配备业务相适应设备设施
3严格履行申领告知义务保工作求
妇产科牵头基指科配合完善健全出生医学证明相关求提供备查资料
169
31192
出生医学证明理签发操作流程工作制度落实理签发员分工明确
C
1出生医学证明理签发工作制度
(1)出生医学证明理类资料签发类资料进行分类整理组卷档编写案卷目录妥善规范保
(2)利计算机出生医学证明进行理签发产生电子文件国家相关求进行保存出生医学证明存根相关资料首次签发换发分类进行档永久保存
(3)出生医学证明签发机构印章备案表申领计划表入库出库登记首次签发换发申请表登记废证登记出生医学证明授权委托书等工作登记工作文书定期进行统计分析报统计报表
2出生医学证明理负责签发员工作职责落实
3出生医学证明理签发操作流程严格落实签发证章分开档案理废证理真伪鉴定工作求责追究制度
B符合C
定期开展出生医学证明理制度签发流程登记质量员资质印章理等环节流程质量督查记录
A符合B
事实记录证实相关职部门问题缺陷改进效果检查记录评价反馈
十二促进然分娩
评审标准
评审点
责科室准备重点
3121促进然分娩降低非医学需剖宫产相关制度工作机制落实明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
170
31211
促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
C
1促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制员职责明确
2促进然分娩具体措施明确质量理目标明确相关部门质量理职责落实
3质量理考核标准实施考核
妇产科负责促进然分娩降低非医学需剖宫产率相关制度工作机制明确员职责开展定期评估控制剖宫产率
B符合C
科室月检查问题缺陷分析总结反馈改进措施
3123开展促进然分娩知识技培训健康教育促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
172
31231
开展促进然分娩知识技培训健康教育孕产妇提供然分娩母乳喂养婴护理关知识教育培训促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
C
1促进然分娩宣教师资教材医务员进行促进然分娩知识技培训
2孕妇学校课程中促进然分娩孕妇体重控制孕妇营养孕产妇心理保健等健康宣教容
3院接受产前检查孕妇中100接受然分娩知识宣教
4院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率60
妇产科牵头关科室配合开展促进然分娩知识技培训健康教育孕产妇提供然分娩母乳喂养婴护理关知识教育培训促进然分娩纳入孕妇学校常规教学容
B符合C
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率80
2存问题缺陷改进措施
A符合B
1院产前检查孕妇中促进然分娩知晓率90
2相关职部门存问题缺陷改进措施成效评价
十三促进母乳喂养
评审标准
评审点
责科室准备重点
3131全面落实爱婴医院相关理规定促进母乳喂养理制度质量评价体系组织实施独立哺乳区
173
31311
全面落实爱婴医院相关理规定促进母乳喂养理制度质量评价体系组织实施
C
1建立爱婴医院领导组技术指导组职责分工明确负责爱婴医院母乳喂养质量理工作
2促进母乳喂养理实施方案相关制度应WHO促进母乳喂养成功十项措施国际母乳代品销售守母乳代品销售理办法医疗机构新生安全理制度保持致组织落实
3评价母乳喂养工作质量指标定期评价记录
4明确母乳喂养禁忌症
妇产科负责建立完善爱婴医院领导组技术指导组明确职责健全相关制度实施方案
B符合C
工作职责落实位分工明确部门科室间协调机制
A符合B
院纯母乳喂养率≥80
174
31312
应设独立哺乳区满足诊象哺乳需求
C
1门诊诊区设置定数量独立哺乳区满足诊象哺乳需求标示醒目
2哺乳区配备基设施哺乳必设备：洗手池座椅包台遮挡帘等
3哺乳区设立应该符合消毒隔离求
4哺乳区理制度专负责落实
妇产科负责关科室配合门诊设置独立哺乳区配置齐全相关理制度抓落实
3132开展母乳喂养知识技培训健康教育促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容
175
31321
定期全员进行爱婴医院理母乳喂养知识技培训考核
C
1开展岗前教育新岗员进行少18时母乳喂养知识技培训
2年妇科产科科新生科医护员业务理员进行少3时母乳喂养知识技培训
3年全院医护员进行爱婴医院理母乳喂养知识技培训少次
4年院事母乳喂养工作医护员进行母乳喂养规定知识技考核记录查
5母乳喂养知识技考核合格率≥80（80分合格）
妇产科负责开展母乳喂养知识技培训健康教育促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容
B符合C
母乳喂养培训覆盖率100
A符合B
母乳喂养知识技考核合格率100
176
31322
促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学容形式样健康教育方法手段孕产妇家庭宣传母乳喂养知识技
C
1母乳喂养知识技容纳入孕妇学校常规授课容
2开展院辖区母乳喂养健康教育活动
3利宣传折页展板海报视频网站微信台等种形式进行母乳喂养知识技宣传
4100住院孕产妇接受母乳喂养健康教育
580住院孕产妇够正确回答9问题中7
(1)母乳喂养处
(2)纯母乳喂养定义6月纯母乳喂养继续母乳喂养2岁重性(3)分娩早接触早开奶重性(4)24时母婴室重性(5)产妇喂奶正确体位婴含接姿势(6)需哺乳重性(7)保证产妇充足乳汁(8)特殊情况艾滋病病毒性肝炎母亲母乳喂养(9)产妇班坚持母乳喂养
680住院产妇够掌握母乳喂养正确体位含接姿势
基指科负责关科室配全合利种效形式宣传母乳喂养知识提供效资料备查
B符合C
1分娩早开奶早接触例达9024时母婴室例90
2两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高
A符合B
相关职部门定期出现问题时分析做质量持续改进
177
31323
开展母乳喂养咨询服务特殊情况母亲（艾滋病病毒性肝炎结核感染等）家庭提供母乳喂养咨询服务健康教育
C
1设立母乳喂养咨询室咨询门诊孕产妇家庭提供母乳喂养咨询服务
2动特殊情况母亲艾滋病病毒性肝炎结核感染母亲家庭提供母乳喂养咨询指导母亲采取合理喂养方式确保母婴健康
3出院产妇信息时转基层医疗卫生机构
4设立母乳喂养咨询电话热线号码告知孕产妇家属
妇产科牵头关科室负责设立母乳喂养咨询门诊动特殊情况 母亲提供指导提供效资料备查
B符合C
1咨询信息登记完善追踪记录
280产妇知道出院获取母乳喂养续支持服务具体方法途径
A符合B
特殊情况母亲提供母乳喂养咨询服务达95
3133预防处理婴呛奶窒息措施落实
178
31331
预防婴呛奶窒息措施落实
C
1孕产妇家庭进行婴喂养防呛奶防窒息等安全问题健康教育
2哺乳安全纳入科室风险理
3预防处理婴呛奶窒息等措施落实
4相关医务员进行预防处理婴呛奶窒息知识技培训
妇产科牵头关科室负责婴喂养防呛奶防窒息等安全问题进行健康教育 关员进行培训提供效资料备查
B符合C
相关科室医务员掌握预防处理婴呛奶窒息知识技
A符合B
相关职部门定期安全措施落实进行督导出现问题时分析做质量持续改进
3134设配奶间法实行母婴室新生获母乳提供方便
179
31341
母婴区新生科病房设立配奶间特殊需求婴统配制婴奶
C
1母婴区新生科设立配奶间
2配奶间设立符合医院感染控制求室空气流通空气消毒设备空调洗手设备冰箱等
3配奶间理制度操作规程流程培训专负责
4婴配方奶粉采购符合卫生计生行政部门关规定
5需添加配方奶喂养时应该婴监护签订知情意书添加配方奶原母婴带危害进行告知
妇产科牵头科等关科室配合完善配奶间设施配置完善相关制度操作规程流程种记录齐全
B符合C专全面负责婴奶质量监督记录
A符合B
1相关职部门定期（少年两次）配奶间理情况进行评价记录
2存问题改进措施成效评价
十四新生病房新生重症监护室理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3141新生病房新生重症监护室布局设备设施专业员设置医院感染控制符合卫生计生行政部门相关求
180
31411
新生病房设置符合新生病室建设理指南（试行）基求
C
1新生病房应设置相独立区域普通科病房分隔混合接新生重症监护室（NICU）
2新生病房建筑布局应符合医院感染预防控制关规定做洁污区域分开功流程合理
3环境条件满足诊疗需工作区域应包括医疗区接区配奶区洗浴区等符合医院感染理求
4陪护病室床净面积少3方米床间距1米陪护病室应患房净面积低12方米
5新生病房医师数实际开放床位数应031护士数实际开放床位数应061
6新生病房实施责制护理新生专业员担工作2年员占50
科牵头关科室配合创造条件设置相独立 新生病房符合新生病室建设理指南基求
B符合C
1新生病房负责应具3年新生专业工作验具备科副高职称医师担
2新生病房护理组负责应具备护师职称3年新生护理工作验护士担
3设置隔离病室
A符合B
新生病房分设置早产病室足月新生病室
181
31412
新生重症监护室病床数量符合院功务实际收治新生需
C
1NICU床位占新生病房20
2NICU床位配备功呼吸机中心监护吊臂输液泵功暖箱复苏设备等基配套设施
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
均住院日≤10天
A符合B
1病床周转次数≥19次年
2年度根需求NICU床位数进行评估满足危重患诊治需求
182
31413
新生病房新生重症监护室感染理相关规章制度加落实
C
1科室应专负责医院感染理工作实行科科护士长负责制
2科室医院感染理员指定治医师护士组成职责明确
3科室院感控制理组制订院感理制度流程包括种院感爆发时应急预案
4科室院感理员定期总结科室院感染发生情况提出整改意见书面记录
5医护员严格执行手卫生规范菌操作技术
6建立科室抗菌药物分级理制度明确级医师抗菌药物处方权限
7接受抗菌药物治疗患者床微生物样送检率达60
8抗菌药物床应细菌耐药监测体系
B符合C
1科室员熟知项院感染规章制度遵执行
2院感染率低2
A符合B
1记录证实科室定期院感染问题缺陷持续改进事实
2贯彻执行项文件求医院感染事件发生
183
31414
新生重症监护室设置符合医院感染理办法求
C
1病室入口处应设置洗手设施更衣室2布局合理分感染区非感染区感染区应符合院感染控制求
3病区应设非接触式水洗手设施消毒液涂抹手消毒天进行空气消毒4感染区床面积少95m2
5工作员通道探视员通道分开6专门污物通道
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
配备净化工作台空气净化装置
A符合B
NICU申请评审前已执行年
184
31415
根新生重症监护室配置规模工作量规模进行医护员合理配备
C
1NICU医护员床位数例应满足需求护士床位低151
2具3年新生专业工作验具备科副高职称医师担科室负责
3具备护师职称2年新生护理工作验护士担护理负责
4NICU医生应具备科学历2年科工作历专科技术培训合格者
5NICU护士应具专学历具专科培训历
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
医师梯队合理技术职称例应满足三级查房求
A符合B
1护理梯队合理技术职称例应满足NICU护理服务求
2取省级住院医师专科培训基资质开展住院医师规范化培训
185
31416
医护员科重症医学相关专业理技术培训考核合格
C
1NICU医护员相关科重症医学相关专业理技术培训考核合格
2NICU医生应掌握新生常见危重疾病诊疗常规熟练掌握新生复苏气插穿刺等常技术
3护士应熟练掌握暖箱辐射抢救台微量输液泵生命体征监护仪等设备应
4医护员进行规范化培训考核合格方岗
5位医护员考核记录
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
1NICU医生应熟练掌握呼吸机应换血肠道外营养等专科技术
2NICU护士应熟练掌握高危新生早产护理PICC维护技术等专科护理技术事PICC置操作实行准入授权理
3年均定期考核考核合格培训记录
42008年岗NICU护士取ICU专科护士培训资格证≥70
A符合B
2008年岗NICU护士取ICU专科护士培训资格证≥80
186
31417
类急救设备药品物品齐全备位置明确
C
1NICU应专门区域放置急救设备急救药品物品区域明显标示
2急救设备药品物品标识清楚
3NICU应配备喉镜复苏装置空气氧气混合仪吸氧设备鼻塞式CPAP辅助通气功呼吸机床边血气分析仪床边X光机超声仪种穿刺包等急救仪器设备
4新生急救药品物品配置齐全
5急救设备药品物品清单基数
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
具备危重新生转运暖箱院院外转运力
A符合B
急救设备药品物品数量位置进行检查记录制订持续改进措施
187
31418
专检查维修保养急救设备确保功状态
C
1台急救仪器均保养登记设专天种急救仪器设备进行检查填写登记
2专维修保养NICU急救设备维护保养登记签名
3急救设备功良率100
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
类仪器设备维护保养制度执行情况记录
A符合B
定期仪器设备发生障原进行分析制订持续改进措施
3142新生重症监护室患者入住出科符合指征实行危重程度评分定期评价收住患适宜性诊疗质量
188（核心17）
31421
新生重症监护室患者入住出科符合指征实行病情危重程度评估（★）
C
1新生入住出科指征
2实行患者病情危重程度评估方法标准
3患者病情危重程度评估结果记入病历符合危重评分标准危重患者＞50
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
1病情评估符合危重患者＞60
2死亡率低2
3严重发症发生率低10
4早产视网膜病早产中发生率低5
A符合B
1科室少季评价收住新生适宜性患者病情危重程度评估结果评价床诊疗质量评价改进措施效性
2符合危重评分标准危重患者＞80
3143新生诊疗规范指南进行项诊断治疗新生疾病筛查学科联合查房会诊工作制度流程
189
31431
新生诊疗规范指南进行项诊断治疗
C
1NICU种常见疾病诊疗规范指南
2开展卫生计生行政部门规定新生ABO溶血症新生呼吸窘迫综合征胎粪吸入综合征等床路径监控床路径应变异情况
3开展新生常见疾病早产窒息黄疸肺炎等疾病单病种质量理
4建立床路径统计工作制度月进入床路径患者进行均住院日住院费药品费非预期手术率发症合症死亡率等指标统计分析
5科室定期进行床路径理相关医务员患者满意度调查总结分析影响病种实施床路径素断完善改进路径标准
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
相关医护员知晓执行述规定培训考核记录
A符合B
少年诊疗规范指南床路径单病种质量理讨持续改进事实
190
31432
新生诊疗规范指南进行新生筛查
C
1新生疾病筛查技术规范开展新生疾病筛查相应制度规范流程
2卫生计生行政部门求增加新生疾病筛查项目
科牵头关科室配合创造条件满足评审条件提供必备查资料
B符合C
相关职部门定期新生筛查工作进行监检查改进措施
191
31433
学科联合查房会诊工作制度流程
C
1妇幼保健院新生病房NICU学科联合查房会诊制度程序严格执行
2参加会诊者应具中级技术职称
3床诊疗流程病历记录诊疗方案中证实执行力
基指科负责做出情况说明
B符合C
1疑难危重患者实施学科联合查房会诊者应具备副高级技术职称者床药师参病历记录证实
2相关职部门学科室联合查房会诊制度程序执行情况进行监记录发現问题缺陷改进
十五童保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3151全国童保健工作规范（试行）相关技术规范等求开展童保健工作童保健理制度工作计划员职责
192
31511
全国童保健工作规范（试行）相关技术规范等求制订童保健保健理制度工作计划员职责
C
1童保健理制度工作计划员职责落实
2相关科室工作员知晓童保健工作制度职责流程
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
科室定期检查总结分析改进
A符合B
相关职部门履行监职责定期考核
193
31512
童保健服务场相独立分区布局合理设施设备符合全国童保健工作规范（试行）求
C
1门诊区域范围≥500m2童保健门诊疾病门诊严格分区流合理分诊区候诊区符合童特点
2科室标识规范服务流程清楚设施设备符合全国童保健工作规范（试行）标准求
3专科门诊设置应全国童保健工作规范（试行）求致设置童营养门诊生长发育门诊童心理卫生门诊高危理门诊等测量区完善体格评价工具
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1候诊区设施符合童特点≥10m2哺乳区≥50m2婴幼活动区
2≥20m2科学育宣教室健康教育宣传栏视频宣传折页宣传栏等种健康教育形式
A符合B
提供站式服务童保健服务基检查评估收费等均科室场范围完成
3152院执业范围业务部门设置求开展童保健服务建立童保健服务常规疾病诊疗常规操作规程解决童保健疑难问题予规范治疗指导
194
31521
事童保健工作员应取相应执业资格接受童保健专业技术培训
C
1业员必须具医师资格证书医师执业证书
2专业技术员培训计划定期进行童保健专业知识技培训执行记录
3治职称医师国家级继续教育培训历
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
195
31522
建立童保健服务常规疾病诊疗常规操作规程
C
1开展童保健常规服务童保健服务常规
2童营养性疾病生长发育童心理童眼口腔耳鼻喉疾病诊疗常规操作规程
3专科设置符合国家相关工作规范求
4科室专业员掌握相关诊疗常规操作规程
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室月保健质量监督评估（问题缺陷）持续改进工作质量
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
196
31523
诊断解决童保健疑难问题具备相应认知行语言评估方法够疾病发育特点相结合予规范治疗指导
C
1童保健医生应掌握专业疑难问题诊断标准评估方法包括精神发育迟滞广泛性发育障碍行障碍性疾病（注意缺陷动障碍）语言障碍睡眠障碍童遗传性疾病生长偏异等床指南诊疗常规开展筛查诊疗工作干预措施治疗方案
2部分疾病筛查方法婴幼孤独症筛查量表注意缺陷动障碍筛查量表童行量表等
3相应健康教育资料诊治相关疑难问题高级职称医师
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
1具备相应认知行语言评估方法够疾病发育特点相结合予规范治疗指导
2童保健疑难问题会诊转诊制度执行记录医师负责诊疗高危疑难问题
A符合B
持开展相关科研科研成果应专业疑难病种诊治
3153卫生计生行政部门求做童保健表卡册登记理总结分析提出童保健工作意见建议
197
31531
卫生计生行政部门求做童保健表卡册登记理总结分析提出童保健工作意见建议
C
1童保健表卡册登记理制度专理
2童保健表卡册记录规范统计分析
基指科 牵头科等关科室配合完成关童保健工作规范相关技术规范求完善制度流程职责提供必资料备查
B符合C
科室定期工作登记进行汇总分析提出改进措施
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十六高危童理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3161根相关工作求技术规范建立高危理相关工作制度明确员职责
198
31611
高危理相关制度员职责
C
1高危理工作常规案理制度疑难病例讨制度访制度会诊制度转诊工作流程理员职责落实
2理工作指标3执行相关制度履行职责工作记录
科负责建立健全关高危理相关制度员职责提供评审相关备查资料
B符合C相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
3162设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预转诊服务工作制定病种诊疗常规具备相应设备设施高危实行专案理
199
31621
设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预等服务工作制定病种诊疗常规相应设备设施
C
1高危专科门诊高危童筛查评估早期发育监测早期干预早期发育促进咨询指导等工作常规技术操作规程
2高危病种诊疗常规高危专科门诊少位高级职称医师
3场设施设备满足开展高危保健访服务项目求
4专业技术员知晓相关工作常规技术操作规程
科牵头关科室配合设立高危专科门诊开展高危童筛查监测干预等服务工作制定病种诊疗常规相应设备设施
B符合C
科室定期高危专科业务技术进行培训考核记录
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
200（核心18）
31622
高危童建立专案专负责进行追踪访理（★）
C
1高危明确定义建立专案访制度
2指定部门专职员负责高危访专科档案理
科负责高危童建立专案专负责进行踪访理
B符合C
1定期收集高危访专科档案相关资料信息汇总分析高危早期发育重点问题提出改进措施断提高高危访服务质量
2高危理率≥95
A符合B
相关职部门定期检查考核存问题缺陷改进措施
3163高危识救治技术培训方案计划组织实施
201
31631
高危识救治技术培训计划方案断提高医务员高危识救治力
C
1院相关科室高危识救治技术培训年度计划方案组织实施记录
2培训教案纲教材
科负责健全完善高危识救治技术培训计划方案提供相关备查资料
B符合C
相关职部门定期培训效果进行抽查考核
十七妇女保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3171卫生计生行政部门相关规范等求开展妇女保健工作妇女保健理制度工作规范工作计划员职责
202
31711
卫生计生行政部门相关规范等求制订妇女保健理制度工作规范工作计划员职责
C
1妇女保健理制度工作规范员职责明确工作计划落实
2科室工作员知晓妇女保健工作制度规范工作职责
基指科负责健全完善妇女保健理制度工作规范员职责工作计划关评审需资料
B符合Ｃ
科室定期检查记录总结分析改进措施
A符合Ｂ
相关职部门履行监职责记录
3172院执业范围业务部门设置求开展妇女保健服务建立妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程解决妇女保健疑难问题予规范治疗指导
203
31721
事妇女保健工作员应取相应执业资格接受妇女保健专业技术培训
C
1业员必须具医师资格证书医师执业证书
2专业技术员培训计划定期接受妇女保健专业知识技培训执行记录
3提供咨询服务者应专业2年工作验治职称医生国家级继续教育培训历
事科负责妇产科等关科室配合备齐业员资质证书等备查资料
204
31722
妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程
C
1开展妇女保健常规服务妇女保健服务技术操作规程床诊疗指南
2专科设置符合国家妇女保健相关工作规范技术规范
3科室专业员掌握专业岗位相关诊疗常规操作规程医疗保健服务工作中严格遵循
妇产科负责健全完善妇女保健服务常规疾病诊疗常规操作规程提供关评审需资料
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室月进行保健质量监督评估（问题缺陷）持续改进工作质量
A符合B
相关职部门质量监督评估结果（问题缺陷）整改效果评价
205
31723
解决专业妇女保健疑难问题予规范治疗指导
C
1妇女保健医生应掌握专业疑难病种诊断标准评估方法包括盆底功障碍性疾病孕症妇科分泌疾病等床指南诊疗常规开展筛查诊疗工作制订干预措施治疗方案
2高级职称医师诊治相关疑难病
妇产科负责提供专业疑难病诊断评估等关评审求资料
B符合C
1妇女保健疑难问题会诊转诊制度执行记录
2医师负责诊疗疑难病例
A符合B
持开展相关科研科研成果应专业疑难病种诊治
3173卫生计生行政部门求妇女保健种工作登记定期总结分析提出妇女保健服务工作意见建议
206
31731
卫生计生行政部门求妇女保健科部门种工作做规范条理登记进行分类建档定期总结分析
C
1青春期保健科更年期保健科妇科乳腺保健科门诊分类建档专科基信息病历资料
2需访者应根登记相关联系方式进行访治疗效果病情预做访登记
3访咨询电话网络咨询者进行基信息录入登记咨询容解决方案
基指科负责关科室配合提供妇女保健科部门种工作做规范条理登记进行分类建档定期总结分析
B符合C
妇女保健种工作记录定期进行分析统计根分析结果时发现问题提出改善妇女保健服务工作意见建议改进措施
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十八计划生育技术服务理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3181执行卫生计生行政部门关计划生育技术服务规范计划生育技术服务质量安全理制度落实
207
31811
计划生育技术服务机构执业许证相关医务员具备相应岗位职资格力计划生育服务理相关工作制度岗位员职责质量理指定员负责
C
1开展计划生育服务项目类范围需卫生计生行政部门批准事计划生育服务工作医务员须取母婴保健技术考核合格证
2计划生育服务理相关工作制度岗位员职责相关医务员知晓岗位职责质量理指定员负责
基指科负责妇产科等关科室配合提供计划生育技术服务机构执业许证相关医务员具备相应岗位职资格力计划生育服务理相关工作制度岗位员职责质量理指定员负责等关备查资料
B符合C
1年已取资格认定医务员力安全评价记录
2相关医务员继续教育培训计划执行记录
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
208
31812
业务房设备设施理
C
1业务房符合卫生计生行政部门相关规定
(1)开展终止早期妊娠手术放取宫节育器等手术室：
①手术室相独立周围清洁污染
②手术室总面积应30方米应缓区清洁区污染区污物专通道
③手术室应调温控湿设备温度保持22～25℃湿度35～60宜房间应设足够电源接口
④刷手区域水龙头采非手触式（脚踏式肘式感应式）室配备动态空气消毒装置
(2)观察康复区域：
①少间观察康复室1～3床位手术室抢救室相邻
②光线充足通风良色调淡雅柔温馨
③床占面积7方米
2相关设施设备理制度设专理
妇产科负责关科室配合规范业务房配齐配全种必设备设施
3182禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠
209（核心19）
31821
禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠相关措施（★）
C
1禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠制度指定负责监督落实
2重点区域(产科超声检查室门诊候诊区)等场设置禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠醒目标识
3实施医学需胎性鉴定三专家组集体审核诊断确需终止妊娠出具医学诊断结果通报县级卫生计生行政部门
4承担施行终止妊娠手术医务员应手术前查验登记受术者身份证医学诊断结果相应证明
5定期汇总中期妊娠手术情况属理求报卫生计生行政部门指定机构
妇产科牵头关科室配合健全完善禁止非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠相关措施
B符合C
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
210
31822
工终止妊娠药物需遵循相关规定
C
1终止妊娠药品必须取母婴保健技术服务许证计划生育技术服务机构执业许证医疗保健机构持母婴保健技术考核合格证书执业（助理）医师指导监护
2科室备终止妊娠药品专区存放明晰警示标识账物相符
妇产科负责严格工终止妊娠药物关规定药剂科定期定期进行检查抽查提供相关记录
B符合C
药学部门定期检查存问题缺陷分析反馈改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查持续改进成效
3183计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规定期医务员进行培训
211
31831
计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规开展计划生育手术应签署知情意书定期医务员进行培训
C
1计划生育技术服诊疗常规操作规程
2熟练掌握种计划生育手术
(1)放取宫节育环(2)工流产术（负压吸宫钳刮术）技术方法发症处理
(3)药物流产适应症发症处理(4)中期妊娠引产技术方法发症处理
(5)输卵结扎术输卵复通术方法发症处理
3开展计划生育手术均签署知情意书
4相关员知晓岗位履职求
妇产科负责提供计划生育技术服务诊疗常规操作规程计划生育发症处理常规开展计划生育签署知情意书员培训记录相关资料佐证
B符合C
1计划生育发症处理常规
2定期医护员进行培训考核记录（包括新岗员培训培训）
3科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
212
31832
C
1育龄女性（包括流产女性产妇女）计划生育咨询服务制度流程
2提供基宣教资料（纸质宣传单页手册模型避孕药具宣传板等）放置候诊区诊室流产术观察室等场便观取阅
3门诊病房提供种形式避孕节育知识健康教育咨询诊指导成日常工作容健康教育场咨询场
4培训计划生育技术服务员提供标准化健康教育容包括工流产危害流产立避孕必性科学避孕方法选择等容
妇产科负责育龄女性（包括流产女性产妇女）提供避孕节育知识教育指导
B达C
相固定咨询服务员定期接受培训
A符合B
相关职部门履行监职责定期检查
3184计划生育技术服务相关信息登记统计报工作制度专负责
213
31841
计划生育服务相关信息登记统计报制度设专负责定期卫生计生行政部门报告
C
计划生育服务相关信息登记统计报制度
专负责统计定期卫生计生行政部门报告
妇产科负责提供计划生育相关信息登记统计报制度定期查记录改进措施
B符合C
1科室定期查存问题缺陷改进措施
2事实记录证实相关职部门履行监责
A符合B
证表明卫生计生行政部门提出意见建议采
十九妇女童营养保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3191关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作建立妇女童营养保健服务转介机制流程
214
31911
关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作具备相应资质专业员相关制度职责落实
C
1开展妇女童营养保健服务开设妇女童营养专科门诊相应资质专业员员职责明确工作开展相适应设备设施
2妇女童营养保健相关工作制度工作常规(孕期营养妊娠期糖尿病童喂养营养指导营养测评干预饮食行评估干预营养性疾病诊治等)技术操作规程营养性疾病转诊流程落实
3科室专业员知晓相关工作职责掌握技术规范诊疗常规等
妇产科负责提供关工作规范技术规范开展妇女童营养保健工作具备相应资质专业员相关制度职责落实健全完善种关备查资料
B符合C
1专科门诊少位高级职称医师
2科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
215
31912
妇女童营养保健服务转介机制流程
C
1院妇女童营养保健服务转介服务工作求制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科负责科关科室配合健全完善妇女童营养保健服务转介机制流程提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务监督检查断完善转介服务流程
3192提供营养评价膳食营养咨询指导服务住院患者类膳食适应证膳食应原提供满足治疗需求膳食
216
31921
提供营养评价膳食营养咨询指导服务工作开展相适应设备设施
C
1开设专科营养门诊
2营养医师定期查房参床病历讨完成重点营养病历记录
3住院妇女童实施营养评估接受特殊疑难危重患营养会诊
4提供类营养良营养失衡妇女童营养支持方案
院暂条件完成
B符合C
营养科住院相关科室协作机制
A符合B
重点病房进行营养风险筛查
217
31922
住院患者类膳食适应证膳食应原
C
住院患者类膳食适应证膳食应原
妇产科提供住院患者类爱立信适应证膳食应原
B符合C
住院患者类膳食适应证膳食应原手册落实
A符合B
1住院患者类膳食适应证膳食应原效果评价持续改进
2独特治疗膳食种类制备技术
3193妊娠期糖尿病孕妇更老年期妇女早产低出生体重营养良单纯性肥胖童等妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访提供性化营养健康教育
218
31931
妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访
C
1专负责重点群建立专案制度职责落实
2妊娠期糖尿病孕妇早产低出生体重营养良单纯性肥胖童等妇女童营养性疾病重点群建立专案提供营养指导
3重点群进行诊断干预评估追踪访记录
妇产科牵头科配合妇女童营养性疾病重点群建立专案进行诊断民干预评估追踪访
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪实施改进措施成效
219
31932
重点群提供性化营养健康教育服务
C
1培训员提供标准化宣教容纳入孕妇学校家长学校育学校教学容
2重点群提供诊断膳食治疗膳食等服务进行性化营养健康宣传教育服务
3重点群中住院象出院时提供性化膳食营养指导
4医护员进行良沟通医护员提供床营养学信息
妇产科牵头科配合重点群提供性化营养健康教育服务备齐关资料
B符合C
1种形式疾病营养指导营养健康教育资料
2定期召开种形式座谈会征求医务员患者家属意见时进行总结分析
3住院患者治疗膳食餐率≥60
A符合B
1持续性改进措施2住院患者治疗膳食餐率≥80
二十妇女童心理保健理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3201关工作规范技术规范开展妇女童心理保健工作建立妇女童心理保健服务转介机制流程
220
32011
国家相关工作规范技术规范等求开展妇女童心理监测干预转诊工作妇女童心理保健理相关工作制度岗位职责
C
1开展妇女童心理保健服务开设妇女童心理专科门诊
2孕产期保健工作规范童心理保健技术规范等国家相关工作规范技术规范求妇女童心理保健相关工作制度岗位职责诊疗常规技术操作规程心理性疾病转诊流程落实
3科室专业员知晓相关工作职责掌握诊疗常规技术规范流程等
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪评价
221
32012
妇女童心理保健服务转介机制流程
C
1院妇女童心理保健服务转介服务工作求制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务情况进行检查断完善转介服务流程
3202提供童心理行发育异常筛查妇女童心理疾病识心理咨询心理行异常康复指导基干预训练心理健康促进等服务
222
32021
妇女童心理卫生专科配备规模相适应专业员专业员具备相应岗位职资格力
C
1事妇女童心理保健门诊专业技术员应取相应职资格相关医务员知晓岗位职责
2医务员具备妇女童心理保健知识技掌握心理评估康复训练心理放松训练等基技
妇产科科负责提供关资料
223
32022
妇女童心理卫生服务相独立分区流合理符合妇女童特点场
C
1布局流程满足工作需具相独立分区流合理2房屋求：
(1)少设置1间心理初诊接室面积少9方米
(2)少设置1间专心理治疗室心理治疗面积少10方米治疗室面墙壁应配单玻璃(3)少设置1间心理测量室面积少10方米
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1诊室数量医疗机构功相适应
2开展治疗房屋设施满足求：(1)生物反馈治疗(2)团体治疗
A符合B相应理组织职部门监
224
32023
工作开展相适应设备设施满足妇女童心理卫生专科医疗设备配置标准求
C
工作开展相适应设备设施包括心理测量量表筛查工具软件行治疗放松疗法等相关设备
妇产科科负责提供关资料
B符合C
具沙盘团体治疗音乐疗法生物反馈治疗等设备
3203更年期综合症产抑郁童智力发育障碍运动发育障碍童孤独症患者等重点群建立专案进行理追踪访提供性化心理健康教育
225
32031
妇女童心理疾病重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访
C
1重点群专案理工作制度专负责
2更年期综合症产抑郁童智力发育障碍运动发育障碍童孤独症患者等重点群建立专案相固定员负责提供诊断干预评估转诊追踪访记录
3医务员应负责诊资料予保密
妇产科科负责提供关资料
B符合C科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B相关职部门科室改进结果踪评价
226
32032
渠道形式开展妇女童心理保健健康教育活动提供性化心理健康教育
C
1相关健康教育资料（纸质宣传单页手册宣传板等）放置候诊区诊室等场便观取阅开展渠道形式健康教育活动
2培训员提供标准化健康教育容包括孕产期心理保健更年期心理保健童心理卫生等容纳入孕妇学校育学校教学
3重点群提供性化心理健康健康教育服务
妇产科科负责提供关资料
B符合C科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B相关职部门科室改进结果踪评价
二十妇女童康复治疗理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3211关工作规范技术规范开展妇女童康复治疗工作建立妇女童康复治疗服务转介机制流程
227
32111
卫生计生行政部门关工作规范技术规范等求开展妇女童康复治疗妇女童康复保健理相关工作制度岗位员职责
C
1卫生计生行政部门关工作规范技术规范等求开展妇女童康复治疗
2相关工作制度诊疗常规技术操作规程员职责明确
3科室专业员知晓相关工作制度职责掌握技术规范诊疗常规流程等
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果评价
228
32112
妇女童康复治疗服务转介机制流程
C
1院妇女童康复转介服务工作制度转介流程
2业务科室转介服务工作登记接受登记
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室季度转介服务工作量容等情况统计分析
A符合B
相关职部门转介服务监督检查断完善转介服务流程
3212妇女产盆底功障碍发育异常童等提供康复治疗前评估康复治疗方案康复治疗指导治疗效果评估
229
32121
妇女童康复诊疗指南规范康复医师位需进行康复治疗患者明确诊断治疗前评估制订康复治疗方案予康复治疗指导
C
1制订妇女童康复指南规范
2康复医师位需进行康复治疗患者明确诊断治疗前评估制订康复治疗方案
3康复治疗方案康复医师治疗师护士病家属落实求予患者规范性康复治疗指导
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门科室改进结果踪评价
230
32122
妇女童康复治疗效果评定标准程序定期康复治疗训练效果进行评估
C
1妇女童康复治疗效果评定标准程序定期患者康复治疗训练效果进行系统效果评估
2相关员知晓效果评定标准程序落实
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷进行评估分析反馈整改
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
231
32123
妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见发症等评价
C
1工具妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见等进行评价
2妇女童康复医学科诊疗活动评价指标
3效落实预防发症具体措施
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室评价指标定期妇女童康复治疗效果舒适程度愿意见发症进行评价分析整改
A符合B
妇女童康复治疗效率≥90％年技术差错率≤1％诊疗记录书写合格率≥90％设备完率≥90％
3213妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案进行理追踪访提供性化康复治疗健康教育
232
32131
妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案进行诊断干预评估追踪访记录
C
1重点群建立专案理制度专负责
2妇女产盆底功障碍童脑瘫等重点群建立专案相固定员负责提供诊断干预评估转诊追踪访记录
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
233
32132
提供性化康复治疗健康教育
C
1康复治疗妇女童家长提供性化康复治疗健康教育服务
2康复治疗纳入孕妇学校家长学校等教学容
3开展家庭康复指导
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室查记录存问题缺陷改进措施
A符合B
相关职部门定期监督检查定期检查结果（问题缺陷）持续改进事实
二十二妇女童中医服务理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3221关工作规范技术规范设置中医诊疗科室开展妇女童中医医疗保健服务
234
32211
关工作规范技术规范设置中医诊疗科室开展妇女童中医医疗保健服务
C
1关工作规范技术规范根院专业特色设置中医中西医结合诊疗科室
2设立中医门诊诊室开设中医专业少3
3孕产保健童保健妇女保健均提供少2种中医诊疗技术服务
4配备中医诊疗设备根院规模条件工作需配备中医诊疗设备
5中医师具备中医类职资格6护士接受中医药知识技岗位培训
7中医中西医结合诊疗科室工作制度岗位职责落实
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1独立设置中医病区2够提供中药饮片中成药针灸推等中医服务
A符合B
1科具中医类高级职称职资格事中医床专业10年
2护士长具护师职资格事中医床护理5年够指导护理员开展辨证施治运中医护理技术
3222中医诊疗规范妇女童提供具中医特色诊疗服务特色护理康复健康指导等服务
235
32221
中医诊疗规范开展辨证施治
C
1中医特色诊疗规范开展辨证施治
2应推广中医适宜技术
3根中医中西医结合特色开展培训教育活动
妇产科科负责提供关资料
B符合C
科室定期查评估分析整改
A符合B
相关职部门履行监职责定期评价分析反馈
236
32222
提供具中医特色优质护理服务
C
1中医中西医结合护理常规操作规程体现辨证施治中医特色
2相关员知晓岗位履职求掌握常规规程
妇产科科负责提供关资料
B符合C
患者提供具中医中西医结合特色康复健康指导等服务
A符合B
开展具中医中西医结合特色优质护理服务
3223中医药服务理念方法融入妇女童医疗保健服务中建立妇女童中医医疗保健服务转介机制流程
237
32231
中医药服务理念方法融入妇女童医疗保健服务中建立妇女童中西医医疗保健服务转介机制流程
C
1中医西医科室会诊转诊相关制度落实
2中医诊疗科室科室双转介服务流程妇女童提供方位医疗保健服务转介服务记录
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1中医医师参加妇科产科科查房
2通科间会诊学科会诊开展疑难危急重症病情评估制订适宜诊疗方案
3通科间协作转介服务中医药服务拓展医疗保健科室
A符合B
中医科室定期评价分析中医服务范围水转介服务情况反馈相关科室
3224中药房设置符合医院中药房基标准设置中药煎药室符合医疗机构中药煎药室理规范等求
238
32241
根院医疗保健服务需设置规范中药房中药煎药室
C
1根院医疗保健服务需设置规范中药房符合医院中药房基标准
2中药质量理相关制度采购验收贮存调剂煎煮等环节实行质量控制
3假劣药品中药饮片质量合格率达100
妇产科科负责提供关资料
B符合C
1中药饮片质量验收负责应具中级职称中药饮片鉴验员具丰富中药饮片鉴验老药工
2中药房负责煎药室负责煎药员资质符合卫生计生行政部门求
3设置中药煎药室应符合医疗机构中药煎药室理规范等求
4鼓励培养中药传承祖国中医药文化制度措施
A符合B中药供应满足需求
二十三手术治疗理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3232患者病情评估术前讨制度遵循诊疗规范制定诊疗手术方案患者病情变化评估结果调整诊疗方案均应记录病历中
240
32321
患者病情评估术前讨制度
C
1患者病情评估制度术前完成病史体格检查影实验室资料等综合评估
2术前讨制度根手术分级患者病情确定参加讨员容容包括：(1)患者术前病情评估重点范围(2)手术风险评估(3)术前准备(4)床诊断拟施行手术方式手术风险利弊(5)明确否需分次完成手术等3相关岗位员进行培训
手术科室负责制定患者病情评估制度术前讨制度提供佐证资料
B符合C
术前讨明确时限求记录病历中
A符合B
相关职部门制度落实情况定期检查分析反馈整改措施改进成效
241
32322
根床诊断病情评估结果术前讨制订手术治疗计划方案
C
1位手术患者制订手术治疗计划方案
2手术治疗计划记录术前病程记录中少包括限：
(1)术前诊断(2)拟施行手术名称(3)出现问题策
(4)确定术者助(5)级医师签名确认(6)院设定容等
3根手术治疗计划方案进行手术前项准备
手术科室负责手术病制订手术治疗计划方案包括（1）（6）项容科签字确认提供相应支持文件
B符合C
高难高风险手术明确定义手术治疗计划方案医师科签名确认
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
3233患者手术前知情意包括术前诊断手术目风险手术方式否输血抗菌药物高值耗材选择选择诊疗方法等
242
32331
患者手术前履行知情意
C
1手术医师知晓落实患者知情意理相关制度程序
(1)手术前谈话手术医师进行知情意结果记录病历中
(2)手术前应患者亲属授权委托充分说明手术指征手术风险利弊手术方式否输血抗生素高值耗材选择发症供选择诊疗方法等签署知情意书
(3)肿瘤手术应病理诊断决定手术方式根术中冰冻病理诊断结果需调整手术方式手术前患者亲属授权委托充分说明征患方意签署知情意书
(4)手术前应患者亲属授权委托充分说明血血制品必性风险利弊选择办法等
2术前履行知情意明确时限求记录
3知情意书应手术医师先签署然患者亲属授权委托签署
4床科室手术医师进行相关教育培训
手术科室规定履行知情意相关制度程序提供相关制度措施等支撑材料
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
知情意书签署规范容完整合格率100
3234建立重手术报告审批制度急诊手术理措施保障急诊手术时安全
243
32341
重手术报告审批制度
C
1手术医师知晓重手术（包括急诊情况）报告审批理制度流程
2明确需报告审批手术目录
3床科室手术医师进行相关教育培训
手术医师知晓重手术报告审批理制度流程提供关备查文件
244
32342
急诊手术理措施保障急诊手术时安全
C
1手术医师知晓急诊手术理相关制度流程
2急诊手术绿色通道保障措施协调机制
手术医师知晓重手术报告审批理制度流程提供关备查文件
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
3235手术全程情况术注意事项时准确记录病历中手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断
245
32351
病历书写基规范完成手术记录术首次病程记录
C
1手术刀医师术24时完成手术记录（特殊情况助书写刀签名）
2参加手术医师术时完成术首次病程记录
3手术记录容少包括限：
(1)般项目（患者姓名性科病房床位号住院病历号病案号）
(2)手术日期术前诊断术中诊断手术名称手术者助手姓名麻醉方法
(3)手术术中出现情况处理(4)手术标出血输血量
(5)手术方式变更级医师签名确认(6)院设定容等
手术科室术24时完成手术记录时完成术首次病程记录符合病历书写基规范提供文件证明时备查
B符合C
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施
A符合B
手术记录病程记录时完整合格率100
246
32352
手术离体组织必须做病理学检查明确术诊断记录
C
1手术医师知晓手术标病理学检查明确规定流程肿瘤手术切组织送检率100
2手术护士知晓手术室具体措施保障规定执行程序
手术医师掌握术标病理学检查关规定流程手术护理员解掌握相关规定执行程序
B符合C
病理报告术中快速冰冻切片检查术诊断致时追踪讨规定程序结果记入病程记录
A符合B手术离体组织送检率100
3236做患者手术治疗观察护理工作记录相应医疗文书中
247
32361
制订患者术医疗护理服务计划
C
相关员知晓术患者理相关制度流程
(1)手术医嘱必须手术医师手术者授权委托医师开具
(2)位患者手术生命指标监测结果记录病历中
(3)特殊治疗抗菌药物麻醉镇痛药品国家关规定执行
(4)术适时间患者术病情评估结果拟定术康复手术放化疗等方案
手术科室明确患者术 医疗 护理等计划时完成关记录特殊治疗抗菌药物麻醉药物等符合国家关规定科室提供相关文字材料支撑
B符合C
科质量理组履行监职责定期分析反馈整改措施
A符合B
相关职部门履行监职责分析反馈整改措施改进成效
二十四麻醉理
评审标准
评审点
责科室准备重点
3241实行麻醉医师资格分级授权理制度规范定期力评价授权机制
250
32411
实行麻醉医师资格分级授权理明确制度
C
1麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权理相关制度程序
2麻醉分级授权理落实位麻醉医师权限设置资格力相符
医务科督导实行麻醉医师资格分级授权理健全完善相关制度具备相关条件提供关材料支撑
B符合C
独立实施麻醉医师须具备中级职称
A符合B
部门授权情况实施动态理监督检查反馈处理
251
32412
麻醉医师定期执业力评价授权制度
C
1定期麻醉医师执业力评价授权制度落实
2麻醉医师均知晓述制度
医务科负责督导麻醉医师定期执业力评价授权制度制度落实文字材料支撑
B符合C
麻醉医师定期执业力评价授权档案资料
A符合B
公开麻醉医师权限时更新相关信息
252
32413
麻醉医师严格专业理技培训完成继续教育
C
1麻醉医师严格专业理技培训考核合格
2位麻醉医师均心肺复苏高级教程培训熟练掌握踪新指南时更新心肺复苏流程
医务科负责督导麻醉医师岗前培训考核合格熟练掌握必备技
B符合C
麻醉医师定期（少年）接受继续教育知识更新
A符合B
麻醉医师继续教育达标率100
3242实行患者麻醉前病情评估制度制订治疗计划方案风险评估结果记录病历中
254
32421
患者麻醉前病情评估麻醉前讨制度
C
1患者麻醉前病情评估制度少包括限
(1)明确患者麻醉前病情评估重点范围
(2)手术风险评估(3)术前麻醉准备
(4)床诊断拟施行手术麻醉方式麻醉风险利弊进行综合评估(5)院设定容等
2高风险择期手术新开展手术麻醉方法进行麻醉前讨
医务科督导患者麻醉前病情评估制度麻醉前讨制度提供落实材料支持备查
B符合C
相关职部门履行监职责监检查反馈改进措施改进成效
255
32422
具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划
C
1具资质授权麻醉医师位手术患者制订麻醉计划
2麻醉计划记录病历中包括拟施行麻醉名称出现问题策等
3根麻醉计划进行麻醉前项准备
医务科督导具资质授权麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划根计划进行实施麻醉科提供相关材料支持
B符合C
计划实施麻醉变更麻醉方法明确理获级医师指导意家属知情记录病历麻醉单中
A符合B
科质控组月应变更麻醉方案病例进行定期回顾分析
3243患者麻醉前知情意包括麻醉方式选择麻醉中麻醉发生意外发症选择
256
32431
履行麻醉知情意
C
麻醉前应麻醉医师患者亲属授权委托进行知情意
2患者亲属授权委托说明少包括限：
(1)麻醉前病情评估结果(2)选麻醉方案风险益处(3)术镇痛风险益处(4)供选择方案
(5)院设定容等3签署麻醉知情意书存放病历中
医务科负责督导履行麻醉知情意
3244实施麻醉操作全程必须记录病历麻醉单中
257
32441
执行手术安全核查麻醉全程病历麻醉单充分体现
C
1规定执行手术安全核查2规定容书写麻醉单
3麻醉全程病历麻醉单充分体现
医务科负责督导手术核查制度落实情况麻醉全程病历麻醉单充分体现提供病历支持
B符合C
1科室专门质控员负责定期检查反馈
2相关职部门检查反馈总结改进措施
A符合B
1麻醉师参加手术安全核查签字达100
2麻醉单相关记录真实准确完整符合规范合格率100
258
32442
麻醉程中意外发症处理规范
C
1麻醉医师100知晓麻醉程中意外发症处理规范流程
(1)时报告流程(2)处理程应该级医师指导
(3)处理程记录病历麻醉单中2麻醉医师规范流程知晓率3项麻醉意外发症预防措施落实位
麻醉科负责制定麻醉程中意外发症处理规范提供关文字支撑
B符合C
少半年次落实麻醉意外发症预防应急处理措施培训
A符合B
医务处（科）科质控组发生麻醉意外发症病例皆行讨分析整改记录改进成效
259
32443
麻醉效果评定
C
麻醉效果评定标准流程例麻醉效果评定记录
麻醉科麻醉效果评定记录支撑
B符合C科质控组季度麻醉效果资料进行分析评价总结改进措施
A符合B科质控组运质量理工具展示麻醉效果变化趋势改进成效
3245麻醉复苏室理措施位实施规范全程监测记录麻醉患者恢复状态防范麻醉发症措施位
260
32451
麻醉复苏室合理配置理措施位
C
1麻醉复苏室床位手术台低13
2麻醉复苏室配备医护员满足床需少位独立实施麻醉麻醉医师
3复苏室床配备吸氧设备包括创血压血氧饱度监护设备复苏室配备呼吸机抢救药必需设备等满足需求
麻醉科牵头关科室配合做麻醉复苏室合理配置理措施位
261（核心21）
32452
麻醉复苏室患者转入转出标准流程（★）
C
1麻醉复苏室患者转入转出标准流程严格理全身麻醉患者催醒剂
2患者复苏室监护结果处理均记录
3转出患者评价标准（Steward评分Aldrete评分）评价结果记录病历中
麻醉科麻醉复苏患者转入转出标准流程评价标准记录备查
B符合C
1麻醉复苏室患者交接流程规定转入转出记录
2准确记录患者进出麻醉术复苏室时间（时分）
3246建立分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者镇痛治疗理规范程序效执行
262
32461
建立分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者等镇痛治疗理规范流程效执行
C
1麻醉医师掌握分娩镇痛术镇痛理治疗规范少应做：
①麻醉医师保障母婴安全参分娩程
②签署分娩镇痛知情意书
③明确分娩镇痛禁忌证
④明确分娩镇痛中监测容
2参术疼痛治疗相关医护员进行定期培训考核
麻醉科建立健全分娩镇痛术慢性疼痛癌痛患者等镇痛治疗理规范流程效执行
B符合C
评价术镇痛治疗效果记录
3247建立麻醉科输血科效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血
263
32471
建立麻醉科输血科效沟通严格掌握术中输血适应证合理安全输血
C
1手术中血相关制度流程手术血严格指征
2麻醉科输血科沟通流程
3手术血前评估血疗效评估
4相关员知晓术中血制度流程严格执行
麻醉科输血科效联系术中做合理安全输血
B符合C
1麻醉科手术科室输血科等员效沟通保障术中输血时合理安全
2科室定期术中血进行总结分析整改
3相关职部门进行检查反馈存问题时整改
A符合B
符合条件体输血率断提高术中合理血率≥95
3248科室质量安全理组麻醉工作质量安全理规章岗位职责类麻醉技术操作规程质量安全指标确保患者麻醉安全定期评价服务质量促进持续改进确保患者麻醉安全
264
32481
科护士长具备资质员组成质量安全理组开展质量安全理
C
1科护士长具备资质员组成质量安全理组负责科室质量安全理
2完善规章制度岗位职责诊疗规范操作规程
3质量安全理组工作职责工作计划工作记录
麻醉科负责成立质量安全理组开展质量安全理提供持续改进相关材料
B符合C
1质量安全理组履行职责定期制度进行查评估分析整改措施（1）术访制度（2）麻醉良事件责报制度（3）手术安全核查手术风险评估制度
（4）麻醉药品理制度（5）麻醉质量监测指标数性评估
2相关职部门履行监职责定期进行评价分析反馈
A符合B
相关职部门措施落实情况进行追踪评价改进成效
265
32482
开展质量安全理培训
C
1院质量安全理计划制订科室质量安全培训计划实施
2相关员知晓培训容掌握执行核心制度岗位职责诊疗常规技术操作规程严格遵循
B符合C
1质量安全理制度诊疗常规操作规程等进行检查落实
2质量安全理培训重点容进行考核
A符合B培训覆盖率高培训效果明显
266
32483
定期开展麻醉质量评价
C
1运适宜评价方式工具定期开展麻醉质量评价
2麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容
3定期评价手术安全核查手术风险评估制度执行情况
医务科负责督导麻醉科交麻醉发症预防措施控制指标作科室质量安全理评价重点容进行质量评价
B符合C
根评价结果进行分析总结针存问题采取改进措施
A符合B
相关职部门监持续改进成效质量提高
267
32484
建立麻醉质量理数库
C
1建立麻醉质量数库2定期收集麻醉质量安全相关数
（1）麻醉工作量：种麻醉例数心肺复苏例数麻醉复苏室例数等（2）严重麻醉发症：麻醉意外死亡误咽误吸引发梗阻出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分例数等（3）类术患者控镇痛（PCA）例数发症等
麻醉科负责建立麻醉质量理数库收集相关数定期总结促进质量提高
B符合C
科质控组收集科室数运质量理工具展示理成效变化趋势季度通报半年结年度总结报告公开数质量结果性承担责
A符合B
相关职部门少季度定期述工作落实情况抽查评价改进措施
第四章 服务流程理
四信息图书理
544图书馆基设置藏书数量满足理业务教学科研需提供网络版医学文献数库检索服务
505
5441
图书馆基设置藏书数量满足理业务教学科研需提供网络版医学文献数库检索服务
C
1医学图书馆工作制度医学图书馆信息服务制度
2藏书数量（包括电子图书）低3000册百名卫技员
医务科负责完善图书理工作制度等资料
B符合C
提供网络版医学文献数库检索服务（中文外文）
A符合B
网图书预约催续约
十教学科研理
评审标准
评审点
责科室准备重点
5101院长领导监医学教育工作院承担功务相适宜医学教育项目
555
51011
院长领导监医学教育工作指定专职部门专理
C
1院长教学工作中发挥领导作
2院功务确定承担相适宜医学教育项目范围
3院医务员病种数量技术力设备设施医学教育计划目目标保持致
(1)具教育培训力师资员数量充足设相关专业教研组室
(2)院资源（病种数量）技术力满足教学需
(3)院设备设施条件（住宿）等保障医学教育计划落实
基层指导科负责医务科配合查教学设备教学容相关记录等
B符合C
院指定专职部门专理医学教育工作设相关指标监测评估医学教育项目运作状况
A符合B
院医学教育理组织少年次召开会议记录评价审核意见年度工作重点
556
51012
承担院功务相适宜医学教育项目教学医院应持政府院校证明文件
C
1承担院外卫生技术员进修生专科技术培训
2承办省级医学继续教育项目住院医师规范化培训项目
3教学医院应持政府院校证明文件
4承接医学院校科生教学实工作列出五年清单证实
基层指导科负责医务科配合查教学设备教学容相关记录等
B符合C
1承办国家级医学继续教育项目
2院具导师团队独立承接医学硕士研究生培训项目列出五年清单证实
A符合B
1院具优质导师团队独立承接医学博士博士研究生培训项目
2参全国医学院校统编教材编写
557
51013
医学教学员进行认定明确名教学员岗位责职职资质
C
1教学员院医务员规定程序进行教学力评价资格认定记录
2完整教学员名单包括专业职称教学职称列出三年清单证实
基层指导科负责医务科配合查相关制度员资质名单等
B符合C
统理教学员实行教学问责制理
A符合B
少三年次教学力评价资格认定记录列出三年清单证实
— END —
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