信修复申请书
基情况
事
法定代表(负责营者)姓名身份证件号码
住
(营场)
联系电话
登记发证机关
申请信修复事项
□营异常名录
□体工商户营异常状态
£行政处罚信息
£严重违法失信名单
决定文书号
决定日期
申请事实理
申请单位签字盖章
法定代表(负责营者)签字:
单位(公章):
申请日期: 年 月 日
填表须知:1申请书仅限市场监部门申请信修复时
2申请申请书填容真实性合法性负责
3申请书容均必填项中申请信修复事项选项视情况单选者选
4申请事实理应详细说明履行法定义务纠正违法行已动消危害果良影响相关情况表格够附页
5申请单位法者组织应法定代表(负责)签字加盖单位公章申请单位然者体工商户签字
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