医师执业注册申请审核表




医师执业注册申请审核表






姓 名
医 师 资 格 级
类
医师资格证书编码
医师执业证书编码


填表时间 年 月 日



中华民国卫生部监制










填 表 说 明


1表供取医师资格证书申请医师执业注册
2律钢笔毛笔填写容具体真实字迹端正清楚
3封面表1—2申请填写表3—4关部门填写封面医师执业证书编码注册部门填写
4表年月日时间律公历阿拉伯数字填写
5申请执业级请选填执业医师执业助理医师
6申请执业类请选填床中医口腔公卫生
7学历应填写申请类相应高学历
8相片律期二寸免冠正面半身
9填写栏目中聘科目时申请床口腔类医疗机构诊疗科目名录级科目填写申请中医类医疗机构诊疗科目名录二级科目填写申请公卫生类参公卫生医师职业分类填写
10取医师资格证书二年首次注册者填写业务水考核机构组织名称培训时间考核结果考核培训机构组织意见栏目
11填写容较加附页

姓 名

性


出生年月

民 族

学 历

学系专业

家庭址
邮政编码

专业技术职务
职资格

身份证号码

申请执业
机构名称
登记号

申请执业
机构址

邮政
编码

申请执业类

获执业助理医师资格时间

获执业医师资格时间

时
种原受
种处罚处分

工 作 历
时 间
单 位
技术职务
证 明
































身体健康状况

业 务 水
考 核 机 构
组 织
名 称 培
训 时 间
考 核 结 果

说
明问题




申请签字： 年 月 日
考核培训机构组织意见（包括培训时间考核结果）



印 章
负责： 年 月 日
执业机构
意见

级：
类：
拟聘科目：

印 章
负责： 年 月 日
执业机构级部门审批意见

级：
类：
拟聘科目：

印 章
负责： 年 月 日
卫生行政部门审批意见





执业机构登记号：


机构址邮编：

级：

类：

聘科目：


印 章
负责： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注


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