河南省建筑施工企业工伤亡
事调查处理结案审批表
事 单 位：
市部门：
年 月 日
事单位
发生事时间
制性质
事类
资质等级
事点
专 业
死亡 重伤 轻伤
安全资格证书号
事性质
隶 属 关 系
直接济损失
事
事原分析
防范措施
事调查组责者处理意见：
县（市区）部门意见
年 月 日（章）
市建筑安全监督部门意见
年 月 日(章)
省建筑安全监督部门意见：
年 月 日（章）
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年 月 日
事单位
发生事时间
制性质
事类
资质等级
事点
专 业
死亡 重伤 轻伤
安全资格证书号
事性质
隶 属 关 系
直接济损失
事
事原分析
防范措施
事调查组责者处理意见：
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年 月 日（章）
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