某乡委（纪委）约谈提醒记录表
编号： 年第 号
约谈象
单位职务
谈 话
单位职务
谈 话
单位职务
约谈时间
约谈点
运方式
□提醒谈话 □警示谈话 □批评教育
问题
约谈情况（写明约谈约谈提求约谈象认识问题态度整改措施现场取成效等）
备 注
约谈象：（签名+押印）
年 月 日
约谈：（签名+公章）
年 月 日
注：表式两份份乡纪委留存份报市纪委
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约谈象
单位职务
谈 话
单位职务
谈 话
单位职务
约谈时间
约谈点
运方式
□提醒谈话 □警示谈话 □批评教育
问题
约谈情况（写明约谈约谈提求约谈象认识问题态度整改措施现场取成效等）
备 注
约谈象：（签名+押印）
年 月 日
约谈：（签名+公章）
年 月 日
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