个人健康情况申报表

健康情况申报表
填报日期：202X年 月 日
姓 名

身份证号码

准考证号

现居住
省 区（市县） 街道（乡镇） 街（巷） 号
联系电话
家：
前14天：（面勾）
①发热咳嗽乏力等症状： □ □
②湖北旅居史： □ □
③武汉旅居史： □ □
④高中风险区旅居史 ： □ □
⑤接触新冠肺炎确诊病例症状感染者密切接触者： □ □

二否境外旅居史？： □ □

三否处康复隔离期病例症状感染者密接者？
□ 否□
情况请简单描述：
需申报情况：
承诺：
容属实瞒报虚报谎报承担切法律责相应果
承诺（签名）：


文档香网(httpswwwxiangdangnet)户传

《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档