XX镇创建健康理组实施方案
工作目标
()切实提高慢性病患者理工作重性认识
慢性病患者理指患者体卫生专业员协助患者承担起预防性治疗性保健务通掌握慢性病防治必技提高生活质量延长健康寿命理组政府导村(社区)组织医疗卫生单位指导患者参健康促进活动容群众性组织种居民促进健康进行理群防群控工作模式
（二）实现慢性病患者规范化理效控制慢性病患病率
社区开展慢性病患者理工作减少慢性病患病率提高慢性病患者生活质量重手段国外试点验表明：高血压糖尿病等慢性病患者理工作种成低效果佳群众性疾病防治方法疾病群防群控种效形式
二基求
1参加组活动数控制1525左右
2参加者中推选名患者组长
3村（社区）基固定活动场
4基配置（培训教材宣传教育资料黑板挂图血压计血糖仪体重秤等）
5高血压糖尿病专业医生指导
6定期组织培训基础知识基技
7拟定活动容形式（科普讲座验交流等）确定活动题（合理营养戒烟限酒适量运动心理衡保持合理体重低盐饮食等）
8活动计划记录结
三工作容
（）建立慢性病患者理组
村（社区）成立23理组逐年增加卫生院协助村（社区）成立慢性病患者理组采取种形式开展宣传活动村（社区）居民解理容参加益处等愿基础确定理组组长选
（二）慢性病患者纳入
村（社区）范围登记册高血压糖尿病患者（包括高危群）动员加入相应理组定期参加组活动
（三）业务培训指导
卫生院组织开展专业指导医生理组组长培训专业指导医生理组成员开展业务培训指导重点提高患者控制疾病信心患者掌握高血压糖尿病必需技等
（四）患者开展理活动
1组长核心开展病中心理工作理组开展活动年少6次活动容包括专业指导医生指导制定体化健康生活方式血压血糖控制计划患者相互交流病情计划执行情况村（社区）责医生开展定期访根患者病情提供健康指导建议组长带领开展减少慢性病相关危险素种社区慢病防治活动举办专题讲座患者讲课伴教育专家咨询等
2开展理活动重点高血压糖尿病发症防治知识技教育包括合理饮食运动指导药物正确血压血糖监测戒烟限酒控制体重技巧日常护理紧急情况处理等
3理组成员开展活动记录
（五）扩患者理工作覆盖面
参加完成2022年度理组活动患者中愿原选出两名优秀学员代表作理组组长选组建新慢性病理组带领慢性病患者开展理活动断扩覆盖面
四保障措施
（）组织领导
村（社区）卫生院加强项工作领导做辖区关单位协调配合工作充分发挥村（社区）老年协会作积极争取企业团体等社会力量支持保证组活动持续发展
（二）职责分工
1镇慢性病综合防控示范区领导组办公室
负责整体实施组织协调等根实际情况调整实施方案督促村（社区）计划具体实施进行总体验收评估提供健康教育宣传支持
2卫生院
做辖区相关单位沟通协调愿基础辖区高血压糖尿病患者计划纳入慢性病患者理组开展慢性病患者理组业务培训指导会村（社区）确定理组组长选指导组员制定计划定期组计划实施情况进行效果评估建立相关督导制度例会制度激励制度动员社会力量单位支持
3村（社区）
指派专负责项工作负责招募志愿者参加者提供活动必场负责联络信息沟通会卫生院确定理组组长选等
附件：1健康理组花名册
2健康理组活动记录表
附件1
村（社区）健康理组花名册
职务
姓名
性
联系电话
指导医师
备注
附件2
村（社区）健康理组活动记录表
活动时间：
活动点：
活动形式：
办单位：
合作单位：
参数：
宣传品发送种类数量：
活动题：
活动容：
评价结：
责医生（签字）： 理组长（签字）：
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工作目标
()切实提高慢性病患者理工作重性认识
慢性病患者理指患者体卫生专业员协助患者承担起预防性治疗性保健务通掌握慢性病防治必技提高生活质量延长健康寿命理组政府导村(社区)组织医疗卫生单位指导患者参健康促进活动容群众性组织种居民促进健康进行理群防群控工作模式
（二）实现慢性病患者规范化理效控制慢性病患病率
社区开展慢性病患者理工作减少慢性病患病率提高慢性病患者生活质量重手段国外试点验表明：高血压糖尿病等慢性病患者理工作种成低效果佳群众性疾病防治方法疾病群防群控种效形式
二基求
1参加组活动数控制1525左右
2参加者中推选名患者组长
3村（社区）基固定活动场
4基配置（培训教材宣传教育资料黑板挂图血压计血糖仪体重秤等）
5高血压糖尿病专业医生指导
6定期组织培训基础知识基技
7拟定活动容形式（科普讲座验交流等）确定活动题（合理营养戒烟限酒适量运动心理衡保持合理体重低盐饮食等）
8活动计划记录结
三工作容
（）建立慢性病患者理组
村（社区）成立23理组逐年增加卫生院协助村（社区）成立慢性病患者理组采取种形式开展宣传活动村（社区）居民解理容参加益处等愿基础确定理组组长选
（二）慢性病患者纳入
村（社区）范围登记册高血压糖尿病患者（包括高危群）动员加入相应理组定期参加组活动
（三）业务培训指导
卫生院组织开展专业指导医生理组组长培训专业指导医生理组成员开展业务培训指导重点提高患者控制疾病信心患者掌握高血压糖尿病必需技等
（四）患者开展理活动
1组长核心开展病中心理工作理组开展活动年少6次活动容包括专业指导医生指导制定体化健康生活方式血压血糖控制计划患者相互交流病情计划执行情况村（社区）责医生开展定期访根患者病情提供健康指导建议组长带领开展减少慢性病相关危险素种社区慢病防治活动举办专题讲座患者讲课伴教育专家咨询等
2开展理活动重点高血压糖尿病发症防治知识技教育包括合理饮食运动指导药物正确血压血糖监测戒烟限酒控制体重技巧日常护理紧急情况处理等
3理组成员开展活动记录
（五）扩患者理工作覆盖面
参加完成2022年度理组活动患者中愿原选出两名优秀学员代表作理组组长选组建新慢性病理组带领慢性病患者开展理活动断扩覆盖面
四保障措施
（）组织领导
村（社区）卫生院加强项工作领导做辖区关单位协调配合工作充分发挥村（社区）老年协会作积极争取企业团体等社会力量支持保证组活动持续发展
（二）职责分工
1镇慢性病综合防控示范区领导组办公室
负责整体实施组织协调等根实际情况调整实施方案督促村（社区）计划具体实施进行总体验收评估提供健康教育宣传支持
2卫生院
做辖区相关单位沟通协调愿基础辖区高血压糖尿病患者计划纳入慢性病患者理组开展慢性病患者理组业务培训指导会村（社区）确定理组组长选指导组员制定计划定期组计划实施情况进行效果评估建立相关督导制度例会制度激励制度动员社会力量单位支持
3村（社区）
指派专负责项工作负责招募志愿者参加者提供活动必场负责联络信息沟通会卫生院确定理组组长选等
附件：1健康理组花名册
2健康理组活动记录表
附件1
村（社区）健康理组花名册
职务
姓名
性
联系电话
指导医师
备注
附件2
村（社区）健康理组活动记录表
活动时间：
活动点：
活动形式：
办单位：
合作单位：
参数：
宣传品发送种类数量：
活动题：
活动容：
评价结：
责医生（签字）： 理组长（签字）：
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