出: 身份证: 联系电话: 通讯址:
款: 身份证: 联系电话: 通讯址:
担保:: 身份证: 联系电话: 通讯址:
款______出______款款金额民币________元(写:_______)出汇入款指定银行账户________开户行_________开户名_______
款期限____月/年_____年_____月____日___年____月___日止期日天款连带息返款月利率款总额__
(担保______担保范围_________)
特立未期足额返款出追讨条项款项产生切费(包括限诉讼费律师代理费交通费提出财产保全保险公司提供担保保函费等)均款(担保)承担
款: (签字手印)
担保: (签字手印)
20__年___月___日
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