2021年秋季开学XX学校师生健康状况监测记录表
姓名
教职员工学 生
性
班级
住址
候期否前墳外国疫情 中高风险区
前时间
返回 肘间
假期否接触确诊舞似病 例
接触时间
否隔离
期满
候期否疫情中高风险区返岳员密切接触
接触 时间
否确诊病例
否舞似病例
前否健康
体温否正常
症状
否接种新 冠XX
（教职员工 15周岁字 生填写）
完成接种XX 时间
（教职员工 15周岁学 生填写）
未接种XX禁 忌症说明（教职 员工15周岁 学生填写）
开学前14天体温监删记录（逐日记录体温状况）
日期
体温
家庭成员健康状况
姓名关系
候期否前
疫情敏感区
假期否接触 确诊舞似 病例
否确诊 病例
否舞似病
例
否完成新冠疫
苗接种
填报签名
填报日期
注：1疫情中高风险区根日国家政务冊务台提供信息准
2体温高372度正常：
3教职员工学生（家长）须实填写填容真实性负责开学报时交学校存档
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教职员工学 生
性
班级
住址
候期否前墳外国疫情 中高风险区
前时间
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假期否接触确诊舞似病 例
接触时间
否隔离
期满
候期否疫情中高风险区返岳员密切接触
接触 时间
否确诊病例
否舞似病例
前否健康
体温否正常
症状
否接种新 冠XX
（教职员工 15周岁字 生填写）
完成接种XX 时间
（教职员工 15周岁学 生填写）
未接种XX禁 忌症说明（教职 员工15周岁 学生填写）
开学前14天体温监删记录（逐日记录体温状况）
日期
体温
家庭成员健康状况
姓名关系
候期否前
疫情敏感区
假期否接触 确诊舞似 病例
否确诊 病例
否舞似病
例
否完成新冠疫
苗接种
填报签名
填报日期
注：1疫情中高风险区根日国家政务冊务台提供信息准
2体温高372度正常：
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