施工安全监督备案登记表
市 建安[ ] 号
建设单位
联系
电话
工程名称
工程 点
设计单位
监理 单位
工程类
结构形式
面积
层数
造价
核定金额
房建工程
装饰工程
市政工程
路桥线铁路
施工单位
资质等级
电话
安全生产许证号
计划工期
年 月 日
年 月 日
项目理
安全岗位证书编号
联系电话
工程安全员
岗位证书编号
联系电话
建设单位
（盖章）
年 月 日
施工企业
（盖章）
年 月 日
安全监督部门
（盖章）
年 月 日
验收项目
验收容
产权单位
验收结
总包单位
验收结
监理单位
验收结
设备安全保护装置
1 塔吊：力矩限制器○重量限制器○高度限位○变幅限位○回转限位○变幅车缓器○车防断绳保险○吊钩保险○滑轮防脱保险○车防坠落保险○液压顶升系统○相应电气安全保护装置等否齐全效
2 货：吊笼门机械锁止装置电气联锁装置○外围栏登机门电气机械联锁装置○安全防坠器○安全钩○防松断绳保险○限位极限开关○相应电气安全保护装置等否齐全
承载结构件腐蚀磨损状况
★1．设备维护保养应位外表严重锈蚀磨损中塔吊：腐蚀磨损深度超原厚度10货：立壁厚减少量超原厚度25○
★2．卷筒滑轮钢丝绳齿轮齿条吊钩连接件（销轴螺栓）等易损构件否符合标准求○
设备安全技术档案否齐全
★1制造许证○产品合格证○制造监督检验证明○安装说明书○注册备案卡等原始资料
进场验收结
验 收 结 ：
产权单位负责签字（章）： 年 月 日
验 收 结 ：
总包单位安全（设备）负责签字（章） 年 月 日
验 收 结 ：
监理单位总监理工程师签字（章） 年 月 日
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市 建安[ ] 号
建设单位
联系
电话
工程名称
工程 点
设计单位
监理 单位
工程类
结构形式
面积
层数
造价
核定金额
房建工程
装饰工程
市政工程
路桥线铁路
施工单位
资质等级
电话
安全生产许证号
计划工期
年 月 日
年 月 日
项目理
安全岗位证书编号
联系电话
工程安全员
岗位证书编号
联系电话
建设单位
（盖章）
年 月 日
施工企业
（盖章）
年 月 日
安全监督部门
（盖章）
年 月 日
验收项目
验收容
产权单位
验收结
总包单位
验收结
监理单位
验收结
设备安全保护装置
1 塔吊：力矩限制器○重量限制器○高度限位○变幅限位○回转限位○变幅车缓器○车防断绳保险○吊钩保险○滑轮防脱保险○车防坠落保险○液压顶升系统○相应电气安全保护装置等否齐全效
2 货：吊笼门机械锁止装置电气联锁装置○外围栏登机门电气机械联锁装置○安全防坠器○安全钩○防松断绳保险○限位极限开关○相应电气安全保护装置等否齐全
承载结构件腐蚀磨损状况
★1．设备维护保养应位外表严重锈蚀磨损中塔吊：腐蚀磨损深度超原厚度10货：立壁厚减少量超原厚度25○
★2．卷筒滑轮钢丝绳齿轮齿条吊钩连接件（销轴螺栓）等易损构件否符合标准求○
设备安全技术档案否齐全
★1制造许证○产品合格证○制造监督检验证明○安装说明书○注册备案卡等原始资料
进场验收结
验 收 结 ：
产权单位负责签字（章）： 年 月 日
验 收 结 ：
总包单位安全（设备）负责签字（章） 年 月 日
验 收 结 ：
监理单位总监理工程师签字（章） 年 月 日
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