高等学校学生及家庭情况调查表

高等学校学生家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生基情况
姓 名

性

出生年月

民 族

身份证号 码

政治面貌

入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
口数

毕业
学校


特长

孤 残
□□否
单 亲
□□否
烈士优抚象子女
□□否
家庭通讯信息
详细通讯址

邮政编码

联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
学生
关系
工作（学）单位
职业
年收入（元）
健康状况










































影响家庭济
状况关信息
家庭均年收入 （元）学生学年已获资助情况

家庭遭受然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件：
家庭成员残疾年迈劳动力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况：
情况：
签章
学生

学生家长监护

学生家庭乡镇街道民政部门

办签字：

单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯址

邮政编码

联系电话
（区号）－
注：表供学生申请家庭济困难认定申请国家助学贷款复印请实填写家庭乡（镇）街道民政部门核实盖章交学校
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