河南省大学生校外实践教育基地建设项目申报书



河南省学生校外实践教育基建设项目
申 报 书

基 名 称：
基 类 ：
申 报 高 校： (盖章)
参 高 校： (盖章)
托 单 位： (盖章)
属 行 业：
基负责（高校）：
基负责（企事业单位）：
填 报 日 期：



河南省教育厅 制


基基情况
基名称

基托单位

托单位址

基建立时间

基面
高校

机构名称

参国家卓越计划类

否签订正式合作协议

协议签订时间

协议合作
年限

基托单位基情况
法代表

单位性质

注册资金

单位

联系

营业务

联系
电话

联系
部门职务

企业高级职称数

企业中级职称
数

基指导教师
队
伍
总 数（）

企事业单位
高校
合计
中：高级职称教师数（）



中级职称教师数（）



初级职称教师数（）



具工程师职称教师（）



具技师职称教师（）



具高级工职称教师（）



基面
专业数

涉专业

基三年接纳学生实践数

基三年年均社会培训次




基

负
责

情
况
高校
姓名

性

出生年月

单位职务

专业技术职务

通讯
址

邮编

电子
邮箱

移动电话


职责





教学科研工作历





教学科研成果





企事业单位
姓名

性

出生年月

单位职务

专业技术职务

通讯
址

邮编

电子
邮箱

移动电话


职责





工作历





二基状况
1．基托单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）


2．学校简介（着重说明相关专业情况目前生均实践环节费投入情况）


3．学校基托单位已合作基础（基基础条件实践状况等）


三基建设方案
（）建
设
思
路
1．建设目标思路：
2．建设容（包括实践专业实践形式实践容实践课程等）：

3．实施计划安排：

（二）组
织

理
1组织理体系框架双方职责务：

2理办法：


3运行机制：

（三）师
资
建
设
1基托单位师资队伍建设：


2学校师资队伍建设：


（四）条
件
建
设
1实践条件建设：



2联合制定实践阶段培养方案：



3保障条件建设（双方费投入理办法教学质量保障）



（五）预
期
成
果
1预期成果：


2学生预期受益情况：


3校外享示范辐射作：



四基指导教师名单
序号
姓名
出生年月
学历
学位
专业技术职务
承担务
学校企业








































































五费预算（建设项目含基建设师资队伍建设课程建设等学校根实际需行确定项目名称）
序号
项目
费测算
金额
（万元）
























































合 计

六审核意见
1实践基负责审核意见
审核表格填容属实填容负责

基高校负责签名：
日期：
基企事业单位负责签名：
日期：
2学校职部门审核意见

负责签名： （公章）
日期：
3合作单位审核意见


负责签名： （公章）
日期：
4学校审核意见

负责签名： （公章）
日期：



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