生育服务登记表

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女
方
姓名

联系电话

夫妻合影片
（二寸）
公民身份证号码

户籍

现居住

工作单位

男 方
姓名

联系电话

公民身份证号码

户籍

现居住

工作单位

婚姻
状况
1双方初婚 2男初女 3男女初 4双方婚
结婚时间：
结婚证号：
子女数量： 中亲生： ：
第子女
姓名： 性： 出生日期： 年 月 日
第二子女
姓名： 性： 出生日期： 年 月 日
妊娠情况
1未孕 2已孕（怀孕时间： 年 月） 3已生育
已生育
补登记
新生姓名： 性： 孩次：
出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日
健康情况： 出生点：
男女双方系合法夫妻 子女中亲生 现法登记生育第 子女 承诺填信息提供材料真实效实愿承担相应法律果
承诺（签名指纹）：
女方： 男方： 代办：
代办身份证号联系方式 年 月 日






容登记象填写
承办村（居）
登记




手： 电话： （单位盖章）
年 月 日

乡镇
（街道）意见






手： 电话： （单位盖章）
年 月 日
生育服务编号


生育服务登记须知
1夫妻拟生育第第二三子女生育前碳素钢笔黑色签字笔填写表生育服务登记备案制非行政许
2登记须实反映配偶婚姻生育情况生育填写表格应已生育补登记栏填写新生信息
3登记登记信息事实符造成违法果相关部门法追登记法律责法登记失信行记入政府相关部门诚信档案
4子女数量包括夫妻已生育子女子女总数指收养子女前婚姻形成扶养关系继子女
5第子女第二子女二三孩生育登记时填写第孩生育登记填写
6负责登记计划生育工作员应保护登记隐私
7禁止非医学需胎性鉴定选择性终止妊娠

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