师生员工生活员新冠肺炎疫情防控风险信息登记表
学校： 班负责： 填表日期：
师生员工基信息
姓名
联系电话
班级院系岗位
年龄
新冠疫苗接种剂次
家庭住址
1生活员健康状况排查
14天生活员否发热干咳鼻塞咽痛流涕腹泻乏力嗅（味）觉减退结膜炎肌肉酸痛等症状请填写表：
姓名
师生员工关系
出现症状
否医疗机构排查
核酸检测
结果
医疗机构诊断结果
目前否述疑似症状
2生活员重点行业业情况排查
生活员否机场港口口岸码头进口冷链行业隔离宾馆医疗卫生机构快递行业转运公司相关工作员火车站客运站铁公交进口冷链食品运输等交通线员海关边检执勤工作员请填写表：
姓名
师生员工关系
属行业
单位
工种岗位
否封闭理
核酸检测频次
新冠疫苗接种剂次（0123）
3生活员新冠肺炎感染者排查
生活员否确诊新冠肺炎感染员请填写表：
姓名
师生员工关系
确诊时间
否已治愈
否已解隔离观察
接触隔离观察时间
否解隔离观察证明
4居住员新冠肺炎密切接触者（含密接次密）隔离控（含集中居家）健康监测员排查
目前生活员述情况请填写表：
姓名
师生员工关系
确定密切接触者时间
否已结束隔离观察
居家隔离控开始时间
否已结束居家隔离观察
居家健康监测者时间
否已结束居家健康监测
5居住员境外员排查
28天生活员否境外请填写表：
姓名
师生员工关系
国家
返连时间
否完成14+7+7隔离观察
完成14+7+7隔离时间
核酸检测结果
目前行程码颜色
（绿码黄码红码）
6居住员域外重点控重点关注区员排查
14天生活员否域外重点控重点关注区请填写表：
姓名
师生员工关系
区（写明省市县区）
旅居时间返连时间
否报备社区
采取隔离控措施起止时间
核酸检测结果
目前行程码颜色
（绿码黄码红码）
7需说明情况：
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姓名
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新冠疫苗接种剂次
家庭住址
1生活员健康状况排查
14天生活员否发热干咳鼻塞咽痛流涕腹泻乏力嗅（味）觉减退结膜炎肌肉酸痛等症状请填写表：
姓名
师生员工关系
出现症状
否医疗机构排查
核酸检测
结果
医疗机构诊断结果
目前否述疑似症状
2生活员重点行业业情况排查
生活员否机场港口口岸码头进口冷链行业隔离宾馆医疗卫生机构快递行业转运公司相关工作员火车站客运站铁公交进口冷链食品运输等交通线员海关边检执勤工作员请填写表：
姓名
师生员工关系
属行业
单位
工种岗位
否封闭理
核酸检测频次
新冠疫苗接种剂次（0123）
3生活员新冠肺炎感染者排查
生活员否确诊新冠肺炎感染员请填写表：
姓名
师生员工关系
确诊时间
否已治愈
否已解隔离观察
接触隔离观察时间
否解隔离观察证明
4居住员新冠肺炎密切接触者（含密接次密）隔离控（含集中居家）健康监测员排查
目前生活员述情况请填写表：
姓名
师生员工关系
确定密切接触者时间
否已结束隔离观察
居家隔离控开始时间
否已结束居家隔离观察
居家健康监测者时间
否已结束居家健康监测
5居住员境外员排查
28天生活员否境外请填写表：
姓名
师生员工关系
国家
返连时间
否完成14+7+7隔离观察
完成14+7+7隔离时间
核酸检测结果
目前行程码颜色
（绿码黄码红码）
6居住员域外重点控重点关注区员排查
14天生活员否域外重点控重点关注区请填写表：
姓名
师生员工关系
区（写明省市县区）
旅居时间返连时间
否报备社区
采取隔离控措施起止时间
核酸检测结果
目前行程码颜色
（绿码黄码红码）
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