医防融合慢性病理试点工作方案供鉴
贯彻落实十九届五中全会精神根健康中国行动省卫生健康委关开展三高六病防医防融合慢性病理试点工作通知（鲁卫基层字〔2021〕2号）市卫生健康委关印发<市三高六病防医防融合慢性病理试点工作方案>通知（卫字〔2021〕9号）县基层医疗卫生服务力提升行动三年规划（广卫字〔2020〕210号）求进步提升基公卫生服务效果建立医防融合慢性病理服务机制推进县域整合型服务体系建设全县开展三高六病防医防融合慢性病理试点工作根工作实际制定方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导全面落实基层重点卫生健康工作方针托紧密型县域医体建立疾控中心健康理技术支撑理体医体牵头医院床诊疗技术支撑镇街卫生院社区卫生服务中心联系纽带家庭医生团队基础网底高血压高血糖高血脂（简称三高）三级协医防融合体化服务体系提高三高患者发现治疗理规范化水建立区域冠心病脑卒中肾病综合征眼底病变周围神病变周围血病变等发症（简称六病）预防筛查治疗康复闭环理路径强化中西医协努力实现三高六病患者全程全周期健康理推进带动县域整合型健康服务体系分级诊疗格局建设
二工作目标
2021年启动试点2023年底基建立全县三高六病防医防融合慢性病理体系纳入理患者治疗率控制率明显提升六病实现定期筛查精准治疗效恢复减少复发
（）县民医院建设三高中心镇街卫生院三高基村卫生室三高家建设实现全覆盖
（二）形成基成熟体化三高六病防工作规范全县理三高两高患者数量争取达8千血压血糖血脂总体控制率较基线水提高10
（三）建立六病筛查治疗康复连续服务链条理患者六病发现率康复率复发率实现两升降
（四）探索建立三高六病防医防融合慢性病理模式相适应保障激励技术支撑机制
三务措施
（）构建三高协服务联合指导体系县民医院负责牵头全县三高六病防医防融合慢性病理试点工作鼓励县中医院市第二民医院积极建设三高中心医体合作单位开展工作（市二院王镇卫生院县中医院李鹊镇卫生院乐安街道社区卫生服务中心）医疗卫生机构职责划分标准完成三高家三高基三高中心建设（见附件3）托家庭医生团队家庭医生工作室村卫生室建设三高家承担稳定期患者常规药物治疗访理高危群干预托镇街卫生院社区卫生服务中心建设三高基承担首诊患者病情稳定患者提供性化方案制（审）定线线协诊服务托牵头医院建设三高中心负责难治性复杂性三高患者六病等发症诊治院诊患者医防融合服务县疾控中心建设三高公卫生指导中心协承担全县三高六病防医防融合慢性病理技术指导质量控制工作
（二）开展三高精准连续理单位三高医防协分级服务清单（见附件4）制定工作流程工作路径完善签约服务包菜单实施全程体化协诊疗理优先享受四摘健康扶贫政策接受基公卫生服务2年三高患者纳入试点逐步扩三高患者覆盖范围三高家充分发挥家庭医生优势提高力水努力提供三高医防融合连续性服务三高基针患者分级需制定性化理方案加强中西医结合整体出发优化药做发症筛查合疾病监测三高中心加强专全结合学科联合服务模式探索推动专科力科研力提升
县卫生健康局设置项目理工作办公室承担三高项目统筹理工作县疾控中心设置项目指导工作办公室暨三高公卫生指导中心承担项目业务指导工作
（三）围绕六病强化专科力建设强化县民医院胸痛卒中中心建设现急救网络托构建卒中胸痛急诊救治网络牵头医院相关科室龙头通联合门诊专科联盟等形式加强镇街卫生院社区卫生服务中心康复科糖尿病足诊治专科糖网病筛查血液（腹膜）透析等特色科室建设加强眼底检查设备动态心电监测仪动态血压监测仪等配备眼底检查心电血压动态监测等纳入远程服务范围建立起区域六病筛查防治服务协作网
（四）加强机会性筛查行理结合评二控三减四健专项行动指导三高高危群患者实施生活方式干预全县级医疗卫生机构普规范血压测量加强医疗机构助监测点设立利倡导公场社区服务场健康服务设施建设居民血压血糖测量提供便利托基公卫生服务种慢病防控行动健康教育活动推广饮食（减盐减油减糖）运动心理等行干预措施提高三高群控制水充分发挥中医药治未病优势完善理远程理技术托互联网物联网开展膳食运动睡眠等行监测理创新理组形式推进体医融合提高患者性健康理水积极推进机关企事业单位药店车站等场健康加油站基层机构健康驿站建设普血压血糖助远程检测加快实现电子健康档案理更新
（五）完善药品保障补偿激励机制国家省市高血压糖尿病门诊药保障机制关文件求符合条件患者纳入两病门诊药保障范围两病患者药理纳入家庭医生签约服务容发挥签约服务费激励作推进三高六病防医防融合慢性病理提高签约患者合理药率规范服药率控制率积极推动体化理村卫生室参两病药备药开方取药服务畅通政策落公里
（六）统筹推进信息化建设市级台建设基础统筹推进全县卫生健康信息化建设配合市级台推动基层医疗卫生机构级医疗机构医疗服务公卫生理服务专业服务居民测相关信息互联互通享规范三高理数采集汇总支持便捷开展线协诊签约访远程会诊疾病风险评估等访数全部实现智慧采集积极开发利智辅助系统提高诊疗协诊质控水通卡积分等方式提升患者理水积极性（参考流程模板见附件56）
（七）定期开展监测评估建立监测指标体系综合利基公卫生服务电子病历等数患者理医防融合效果进行监测时评估试点成效调整完善工作策略
四实施步骤
（）动员部署阶段（2021年5月—6月）制定全县三高六病防医防融合慢性病理试点工作方案全面启动三高医防协试点工作
（二）推进落实阶段（2021年6月—12月）开展摸底调查建立工作体系机制2021年6月底前出台工作方案7月底前公布三高家三高基三高中心名单启动试点工作12月底前进步细化落实工作措施单位工作开展情况进行督导
（三）巩固提高阶段（2022年—2023年）监测评估总结验基础2022年进步巩固提升扩三高患者覆盖范围总结典型验2023年底基建立三高六病防医防融合慢性病理体系
五组织保障
（）加强组织领导成立全县三高医防协试点工作领导组领导组设项目理工作办公室项目指导工作办公室分设局基妇股县疾控中心单位高度重视三高六病防医防融合慢性病理试点工作三高医防协重点推进务（附件2）抓落实作实施基层医疗卫生服务力提升行动做实紧密型医体巩固提升健康扶贫成果推进整合型服务体系建设着力点积极协调关部门强化辖区医疗资源统筹信息化建设加强慢性病综合防控示范区建设高血压达标行动三减控三高项目心血疾病脑卒中等筛查项目结合试点提供组织政策保障
（二）加强业务培训组建全县三高专家团队分牵头医院基层医疗卫生机构开展培训重点培训技术指导方案工作流程三高六病基层规范诊疗机构结合实际设立首诊医师确保规范开展患者分层分级理提高基层三高六病预防诊疗服务水
（三）加强督导总结推广县卫生健康局定期调度试点工作进展情况时发现总结宣传推广验做法推动试点工作利实施
仅供参考
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贯彻落实十九届五中全会精神根健康中国行动省卫生健康委关开展三高六病防医防融合慢性病理试点工作通知（鲁卫基层字〔2021〕2号）市卫生健康委关印发<市三高六病防医防融合慢性病理试点工作方案>通知（卫字〔2021〕9号）县基层医疗卫生服务力提升行动三年规划（广卫字〔2020〕210号）求进步提升基公卫生服务效果建立医防融合慢性病理服务机制推进县域整合型服务体系建设全县开展三高六病防医防融合慢性病理试点工作根工作实际制定方案
总体求
新时代中国特色社会义思想指导全面落实基层重点卫生健康工作方针托紧密型县域医体建立疾控中心健康理技术支撑理体医体牵头医院床诊疗技术支撑镇街卫生院社区卫生服务中心联系纽带家庭医生团队基础网底高血压高血糖高血脂（简称三高）三级协医防融合体化服务体系提高三高患者发现治疗理规范化水建立区域冠心病脑卒中肾病综合征眼底病变周围神病变周围血病变等发症（简称六病）预防筛查治疗康复闭环理路径强化中西医协努力实现三高六病患者全程全周期健康理推进带动县域整合型健康服务体系分级诊疗格局建设
二工作目标
2021年启动试点2023年底基建立全县三高六病防医防融合慢性病理体系纳入理患者治疗率控制率明显提升六病实现定期筛查精准治疗效恢复减少复发
（）县民医院建设三高中心镇街卫生院三高基村卫生室三高家建设实现全覆盖
（二）形成基成熟体化三高六病防工作规范全县理三高两高患者数量争取达8千血压血糖血脂总体控制率较基线水提高10
（三）建立六病筛查治疗康复连续服务链条理患者六病发现率康复率复发率实现两升降
（四）探索建立三高六病防医防融合慢性病理模式相适应保障激励技术支撑机制
三务措施
（）构建三高协服务联合指导体系县民医院负责牵头全县三高六病防医防融合慢性病理试点工作鼓励县中医院市第二民医院积极建设三高中心医体合作单位开展工作（市二院王镇卫生院县中医院李鹊镇卫生院乐安街道社区卫生服务中心）医疗卫生机构职责划分标准完成三高家三高基三高中心建设（见附件3）托家庭医生团队家庭医生工作室村卫生室建设三高家承担稳定期患者常规药物治疗访理高危群干预托镇街卫生院社区卫生服务中心建设三高基承担首诊患者病情稳定患者提供性化方案制（审）定线线协诊服务托牵头医院建设三高中心负责难治性复杂性三高患者六病等发症诊治院诊患者医防融合服务县疾控中心建设三高公卫生指导中心协承担全县三高六病防医防融合慢性病理技术指导质量控制工作
（二）开展三高精准连续理单位三高医防协分级服务清单（见附件4）制定工作流程工作路径完善签约服务包菜单实施全程体化协诊疗理优先享受四摘健康扶贫政策接受基公卫生服务2年三高患者纳入试点逐步扩三高患者覆盖范围三高家充分发挥家庭医生优势提高力水努力提供三高医防融合连续性服务三高基针患者分级需制定性化理方案加强中西医结合整体出发优化药做发症筛查合疾病监测三高中心加强专全结合学科联合服务模式探索推动专科力科研力提升
县卫生健康局设置项目理工作办公室承担三高项目统筹理工作县疾控中心设置项目指导工作办公室暨三高公卫生指导中心承担项目业务指导工作
（三）围绕六病强化专科力建设强化县民医院胸痛卒中中心建设现急救网络托构建卒中胸痛急诊救治网络牵头医院相关科室龙头通联合门诊专科联盟等形式加强镇街卫生院社区卫生服务中心康复科糖尿病足诊治专科糖网病筛查血液（腹膜）透析等特色科室建设加强眼底检查设备动态心电监测仪动态血压监测仪等配备眼底检查心电血压动态监测等纳入远程服务范围建立起区域六病筛查防治服务协作网
（四）加强机会性筛查行理结合评二控三减四健专项行动指导三高高危群患者实施生活方式干预全县级医疗卫生机构普规范血压测量加强医疗机构助监测点设立利倡导公场社区服务场健康服务设施建设居民血压血糖测量提供便利托基公卫生服务种慢病防控行动健康教育活动推广饮食（减盐减油减糖）运动心理等行干预措施提高三高群控制水充分发挥中医药治未病优势完善理远程理技术托互联网物联网开展膳食运动睡眠等行监测理创新理组形式推进体医融合提高患者性健康理水积极推进机关企事业单位药店车站等场健康加油站基层机构健康驿站建设普血压血糖助远程检测加快实现电子健康档案理更新
（五）完善药品保障补偿激励机制国家省市高血压糖尿病门诊药保障机制关文件求符合条件患者纳入两病门诊药保障范围两病患者药理纳入家庭医生签约服务容发挥签约服务费激励作推进三高六病防医防融合慢性病理提高签约患者合理药率规范服药率控制率积极推动体化理村卫生室参两病药备药开方取药服务畅通政策落公里
（六）统筹推进信息化建设市级台建设基础统筹推进全县卫生健康信息化建设配合市级台推动基层医疗卫生机构级医疗机构医疗服务公卫生理服务专业服务居民测相关信息互联互通享规范三高理数采集汇总支持便捷开展线协诊签约访远程会诊疾病风险评估等访数全部实现智慧采集积极开发利智辅助系统提高诊疗协诊质控水通卡积分等方式提升患者理水积极性（参考流程模板见附件56）
（七）定期开展监测评估建立监测指标体系综合利基公卫生服务电子病历等数患者理医防融合效果进行监测时评估试点成效调整完善工作策略
四实施步骤
（）动员部署阶段（2021年5月—6月）制定全县三高六病防医防融合慢性病理试点工作方案全面启动三高医防协试点工作
（二）推进落实阶段（2021年6月—12月）开展摸底调查建立工作体系机制2021年6月底前出台工作方案7月底前公布三高家三高基三高中心名单启动试点工作12月底前进步细化落实工作措施单位工作开展情况进行督导
（三）巩固提高阶段（2022年—2023年）监测评估总结验基础2022年进步巩固提升扩三高患者覆盖范围总结典型验2023年底基建立三高六病防医防融合慢性病理体系
五组织保障
（）加强组织领导成立全县三高医防协试点工作领导组领导组设项目理工作办公室项目指导工作办公室分设局基妇股县疾控中心单位高度重视三高六病防医防融合慢性病理试点工作三高医防协重点推进务（附件2）抓落实作实施基层医疗卫生服务力提升行动做实紧密型医体巩固提升健康扶贫成果推进整合型服务体系建设着力点积极协调关部门强化辖区医疗资源统筹信息化建设加强慢性病综合防控示范区建设高血压达标行动三减控三高项目心血疾病脑卒中等筛查项目结合试点提供组织政策保障
（二）加强业务培训组建全县三高专家团队分牵头医院基层医疗卫生机构开展培训重点培训技术指导方案工作流程三高六病基层规范诊疗机构结合实际设立首诊医师确保规范开展患者分层分级理提高基层三高六病预防诊疗服务水
（三）加强督导总结推广县卫生健康局定期调度试点工作进展情况时发现总结宣传推广验做法推动试点工作利实施
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