三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审专家手册(2018年版)附件5

附件 5
三 级 中 医 专 科 医 院（ 含 中 医 骨
伤 医 院 中 医 肛 肠 医 院 ）
评 审 专 家 手 册
（2018 年版）
四川省中医药理局
二○八年七月
目 录
三级中医专科医院评审专家组工作职责求 ………………1
评审专家组组成务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审工作汇报会…………………………………………………6
评审专家组工作会 ………………………………………………8
评审工作反馈会…………………………………………………9
评审工作日程安排………………………………………………10
评审相关工作材料求…………………………………………11
三级中医专科医院评审工作报告纲………………………13
三级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服务功）…14
三级 中医专 科医院 评审 分数汇 总合计 表（中 医药服 务功
）…………………………………………………………18
三级中医专科医院评审分数汇总表（综合服务功）………19
三级中医专科医院评审分数汇总合计表（综合服务功）…26
三级中医专科医院评审分数汇总表（建设） ……………27
三级中医专科医院评审分数汇总合计表（建设） ………28
三级中医专科医院评审分数汇总表(四川省中医医院等级评审
省级评审指标)…………………………………………………29
三级中医专科医院评审分数汇总合计表(四川省中医医院等级
评审省级评审指标)……………………………………………30
1
三级中医专科医院评审核心指标检查记录表…………………31
三级中医专科医院评审标准实施细…………………………37
第部分中医药服务功…………………………………38
第二部分 综合服务功…………………………………119
第三部分 建设………………………………………183
床类医师考核试题………………………………………193
四川省中医医院等级评审省级评审指标 ……………………198
附件 1……………………………………………………………212
附件 2……………………………………………………………227
1
三级中医专科医院评审专家组工作职责求
评审专家组组长职责
（）负责培训评审组成员答疑
（二）负责撰写评审报告指定专家组成员撰写时提交省级
中医药理部门组建指定评审组织
（三）评审组织反馈评审工作中存问题
二评审专家组成员职责
（）服组长分工工作安排完成组长分配务
（二）三级中医专科医院评审标准细专家手册求认
真开展评审
（三） 评审日程时报撤离中途离开评审现场
三评审专家组求
（）熟悉三级中医专科（含中医骨伤医院中医肛肠医院）
医院评审专家手册（简称三级中医专科医院评审专家手册）
相关文件解评审工作容意义掌握基方法工作流程
（二）应评审工作开始前1天达评审医院
（三）召开预备会议落实评审项工作材料准备
（四）遵守评审纪律做实事求走场乱表态
（五）着正装佩带相应证件准备手提电脑
（六）接受超标准食宿安排工作期间饮酒接受礼金
礼品参公款支付游览娱乐活动
（七）未允许外界泄露评审情况
（八）统格式容三级中医专科医院评审专家手册
2
评审专家组组成务分工
专家源 专业组 数 务分工
外省专家
理组
（组长） 1 中医药服务功部分第章
第二章第七章第八章
床科室组 1 中医药服务功部分第四章
护理组 1 中医药服务功部分第六章
综合服务功部分第五章
省专家
重点专科组 1 中医药服务功部分第三章
药事组 1 中医药服务功部分第五章
综合服务功部分第四章
理组 2
综合服务功部分第章
第二章第六章建设部分
第章第二章第三章 四
川省中医医院等级评审省级评审指
标部分第章第二章第三
章
床科室组 1 综合服务功部分第三章
二 五六

专业
组
医学
检验 1 综合服务功部分第三章
三（）
医学
影 1 综合服务功部分第三章
三（二）
医院
感染 1 综合服务功部分第三章
四（）（二）
合计 11
注：务分工仅供参考具体务分工组长根情况协调
3
评审专家组预备会
目
评审专家组培训分组分工互相熟悉学评审标准
二场
医院协助安排合适方
三医院方面参者

四评审组方面
评审组全体成员
五时间
评审专家组成员报
六容
（）评审专家组组长评审专家组成员进行培训学三级
中医专科医院（含中医骨伤医院中医肛肠医院）评审专家手册熟
悉评审指标评审方法
（二）进行评审工作务分解根承担务分发评审相关
记录表
（三）评审专家组成员明确务熟悉承担务指标检
查方法解相关记录表填写求
4
评审工作预备会
目
介绍评审组成员医院领导评审方式方法容作
阐述
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
（）医院领导
（二）负责协调检查日程医院工作员
（三）医院指派员
四评审组方面
评审组全体成员
五容
（）介绍评审组全体成员
（二）介绍医院领导组成员
（三）评审员介绍评审日程安排方面问题活动
（四）说明评审标准相关问题介绍评审方式方法需院
方提供文件资料
（五）确定评审日程解评审医院准备情况评审需查阅
文件资料否准备
（六）确定食宿车等关安排保证评审工作正常进行基
础量节省时间开支
（七）确定离开时间
5
六相关准备
（）准备会议室
（二）通知医院接员评审组成员直达会议室
（三）会员手份评审日程安排
（四）确定陪领导相关员
（五）安排餐
（六）评审日程安排通知相关员
（七）评审组成员佩戴身份牌
6
评审工作汇报会
目
评审专家组介绍评审工作务求听取评审医院工作汇
报
二 场
医院行安排院合适方
三 参加员
（）评审组方面
评审专家组全体员
（二）医院方面
1医院领导
2负责协调检查日程医院工作员
3医院指派员
四时间
评审第天午 830845
五容
（准备记录组长指定名评审专家组成员负责记录）
（）8：30分评审汇报会准时开始
（二）评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始介绍参
加次评审专家组成员
（三）评审组专家组组长介绍次评审专家组工作基求宣
布评审工作纪律：
基求：保证评审工作客观性科学性公性公正性
7
效性医院实事求弄虚作假发现通报批评
工作纪律：时间短员少工作量安排检查
评估关活动保证足够评审时间家医院评审时间3天
提前结束评审中午量安排助餐工作餐安排桌餐
（四）评审医院领导介绍评审情况报告
8
评审专家组工作会
目
评审专家沟通汇总评审工作情况
二场
医院协助安排合适方
三参加员
评审组全体成员
四时间
通常安排检查结束
五容
（）组根评审标准细填写完善检查记录表分汇
总表等
（二）汇总评审情况纳发现亮点问题
（三）讨评审报告框架容
9
评审工作反馈会
目
评审专家组专家分组医院反馈评审工作总体情况提出持
续改进意见建议
二场
医院行安排院合适方
三医院方面参者
医院院领导职部门负责科全院职工
四评审组方面
评审组全体成员
五会议容
（）专家组反馈医院评审总体情况包括亮点存问题
改进意见建议反馈评审建议结评审分数核心指标检查结果
（二）医院院长发表意见
10
评审工作日程安排
第天
午
（）830 评审汇报会准时开始
（二）8451200 实评审开始评审专家组分组进行实评审
二午
（三）14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第二天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
14001800 评审专家组分组继续进行实评审
第三天
午
8301200 评审专家组分组继续进行实评审
二午
（）14001600 召开评审专家组会议汇总分析实评审情况
（二）16001730 召开评审工作反馈会议
11
评审相关工作材料求
评审专家组需寄送材料
1评审工作报告
2评审分数汇总表评审分数汇总合计表
3评审核心指标检查记录表
4评审标准实施细
5四川省中医医院等级评审省级评审指标检查记录表
6国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
7评审专家组工作会议记录
8专家记录（暂秘书保存评审报告正式印发寄送
四川省中医药理局医政处）
9检查材料（包括评审医院专家组提供材料）
评审工作结束 1 周提供 1 份完整述材料电子纸质资料装
入牛皮纸文件袋中交四川省中医药理局医政处
二评审医院专家组提交材料
1医院评审申请书
2医院评报告查评分表
3逐级报属中医药理局部门意见初评报告（局直属注
册医疗机构提供）
4评审周期接受中医药理部门关部门检查指导结果
整改情况
5评审周期年度中医医院医疗质量监测信息反映中医特
12
色优势中医床疗效医疗质量安全医院效率诊疗水等数
信息
6医院属县市级医疗机构设置规划
7需检查材料
三寄送址
址：成市锦江区春熙路街道永兴巷 15 号：四川省中医药理
局医政处
联系：谷晓峰 文莉莉
联系电话0288675718586522097
13
三级中医专科医院评审工作报告提纲
评审工作基情况
包括评审时间评审医院名称评审专家组组成等
二工作成效
评审中发现典型亮点
三存问题
针评审标准评审中发现问题
四意见建议
五
评审建议结评审分数报告撰写时间评审专家组组长成员
签字
14
三级中医专科医院评审分数汇总表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
发
挥 中 医 药
特 色 优 势
措 施
（35 分）
111 2 126 2
112 3 131 3
121 1 ★132 6
122 1 133 3
123 2 141 4
124 3 142 3
125 2
计
二 队
伍 建 设
（85 分）
★211 7 221 3
212 3 222 5
213 5 223 3
214 5 224 4
215 7 231 3
216 2 232 4
217 4 233 4
218 4 234 4
219 4 235 5
2110 4 236 5
计
三 专 科
建设（170
分）
311 3 345 4
312 5 346 10
313 5 347 5
314 3 348 1
315 5 351 5
316 3 352 3
317 3 353 4
321 3 354 3
322 2 361 6
323 2 362 6
324 3 363 6
331 8 371 3
332 10 372 3
333 10 373 3
15
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
334 5 374 2
★341 10 375 2
342 3 381 2
343 8 382 3
344 4 383 4
计
四床
科室建设
(160 分)
411 5 45 5
★412 5 461 5
421 4 462 5
422 5 463 5
423 4 471 5
424 2 472 3
431 5 473 3
432 2 474 4
433 3 48 5
★441 9 491 5
442 3 ★492 5
443 3 493 5
444 5 494 5
445 5 4101 5
446 10 ★4102 5
447 5 4103 6
448 5 4104 4
计
五 中 药
药 事 理
(80 分)
51 2 539 3
521 3 5310 1
522 2 5311 3
523 3 5312 1
524 2 541 2
525 1 ★542 2
526 2 543 2
527 3 544 4
528 2 545 2
★531 3 551 2
532 3 552 1
16
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
533 3 561 2
534 2 562 1
535 5 571 3
536 2 572 3
537 4 573 2
538 2 574 2
计
六 中 医
护 理 (60
分)
611 2 633 6
612 2 634 4
613 2 635 3
614 2 641 3
615 2 ★642 4
621 5 643 5
622 2 651 3
623 2 652 3
624 3 661 1
631 3 662 1
632 2
计
七 文 化
建 设 （ 30
分）
711 2 732 2
712 2 733 2
721 2 734 2
722 2 741 4
723 1 742 2
724 1 751 2
731 2 ★752 4
计
八 治
未 病 服
务（30 分）
811 15 841 2
812 15 842 2
★821 3 843 2
822 2 844 1
831 2 845 1
832 3 851 2
833 3 852 2
834 2
17
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
18
三级中医专科医院评审分数汇总合计表（中医药服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 发挥中医药特色优势措施 35 分
第二章 队伍建设 85 分
第三章 专科建设 170 分
第四章 床科室建设 160 分
第五章 中药药事理 80 分
第六章 中医护理 60 分
第七章 文化建设 30 分
第八章 治未病服务 30 分
合 计 650 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
19
三级中医专科医院评审分数汇总表（综合服务功）
第章 基求医院服务评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
医院设
置功
务（5 分）
1111 2 ★112 2
1112 1
计
二医院服
务（15 分）
1211 2 1223 1
1212 3 1231 05
1213 2 1232 05
1214 1 1233 1
★1221 1 124 15
1222 1 125 05
计
三应急
理（8 分）
131 1 1333 1
1321 1 134 1
1322 1 1351 15
1331 05 1352 05
1332 05
计
四床医
学 教 育 （ 6
分）
141 2 143 1
142 15 144 15
计
五科研
理（6 分）
151 2 153 1
1521 15 154 05
1522 05 155 05
计
第章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
20
第二章 患者安全评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
211 2 241 2
★212 3 242 2
213 2 243 2
214 2 251 2
221 1 252 1
222 1 261 2
231 3 262 1
232 2 263 2
第二章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
21
第三章 医疗质量评审分数汇总表（160 分）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
医院质量
理组 织
制度（10 分）
311 2 314 2
312 2 315 2
313 2
计
二医疗技术
理（15 分）
3211 2 3232 2
3212 1 3241 1
3213 1 3242 3
322 2 3243 2
3231 1
计
三医技科室
质量理(60
分）
33111 1 33211 4
33112 2 33212 3
33113 2 33213 2
33114 1 33221 2
33121 1 33222 2
33122 4 33223 2
33123 2 33224 2
33124 2 33225 1
33125 2 33231 3
33126 1 33232 3
3313 2 33241 2
3314 7 33242 2
3315 1 33243 2
3316 2
计
四科室
质量理（45
分）
3411 1 34234 3
34121 1 3424 2
34122 1
★
34251
3
34123 1 34252 1
34131 1 34253 1
34132 2 34261 1
22
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
3414 2 34262 1
34151 05 34271 2
34152 05 34272 2
34211 2 34273 1
34212 2 34274 1
34213 1 34281 1
3422 2 34282 1
34231 2 34291 1
34232 2 34292 1
34233 2
计
五住院诊疗
理（15 分）
3511 1 3531 1
3512 1 3532 1
3513 1 3541 2
3521 1 3542 1
3522 1 3543 1
3523 1 3551 1
3524 1 3552 1
计
六病历（案）
质量理（15
分）
361 1 3633 1
3621 05 3634 1
3622 05 3641 1
3623 1 3642 3
3631 1 3643 1
3632 1 365 3
计
第三章应分 160 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
23
第四章 药事理评审分数汇总表（30 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
411 1 423 2
412 2 ★431 3
413 2 432 1
414 2 433 3
415 1 434 2
416 1 435 2
421 1 441 2
422 4 442 1
第四章应分 30 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
24
第五章 护理质量理评审分数汇总表（40 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
511 3 ★541 2
512 2 542 2
521 2 543 4
522 2 544 3
523 1 545 3
524 2 551 2
531 2 552 2
532 2 553 2
533 4
第五章应分 40 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
25
第六章 医院理评审分数汇总表（50 分）
省（治区直辖市） 医院
指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
611 2 641 2
★612 2 642 1
★613 2 643 1
614 1 644 2
615 1 645 1
621 2 646 1
622 2 651 2
623 2 652 1
624 2 653 1
631 1 ★654 2
632 2 655 2
633 1 661 2
634 2 662 2
635 1 663 2
636 2 664 2
637 1
第六章应分 50 分 实际分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
26
三级中医专科医院评审分数汇总合计表（综合服务功）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 基求医院服务 40 分
第二章 患者安全 30 分
第三章 医疗质量 160 分
第四章 药事理 30 分
第五章 护理质量理 40 分
第六章 医院理 50 分
合 计 350 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
27
三级中医专科医院评审分数汇总表（建设）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
加 强
领 导
（40 分）
111 4 132 4
112 4 141 4
121 4 142 4
122 4 151 4
131 4 152 4
计
二 加
强 基 层
建 设
（30 分）
211 5 231 4
212 5 232 3
221 5 233 3
222 5
计
三 风
廉 政 建 设
（30 分）
311 4 322 5
312 3 331 5
313 3 332 5
321 5
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
28
三级中医专科医院评审分数汇总合计表（建设）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 加强领导 40 分
第二章 加强基层建设 30 分
第三章 风廉政建设 30 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
29
三级中医专科医院评审分数汇总表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际分 指标编号 分值 实际分
落实医疗
卫生体制改革
等 相 关 务
（75 分）
111 4 191 2
112 3 192 2
113 3 193 2
114 3 194 2
12 3 195 2
13 3 1101 5
14 3 1102 5
15 3 1103
16 10 1111 4
17 5 1112 3
18 5 1113 3
计
二推进健康
服 务 业 发 展
（10 分）
21 4 23 3
22 3
计
三创新中医
诊疗模式（15
分）
311 3 313 3
312 5 314 4
计
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
30
三级中医专科医院评审分数汇总合计表
（四川省中医医院等级评审省级评审指标）
省（治区直辖市） 医院
章数 容 应分 实分
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务 75 分
第二章 推进健康服务业发展 10 分
第三章 创新中医诊疗模式 15 分
合 计 100 分
组长签字：
组员签字
检查时间： 年 月 日
31
三级中医专科医院评审核心指标检查记录表
省（区市） 医院 评审分： 分
说明： 关核心指标判定
核心指标评分评审标准实施细中评分细求进行分核
心指标符合求否判定评审核心指标求进行判定举例说明：
中医药服务功部分核心指标 211 中医类执业医师（含执业助理医师）占执业
医师总数例≥60评分细进行分时求低标准（60）1
百分点扣 1 分分值 7 分扣完止判定否通时核心指标
判定求中医类执业医师（含执业助理医师）占执业医师总数例≥60
中医类执业医师占执业医师总数例未达 60年度增长超 50
百分点
综合服务功部分核心指标判定：出现评分细中分情况时认
符合求分 0 判定符合举例说明：指标 431药
事理组织设抗菌药物理组员结构合理职责明确医务员进行抗
菌药物合理应培训考核组织健全员结构合理职责
明确分情况判定该项指标合格果未开展培训考核
扣 2 分缺少效证原始资料扣 1 分该项分 0 分判定合
格
32
第部分中医药服务功核心指标检查情况记录表
指 标 编 号 检 查 记 录
发挥中医药
特色优势措
施
132
科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医
床疗效相关指标：
[1] [2]
二队伍建设 211
2017 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师占执业医师例
2016 年度情况：
执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师数(含执业助理医师)
中医类执业医师占执业医师例
2017 年度 2016 年度增长百分点：
三专科建设 341
国家中医药理局印发诊疗方案基础科室制定
专科优势病种常见病种中医诊疗方案体现医院
科室床实际突出专科独特中医药诊疗技术方
法床中应抽查 5 病种中符合求
完善中医诊疗方案数量
四床科室建
设
412
医院命名符合规定：[1] [2]否
床科室符合规定：[1] [2]否
治未病科名称否命名：
1国医堂 [1] [2]否
2名医工作室 [1] [2]否
3保健中心 [1] [2]否
4体检部 [1] [2]否
5预防保健科 [1] [2]否
441
床科室（麻醉科外）制定少 3 常见病种
中医优势病种诊疗方案体现院床实际特色
床中应抽查 2 床科室（麻醉科
33
外） 6 病种中符合求完善中医诊疗方案数
量
492
2017 年门诊总次数
2017 年非药物中医技术治疗次数
四床科室建
设
2017 年非药物中医技术治疗次数门诊总次数
4102
2017 年度情况
门诊处方总数 张
中药（饮片中成药医院制剂）处方数 张
中药饮片处方数 张
中药饮片医院中药制剂处方数 张
中药（饮片中成药医院制剂）处方数门诊处方总数
中药饮片处方数门诊处方总数
中药饮片医院中药制剂处方数门诊处方总数
2016 年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片处方数 张
中药饮片医院中药制剂处方数 张
中药饮片处方数门诊处方总数
中药饮片医院中药制剂处方数门诊处方数
2017 年度 2016 年度中药饮片医院中药制剂处方数
门诊处方总数增长百分点
五中药药事
理
531
建立中药饮片采购制度采购程序符合相关规定供应
商资质齐全定期评估[1] [2]否
542
中药饮片处方点评工作制度开展中药饮片处方点评
工作工作记录完整[1] [2]否
六中医护理 642
科室开展中医护理技术项目少 4 项抽查 3
床科室科室开展中医护理技术项目少 4 项
[1] [2]否
七文化建设 752
门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医药知识
中医病名中医术语科室中医药特色相结
34
合中药候药区宣传中医药相关知识
1门诊走廊 [1] [2]否
2候 诊 区 [1] [2]否
3住院部走廊 [1] [2]否
4中药候药区 [1] [2]否
评审该项指标分： 分
八治未病
服务
821
治未病科室功定位准确医院级科室[1]
[2]否
填报求：
1表容应中医专科医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
35
第二部分综合服务功核心指标检查情况记录表
指 标 编 号 检 查 记 录
基
求医
院服务
112
医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗
机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位
数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备设备
设施满足需
[1] [2]否
1221
加强急诊检诊分诊落实首诊负责制时救治急危重
症患者
[1] [2]否
二患者
安全
212
诊疗活动中严格执行查制度少时姓
名年龄两项等项目核患者身份确保正确患者实
施正确操作
[1] [2]否
三医疗
质量
34251
制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序实
施监改进
[1] [2]否
四药事
理
431
药事理组织设抗菌药物理组员结构合理职
责明确医务员进行抗菌药物合理应培训考核
[1] [2]否
五护理
质量理
541
医院优质护理服务规划目标实施方案推进开展
优质护理服务保障制度措施考评激励机制
[1] [2]否
六医院
理
612
国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范框架
开展诊疗活动[1] [2]否
613
具备资质卫生专业技术员患者提供诊疗服务
超范围执业 [1] [2]否
36
654 急救生命支持系统仪器设备始终保持状态
[1] [2]否
填报求：
1表容应中医专科医院评审标准实施细容致
2评审专家组表容真实性负责
第二部分符合求核心指标数量：
检查组长（签名）：
组员签名：
检查时间： 年 月 日
37
三级中医专科医院(含中医骨伤医院中医肛肠医院）
评审标准实施细（2018 年版）
总体说明：
细指标均必查指标适三级公立中医专科医院（含中医骨伤医院中医肛肠医院）民营中医专科医院参
执行
二细中基重未达求势必影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标列核心指标
（★标示）具备否决作
三细指标评分指标分数范围扣分扣完止倒扣分
四细中 21 部分关员配备求三级中西医结合专科医院三级中西医结合医院求进行检查
五细指专科医院名称中专科包含专业床科室含专科亚专科检查评估专科时涉抽取科室时该专
科亚专科中进行抽取
六细指床科室指专科外床科室检查评估涉抽取床科室时非医院名称中含专科床科室
中机抽取两科室
38
第部分 中医药服务功（650 分）
第章 发挥中医药特色优势措施（35 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
11 医院坚持中医
发展方明
确医院发展战略
医院中长期发展规划
落实（5 分）
111 医院坚持中医发
展方医院功务
确定医院发展战略
查阅相关资料实
考查
医院未确定发展战略
分医院发展战略清晰
未体现中医发展
方扣 1 分
2
112 医院重提高中医床
疗效中长期发展规划落实
位
查阅相关资料抽
查 2 项具体措施落
实情况
医院 未制定 中长期 发展 规
划发展规划未体现中
医方分发挥
中医药特色优势措施缺少
操作性扣 2 分规划未落
实项扣 15 分部分落
实酌情扣分（少项扣
05 分）未提供相应效证
原始资料项扣 1 分
3
12 围绕医院中长期
发展规划制定医院年
度工作计划发挥
中医药特色优势提
高中医床疗效具
体措施年度定
期评价（11 分）
121 医院落实政府扶持中医药
发展保障政策执行医保物
价中医药倾斜政策中医财
政费专款专落实位
查阅评审周期相关资
料实考查
未落实发现处扣 05
分 1
122 医院建立新形势符合中
医学术规律利发挥中医特
色优势方便群众医中医诊
疗模式提高中医床疗效中
医医院服务水更满足
符合分
1
39
民群众中医药服务需求
123 医院年度工作计划够体
现医院发展战略中长期发展
规划指导思想发挥中医药
特色优势提高中医床疗效
具体措施
查阅评审周期相关资
料
医院未制定年度工作计划
工作计划中具体措施
分提供原始资料
扣 1 分
2
124 发展中医重点专（学）
科加强中医药培养具
体措施明确资金投入
查阅评审周期相关资
料
具体措施项扣 1 分
资金投入项扣 05 分
措施未落实项扣 2 分
部分落实酌情扣分（少
项扣 02 分）
3
125 医院影响中医药特色优
势发挥提高中医床疗效
关键问题系统调研分析（
少年次）制订针性措
施
查阅评审周期相关资
料抽查 2 项具体
措施落实情况
未定期开展调研分析
针性措施分措施
未落实项扣 1 分部分
落实酌情扣分（少项
扣 05 分）
2
126 医院中医药特色指标
（包括中医类执业医师占执
业医师总数例中药员占药
学员例中药处方占处方总
数例中药饮片医疗机构
中药制剂处方占处方总数
例住院患者非手术治疗例
等）定期（少年次）进行
考核分析
查阅评审周期相关资
料访谈相关员 2
名
未定期进行考核分析
分分析具体扣 1 分
结果未应改进效果
扣 05 分员知晓
扣 05 分 2
40
13 医院理体系中
建立引导发挥中医药
特色优势提高中医
床疗效考核奖
惩激励机制科室综
合考核目标中发挥
中医药特色优势提
高中医床疗效作
重指标（12 分）
131 医院制定发挥中医药特色
优势提高中医床疗效鼓
励考核制度
查阅评审周期相关资
料访谈关员
3 名
未制定发挥中医药特色优势
提高中医床疗效鼓励
考核制度分制度
完善（制度系统分
散种相关制度中）扣 2
分已制定未实施扣 1
分部分实施扣 05 分
员知晓扣 03 分
3
★132 科室综合考核目标中
发挥中医药特色优势提高中
医床疗效相关指标
查阅评审周期相关资
料机抽查科室
员 3 名
科室综合考核目标中中医
药特色优势提高中医床
疗效指标分指标
具体未实施扣 4 分部
分实施扣 2 分员知
晓扣 1 分
6
133 医院实行绩效工资理
发挥中医药特色优势提高
中医床疗效情况考核结果
体现科室分配方案中
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 科
室 3 月绩效分配明
细访谈相关员
3 名
未实行绩效工资理
分考核结果未体现科室
分配方案中科扣 2 分
部分体现科室扣 1 分
员知晓扣 05 分
3
14 积极开展中医
口支援工作制定
鼓励措施（7 分）
141 口支援帮扶协作
工作纳入院长目标责制医
院年度工作计划相关鼓励
措施
查阅评审周期相关资
料
未纳入院长目标责制扣 3
分未纳入医院年度工作计
划扣 2 分确定口
支援帮扶协作单位扣 2
分鼓励措施扣 1 分
4
142 开展中医适宜技术推广
员交流等中医口支援帮
扶协作工作
查阅评审周期相关资
料访谈关员
1
未开展中医口支援帮扶
协作工作分未开展
中医适宜技术推广工作扣 2
3
41
分未开展员交流工作
扣 1 分工作位酌情
扣分（少项扣 05 分）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
42
第二章 队伍建设（85 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21医院员配备合
理符合国家关规
定（45 分）
★211 中医类执业医
师（含执业助理医师）占
执业医师例≥60
查阅评审周期事档案
相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1 分
7
212 中医类执业医师
（含执业助理医师）占执
业医师例＜60床
科室（口腔科麻醉科
外）招聘非中医类
执业医师
查阅评审周期事档案
相关证明材料
中医类执业医师（含执业助理
医师）占执业医师例＜60
科室招聘非中医类执业医
师分提供招聘员
明细扣 1 分
3
213 中药专业技术员
占药学专业技术员
例≥60
查阅评审周期事档案
相关证明材料
低标准 1 百分点扣 1 分
5
214 护理员系统接受
中医药知识技岗位培
训（培训时间≥100 学时）
例≥70
低标准 1 百分点扣 1 分
5
215 床科室中
（口腔科麻醉科外）
中医类执业医师占执业
医师总数例≥60
床科室符合求科室
扣 1 分 7
216 院级领导中中医药
专业技术员例≥
60
低标准 10 百分点扣 1
分 2
43
217 医院院领导医
务护理药剂教学
科研部门负责
省级中医药政策
中医药知识理知识
系统培训院长应国
家级中医药政策理知
识系统培训科室负责
中医药政策理
知识系统培训
查阅查阅评审周期事
档案相关证明材料
院长符合求扣 2 分
符合求扣 1 分
4
218 医院医务护理
科研教育等职部
门负责（包括正副职
负责）中中医药专业
技术员例≥60
查阅查阅评审周期事
档案相关证明材料
低标准 5 百分点扣 1 分
4
219 床科室负责具
中医类执业医师资格
2 年中医药知
识技系统培训床
类医师例≥60
低标准 1 百分点扣 1 分
4
2110 床科室负责
（口腔科麻醉科外）
中应具备中医高级专业
技术职务职资格事
相关专业工作 10 年
中医类执业医师
2 年中医药知识
符合求科室扣 1 分
4
44
技系统培训床类
执业医师
22 中医药员队伍
建设规划计划认
真组织实施（15 分）
221 制定中医药员队
伍建设规划医院中长
期规划中相关容
查阅相关资料抽查 1
项措施落实情况
员队伍建设规划医院中
长期规划中相关容
分措施未落实效果显著
（国家级省级名中医专
科带头影响力够专（学）
科带头中青年专（学）科骨
干等级队伍梯队结构
合理现象未改善等）扣 2
分部分落实酌情扣分（少
项扣 1 分）
3
222 医院年度工作计划
中优化中医药员结
构加强中医药队伍
建设具体措施落实
查阅评审周期工作计
划抽查 2 项措施
落实情况
年度工作计划中相关措施
分措施未落实扣 3 分部
分落实酌情扣分（少项扣
1 分）未提供相关会议记录工
作记录总结等效原始资
料扣 2 分
5
223 医院重点专（学）
科带头继承选拔
激励机制组织实施
查阅相关资料访谈
相关员 2 名
选拔激励机制分
项目理费理日常理
等理措施扣 2 分未提供相
关会议记录工作记录总结等
效原始资料扣 2 分专（学）
科带头行业影响力够
扣 05 分
3
224 开展师承教育
师承教育计划具体措
查阅评审周期相关资
料抽查 2 项具体措
具体措施分未开展师
承教育理扣 3 分计划措 4
45
施 施落实情况 施未落实项扣 2 分缺少相
关督导检查记录总结等效原
始资料等扣 2 分部分落实
酌情扣分（少项扣 1 分）
23 认真开展医师定期
考核工作积极开展中
医药继续教育培训
（25 分）
231 根中医医院（含
中西医结合医院民族医
医院）中医类医师定期
考核容求开展
中医药知识技
医师定期考核工作
查阅评审周期相关资
料机抽查 3 名医师
考核资料
未开展定期考核分具
体负责部门扣 2 分定期考核
工作方案未落实扣 2 分业务
水测评中医容扣
2 分职业道德考核工作业绩
考核中中医药相关求项
扣 1 分考核资料符合
扣 1 分
3
232 支持单位符合条
件员参加中医住院医师
规范化培训
查阅评审周期相关资
料抽查 3 名医师
培训档案
支持单位员参加中医住
院医师规范化培训政策
分政策执行位
扣 2 分
4
233 开展中医药专业技
术员中医基础理
基知识基技培
训科常见病发
病疑难病急危重症中
西医诊断鉴诊断准
确性断提高
查阅评审周期相关资
料机考核 3 名医师
未开展培训扣 3 分未提供培
训原始资料扣 2 分考核员
未掌握诊断鉴诊断中医诊
疗技术方剂项扣 1 分 4
234 年承担省级
中医药继续教育项目≥1
项中医药专业技术员
参加中医药继续教育获
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 项目
5 科室员继续教
育达标情况
年承担省级中医药继续
教育项目＜1 项扣 1 分缺少
项目实施相关资料项扣 1
分中医药专业技术员参加中
4
46
规定学分例达
100
医药继续教育获规定学分
例达标低标准 5
百分点科室扣 05 分
235 开展非中医类执
业医师中医药基知识
技培训考核床科
室中具中级职称
非中医类执业医师中医
药基知识技培训考
核例达 100
查阅相关资料现场考
核床科室非中医类
执业医师 5
未开展培训分未考核
扣 3 分考核例达标低
5 百分点扣 1 分现场考
核符合求扣 1 分部
分符合酌情扣分（少扣
05 分）
5
236 建立中医药专业技
术员技术档案考评记
录完整
抽查 3 名中医药专业技
术员技术考评
档案
未建立技术考评档案考
评中医药容扣 2 分 5
注：235：现场考核时手册附床类医师考核试题中抽取题目 5 名非中医类医师进行考核考核情况请记录附表 235
非中医类执业医师现场考核记录表中
专家签名： 检查时间： 年 月 日
47
附表 235 非中医类执业医师现场考核记录表
省（治区直辖市） 医院
序
号 考核员信息 考核点 考核记录 考核结果
1
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
2
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
3
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
4
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
5
科室：
姓名：
职称：
中医药基知识技掌握情况
符 合（ ）
部分符合（ ）
符 合（ ）
注：未开展培训分未考核扣 3 分考核例达标低 5 百分点扣 1 分现场考核符合求扣 1 分部分符合酌情扣分（
少扣 05 分）
专家签名______________ 检查时间： 年 月 日
48
第三章 专科建设(170 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 专科建设成效
显著亚专科设置
合理专科床位
设备员等达
规定求（27 分）
311 应国家级中医重点
专科
查阅相关资料实考
查
达标分 3
312 少独立设 5 亚专
科中 3 亚专科应
设病房
查阅相关资料实考
查
达标分
5
313 专科床位总数低
全院床位总数 70
查阅相关资料实考
查
专科床位总数＜70低 3
百分点扣 2 分 5
314 参中医医院医疗设
备配置标准求配备充足
中医诊疗设备现代专科
诊疗设备满足床工作需

查阅相关资料实考
查
未配备中医诊疗设备分
中医诊疗设备配置未达求
少种扣 1 分诊疗设备
满足床工作需扣 1 分
3
315 中医类执业医师占
执业医师例≥70
查阅相关资料 低标准 5 百分点扣 2 分 5
316 5 明确亚专
科学术带头国家级
学术团体职明确学
术骨干员够满足专
业方持续发展需
查阅相关资料实考
查
学术带头符合求扣 2 分
学术带头社会兼职事亚
专科专业符合扣 1 分
学术骨干满足需扣 1 分
3
317 重点专科建设监测数
中医住院病案首页监测
数填报真实完整准确
查阅相关资料实考
查
未求时报送相关数
分数填报符合求酌
情扣分（少扣 1 分）
3
49
32 制定实施专
科建设发展规划
工作计划发挥中
医药特色优势提
高中医床疗效
具体措施确定
优势病种应具明
显中医药特色优
势（10 分）
321 求制定专科建
设发展规划亚专科定位清
晰应医院发展规划相
匹配
查阅相关资料 未制定专科建设发展规划
分亚专科定位清晰酌情扣
分（少扣 05 分）缺少制定
程效证原始资料扣
1 分
3
322 制定年度重点专科工
作计划
查阅评审周期相关资
料
未制定年度工作计划少年
扣 1 分工作计划容完整
发展规划相符酌情扣分
（少扣 05 分）工作计划未
落实酌情扣分（少扣 1 分）
2
323 制定专科发挥中医
药特色优势提高中医床
疗效具体措施（体现
年度工作计划中）
查阅评审周期相关资
料抽查 2 项措施
落实情况
未制定具体措施分措施
未落实项扣 1 分部分落实
酌情扣分（少扣 05 分） 2
324 确定优势病种应具
鲜明中医药特色优势
中医床疗效突出
查阅相关资料 未确定优势病种分确定
优势病种达收治病种前
列病种扣 1 分确定病
种中医药特色优势明显疗效
突出酌情扣分（病种
少扣 05 分扣 1 分）
3
33 中医类执业
医师诊疗行规
范体现中医理念
思维专科医师
应熟练掌握专科
常中医诊疗技
术（33 分）
331 中医类执业医师门
诊诊疗行规范体现中医
理念思路医师诊疗
程中充分应中医专科诊疗
方法技术
现场考查3名门诊医师
诊治少5名患者
程
亚专科日门诊中医类执业
医师少 3 少 1 扣
1 分少 1 位患者扣 1 分医
师诊疗活动中未采中医四
诊病扣 2 分未体现中
医理念思维酌情扣分（
病扣 2 分）四诊资料收
集完整足支撑辨证分
8
50
型酌情扣分辨证分析正确
酌情扣分（病扣 2
分）病证未采中医治
疗方法病扣 1 分理法
方药致病扣 1 分
中成药辨证病扣
1 分辨证正确合理
酌情扣分中医非药物疗法
合理酌情扣分（病
扣 1 分）医师诊疗活动中
未充分应中医专科诊疗方法
技术次扣 2 分
332 中医类执业医师应
熟练掌握专科常中医诊
疗技术
抽查中医类执业医
师 5 名（三级医师级
12 名）常方剂
常专科中医诊疗技
术掌握情况
未掌握扣 2 分
10
333 住院病历充分反映中
医辨证思维理念中医辨证
治正确率达 100
抽查评审周期 10 份
档病历
病历书写符合基规范份
病历扣 2 分四诊资料足支
持辨证份病历扣 2 分理法
方药致份病历扣 2 分
中成药应合理份病历扣
2 分
10
334 级医师正确指导
级医师诊疗行
级医师查房记录中未体现
级医师指导作份病
历扣 2 分级医师未时纠
正级医师诊疗缺陷份病
历扣 2 分中医药容份
5
51
病历扣 2 分
34 专科中医特色
突出优势病种
中医治疗充
分利中医技术方
法优势病种服务
量逐年增加（45
分）
★341 国家中医药理
局印发诊疗方案基础
科室制定专科优势病种
常见病种中医诊疗方案
体现医院科室床实际
突出专科独特中医药诊疗
技术方法床中应

查阅5优势病种诊疗
方案（亚专科1）
相关资料抽查 5 份
运行病历（原
病种 1 份）
中医诊疗方案分低
5 病种诊疗方案少病
种扣 2 分中医诊疗方案未反映
专科特色病种扣 2 分
反映充分酌情扣分（病
种少扣 05 分）诊疗方案基
素（中西医病名诊断中
医药综合治疗方法疗效评价
等）全少 1 素病
种扣 05 分专科独特中医
药诊疗技术方法病种扣
2 分未执行诊疗方案份病
历扣 2 分部分执行份病历
扣 1 分
10
342 定期（年少次）
优势病种诊疗方案实施
情况中医床疗效进行分
析总结评价完善修
订专科诊疗方案
查阅评审周期相关资
料
未诊疗方案实施情况中医
床疗效进行评价病种扣
2 分未定期评价病种扣
1 分分析总结评价位
病种扣 05 分评审周期
未进行方案修订扣 1 分修
订充分病种扣
03 分切合床实际
病种扣 03 分
3
343 中医治疗率≥60优
势病种住院中医治疗率≥
70中医优势病种（前 3 位
查阅评审周期相关资
料现场核查
符合求核查属实
项扣 3 分 8
52
优势病种）出院数占总出
院数例≥60
344 专科服务量相应级
中医专业科室中领先
诊疗病种前 3 位少包括 2
中医优势病种优势病种
服务量逐年增加
查阅评审周期相关资
料抽查核实
门诊住院服务量明显较低
服务量较低酌情扣分诊疗病
种前 3 位中医优势病种
分优势病种服务量未逐年增
加年扣 1 分
4
345 专科门诊次占全院
门诊总次例≥70
查阅相关资料 降低 5 百分点扣 1 分
4
346 少 5 项专科技
术特色疗法操作规范
床应
查阅相关资料原始
记录
专科技术特色疗法少项
扣 3 分操作规范具体项
扣 1 分未床应项扣
2 分缺少效证原始资料
扣 1 分
10
347 床应专科中药
制剂品种≥3 种（针灸推
摩医院床应专科
中药制剂品种≥1 种）
查阅评审周期医疗
机构中药制剂入出库
单医疗机构制剂注
册许证
医疗机构中药制剂分
制剂少 1 种扣 1 分制剂
未生产种扣 05 分（
扣 3 分）床未种扣
05 分
5
348 制定专科中药制剂研
究计划实施
查阅相关资料 计划分未实施扣 05
分缺少效证原始资料
扣 05 分
1
35 开展中医床
路径理工作定
期床路径实施
情况进行分析
断完善改进（15
351 实施中医床路径
实施方案年度出院病
床路径理例≥50完成
率≥70
查阅评审周期相关资
料机抽查 1 病种
相关资料
未制定科室中医床路径实
施方案分路径理例
<50完成率<70酌情扣分
（扣 2 分）未提供效证
原始资料扣 1 分
5
53
分） 352 医师掌握专科常见
病中医床路径
现场访谈3名中医类
系统接受中医药专
业培训两年
床类执业医师（含科
室负责 1 名）
科室负责未掌握科常见病
中医床路径扣 2 分医
师未掌握扣 1 分掌握
全面扣 051 分
3
353 床路径诊疗方案
床中应
抽查 3 份执行路径病
历
未执行床路径诊疗方案
份病历扣 2 分床路径表单
份病历扣 1 分
4
354 年床路径实施
情况进行统计分析断完
善改进路径实施方案
查阅评审周期相关资
料
未床路径实施情况定期
检查分析分未提出改进
措施扣 2 分措施落实位
扣 1 分缺少效证原始资
料扣 1 分
3
36 专科综合救治
力较强独立开
展专科常见床技
术具专科急危
重症救治力
现代诊疗技术应
中医诊疗技术相结
合（18 分）
361 提供专科病种中医
急诊服务建立相应流
程规范持续改进急诊服
务成效
查阅评审周期相关资
料实考查
未建立分流程合理
扣 3 分改进扣 2 分改
进成效扣 1 分 6
362 具专科急危重症救
治力遵循诊疗方案合
理应现代技术诊疗程
合理应中医药技术诊疗
效果较
查阅评审周期相关资
料实考查机抽
取5份应现代医疗技
术疑难危重症档
病历
具救治力分未遵
循诊疗方案现代技术应
合理中医药恰参
份病历扣 2 分缺少效证
酌情扣分
6
363 独立开展三级专科
医院常规诊疗技术项目疾
病诊断诊疗技术达国
先进水
查阅评审周期相关资
料实考查
独立开展常规专科诊疗项
目分专科诊断治疗技
术未达国先进水酌情扣
13 分
6
37 开展专科
床验整理应
371 专科学术验继
承工作计划措施明确
查阅评审周期相关资
料现场考核学术继
未开展名老中医学术验继承
工作分工作计划措 3
54
加强名老中医
学术验继承工
作培养专科学术
继承（13 分）
名老中医学术继承 承 施扣 1 分学术继承明确
扣 1 分措施落实位扣 1
分缺少效证原始资料
扣 1 分
372 专科学术继承掌握
名老中医学术验
查阅评审周期相关资
料现场考核学术继
承
学术继承未掌握专科名老
中医学术验分掌握
全面扣 05 分未提供原始
师记录文等相关学术继承
工作材料扣 1 分
3
373 名老中医学术思想
实践验专科床中
应
查阅相关资料检查代
表性 3 份病历
提供应专业代表性
名老中医学术思想实践
验应证扣 2 分未病
历中体现份扣 1 分
3
374 开展专科领域文献
记载中医诊疗方法挖掘
整理应
查阅相关资料 未开展挖掘整理工作分
未中效中医诊疗方法
应床扣 1 分
2
375 民间具价值方
药特色疗法诊疗验
方法进行收集整理
查阅相关资料 未开展收集整理工作
分 2
38 专科研究室
开展提高中医床
疗效专科研究工
作成果转
化应床（9
分)
381 建立专科研究室
负责相应专兼职研究队
伍
查阅相关资料现场
考查
研究室分负责明
确扣 1 分专兼职研究队伍
扣 05 分
2
382 研究室床研究规
划年度计划开展解决
优势病种难点问题提高中
医床疗效核心文献整
理床研究工作
查阅相关资料现场
考查
规划年度计划分缺
少规划制定程相关会议
工作记录等原始资料扣 1 分
工作计划体现规划容
计划未落实扣 1 分未开展
相关文献整理床研究工作
3
55
扣 1 分
383 解决优势病种难
点问题提高中医床疗效
核心 2－3 稳定研究
方研究课题应优
势病种中医疗效提供科学
研究成果转化应
床
查阅相关资料现场
考查
研究方难点问题提高中
医床疗效结合紧密扣 2 分
研究方稳定扣 1 分针
中医疗效研究课题扣 1 分
研究成果未应床扣 2 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月
56
附表 311 国家中医重点专科建设监测指标体系情况表
组织机构代码 □□□□□□□□□
机构名称（签章）： _____年
医院基情况
11 级（1 级 2 二级 3 三级 9 未定）
12 等次（1 甲等 2 乙等 3 合格 9 未定）
13 行政理属（1 省级 2 级 3 县级 9 ）
14 机构类 (1 综合医院 2 中医医院（21 中医综合医院 22 中医专科医院）3 中西医结合医院 4 民族医医院 5
专科医院)
15 医院实床位数
16 医院现国家中医重点专科数
二专科基情况
21 重点专科科室名称
22 科室负责
23 联系电话
24 联系
25 联系电话
26 Email
27 单位址
28 邮政编码
三重点专科建设情况
代码 指标名称 计量单位 备注
1 基条件
11 专科病房实床位数 张
12 专科设备总值 万元
13 专科中医诊疗设备总值
14 专科中医诊疗设备种类
15 专科 5000 元中医诊疗设备台（件套）数 台（件）
2 队伍
21 科室员数
22 执业医师数
221 中医类执业医师数
23 高级专业技术职务职资格员数
24 具博士研究生学位数
25
26
具硕士研究生学位数
护士数


27 专科负责
271 姓名
272 专科负责专业技术职务职资格
57
273 专科负责专业技术职务职年限 年
274 专科负责否省级相关专业学术组织委员职务 否
275 列举（专业学术组织名称职务名称）
28 学术带头
281 姓名
282 学术带头专业技术职务职资格
283 学术带头专业技术职务职年限 年
284 学术带头事床工作时间 年
285 学术带头否国家级相关专业学术组织委员职务 否
286 列举（专业学术组织名称职务名称）
29 学术继承
姓名
291 学术继承专业技术职务职资格
292 学术继承专业技术职务职年限 年
293 学术继承事专业工作时间 年
3 医疗水
31 优势病种
311
312
3121
3122
3123
3124
3125
3126
313
3131
3132
3133
3134
3135
3136
314
3141
3142
专科收治病涵盖优势病种数
住院收治病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
住院中医治疗优势病种（3 ）：
病种 1 名称：
出院数：
病种 2 名称：
出院数：
病种 3 名称：
出院数：
门诊诊疗病数前 3 位病种：
病种 1 名称：
门诊诊疗次
种






次
58
3143
3144
3145
3146
315
3151
3152
3153
3154
3155
3156
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
门诊中医治疗优势病种（3 ）
病种 1 名称：
门诊诊疗次
病种 2 名称：
门诊诊疗次
病种 3 名称：
门诊诊疗次
次
次
次
次
次
32
321
床路径
专科执行中医床路径病种数 种
322 专科执行中医床路径理病种： （列举）
323
3231
病种 1 名称：
总病例数 例
3232 应执行中医床路径病例数 例
3233 实际入径病例数 例
3234 实际完成路径病例数 例
3235
324
3241
3242
3243
3244
3245
325
3251
3252
3253
3254
3255
变异病例数
病种 2 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
病种 3 名称：
总病例数
应执行中医床路径病例数
实际入径病例数
实际出径病例数
变异病例数
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
例
33
331
332
特色技术疗法
开展中医医疗技术项目数
开展中医医疗技术项目

种
59
3321
33211
33222
333
334
3341
335
3351
336
3361
337
338
3381
339
3391
3392
3310
33101
33102
3311
33111
33112
新增中医医疗技术项目
中医医疗技术手册项目
中医医疗技术手册外项目
中医医疗技术服务次数
中医医疗技术 1 名称
开展次数
中医医疗技术 2 名称
开展次数
中医医疗技术 3 名称
开展次数
已开展现代医疗技术数
现代医疗技术
新增现代医疗技术
现代医疗技术 1 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 2 名称
开展例数
中医药参治疗例数
现代医疗技术 3 名称
开展例数
中医药参治疗例数
次
次
次
次
种
例
例
例
例
例
例
34 中药
341 专科应医疗机构中药制剂品种数 种
342 专科门诊处方总数 张
343 门诊中药（饮片中成药医疗机构中药制剂）处方数 张
3431 门诊中药饮片处方数 张
3432 门诊中成药处方数 张
3433 门诊医疗机构中药制剂处方数 张
4 服务力
41
42
专科门诊总诊疗次数
专科出院总数
次

43 区域外患者出院数
44
45
出院患者访次数
疑难危急症处理抢救力
次
60
451
452
疑难病例数
急危重病例数
例
例
46 均住院日 日
47 专科床位率
5 科研教学
51 科研课题
511 承担参省部级围绕专科优势病种床研究科
研课题数

512 国家级床研究科研课题数 项
5121 承担课题数 项
5122 参课题数 项
513 省部级床研究科研课题数 项
5131 承担课题数 项
5132 参课题数 项
52 获奖
521 获省部级科技奖励数 项
5211 获国家级奖励数 项
5212
5213
获省部级奖励数
获国家级学会奖励数
项
53 文章著
531 核心期刊 SCI 收录围绕专科优势病种文数 篇
5311 SCI 收录文数 篇
5312 核心期刊发表文数 篇
532 出版专科专著数 部
5321 编专著数 部
5322 副编专著数 部
54
541
培养
承担科床教学住院医师规范化培训工作 否
542 举办专业国家级省部级中医药继续教育项目专题培训班数
5421
5422
中：国家级中医药继续教育项目专题培训班数
国家级中医药继续教育项目专题培训班培训数


5423
5424
省部级中医药继续教育项目专题培训班数
省部级中医药继续教育项目专题培训班培训数


543
544
国家级名老中医传承工作室数量
省级名老中医传承工作室数量
间
间
61
545 年接收进修员数
说明：请填写 2017 年底数
62
附表 314 专科中医诊疗设备检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 检查记录 扣分方法 分值 实分 扣分原
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类（ ）种
未配备中医诊疗设备
分配置未达求少
种扣 1 分
3
2
诊疗设备满足床工作需
满足（ ）满足（ ）
诊疗设备满足床工作
需扣 1 分
注： 1 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）指诊疗活动中中医理指导应仪器设备器具材料物品（包括需软件）检
查时参考中医诊疗设备评估选型推荐品目目录中设备功相设备生产厂商须致
专家签名： 检查时间： 年 月 日
63
附表 333 专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病 历 号 病历书写规范
（符合份扣 2 分）
四诊资料支持辩证
（支持份扣 2 分）
理法方药
（致份扣 2 分）
中成药应
（合理份扣 2 分）
1 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
2 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
3 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
4 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
5 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
6 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
7 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
8 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
9 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
10 符合（ ） 符合（ ） 支持（ ） 支持（ ） 致（ ） 致（ ） 合理（ ）合理（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
64
附表 334 专科病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号
级医师查房记录体现
级医生指导作（未体现
份扣 2 分）
级医师时纠正级医师
诊疗缺陷
（未时纠正份扣 2 分）
中医药容
（份扣 2 分）
1 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
2 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
3 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
4 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
5 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
6 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
7 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
8 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
9 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
10 体现（ ） 未体现（ ） 时（ ） 时（ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月
65
附表 341 专科优势病种中医诊疗方案评价记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
优势病种 中医诊疗方案 否反映专科特色
基素 专科独特
中医药诊疗
技术方法
执行诊疗方
案中西医病名 诊断
中医药综合治
疗方法
疗效评价
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
（ ）（ ）
（ ）
反映（ ）未反映（ ）
反映充分（ ）
（ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ） （ ）（ ）
执行（ ）
未执行（ ）
合计分：
注：查阅 5 优势病种诊疗方案（亚专科 1 ）相关资料抽查 5 份运行病历（原病种 1 份）中医诊疗方案分低 5 病
种诊疗方案少 1 病种扣 2 分中医诊疗方案未反映专科特色病种扣 2 分反映充分酌情扣分（病种少扣 05 分）基素
全少 1 素病种扣 05 分专科独特中医药诊疗技术方法病种扣 2 分未执行诊疗方案份病历扣 2 分部分执行
份病历扣 1 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
66
附表 342 专科优势病种诊疗方案疗效评价总结检查表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 病名 否进行
评价 年度评价分析 分析总结评价否
位 周期方案修订 修订 切合床实际 扣分
1 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
2 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
3 （ ）
否（ ）
2015年度（ ）
（ ）
2016年度（ ）
（ ）
2017年度（ ）
（ ）
2015年度 位（ ）
位（ ）
2016年度 位（ ）
位（ ）
2017年度 位（ ）
位（ ）
2015年度 （ ）
否（ ）
2016年度 （ ）
否（ ）
2017年度 （ ）
否（ ）
2015年度充分（ ）
充分（ ）
2016年度充分（ ）
充分（ ）
2017年度充分（ ）
充分（ ）
2015年度（ ）
否（ ）
2016年度（ ）
否（ ）
2017年度（ ）
否（ ）
注：未诊疗方案实施情况中医床疗效进行评价病种扣 2 分未定期评价病种扣 1 分分析总结评价位病种扣 05
分评审周期未进行方案修订扣 1 分修订充分病种扣 03 分切合床实际病种扣 03 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
67
附表 352 专科中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 访谈员信息 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
3
姓名：
职称：
抽查专科常见病中医床路
径掌握情况 掌 握（ ）
掌握全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈 3 名中医类系统接受中医药专业培训两年床类执业医师（含科室负责 1 名）科室负责未掌握科常见中医床
路径扣 2 分医师未掌握扣 1 分掌握全面扣 05 分
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日
68
第四章 床科室建设（160 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 国家中医
药理局关规
定合理设置床
科室医院科室
命名规范（10 分）
4１1 专科外床科室中应
设急诊科针灸科（针灸医院外）
康复科（康复医院外）治未病
科等≥6 科室科系统疾病
专科医院脑病医院针灸医院
肾病医院应设置科（二级
学科）外科重症医学科麻醉科等
外科系统疾病专科医院
关节病医院应设置科外科（
含专科）重症医学科麻醉科等
医技科室≥5 （药学部医学检验科
医学影科营养科相应床功
检查室等外科系统疾病专
科医院应设置手术室输血科血
库）
查阅相关资料
实考查
少 1 科室分
5
★412 医院床科室命名符合国
家中医药理局关规范中医医院
床科室名称通知（国中医药发
〔2008〕12 号）等关规定科室名
称中医西医中西医结合字
样治未病科原治未病科
（治未病中心）作科室名称（
历史革产生中医预防保健科
查阅相关资料
实考查
医院科室名称规范
分科室组织框架图医
疗信息报表实际符合
酌情扣分（科室少扣
1 分）
5
69
命名保留整合健康理资源产
生健康理中心（治未病）等命
名采）国医堂名
医工作室保健中心体检
部预防保健科作治未病科
名称
42中医医
院床科室建设
理指南相
关求加强科室
建设理（15
分）
421 门诊病房急诊设置设施
符合相关求
实考查 门诊病房急诊设置设
施符合求区域扣
1 分部分符合酌情扣分
（区域少扣 05 分）
4
422 员结构合理科室负责护
士长学术带头学科带头学
术继承配备满足科室建设理
需
查阅评审周期
事档案
符合求扣 2 分
5
423 相关求开展中医特色服
务项目
查阅相关资料
实考查
开展中医特色服务项目
数量未达求少 1 项
扣 1 分
4
424 三级医师专科继续教育达
相关求
查阅相关资料
现场访谈住院医
师治医师副
医师 1

未求开展继续教育
扣 1 分符合求
扣 05 分 2
43 中医类执业
医师门诊诊疗行
规范体现中医
理念思维
患者认（10 分）
431 中医类执业医师门诊诊疗行
规范体现中医理念思维
实查 5 名中
医类执业医师
诊疗活动（治医
师 3 名高级职称
2 名）机抽
查 15 份门诊病历
医师诊疗活动中未采
中医四诊扣 2 分未
中医药治疗方法
扣 2 分病历中未体现四诊
容份病历扣 2 分
病症未采中医治疗
5
70
（少 5
床科室）
方法份病历扣 2 分理
法方药致份病历扣
1 分发现重复药
合理药份病历扣 05
分
432 医师诊疗行患者认 现 场 访 谈 患 者 5
（患者少该
院诊 3 次）
医师诊疗行未患者
认扣 1 分 2
433 中成药(含中药注射剂医院中
药制剂)应符合中成药床应指
导原处方书写规范中成药辨证
法量正确合理配伍符
合联合药原
查阅评审周期
相关资料抽查中
药饮片处方中成
药处方 20 张
处方格式书写规范（
中医疾病诊断证候诊断
等） 药合理（合
理配伍符合联合药原
等）张处方扣 05 分
剂量法错误张处方
扣 05 分医院未开展定期
检查扣 1 分改进（问
题连续 3 次出现检查中
存）扣 05 分
3
44 住院诊疗行
规范中医优势病
种中医治疗
（45 分）
★441 国家中医药理局印发
中医诊疗方案基础结合院实际
制定科室优势病种诊疗方案组织实
施（科室少选择 3 ）逐步提
高中医优势病种诊疗方案覆盖率
查阅评审周期相
关资料抽查 2
科室 6 床
诊疗方案
中医诊疗方案分
低 3 病种诊疗方案
少病种扣 3 分中医诊
疗方案未院实际结合
病种扣 2 分诊疗方案
基素（中西医病名诊
断中医药综合治疗方法
疗效评价等）全少 1
素病种扣 05 分
手术病例未正确配合
9
71
中医药治疗份病历扣
05 分未组织实施扣 3
分组织位缺少原
始资料酌情扣分（少扣
05 分）周期优势病种未
逐年增加扣 1 分
442 医师掌握专科诊疗方案 现场访谈 3 名中
医类执业医师
（含科室负责 1
名）访谈 1
优势病种访
谈 3 病种
科室负责未掌握科优
势病种诊疗方案扣 1 分
医师未掌握扣
05 分掌握全面酌情
扣分（少扣 05 分）
3
443 中医诊疗方案床中应

抽查 3 份运行
档病历（原
病种 1 份）
未执行诊疗方案基
诊断治疗思路方法技
术应诊疗方案符
份病历扣 1 分部分执行
酌情扣分（少扣 1 分）
3
444 年诊疗方案实施情况中
医优势病种床疗效进行分析总
结评估优化诊疗方案
查阅评审周期相
关资料
未中医优势病种疗效
特色进行定期分析总结
评估病种扣 1 分
总结分析评估位
酌情扣分（病种少扣
05 分）未诊疗方案进行
优化病种扣 05 分
优化符合求酌情扣分
（病种少扣02 分）
5
72
445 执行中医住院病案首页数填
写质量规范中医住院病案首
页数质量理质控指标中
医住院病案首页质控考核细建立
医院部病案首页质量控制指标组
织落实断提高中医病案首页书写
质量
查阅评审周期相
关资料抽查
10 档病历（少
涵盖 4 床科
室手术科室）
未建立中医病案质量控制
体系分未开展中医
病案首页质控检查扣3 分
首页书写规范 病
程记录医嘱收费符合
份扣 1 分
5
446 病历书写符合中医病历书写基
规范入院记录四诊资料完整首
次病程记录病程记录体现理法方药
致辨证中成药（含中药注射
制剂医院中药制剂）合理检查合
理诊治
抽查评审周期 10
份档病历
未执行分四诊资料
完整份病历扣 2 分
病程记录中理法方药
致份病历扣 1 分中
药饮片处方医嘱费
发生份病历扣 05 分
病案首页首次病程记录
中中医医疗技术应
病程中具体部位穴位记
载医嘱费发
生份病历扣 03 分
病历复制拷贝等现象酌
情扣分
10
447 级医师正确指导级医师开
展中医诊疗活动
查房记录中级医师辨
证分析治疗法处方
病情指导作
份病历扣 1 分药
点传统手法讲解记录
讲解容缺少指导份病
历扣 05 分级医师
诊疗缺陷未时纠正份
5
73
病历扣 05 分中医药
容份病历扣 05 分
448 时开展病例讨提高中医诊
治急危重症疑难病水
查阅评审周期相
关资料抽查 2
床科室 5 份
讨病例
科室未开展病例讨
分病例讨中中医
容中医容指导作
份病例扣 2 分
5
45 开展专科急危重症疑难病例会诊救治体现专
科效技术支撑（5 分）
查阅相关资料
机抽查 5 份专科
病历
未开展专科急危重症疑
难病例会诊未参急危
重症抢救分缺少
效证原始资料扣 3
分
5
46 加强中医康复
治疗理积极开
展专科疾病康
复（15 分）
461 促进中医技术康复医学融合
提供早期专业中医特色康复服务
建立相关床科室效联系
开展相关疾病床旁早期康复
查阅评审周期相
关资料实考
查机抽查 3 份
运行挡病历
专科疾病康复服务未体现
中医特色非急性期
非重症疑难疾病康复
分未建立院相关科
室效联系扣 3 分未
开展床旁早期专科疾病
康复扣 2 分病历容
符合份扣 1 分缺少原
始资料扣 1 分
5
462 制定完善中医特色专科疾病
康复医疗服务标准规范
查阅评审周期相
关资料实考
查
未制定中医特色专科疾病
康复标准规范
分未开展标准规范推
广应扣 3 分缺少效
证支撑资料扣 1 分
5
463 培训指导基层医疗机构开展中
医特色专科疾病康复医疗建立基
层医疗机构双转诊机制取成
查阅评审周期相
关资料实考
查
未开展培训训练指导
分未基层医疗机构建
立双转诊机制分
5
74
效 机制未实现转诊扣
3 分成效（基层医院未
开展相应康复医疗）扣 1
分缺少效证支撑资
料酌情扣分(少扣 05
分)
47 开展床路径
理工作定期
床路径实施情
况进行统计分析
断完善改进
（15 分）
471 医院综合考虑医疗服务质量
安全基医疗需求等素制定
床路径开展床路径理工作开
设病房科室科室实行中医床
路径理病种数少 2 医
院实行中医床路径理病种数≥
20 种逐步实现床路径理电子
病历系统相衔接
查阅相关资料
机医院提供
实行中医床路
径理科室清
单中抽查 2 科
室相关资料
未开展中医床路径理
分病种数符合
求扣 3 分未制定中医
床路径实施方案扣 2 分
方案未落实扣 1 分路径
未电子病历系统衔接扣
2 分未提供效证支撑
资料扣 05 分
5
472 开展医务员床路径方案
培训医师掌握专科常见病中医
优势病种床路径
查阅相关资料现
场访谈 3 名中医
类执业医师（含
科室负责 1 名）
未开展培训扣 2 分科室
负责未掌握科常见病
中医优势病种床路径
扣 1 分医师未掌握
扣05 分掌握全面
酌情扣分（少扣 03
分）
3
473 床路径诊疗方案床中
应
抽查 3 份运行
档病历
未执行床路径诊疗方
案份病历扣 1 分
床路径表单份病历扣
05 分
3
474 定期开展床路径实施程
效果评价关键环节质量控制保障
提出完善改进路径标准建议
查阅评审周期相
关资料机抽查
3 床科室（
未床路径实施程
效果评价评价结果
质控记录工作总结
4
75
断扩床路径覆盖面 少含 1 手术科
室）
分缺少实施床路径
理中发生变异退出床
路径理病例监控分析
记录扣 2 分监控位
发现问题改进措施
扣 1 分措施未落实扣 05
分
48 合理配置应中医诊疗设备（5 分） 查阅设备清单
抽查 3 设备
情况（分属 3
科室科室
抽查 1 种）
中医诊疗设备未达 8 类
少类扣 2 分未达 25
种少种扣 1 分设备
未种扣 1 分未提
供效证原始资
料扣 1 分
5
49 广泛合理应
中医医疗技术
积极开展中医综
合治疗（20 分）
491 中医医疗技术手册（2013
普版）（国中医药医政医便函
〔2013〕81 号）技术目录开展中
医医疗技术项目≥40 种
查阅评审周期
中医医疗技术项
目清单医疗信息
报表抽查核
实
少 1 项扣 2 分未应
酌情扣分（种少扣 01
分）抽查结果医院统计
差异较（相 差±10
）扣 3 分
5
★492 采非药物中医技术治疗
次占医院门诊总次例≥10（针
灸推摩康复医院采非药
物中医技术治疗次占医院门诊总
次例≥70）
查阅评审周期相
关资料抽查核
实
抽查结果医院统计差异
较（相差±10）
扣 3 分（针灸推摩
康复医院扣 5 分）低
标准 1 百分点扣 1 分（针
灸推摩康复医院
扣 2 分）
5
76
493 出院患者采中医诊疗技术
列≥70（针灸推摩康复医
院≥90）
抽查结果医院统计差异
较（相差 10）扣
3 分低标准 1 百分
点扣 1 分
5
494 国家中医药理局关中
医医院加强中医综合治疗通知（国
中医药医政发〔2013〕37 号）求建
设中医综合治疗区(室)设立中医综
合治疗室科室数低开设病房
床科室总数 60门诊设立中医综
合治疗区开展相应诊疗服务（针
灸推摩康复医院查项
分值调 492）
查阅评审周期
中医综合治疗室
（区）相关资料
年度医疗信息
报表实考查
40科室
设立中医综合治疗室科
室数低开设病房床
科室总数 60门诊未
设立中医综合治疗区
分中医综合治疗室
未开展中医综合治疗工作
工作记录科扣2 分
服务量逐年减少扣 05 分
中医综合治疗区（室）建设
符合相关求扣 2 分
5
410 定数
量医疗机构中
药制剂中药饮片
中成药达
求（20 分）
4101 常年应医疗机构中药制剂≥
15 种（康复医院医疗机构中药制剂≥
10 种针灸推摩医院医疗机
构中药制剂≥5 种）
查阅评审周期
医疗机构中药制
剂入出库单医
疗机构制剂注册
许证
医疗机构中药制剂
分制剂少 1 种扣 3 分
制剂未生产种扣 1
分（扣 2 分）
5
★4102 门诊处方中中药（饮片
中成药医院制剂）处方例≥60
中药饮片医疗机构中药制剂处方占
门诊处方总数例≥40（针灸推
摩康复眼科医院中药饮片
处方占门诊处方总数≥20）
查阅评审周期
医疗信息报表
抽查核实
实检查医院统计结果
差异较（相 差±10
）分低标准
1 百分点指标扣 2
分
5
4103 出院患者中应中药饮片医
疗机构中药制剂次占出院患者次
例≥60
查阅评审周期相
资料机抽查
20 份档病历
实抽查医院统计结果
差异较（相 差±10
）扣 5 分低标准
6
77
1 百分点扣 2 分病程
记录医嘱费符合
份病历扣 1 分
4104 中药饮片医疗机构中药制剂
处方数占门诊次例≥60
查阅评审周期
医疗信息报表
抽查核实
实检查医院统计结果
差异较（相差±10）
分低标准 1 百
分点扣 1 分
4
注：423 科室应开展中医特色服务项目数求参见中医医院科室应开展中医特色服务项目求（附）证明材料证明否开
展特色服务项目时专家应医院提供名单中机抽查 2—3 项进行验证
专家签名： 检查时间： 年 月 日
78
中医医院科室应开展中医特色服务项目求
妇科：少应开展 10 项中医特色服务项目中药外敷灌肠熏洗针灸推局部药耳穴刮痧穴位贴敷拔罐中药超
声导入音疗熏蒸穴位注射砭石钩活术衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
二科：少应开展 9 项中医特色服务项目雾化吸入针灸推刮痧拔罐穴位贴敷耳压熏洗外敷中药灌肠衡针
浅针热敏灸雷火灸等
三皮肤科：少应开展 8 项中医特色服务项目湿敷清创药膜穴位贴敷面膜拔罐针灸熏洗钩活术蜂疗火针热敏灸
雷火灸穴位埋线放血薰药鲜药外治方调配等
四眼科：少应开展 15 项中医特色服务项目点眼法滴眼法涂眼法浸眼法洗眼法熏眼法敷眼法钩割法熨烙法眼部注
射法针灸耳压离子导入穴位贴敷局部摩雷火灸等
五耳鼻咽喉科：少应开展 17 项中医特色服务项目清创吹药中药滴剂中药灌洗中药含漱中药离子导入中药外敷中药雾
化吸入针灸放血穴位注射穴位贴敷耳压烙治割治啄治摩导引钩活术衡针穴位埋线浅针火针蜂疗雷火灸等
六肿瘤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中药服外治注射针灸穴位埋线康复养生等
七骨伤科：少应开展 6 项中医特色服务项目中医手法整复骨折外固定牵引手法中药功康复针刀铍针带刃针钩活
术松解疏通术理疗等
八肛肠科：少应开展 10 项中医特色服务项目针灸中药熏洗敷药塞药中药灌肠结扎枯痔药物注射切开挂线挑治
穴位注射钩活术热敏灸火针穴位埋线等
九针灸科：少应开展 9 项中医特色服务项目针法(包括毫针三棱针皮肤针等)灸法耳针头皮针腕踝针拔火罐法(包括留
罐闪罐走罐等)电针腧穴药物贴敷腧穴药物注射衡针腹针芒针火针浅针皮针金针铍针针刀微针疗法热敏
灸雷火灸穴位埋线蜂疗割治等
十推科：少应开展 7 项中医特色服务项目推手法膏摩中药穴位敷贴湿热敷理疗练功中药熏洗拔罐针灸刮痧
穴位注射浮针浅针穴位埋线铍针滞针锋钩针针刀等
79
十急诊科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸擦浴刮痧拔罐头针衡针等
十二肺病科：少应 8 项中医特色服务项目中药外敷针刺灸疗拔罐熏蒸中药泡洗中药超声导入穴位贴敷等
十三脾胃病科：少应开展 7 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗穴位贴敷拔罐足浴穴位注射穴位埋
线衡针火针腹针热敏灸雷火灸等
十四脑病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药服外治穴位注射针灸火罐理疗中药外治疗法养生康复等
十五心血病科：少应开展 5 项中医特色服务项目针灸拔罐中药熏洗中药灌肠养生保健
十六血液病科：少应开展 4 项中医特色服务项目针灸火罐理疗中药外治疗法等
十七肾病科：少应开展 6 项中医特色服务项目针灸穴位贴敷中药熏洗中药肠道灌洗中药离子导入穴位注射等
十八分泌病科：少应开展 8 项中医特色服务项目针灸耳穴埋豆贴敷推足底压穴位注射药浴理疗等
十九风湿病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药熏洗湿敷贴敷针灸理疗等
二十老年病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药外敷中药灌肠针灸耳穴治疗足浴穴位贴敷脐疗拔罐穴位注射
穴位埋线砭石等
二十神志病科：少应开展 8 项中医特色服务项目中药治疗针灸点穴摩贴敷足浴气功太极拳等
二十二肝病科：少应开展 5 项中医特色服务项目中药灌肠熏洗穴位贴敷针灸推等
二十三外科：少应开展 18 项中医特色服务项目贴敷箍围切开引流（药捻扩创导等）结扎垫棉熏洗溻渍灌注
灌肠挂线拖线蚕食缠缚涂擦针灸耳穴穴位贴敷外中药方调配等
二十四感染性疾病科：少应开展 7 项中医特色服务项目针灸火罐穴位贴敷刮痧穴位注射雾化吸入脐疗等
80
附表 433 门诊中药饮片处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）__________ 医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（05 分／张）
指标 433（05 分／
张）
指标 433（未开展
扣 1 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
81
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 05 分剂量
法错误张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 1 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
82
附表 433 门诊中成药（含中药注射剂医院中药制剂）处方检查记录表
_____ 省（治区直辖市）__________ 医院 科室
序号 患者姓名
指标 433
（05 分／张）
指标 433（05 分
／张）
指标 433（未开展
扣 1 分）
指标 433（改进
扣 05 分）
处方规范 药配伍 联合药 剂量法 医院定期检查 改进（问题连续出现 3
次检查中存）
1 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
2 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
3 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
4 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
5 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
6 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
7 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
8 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
9 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
10 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
11 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
83
12 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
13 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
14 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
15 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
16 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
17 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
18 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
19 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
20 规 范（ ）
规范（ ）
合 理（ ）
合理（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
正 确（ ）
正确（ ）
开展（ ）
未开展（ ）
改进（ ）
未改进（ ）
注：处方格式书写规范（中医疾病诊断症候诊断等）药合理（合理配伍符合联合药原等）张处方扣 05 分剂量法错
误张处方扣 05 分医院未开展定期检查扣 1 分改进（问题连续 3 次出现检查中存）扣 05 分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
84
附表 442 472 床科室中医类执业医师访谈记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 访谈员信息 指标442 指标472
访谈点 访谈记录 访谈结 访谈点 访谈记录 访谈结
1
姓名：
职务：科室负责

职称：（副
）医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
2
姓名：
职称：治医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
3
姓名：
职称：住院医师
抽查优势病
种中医诊疗方
案掌握情况
掌握（ ）掌握
全面（ ）
未掌握（ ）
科常见病优
势病种床路径
掌握情况
开展（ ）未开展（ ）
掌握（ ）掌握全
面（ ）未掌握（ ）
注：1指标 442 现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）访谈 1 优势病种访谈 3 优势病种科室负责未掌握科优势病
种诊疗方案扣 1 分医师未掌握扣 05 分掌握全面酌情扣分（少扣 05 分）
2 指标 472 现场访谈 3 名中医类执业医师（含科室负责 1 名）未开展培训扣 2 分科室负责未掌握科常见病中医优势病种床路径
扣 1 分医师未掌握扣 05 分掌握全面酌情扣分（少扣 03 分）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
85
附表 445 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号
科室（4 床科
室手术科室）
病历号 中医病案质量理体
系（未建立分）
中医病案首页质控检
查（未开展扣 3 分）
规范符合(份扣 1 分)
首页书写规范 病程记录医嘱收
费符合情况
1 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
2 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
3 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
4 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
5 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
6 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
7 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
8 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
9 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
10 建 立 （ ）
未建立（ ）
开 展（ ）
未开展（ ）
规 范（ ）
规范（ ）
符 合（ ）
符合（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
86
附表 446 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号 病历书写规范（未执
行分）
四诊资料（完
整份扣 2 分）
理法方药（
致份扣 1 分）
中药饮片处
方医嘱
费（份
扣 05 分）
中医医疗技术
应具体部
位穴位记载
医嘱费
（份扣 03 分）
病历复制
拷贝等现象
酌情扣分
1 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
2 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
3 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
4 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
5 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
6 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
7 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
8 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
9 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
87
10 执行（ ）
未执行（ ）
完整（ ）
完整（ ）
致（ ）
致（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
（ ）
否（ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
88
附表 447 床科室病历检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室 病历号
份病历扣 1 分
药讲解（缺少指导
份扣 05 分）
级医师诊疗缺陷
时纠正（未时纠正
份扣 05 分）
中医药容
（份扣 05 分）查房记录中级医师辨证分析治疗法
处方（病情指导作）
1 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
6 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
7 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
8 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
9 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
10 （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
注：抽查 10 份档病历
专家签名： 检查时间： 年 月 日
89
附表 448 床科室病例讨检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室(2 ) 病历号 病例讨（未开展分） 中医容（中医容指导作
例扣 2 分）
1 （ ） （ ） （ ） （ ）
2 （ ） （ ） （ ） （ ）
3 （ ） （ ） （ ） （ ）
4 （ ） （ ） （ ） （ ）
5 （ ） （ ） （ ） （ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
90
附表 474 床科室中医床路径检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 科室（少 1 手术科室）
实施程效果评价
评价结果质控记录
工作总结 （分）
监控分析记录
（扣 2 分）
监控位改进措施
（扣 1 分）
措施落实
（未落实扣 05 分）
1 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
2 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
3 （ ）（ ） （ ）（ ） 位（ ）位（ ）
（ ）（ ） 落实（ ）未落实（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
91
附表 48 床科室中医诊疗设备检查记录表
省（治区直辖市） 医院 科室
序号 检查记录 扣分方法 分值 实分 扣分原
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类（ ）种
中医诊疗设备配置未
达 8 类少类扣
2 分未达 25 种少
种扣 1 分
5
2
科室 抽 查 设 备 名 称 情 况 原 始 资 料
抽查 3 种设备情况
（分属 3 科室
科室抽 1 种）设备
未种扣 1 分
未提供效证
原始资料扣 1 分
注： 1 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）指诊疗活动中中医理指导应仪器设备器具材料物品（包括需软件）检查
时参考中医诊疗设备评估选型推荐品目目录中设备功相设备生产厂商须致
专家签名： 检查时间： 年 月 日
92
第五章 中药药事理（80 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 医院药事理组织定期床中药进行
监督评价指导合理遴选医疗机构
中药（2 分）
查阅评审周期相关资料
实考查
未床中药进行监
督评价指导分
年少 2 次扣 1 分
2
52 中药房设置达
医院中药房基
标准（18 分）
521 设中药饮片库房中
药饮片调剂室中成药库房
中成药调剂室中药煎药室
查阅评审周期相关资料
实考查
少 1 部门（组）扣 05
分 3
522 中药房应远离种
污染源中药饮片调剂室
中成药调剂室中药煎药室
应配备效通风尘
防积水消防等设施
中药房距种污染源较
扣05 分缺少效通风
尘防积水消防设施
少种扣 05 分
2
523 中药饮片调剂室面积
≥100 方米中成药调剂室
面积≥60 方米中成药调
剂室中药饮片调剂室面积
应医院规模业务需
求相适应
中药饮片调剂室面积<100
方米扣 1 分中成药调
剂室面积<60 方米扣 1
分中成药中药饮片调剂
室面积医院规模业
务需求相适应项扣 1
分
3
524 中药房设备（器具）
应医院规模业务需
求相适应
设备（器具）医院规模
业务需求相适应酌情
扣分
2
93
525 中药房员配备医
院规模业务相适应
查阅评审周期事档案
相关证明材料实考
查
中药房员配备医院
规模业务相适应酌情
扣分
1
526 中药房副
中应副中药师
专业技术职务职资格
员
查阅评审周期事档案
相关证明资料
符合求分
2
527 中药饮片质量验收负
责应具中级专业
技术职务职资格中药饮
片鉴验员具丰
富中药饮片鉴验老药
工中药饮片调剂复核员
应具中药师专业
技术职务职资格(包装
饮片复核员应具中药
师专业技术职务职资
格)煎药室负责应具中
药师专业技术职务职
资格煎药员应中药学
专业员培训取相应
资格员
查阅评审周期事档案
相关证明资料
符合求扣 1 分
3
528 中药容
职教育培训制度培训计
划组织实施
查阅评审周期相关资料 培训制度培训计划
分培训计划未实施
扣 1 分未提供原始资料
计划落实位扣 05
分
2
94
53 医院中药饮片
理规范采购
验收储存养护
调剂煎煮符合
求（32 分）
★531 建立中药饮片采购
制度采购程序符合相关规
定供应商资质齐全
定期评估
查阅相关资料（中药饮
片采购制度采购计划
供应商资质档案评估记
录等）实考查
中药采购制度供应商
资质符合求伪药
明令禁止购销产品
分采购制度完善扣
1 分发现种劣药扣
1 分供应商评估记录
完整扣 1 分
3
532 中药饮片验收理制
度健全落实位记录完
整
查阅评审周期相关资料
进货质量验收记录入库
清单
制度记录分
制度完善扣 1 分记录
完整扣 1 分
3
533 中药饮片储存理规
范保证质量理制度
设施条件做定期养护
查阅相关资料实考
查
中药饮片变质霉变生
虫串药等现象储存
理规范制度分
设施条件完善扣 1 分
养护记录完整扣 1 分
3
534 毒性中药饮片麻醉
药品理中药饮片理符
合国家相关法律法规
查阅相关资料实考查
抽查 10 张毒性中药饮
片麻醉药品理中
药饮片处方
毒性中药饮片分
未规定实行双双锁
理扣 1 分账物符扣
1 分含毒性中药饮片
麻醉药品理中药饮片
处方调剂符合规定张
扣 02 分
2
535 中药饮片处方调剂
制度操作规范严格处方
审核调剂复核调剂复
核率 100剂重量误差应
±5
查阅相关资料实考查
抽查 1 日中药饮片处方
调剂中药饮片处方
20 剂
饮片调剂制度操作规
范分未规定审核
复核签字张处方扣
05 分（扣 2 分）重量
误差符合求剂扣
05 分（扣 2 分）
5
95
536 缩短等候取药时间
措施落实位
查阅相关资料实考查
追踪 3 名患者取药
程
措施分措施
位发现处扣 05 分 2
537 单位实际情况
相适应煎药室工作制度
相关 设备 标准 化操作 程
序严格煎药质量控制
监测工作
查阅相关资料 工作制度相关设备
标准化操作程序未开展
质量控制监测工作
分质量控制监测工作
位酌情扣分（少扣 1
分扣 3 分）
4
538 煎药室布局合理配备
完善煎药设备设施辅助
具流程合理
布局合理扣 05 分流
程合理扣 05 分设备
设施辅助具配备完
善扣 05 分
2
539 煎药室应定期消毒
煎药设备设施容器前
应确保清洁清洁规程
日清洁记录
查阅评审周期相关资料
实考查
未定期消毒清洁规程
日清洁记录
分消毒记录日清洁记
录完整项扣 1 分
3
5310 煎药室面积单位
业务规模（煎药工作量）
相适应
煎药室面积单位业
务规模（煎药工作量）相
适应酌情扣分
1
5311 煎药操作记录完整
操作方法符合求煎药
物先行浸泡时间少 30 分
钟剂药般煎煮 2 次
煎煮时间根方剂功
治药物功效确定注
明先煎等特殊求
求医嘱操作
查阅评审周期相关资料
实考查抽查 10 张中
药饮片处方煎煮程
操作记录分记录
完整扣 1 分煎药操
作方法符合求处
扣 05 分 3
96
5312 提供中药急煎服务 实考查抽查非工作
时间急煎中药情况
提供急煎服务急煎
2 时完成
分
1
54 加强中药饮片
处方理建立中
药饮片处方点评
制度落实（12
分）
541 中药饮片处方名
调剂付符合求
查阅评审周期相关资料
实考查抽查 10 张中
药饮片处方
中药饮片调剂付符合
规定张种扣 03 分 2
★542 中药饮片处方点
评工作制度开展中药饮片
处方点评工作工作记录完
整
查阅评审周期相关资料
实核查
未制定中药饮片处方点评
工作制度扣 1 分点评
记录扣 1 分记录完整
扣 05 分
2
543 门急诊处方点评抽
查率应少中药饮片总处
方量 05％月点评处方
绝数少 100 张病房
（区）抽查率（出院病
历数计）少 5月点
评出院病历绝数应少
30 份
门急诊中药饮片处方抽
查率<中药饮片总处方量
05％月点评处方绝
数<100 张扣 1 分病房
（区）中药饮片处方抽查率
（出院病历数计）<5
月点评出院病历绝
数<30 份项扣 1 分核
查结果符合扣 05 分
2
544 医师开具中药饮片
处方（医嘱）容规范完整
药名书写正确脚注明确
双签字落实位
查阅评审周期相关资料
机抽查某日中药饮片处
方 50 张住院病历 10 份
中药饮片处方（医嘱）容
规范扣 05 分药名书
写正确张扣 05 分
脚注明确没标注
张扣 05 分双签字求
落实位张扣05 分
4
97
545 定期总结中药饮片处
方点评结果点评结果纳
入绩效考核实行奖惩理
合理中药饮片行
干预措施落实位
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 月绩效年
奖惩情况
点评结果未公示扣 1 分
未纳入绩效考核扣 1 分
干预改进措施位扣
1 分
2
55 加强医疗机构
中药制剂理（3
分）
551 中药制剂配制理
规范委托加工制剂符合
相关规定
查阅相关资料实考
查
制剂配制记录委托加
工制剂符合规定
分配制记录完善扣 1
分
2
552 中药制剂医疗机构
间调剂符合相关规
定
查阅相关资料 中药制剂医疗机构间
调剂符合规定
分
1
56 积极开展体
化特色中药服务
挖掘整理特色中
药疗法传统中
药加工方法推
广（3 分）
561 开展 2 项中药
体化药加工服务（接受患
者委托医师处方制作丸
散膏胶囊等剂型服务）
查阅相关资料实考
查
设备齐全力具备
分未提供加工服务
扣 1 分服务次未逐年增
加 扣 05 分缺少效证
原始资料 扣 03 分
2
562 积极挖掘整理专
科疾 病治疗 特 色中药 疗
法推广
查阅相关资料 未挖掘整理特色中药疗法
分未推广酌情
扣分缺少效证原始
资料 扣 03 分
1
57 床药师参
中药药物治疗促
进安全合理
药（10 分）
571 医院配备 5 名床
药师 100 张病床床
药师配≥06提供中药咨
询服务促进中药合理
查阅相关资料实考
查
床药师数量配备足
少 1 扣 1 分药师未参加
床药物治疗工作扣 05
分未开展咨询工作扣 05
分缺少效证原始资
料 扣 03 分
3
98
572 定期开展中药处方点
评工作规范处方（药医
嘱）开具审核调配核
发药指导等行
查阅评审周期相关资料
机抽取中成药（含中药
注射剂）处方 50 张住院
病历 10 份
未定期开展中药处方点评
工作分点评问题
改进措施措施未落实
（连续出现相问题 3次
）扣 1 分处方（医嘱）
合格药合理
份扣 05 分缺少效证
原始资料扣 03 分
3
573 中药安全性监测
理制度中药良反应事件
报告制度规定报告中药
良反应
查阅评审周期相关资料
机抽查 3 份病历
制度中药良反应
报告记录分未
规定报良反应例扣
1 分
2
574 患者开展中药中
药合 理药 知识 宣传 教
育
查评审周期相关资料
实访谈 3 名候诊患者
未开展宣传教育
分员知晓扣 05
分缺少效证原始资
料扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
99
第六章 中医护理（60 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
61 护理理组织
体系健全中医护
理理职层
次护理理岗位职
责明确（10 分）
611 院长（副院长）
领导 护 理组 织理 体
系实施目标理层次
护理理岗位职责明确实
行考核
查阅相关资料访谈相
关员 2 名
理体系健全扣 1 分
未标准配置层次护
理理岗位员岗位
职责明确扣 1 分未
层次护理理者进行考
核扣 05 分员知晓
扣 03 分
2
612 建立护理垂直理体
系相关工作方案
查阅相关资料实考
查
未建立护理垂直理体系
工作方案分 2
613 明确护理理部门
中医护理理职理
员职责
查阅相关资料访谈相
关员 3 名
护理理部门职明
确扣 1 分院长护
理部科护士长护士
长职责明确扣
05 分员知晓
扣 03 分
2
614 医院年度工作计划中
中医护理工作计划具
体措施落实
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料抽查 2 项措施
落实情况
相关计划措施
分措施未落实落实
位项扣 1 分缺少
效证原始资料扣 05
分
2
100
615 建立护理医务药
剂勤等相关部门支持开
展中 医护理 工作 协调 机
制定期（少半年 1 次）
召开会议
查阅相关资料 未建立协调机制会议
记录分协调机制落
实位扣 1 分缺少
效证原始资料扣 05
分
2
62 加强中医护理
队伍建设中医护
理员配置合理
（12 分）
621 合理配置护士病房护
理员总数病区实际开放
床位数例达 041
求特殊护理单元员资
质符合求
提供全院护士员名册
护理单元员信息
机抽查 2 病区 3
月护理员排班表
抽查 3 特殊护理单元
专科护士资质证明材
料
病房护理员总数病区
实际开放床位数例
符合求病区扣3 分
特殊护理单元专科护士资
质符合求扣1 分
5
622 中医药院校毕业中
医护理专业毕业护士例
低 30
查阅全院中医药院校毕
业中医护理专业毕业
护士名单等相关资料
抽查 5 名中医药院校
毕业中医护理专业毕
业护士证明材料
中医药院校毕业中医护
理专业毕业护士例达
标低标准 1 百分点
扣 05 分护士证明材料
符合分
2
623 全院专学历
护士数占全院护士总数
例低 80
查阅全院专学
历护士名单抽查 5
名护士证明材料
低标准 1 百分点扣
02 分学历资料符合
扣 1 分
2
101
624 护理员中医药知
识技培训计划体现
层次员培训容
学时求定期考核措施
位
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料机抽查高级中
级初级护士技术档案
3 份 3 名护士培
训记录
培训计划未体现
层次员培训容
中医药容护士培训记
录符合求分计
划未落实原始资料记录
全面份技术档案扣
05 分培训容学时
符合求份技术档案扣
05 分
3
63 积极开展辨证
施护中医特色护
理提供具中医
药特色健康教育
康复指导（18
分）
631 参中医护理常规
技术操作规程中医护理
方案制定符合院实际中
医护 理常规 中 医护理 方
案组织实施
查阅评审周期相关资
料现场抽查 2 病
区
符合院实际中医护
理常规中医护理方案
分未组织实施培训
病区扣 1 分
3
632 定期中医护理方案
应情况进行分析总结
优化
未开展分析总结分
周期未进行优化扣1 分 2
633 护士掌握科常见病
中医护理常规中医护理
方案应床护理
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 病区
现场访谈患者 2 名考
核 2 名护士（含 1 名护
士长原病区 1
2 病区）
护士长未掌握科常见病
种中医护理措施扣3 分
护士未掌握扣 1 分床
中医护理措施位
扣 2 分患者解
病区扣 1 分
6
102
634 病区开展具中医特
色健康教育康复指导
包括生活起居饮食指导
药指导情志调理康复
指导
查阅评审周期相关健康
教育资料实查 2
病区机访谈入
院周住院患者
1 名准备出院患者 1
名
健康教育相关资料
病区扣 1 分健康教育资料
容全面病区扣
05 分患者知晓健康教
育容病区扣 1 分
4
635 入院评估等资料中体
现辨证施护容
抽查 3 份运行病历
实考查
未体现辨证施护容份
病历扣 1 分容全
份病历扣 05 分
3
64 积极运中医
护理技术应
次逐年升（12
分）
641 全院开展中医护理技
术低 8 项应次
逐年升
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料 医疗信息报表医
院统计报表中医护理
技术项目清单应科
室机抽查 2 科室
运行病历 1 份
全院中医护理技术项目数
<8 项少 1 项扣 1 分全
院中医护理技术应次
未逐年升年扣 05 分
病历记载提供资料符
合份病历扣 03 分
3
★642 科室开展中医护理
技术项目少 4 项
科室提供开展中医护理
技术项目清单实检
查 3 科室科室
抽查 2 份运行病历
未开展中医护理技术操作
分科室开展中医护理
技术项目<4 项科扣 2
分
4
643 组织培训护理员中
医技术手册院常
中医护理技术取实
效
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料现场机抽查 2 项
中医护理技术实际操作
情况（护理员中医
技术手册中技
术院行开展技
术项）
未开展培训考核扣 3 分
技术操作规范项扣 2
分缺少效证原始资
料扣 1 分 5
103
65 开展中医护理
质量评价持续
改进（6 分）
651 开展中医特色护理质
量评价工作
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
未开展中医特色护理质量
评价工作分评价
位记录完整扣 1
分针问题改进措施
扣 1 分措施未落实
位扣 1 分
3
652 突出中医特色护
理查房护理会诊护理病
例讨制度落实
查阅评审周期相关资
料参加肛肠专科
病区护理查房护理
病例讨
制度分护理查房
护理病例讨未体现中医
特色康复指导扣 2 分
记录完整扣 1 分
3
66 积极开展中医
护理科研工作（2
分）
661 医院鼓励开展中医
护理科研措施
查阅评审周期相关资
料查 1 项措施落实
情况
鼓励措施分措施
未落实扣 05 分 1
662 医院开展中医护理技
术创 新中 医护 理科研 工
作
查阅评审周期相关资
料
创新中医护理相关
科研工作分院级
课题立项扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
104
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼
5 10
服装鞋帽整齐
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘针盒皮肤消毒液棉球探棒
棉签镊子胶布弯盘 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理 6
操
作
流
程
定穴
术者手持耳轮方 5
35
手持探棒选区找敏感点 5
皮肤
消毒
次核穴位皮肤消毒液擦拭(范围
视耳廓定) 3
行针 选针符合进针行针方法（埋豆方法正确） 15
观察 患者否晕针疼痛等适情况 2
起针 符合起针求（留针处感染时时处理） 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
针具处理符合求 5
评价 选穴准确操作熟练局部严格消毒体位
合理患者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧选穴正确运针刺手法
正确 5 15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
105
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分
扣
分

分
说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘艾条火柴弯盘口瓶必
时备浴巾屏风 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确腧穴部位施灸方法 5
35
施灸
点燃艾条灸法正确 10
艾条皮肤距离符合求 2
时掉艾灰 5
艾条灸局部皮肤稍起红晕施灸时间合
理 5
观察
观察局部皮肤病情询问患者
适 5
灸毕 灸艾条彻底熄灭清洁局部皮肤 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手
艾条处理符合求 5
评价
施灸部位准确操作熟练皮肤情况患
者感觉目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练轻巧运灸法正确 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：1 艾条灸方法常者温灸雀啄灸回旋灸三种2．艾灸火脱落烧伤皮肤烧坏衣均
合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
106
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分

分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整齐 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘95％酒精棉球血钳火罐
火柴口瓶
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露施灸部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核检查罐口损坏 5
35
拔罐
酒精棉球干湿适 5
点燃明火罐中段环绕未烧罐
口
5
准确扣已选定部位罐形成负压
吸附力强安全熄火点燃明火稳妥
迅速投入口瓶
10
观察
时检查火罐吸附情况局部皮肤红紫
程度皮肤烫伤水泡留罐时间
l0分钟询问患者感觉
5
起罐 起罐方法正确 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手
火罐处理符合求
5
评价
拔罐部位准确操作熟练皮肤情况局
部皮肤吸附力患者感觉目标达程
度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作熟练拔罐部位方法正确手法稳
准快
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：皮肤烫伤衣裤等烧坏均合格
专家签名： 检查时间： 年 月 日
107
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目四）
穴位摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护 士
遵医嘱求 患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
指甲符合求 6
患 者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露摩部位保暖 6
操
作
流
程
定 位 次核准确选择腧穴部位推手法 10
35
手 法
根手法求腧穴部位正确运

10
力均匀禁暴力推时间合理 10
观 察
时询问手法反应时调整停止操
作
5
操
作

整 理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 3
评 价
取穴准确选穴位手法患者感受目
标达程度
7
记 录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练运手法正确力均匀 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：损伤皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
108
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目五）
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品
治疗盘刮具(牛角刮板等)治疗碗
盛少量清水
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核明确刮治部位 5
35手法
刮治手法运正确 10
刮治方符合求 5
刮局部皮肤出现发红红紫色痧点
刮治时间合理
5
观察
观察局部皮肤病情变化询问患者
适
5
刮毕 清洁局部皮肤保暖 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
刮法部位准确操作熟练刮出痧点皮
肤情况患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练
操作正确熟练运刮法正确力均
匀
5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
注：刮破皮肤扣20分
专家签名： 检查时间： 年 月 日
109
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 2
25
洗手戴口罩 5
物品
治疗盘药液容器敷布镊子弯盘
橡胶单中单 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合 6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
湿敷
次核湿敷部位 5
35
药液温度适宜 5
敷料合适 3
湿敷时间部位正确 5
未沾湿患者衣裤床单 2
观察
观察局部皮肤反应 5
敷布湿度适 5
湿敷部位频频淋湿 5
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
湿敷部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度 5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
110
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣
分 分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
衣帽整齐 5
操
作
准
备
护士
洗手戴口罩 2
25
遵医嘱求患者评估正确全面 5
物品
治疗盘弯盘药物棉签镊子棉球
纱布胶布绷带
6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露湿敷部位保暖 6
操
作
流
程
清洁
皮肤
执行菌操作取镊子清洗方法正确 8
35
揭原敷料方法正确 5
盐水棉球擦原药迹 4
观察伤口情况 2
准备
药物
核次核涂药部位 4
药物摇匀(水剂)调匀(膏药) 5
涂药
涂药正确薄厚均匀污染衣物 5
包扎松紧适宜美观 2
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15
清理物原处洗手 5
评价
涂药方法部位准确皮肤清洁情况
患者感受目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练动作轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
111
附表 643 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 求 应分 扣分
分 说明
素质求
仪表方举止端庄态度蔼 5
10
服装鞋帽整洁 5
操
作
前
准
备
护士
遵医嘱求患者评估正确全面 5
25
洗手戴口罩 2
物品 治疗盘药液盛放药液容器水温计等 6
患者
核姓名诊断介绍解释患者理解
配合
6
体位舒适合理暴露刮痧部位保暖 6
操
作
流
程
定位 次核确定熏洗部位手法 5
35
手法
熏洗方法运正确 10
药液温度适宜 5
药液量适宜 2
药液未沾湿患者衣裤单熏洗时间适
宜
5
观察
观察药液温度病情变化询问患者
适
5
熏毕 清洁局部皮肤擦干 3
操
作

整理
整理床单位合理安排体位 3
15清理物原处洗手 5
评价
熏洗部位准确皮肤清洁情况患者感受
目标达程度
5
记录 求记录签名 2
技熟练 操作正确熟练轻巧 5
15
理提问 回答全面正确 10
合 计 100
专家签名： 检查时间： 年 月 日
112
第七章 文化建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
71 医院重视中医药
文化建设（4 分）
711 贯彻执行关加强
中医医院中医药文化建设
指导意见中医医院
中医药文化建设指南等相
关文件求
查阅相关资料 相关会议记录分
2
712 医院中医药文化建
设方案组织实施
查阅相关资料抽查 2
项措施落实情况
未制定实施方案分
措施未落实项扣 1 分 2
72 医院价值观念体
系体现中医药文化
（6 分）
721 医院宗旨充分体现中
医药文化价值观念
查阅相关资料实
考查
医院宗旨未体现
分正征集制定程
中扣 1 分体现充分
扣 05 分
2
722 医院发展战略体现发
展中医药事业提供中医药
服务总体定位
发展战略未体现
分正征集制定程
中扣 1 分体现充分
扣 05 分
2
723 院歌体现中医医院
宗旨
院歌未体现分
正征集制定程中扣
05 分体现充分扣 02
分
1
724 院训体现中医医院
宗旨
院训未体现分
正征集制定程中扣
05 分体现充分扣 02
分
1
113
73 建立断完善
行规范体系形成
富含中医药文化特
色服务文化
理文化（8 分）
731 医院员工言语仪表规
范
现场考核 3 名员工（窗
口服务员医技员
门 诊 服 务 台 员 1
名）
医院员工言语仪表规范
扣 1 分未提供培训资
料扣 05 分 2
732 具体现中医药文化
特定礼仪
查阅相关资料 特定礼仪分未提
供效证原始资料扣
1 分
2
733 制定体现中医医院特
点规章制度员工手
册开展培训
查阅相关资料 未制定相关规章制度员
工手册分未体现
中医医院特点扣 1 分未
开展培训扣 05 分未提
供效证原始资料扣
05 分
2
734 编写体现中国传统文
化核心价值观念读
开展培训
查阅相关资料 未编写读分未开
展培训缺少效举证
原始资料扣 1 分
2
74 加强医患沟通
构建谐医患关系
（6 分）
741 健全医患沟通制度
完善医患沟通容
查阅评审周期相关资
料实查机抽
查科系统外科系统
2 份运行病历机
访谈门诊住院患者
亲属 2 名
相关工作制度分
医患沟通容形式工作
记录缺陷扣 2 分病历
中沟通容沟通容
位份病历扣 1 分
医务员病情介绍宣
教解释位扣 05
分
4
742 加强医务员医患
沟通技巧培训提高医患
沟通力
查阅评审周期相关资
料访谈 2 名医师
未开展培训分培训
原始资料全扣 1 分医
师未掌握沟通技巧扣
05 分
2
114
75 参中医医院环
境形象建设范例开
展中医医院环境形
象体系建设（6 分）
751 庭院建设体现中医药
文化
实考查 庭院建设未体现中医药文
化分体现充分
扣 1 分
2
★752 门诊走廊候诊区
住院部走廊宣传中医药
知识中医病名中医
术语科室中医
药特色相结合中药候药区
宣传中医药相关知识
门诊走廊候诊区住院部
走廊未宣传中医药知识
区域扣 2 分未中医
病名中医术语区域
扣 1 分未科室特色相结
合科扣 1 分中药侯药
区未宣传中医药相关知识
扣1 分宣传充分扣 05
分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
115
第八章 治未病服务（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
81 发展治未病
服务提供支撑（3
分）
811 医院重视治未病工作
院级领导分治未病工作
医院中长期发展规划年
度工作计划中发展治未
病服务容明确
发展目标医院逐步建立完
善治未病工作激励机制
查阅相关资料 院级领导分治未病工
作分医院中长期
发展规划年度工作计划中
发展治未病服务容
分发展目标明确
扣 1 分医院支持治未病
工作激励机制扣 1 分
15
812 医院制定治未病专科
建设年度工作计划具体措
施落实科室目标考评
中建立激励机制保证员
积极性稳定性
查阅相关资料 未制定治未病专科建设年度
工作计划具体措施
分部分计划措施未落实
扣 1 分未建立激励机制
扣 1 分
15
82 治未病科功
定位准确（5 分）
★821 科室功定位准确
医院级科室
提供医院床科室组
织框架图医院科室负
责命实考
查
针灸科推科康复科
理疗科等床科室国医
堂名医工作室等整合纳入
治未病科分未
作医院级科室分
3
822 科室服务象体质
偏颇群亚健康群病
前状态群慢性疾病需实
施健康理群关
注健康特殊群
查阅相关资料实
考查
服务象符合求
分
2
116
83 治未病科基
条件满足业务需
求（10 分）
831 科室区域布局合理面
积满足业务工作需应设
置健康状态信息采集辨识
评估区域健康咨询指导
区域健康干预区域健康
宣教区等功区域
查阅相关资料实
考查
服务区域低 200 米
分区域布局合理扣 1
分具备健康状态辨识
风险评估健康咨询指导
健康干预等功酌情扣分
2
832 员配备满足未病服
务功需专职医护
员少 6 中医类医护
员例低 70中应
名具备副专
业技术职务职资格中医
类执业医师
查阅评审周期事档
案相关证明材料
专职医护员（包括体检
中心员）配备足 6
中医类医护员例＜
70分副专业
技术职务职资格中医类
执业医师扣 2 分
3
833 设备配置满足治未病
服务需配置 6 类中
医健康干预类设备针疗
类灸疗类熏洗类光疗
类电疗类磁疗类等设备
配置 3 种中医健康状态
辨识评估类设备体质辨
识仪四诊仪络检测仪
红外线热成仪五脏相音
辨识仪等
查阅科室设备清单
记录实考
查
健康干预类配备设备<6 类
少类扣 1 分辨识评估
类设备<3 种少 1 种扣 1
分
3
834 建立关工作制度服
务规范技术操作规范
查阅相关资料 工作制度服务规范
技术操作规范分
类制度规范健全
项扣 1 分
2
117
84 求规范
提供治未病服务
（8 分）
841 群众提供健康状态
信息采集辨识评估健康
咨询指导健康干预服务
效果追踪等中医健康理全
程服务服务流程合理服
务量达定规模（指开展
中医体检健康干预等性
化服务次三伏贴等群
体性服务列入服务量计算
范围）
查阅医院统计报表等
相关资料
未提供服务分服务
流程合理酌情扣分服
务量低 3000 次年扣
1 分服务量低 5000 次
年扣 05 分 2
842 围绕科室重点攻方
群制订治未病干预方
案实施
查阅相关资料现场访
谈
未制订制定未实施治未
病干预方案分干预
方案应群数量少酌情
扣分
2
843 应中医特色干预技
术方法针刺灸法拔
罐推穴位贴敷埋线
药浴熏洗（蒸）刮痧
砭石音疗热疗电疗
理疗技术
查阅科室信息报表等
资料实考查
特色治未病服务干预技术方
法应<6 项少 1 项扣 05
分 2
844 开展治未病服务效果
总结分析评价工作
查阅相关资料 未开展服务效果评价工作
分 1
845 开展中医治未病服务
信息化建设治未病服务
发展提供数支撑
查阅相关资料实
考查
未开展信息化建设分
相关数信息资料全扣
05 分
1
85 积极开展中医
健康宣教级
医院提供技术指
851 开展种形式健康
教育活动包括：现场咨询
健康讲座发放养生保健知
查阅相关资料实考
查
未开展健康教育活动
分月开展公众健康咨询
活动健康讲座少 1 次
2
118
导（4 分） 识手册等传统宣传方式利
电视报刊等流媒体网
络微信台等新媒体传播
中医健康文化
扣 1 分未提供宣传资料
扣 1 分
852 深入基层级医疗
卫生机构提供业务指导
查阅相关资料 未建立指导协作关系
分月基层指导少 1
次扣 1 分工作记录完
整扣 1 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
119
第二部分 综合服务功（350 分）
第章 基求医院服务（40 分）
医院设置功务（5 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
111 坚持公立医
院公益性社会
效益放首位履
行相应社会责
义务（3 分）
1111 医院理服务坚持
病中心服务宗旨
理理念理措施体现医院
公益性社会效益放首位
履行相应社会责义务
参加完成级卫生中医药
行政理部门制定社会公益
项目
查阅评审周期相关资
料
未体现公益性未履行社
会责义务未参加
完成级卫生中医药行政
理部门指定类扶贫
防病促进基层医疗卫生事
业项目边远区医疗服务
援助项目未开展举办
种 形式社 会公 益性活 动
（义诊健康咨询募捐
等）等分缺少效
证原始资料扣 1 分
2
120
1112 医院参建立分级诊
疗制度初步实现三级专科医
院优质资源沉基层医疗
卫生机构建立分工协作机制
形成科学合理医秩序
未基层医疗卫生机构建立
协作机制分缺少
效证原始资料扣 05
分
1
★112医院功务定位明确符合区域
卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规
模医院编制实床位数均≥300 张科室设置
床建筑面积员配备设备设施满足需
（2 分）
查阅相关资料 符合求分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
121
二医院服务（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
121 医院改善
诊疗环境提高工
作绩效优化医疗
服务系统流程
缩短均住院日
缩短患者诊疗等候
时间具体措施支
持医务员事晚
间门诊节假日门
诊（8 分）
1211 改善诊疗环境诊
住院环境清洁舒适安全
患者饮水休息厕方
便残疾障碍设施急诊
门诊候诊区医技部门住
院病区等均清晰规范醒
目易懂标识保护患者
隐私设施理措施
查阅相关资料实
考查
诊疗环境符合求项
扣03分缺少障碍设施
扣 1 分保护患者隐私
理措施扣 05 分措施
位扣 05 分 2
1212 实施种形式预约
诊疗服务逐步提高患者预约
诊例支持医务员事
晚间门诊节假日门诊建立
挂钩合作基层医疗机构
预约转诊服务完善患者入院
出院转科服务理工作制度
标准改善服务流程急
诊患者提供合理便捷入院
相关制度流程危重患者应
先抢救时办理入院手续
查阅相关资料实
考查体验预约挂
号诊流程
未开展预约诊疗服务
支持医务员事晚间门
诊节假日门诊措施
未建立预约转诊服务项
扣 05 分患者入院出
院转科服务理工作制度
标准扣 05 分急诊
患者收入院制度流程扣
05 分危重患者未体现先
抢救原未时办理
入院手续扣 05 分
3
1213 医院挂号缴费取
药候诊秩序良
实考查 秩序混乱处扣 05 分
流程欠合理扣 1 分 2
1214 评审周期出院患
者均住院日呈降趋势
查阅评审周期相关资
料
未呈降趋势分 1
122
122 急诊绿色通
道理规范急危
重症患者时
救治（3 分）
★1221 加强急诊检诊分
诊落实首诊负责制时救
治急危重症患者
查阅相关资料实
考查
检诊分诊制度首诊
负责制未落实急危重症
患者未时救治
分落实位扣 05 分
1
1222 实施急诊分区救治
建立专科病种住院手术
急危重症绿色通道建立
重点病种急诊服务流程规
范急危重症优先诊治相关
规定专科病种需员
技术设备设施配置达三
级中医专科医院标准
未实施急诊分区救治扣
05 分未建立专科病种绿
色通道扣 05 分未建
立重点病种服务流程规
范扣 05 分急危重症
优先诊治相关规定扣
05 分落实位扣 05
分员技术设备设施
达标项扣 03 分
1
1223 部门科室
协调机制保障急危重症疑
难病例抢救治疗妥善处
理特殊群特殊病种群体
性事件患者工作流程
查阅相关资料 未建立协调机制扣05 分
妥善处理特殊群特殊
病种群体性事件患者工
作流程扣 05 分协调机
制落实位流程完
善扣 05 分
1
123 维护患者合
法权益加强投诉
理（2 分）
1231 公开医疗价格收费标
准公开基医疗保障支付项
目
查阅相关资料实
考查
未公开医疗价格收费标准
扣 02 分未公开基医疗
保障支付项目扣 03 分
05
123
1232 建立相关制度保障
患方（患者亲属授权
委托）病情诊断医疗
措施医疗风险等具知情选
择权利参保患者医疗保
障制度支付项目知情意权
利尊重患者民族惯宗
教信仰
查阅相关资料机
抽查科系统外科
系 统 档 病 历 1
份
制度分制度完
善扣 03 分缺少相应
知情意容份病历扣
01 分 05
1233 实行首诉负责制
设立指定专门部门公布投
诉点方式加强投诉理
时处理答复投诉
查阅相关资料实
考查查某月医
疗投诉情况
未实行首诉负责制扣
05 分专门部门扣 05
分未公布投诉点方
式扣 03 分处理患者
投诉记录扣 03 分处
理患者投诉记录扣03 分
1
124 住院患者提供营养指导配餐煎药等相关
服务（15 分）
查阅评审周期相关资
料实考查
机抽查 2 病区
提供相关服务项扣
05 分抽查情况符合
病区扣 05 分
15
125 执行烟医疗机构标准（试行）关
2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定（05
分）
查阅相关资料实
考查
相关计划具体措施
禁止吸烟醒目标识
分室烟头发现
处扣 02 分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
124
三应急理（8 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
131 根中华民国传染病防治法
突发公卫生事件应急条例等相关法律法规
承担传染病发现救治报告预防等务
部门传染病理定期监督检查总结分析
持续改进传染病理传染病漏报理原
导致传染病播散（1 分）
查阅相关资料 传染病理职部门
分传染病漏报扣 05
分定期监督检查总结
分析资料扣 03 分门诊
日志住院诊疗信息登记
完整扣 02 分
1
132 遵守国家法律
法规严格执行级政
府制定应急预案认
真执行国家中医药
理局关卫生应急
工作中充分发挥中医
药作求承担突
发公事件医疗救
援突发公卫生事
件防控工作（2 分）
1321 医院明确应
突发事件中应发挥
功承担务
承担突发公事件医
疗救援防控工作
查阅相关资料 应突发事件中应发挥
功承担务明确
扣 05 分参突发事件医
疗救援突发公卫生事
件防控工作资料完整
扣 05 分
1
1322 职部
门负责应急理工作
医院总值班应急理
明确职责流程
部门科室负责
应急工作中具体职
责务相关员知
晓部门岗位履
职求
查阅相关资料访谈 3
名员工（含职部
门负责科室负责
总值班 1 ）
职部门负责应急
理工作扣 02 分医
院总值班明确职责流
程扣 03 分部门
科室负责具体职责
务扣 02 分员
知晓相关流程职责
扣 03 分
1
125
133 加强领导成立
医院应急工作领导
组建立应急队伍落
实责建立断完
善医院应急理机
制（2 分）
1331 成立医院应急
工作领导组负责医
院应急理院长医
院应急理第责

查阅相关资料 应急工作领导组
分院长第责
扣 03 分 05
1332 院外院
部门科室间
协调机制明确协
调部门协调
协调机制部门员
项扣 02 分 05
1333 应急队伍
员构成合理职责明确
建立中医药专家
应急技术专家队伍
应急队伍未建立中
医药专家应急技术
专家队伍分员构
成合理职责明确扣
05 分
1
134 明确医院需应突发事件策略
建立医院应急指挥系统制定完善类应急
预案提高快速反应力（1 分）
查阅相关资料 应急指挥系统应急
预案分应急响应机
制完备扣 05 分未制
订种专项预案扣 05 分
未明确应突发公
事件标准操作程序扣
05 分
1
126
专家签名： 检查时间： 年 月 日
135 开展应急培训演练
提高级类员应急素
质医院整体应急力（2
分）
1351 医院
安 全 知 识 应
急 技 培 训
考核计划定期
级 类
员进行培训相
关 员 掌 握
应 急 技
防灾技
查阅相关资料访谈 3
名医务员
培训考核计划未开
展培训分员掌
握应急技防灾技
扣 03 分
15
1352 医院
年 开 展 院
类 突 发 事 件 预
案 应 急 演 练
突 发 规 模 传
染 病 爆 发 综
合演练
未开展类突发事件预案
应急演练分未开展
突发规模传染病爆发
综合演练扣 03 分 05
127
四床医学教育（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
141 教学师资设备设施符合中医药院校教育
毕业教育中医药继续教育师承教育求
（2 分）
查阅相关资料实
考查
师资符合求扣 1 分
设备设施符合求扣 1
分
2
142 承担科医学生床教学实
务（15 分）
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
未承担教学实工作扣1
分未承担硕士研究生教育
扣1分支持教学规划资
金投入保障制度扣1分
专门部门专职员负责
教学理工作扣05分
理部门未开展日常理督
导工作扣05分相应专
业教研组办公室专
（兼）职教师扣05分
15
143 承担基层中医专科床员培训制定相关
制度培训师承教育实施方案具体措施
予保障（1 分）
查阅相关资料 未承担培训务实施方
案分专职员负
责培训工作扣05分理
部门未开展日常理督导
工作扣05分
1
128
144 开展继续教育师承教育工作具体规
划实施方案提供培训条件资金支持（15
分）
查阅评审周期相关资
料抽查年度继续教育
费情况
具体规划实施方案
分未提供培训条件
资金支持扣 1 分专门
部门专负责扣 05 分
缺少原始工作资料扣 05
分
15
专家签名： 检查时间： 年 月 日
129
五科研理（6 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
151 鼓励医务员参科研工作制度办
法提供适费条件设施（2 分）
查阅评审周期相关资
料实考查
鼓励医务员参科研工
作制度办法扣 1 分
科研费支持相应科
研条件设施扣 1 分
省级重点学科省级
重点实验室扣 1 分
2
152 承担级
类 解 决 优势 病
种 难点 问 题 提
高 中医 床疗 效
核心 中医 专
科专业科研项目
获 院 外研 究
费（2 分）
1521 承担级类中医
药科研项目省级科
研成果（专利数量统计源
期刊发表文章数量省级
获奖励数量）医院
开放床位例（百张开
放床位）册医护研员
例（百名医师护
士药师技师专
职科研员等）统计资料
统计分析
查阅评审周期相关资
料
未承担级类中医专科专
业科研项目分未
承担省级科研项目扣
05 分省级科研成
果扣 1 分统计资料
统计分析扣 05 分 15
1522 医院配套费位
率≥90（年终财务报表数
准）
配套费位率＜90
分 05
130
153 研究成果转化实践应激励政策
提高中医床疗效取成效（1 分）
查阅评审周期相关资
料
激励政策分医院
未提供创新适宜技术
推广院级研究成果
转化实践应引进技术
提高床诊疗水案例
扣 05 分
1
154 法取相关资质药物床试验质
量理规范医疗器械床试验质量理规范
相关求开展床试验（05 分）
查阅评审周期相关资
料机抽查1项目
未法取相关资质
分未质量理规范
求开展床试验扣 03 分
专门理部门扣 02 分
未开展日常理督查扣
02 分项目理位
资料完善扣 02 分
05
155 医院床研究工作符合相关伦理审查规程
求（05 分）
查阅评审周期相关资
料机抽查 1 项目
伦理审批情况访谈
相关员 1 名
未求开展伦理审查
分伦理员组成符合
求扣 03 分未设专职
秘书伦理批件规范
扣 02 分会议记录完整
员掌握扣 01 分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
131
第二章 患者安全（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 确 立 查 制
度识患者身
份（9 分）
211 诊患者施行唯
标识（医保卡新型农村合
作医疗卡编号身份证号码
病历号等）理
查阅相关资料机抽
查评审周期少两
科室档病历 5 份
未制定患者身份标识制度
分病历信息准确
份病历扣 06 分 2
★212 诊疗活动中严格
执行查制度少时
姓名年龄两项等项目
核患者身份确保正确
患者实施正确操作
查阅相关资料实考
查模拟两种诊
疗行（医嘱开具
执行发药手术等）
查制度未两项
项目核患者身份分
3
213 完善关键流程（急诊
病房手术室重症医学科
间流程）患者识措施
健全转科交接登记制度
查阅相关资料抽查
两组转科交接登记制
度落实情况
转科交接登记制度
交接程序身份识措施
交接记录分记
录完整项扣 1 分
2
214 腕带作识
患者身份标识
抽查 2 名患者（重症医
学科手术室急诊室
意识清语言交
流障碍患者等）
未腕带扣 1
分 2
22 确立特殊情况
医务员间
效沟通程序
221 住院患者常规诊
疗活动中书面方式达
医嘱
查阅相关资料实考
查急诊科查运行病
历 2 份访谈相关
诊疗活动（病程记录记载）
医嘱份扣 1 分员
访谈符合求扣 05
1
132
步骤（2 分） 员 4 名(科医护 1
)
分222 实施紧急抢救情
况必时口头达
时医嘱护理员应口头
时医嘱完整重述确认
执行时双核查事时
补记录
1
23 手术安全核
查理制度防止
手术患者手术部
位术式发生错
误（5 分）
231 建立手术安全核查
理制度工作流程
查阅相关资料抽查 5
份三步安全核查记录
现场考查
未开展手术安全核查理
分理位扣 2
分未执行手术安全核查
记录完整份扣 1 分
3
232 建立手术部位识标
示制 度 执行 工作 流
程涉双侧重结
构（手指脚趾病灶部位）
面部位（脊柱）手术
时手术侧部位规范
统标记制度制度中
标记方法标记颜色标记
实施者患者参统明
确规定
查阅相关资料访谈 2
名科室手术医
生
未制定相关制度工作流
程规范统标记
规定分医生
解相关制度流程
扣 05 分 2
133
24 床危急
值理制度妥
善处理医疗安全
（良）事件（6
分）
241 根医院实际情况确
定危急值项目建立危
急值理制度工作流程
相关员熟悉遵循述制
度工作流程医技部门相
关员知晓部门危急值
项目容够效识
确认危急值
查阅相关资料访谈
医师护士医技员
1
制度工作流程医
院危急值项目表
分未定期（年少次）
危急值报告制度
效性进行评估扣 1 分
效证原始资料完整
扣 05 分员熟悉相关
制度工作流程知晓项
目容扣 1 分掌
握全面扣 05 分
2
242 严格执行危急值
理制度工作流程接获危
急值报告医护员应记
录患者识信息危急值
容报告者信息复核
确认误时治
值班医师报告做记录
医师接获危急值报告
应时追踪处置记录
信息系统动识提示
危急值
抽查 5 项危急值处
理记录现场追踪考
查
危急值处理记录符合
求项扣 05 分信息
系统符合求扣 1 分
2
134
243 动报告医疗安全
（良）事件制度工作
流程
查阅评审周期相关资
料现场访谈2名医师
制度工作流程分
未开展全院安全教育
分未开展重点环节理
扣 05 分高风险事件
问题监测扣 0 5 分
发生良事件未时分
析整改追踪项扣 03
分员熟悉相关制度
工作流程扣 1 分掌
握全面扣 05 分
2
25 防范减少患
者跌倒坠床等意
外事件压疮发
生（3 分）
251制定患者跌倒坠床等
意外事件报告制度处理预
案工作流程
查阅评审周期相关资
料实考查现场
访谈 2 名医务员
报告制度处理预案工
作流程分缺少相关
会议记录工作记录等效
证原始资料床边缺
少醒目标识扣 1 分员
熟悉相关制度工作流
程扣 1 分掌握全
面扣 05 分
2
252 压疮风险评估报
告制度压疮诊疗护理
规范
查阅相关资料机抽
查 2 病区现场访谈
2 名护士
风险评估报告制度
分员解诊疗护
理规范扣 1 分掌握
全面扣 05 分
1
26 医院感染风
险防范机制保障
患者安全（5 分）
261 医院感染综合性监
测制度年度医院感染发病
率低 8总结分析
查阅评审周期相关
资料实考查
医院感染综合性监测制
度年度院感发病率>8
数分析报告分
改进措施扣 1 分 措施
未落实缺少效证
原始资料扣 05 分
2
135
262 床科室院感活动
组应开展医院感染活动
院感病例登记讨记录
查阅评审周期相关
资料现场访谈科
专科外科2名医护
员
科室活动记录院感
病例讨记录科扣 05
分医务员科室住院
患者院感率知晓扣
05 分
1
263 时发现处置医院感
染爆发聚集性事件建立
鼓励报告医院感染良事件
制度运行机制
查阅评审周期相关
资料
未提供医院感染爆发聚集
事件等资料分鼓
励院感良事件报告制度
扣 1 分未提供落实制度
案例记录扣 1 分记录
完善扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
136
第三章 医疗质量（160 分）
医疗质量理组织制度（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
311 建立建全机构医疗质量安全风险理
体系医疗质量理办法等相关求细
化严格遵守 18 项医疗质量安全核心制度院长
医疗质量理第责切实履行医疗质量
理持续改进领导决策职（2 分）
查阅评审周期相关资
料
未建立机构医院质量安全
风险理体系分院长
非医疗质量理第责
分院长行政查房扣
1 分核心制度未落实发
现起扣 05 分未开展全员
安全知识培训扣 05 分
2
312 合理设置医院质量理组织定期研究医疗
质量理等相关问题记录质量理活动程
院长决策提供支持（2 分）
查阅评审周期相关资
料
医疗质量安全理委员会
伦理委员会药事理药物
治疗学委员会医院感染理
委员会病案理委员会输
血理委员会护理质量理
委员会少 1 扣 02 分
质量理委员会未定期研究医
疗质量理等相关问题
扣 02 分原始会议记录
扣 02 分
2
137
313 医疗质量理持续改进方案医疗关
键环节重点部门理标准措施医疗护理等
职部门负责实施全面医疗质量安全理持
续改进方案承担指导检查考核评价医疗质
量理工作（2 分）
查阅评审周期相关资
料
医疗质量理持续改进实
施方案分未建立考核
标准考核办法质量指标等
项扣 1 分考核评价记录
详实扣 1 分改进方案未落
实扣 05 分
2
314 建立完善医疗质量理制度操作规范
床诊疗指南医疗技术（包括限制床应
医疗技术重点医疗技术新技术新项目）理
制度设立专门医疗质量理部门负责全院
医疗护理医技质量实行监建立部门医
疗质量理协调机制（2 分）
查阅评审周期相关资
料
专门质量理部门
分未建立医疗技术理制度
制度未落实检查评价
监督位扣 1 分未建立
部门质量理协调机制扣
1 分缺项时修订
项扣 02 分未制定床诊疗
指南技术操作规范扣 02
分
2
315 科室负责科室质量安全理第责
科室质量安全理组成员接受质量理
培训具相关质量理技开展质量理工作
（2 分）
查阅评审周期相关
资料机抽查 3
床科室
科室负责科室质量理
第科扣 1 分理
组成员未接受全员培训科
扣 05 分未开展质量理工
作科扣 05 分未提供
效证原始资料扣 03 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
138
二医疗技术理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
321 医院提供功
务相适应医
疗技术服务符合法
律法规部门规章
行业规范求
符合医学伦理原
技术应安全效
（4 分）
3211 法律法规开
展医疗技术服务指定
部门负责医疗技术理工
作完整理资料
统审批理流程
查阅评审周期相关资
料实考查抽查
2 项医疗技术审批
理资料
发现违法违规开展医疗技
术分指定部门负
责扣 1 分理资料完
整扣 05 分统流程
项扣 05 分
2
3212 医学伦理委员会
承担医疗技术伦理审核工
作重点限制床应
医疗技术重点医疗技
术新技术新项目审
核医院开展医疗技术
须伦理委员会讨通
违规擅开展医疗
技术案例
限制床应医疗技术
重点医疗技术新技术新
项目未提供审批程相关
证资料会议记录等原始
资料伦理批件
分伦理委员会组成符合
求扣 05 分伦理批件
规范项扣 05 分
1
3213 建立重点医疗技
术限制床应医疗
技术重点医疗技术理
规范完善植（介）入医
疗器械实现溯源理技
术应安全效
查阅评审周期相关
资料抽查 2 项体植
入物(器械)审批合
理应溯源理
开展限制床应医疗技
术重点医疗技术未求
备案分器械溯
源分 1
139
322 医疗技术理符合国家相关规定理办
法应未批准已废止淘汰技术器
械（2 分）
查阅相关资料实
考查
制度医疗技术（现代
医疗技术中医医疗技术）
理符合国家相关规定
理办法分发现应
未批准已废止淘
汰技术器械分
2
323 医疗技术风
险预警机制医疗技
术损害处置预案
组织实施新开展
医疗技术安全质
量疗效济性等
情况进行全程追踪
理评价时发现
采取相应措施降
低医疗技术风险（3
分）
3231 制定医疗技术风
险预警机制医疗技术损
害处置预案新技术准
入风险理中保障患
者安全措施风险处置预
案
查阅评审周期相关资
料机抽查医疗技
术新技术项目1项
预警机制处置预案
分
1
3232 制定新技术新
项目准入理制度包括
立项证审批等理
程序新技术新项目
进行全程追踪理访
评价
制度未开展新技术准
入分制度完善
准入程序规范扣 1 分
未开展全程追踪理未
开展访评价扣 05 分
新技术档案资料完整扣
05 分
2
324 建立医院医疗
技术理档案实行
医疗技术分类理
建立落实手术分级
准入理制度
实施手术介入麻
醉等高风险技术操作
3241 建立医疗技术
理档案（包括机构限制
床应医疗技术重
点医疗技术）实行医疗
技术分类理建立落
实手术分级准入理制
度
查阅评审周期相关资
料抽查限制床应
医疗技术重点医疗
技术 1 项技术档案
未建立医疗技术档案医
疗技术未实行分级理
未落 实手术 分级 准入
理项扣 05 分资料
完整项扣 03 分
1
140
卫生专业技术员
实行授权理
定期进行技术力
质量绩效评价（6
分）
3242 实施手术麻
醉介入腔镜治疗等高
风险技术操作卫生技术
员实行授权理建立
需授权许高风险诊
疗技术项目目录制定完
善相关制度审批程序
查阅评审周期相关资
料抽查 2 名卫生技术
员资料抽查 3 份
病历
未实施手术麻醉介入
腔镜治疗等高风险技术操作
卫生技术员实行授权
理发现越级手术未
授权擅开展手术案例
分相关组织制度
流程审批程序规范
院项目目录实施
员授权名单致项
扣 1 分员资料符合
扣 1 分
3
3243 定期进行技术
力质量绩效评价
资格许授权诊疗项目
考评复评标准
科室限制缺少查
扣 1 分部门医疗技
术实 施权限 未实 施全程 监
扣 1 分未开展技术
力质量绩效评价扣 05
分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
141
三医技科室质量理（60 分）
（）床检验质量理（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3311 床 检 验
部门设置布局设
备设施符合医疗机
构床实验室理
办法服务项目满
足床诊疗需
提供 24 时急诊检
验服务（6 分）
33111 符合医疗机构
床实验室理办法
求全院床实验室集中设
置统理资源享
查阅相关资料实考
查抽查检微生物
免疫生化等专业项目
未集中设置统理
分 1
33112 床检验项目满
足床需院床诊
疗时需提供
特殊检验项目委托
三级甲等医院具备资质
独立检验机构提供服
务院联合开展服务
应签署医院间委托服
务协议质量保证条款
查阅相关资料实
考查
床检验项目满足
床需分年未
床推出新项目（少 1
项）扣 05 分委托服务
符合求扣 05 分微
生物检验项目院感控制
合理药提供充分
支持扣 05 分
2
33113 提供 24 时急
诊检验服务明确急诊检验
报告时间检项目≤30
分钟出报告生化免疫项
目≤2 时出报告
实考查抽查 3
检验项目（检生化
免疫 1 项）
提供 24 时急诊检验
服务分检验报告时
间符合求项扣1 分 2
142
33114 检验项目设备
试剂校准品理符合现
行法律法规卫生行政部
门标准求
查阅相关资料实
考查
检验项目符合卫生行政
部门准入范围检验设
备试剂三证齐全
效期校准品符合
法规规定标准常规项
目未进行恰方法学验
证分
1
3312 实 验 室
安全流程制度相
应标准操作流程
遵 实 施 记 录
（12 分）
33121 实验室安全
理制度流程
查阅相关资料 制度流程安全记
录分 1
33122 实验室进行生物
安全分区合理安排工作
流程避免交叉污染
查阅相关资料实
考查
工作流程合理分
分区合理扣 3 分明
确实验室生物安全等级
标志扣 2 分
4
33123 实验室根工作
员性质行业
规范进行充分防
护实验室制订种传染病
职业暴露应急措施
详细记录处理程
查阅相关资料实
考查
实验室设施防护警
示标识符合求未制
定应急预案分职
业暴露处置登记访记
录扣 1 分
2
33124 实验室制定针
情况消毒措施保
留种消毒记录定期监控
种消毒品效性
查阅相关资料 消毒记录分未定
期监控种消毒品
效性扣 1 分 2
33125 实验室废弃物
废水处置符合求
查阅相关资料实
考查
实验室废弃物废水处理
流程登记记录分
记录完善扣 1 分
2
143
33126 实验室建立微生
物菌种毒株理规定
安排专理
查阅相关资料 微生物菌种毒株理规
定流程样品收集
取程记录相应
应急预案专理
项扣 05 分
1
3313 具备床检验专业资质员进行检
验质量控制活动解释检查结果（2 分）
查阅相关资料实
考查
资质符合求扣
05 分分子生物学实验室
HIV 初筛实验室检验员
岗证扣 05 分
具相关资质专业员
负责结果解释工作扣1 分
2
144
3314 检验报告时准确规范严格审核制
度（7 分）
查阅相关资料实考
查抽查 10 份检验报告
单
未采量值溯源校准验
证力验证室质控
室间质评进行质控扣2 分
定量项目检测项目未采
量值溯源扣 2 分未进行
校准验证扣 2 分未参加
力验证未开展室质
控室间质评扣 2 分未
检验结果报告时间（
检常规项目≤30 分钟生
化免疫常规项目≤1 工
作日出报告微生物常规项
目≤4 工作日）出具报告
份扣 05 分报告格式
规范份扣 02 分检验
报告单未审核执行双
签字（急诊外）份扣
05 分
7
3315 实验室床建立效沟通方式途
径保证床咨询时受理处理床医师
提供合理实验室信息服务（1 分）
查阅相关资料实考
查现场访谈 1 名相
关员
实验室床效咨询
沟通记录分沟通方
式途径通畅扣 05 分
1
145
3316开展室质控参加室间质评床旁
检验项目规定进行严格质量控制（2 分）
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料实考查
未开展室质控室间质
评理组分
未制定理计划质量控
制指标扣 1 分床旁检
验项目质量控制室
质控室间质评记录
少项扣 05 分未超出
允许范围项目时进行
校准纠正扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
146
（二）医学影质量理（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3321 医 学 影
（放射CTMRI
超声等）部门设置
布局设备设施符合
放射诊疗理规
定服务项目满足
床诊疗需提供
24 时急诊影服
务（9 分）
33211 医学影科通
医疗机构执业诊疗科目许
登记符合放射诊疗
理规定取放射诊疗
许证开展常规检查
专科影学检查项目完备
服务满足床需提供 24
时急诊影服务
查阅相关资料实
考查
未取放射诊疗许证
许证诊疗项目诊疗服
务符合分 X 线影
超声检查CT 提供 24
时急诊（包括床边急诊）检查
服务项扣 1 分影学检
查项目满足床扣 1 分
4
33212 根医院规模
务配备医疗技术员
员梯队结构合理
查阅评审周期事档
案
医师技术员护士配备
影科室服务规模务相
符类扣 1 分科室负责
具备副医师专业技
术职资格扣 05 分
员资质合格扣 02
分
3
33213 科室必紧
急意外抢救药品器材相关
员具备紧急抢救力
床科室紧急呼救支
援机制流程
查阅相关资料实
考查
科室紧急意外抢救预案
分缺少必紧急意外抢
救药品器材扣 05 分
床科室紧急呼救支援机
制流程扣 05 分
2
147
3322 规 章 制
度落实岗位职责
执行技术操作规范
提供规范服务保护
患者隐私实行质量
控制定期进行图
质量评价（9 分）
33221 建立健全项规
章制度技术操作规范落
实岗位职责开展质量控
制
查阅相关资料访
谈 1 名员工
规章制度技术操作规范
分制度技术操作规范
未落实酌情扣分未制定质
控指标扣 12 分质量控制
记录扣 1 分院影设备
未实行统质控扣 05 分
员工知晓岗位职责扣 05
分
2
33222 定期校正放射诊
疗设备相关设备技
术指标安全防护性
符合关标准求
查阅相关资料实
考查
影设备场定期检测制
度分定期检测报告
定期校正维护记录扣
1 分设备运行完率＜95
扣 1 分
2
33223 采种形式
开展图质量评价活动
查阅评审周期相关资
料实考查
未开展质量控理质量评
价分改进措施扣
1 分措施落实位扣 05
分医院影设备未实行室间
质评扣 1 分
2
33224 型影设备检
查阳性率符合求统计
分析记录
查阅评审周期相关资
料
型 X 线设备检查阳性率＜
50CTMRI 检查阳性率＜60
医学影诊断手术符合率
＜90项降低 5 百分点
扣 1 分分析扣 1 分 分
析位扣 05 分改进
措施扣 05 分措施落实
位扣 05 分
2
33225 提供规范服务
保护患者隐私
查阅评审周期相关资
料实考查
服务规范扣 05 分
提供患者隐私保护扣 05 分 1
148
3323 提供规范
医学影诊断报告
审核制度疑难
病例分析读片制
度重点病例访
反馈制度（6 分）
33231 医学影诊断报
告容正确时规范
报告质量符合求审核
制度流程月诊断报
告质量评价整改措施落
实位
抽查评审周期 X 线影
超 声 检 查 CT
（MRI）核素成
报告 5 份
出具报告医师资质报告时间
报告流程符合求发现
处扣 02 分报告质量符
合求份扣 03 分未执
行审核制度份扣 02 分
质量评价未确立质量指
标扣 03 分整改措施落实
位酌情扣分
3
33232 重点病例访
反馈制度定期召开疑难
病例分析读片会
查阅评审周期相关记
录参加次科室病
例分析会读片会
未定期召开疑难病例分析读
片会分未开展重点病
例访反馈扣 2 分病例
分析会读片会参加员覆盖
率<医师 70扣 1 分溯
源查证资料资料完整性较
差扣 05 分
3
3324 制定医学影
设备定期检测制
度环境保护受检
者防护工作员职
业健康防护等相关
制度遵实施记
录（6 分）
33241 制定医学影设
备定期检测放射安全理
等相关制度医学影科通
环境评估
查阅相关资料实
考查
放射安全理制度落实措
施未通环境评估
分医学影设备场未定
期检测扣 1 分放射废物
处理规定扣 1 分影检查
门口未设置电离辐射警告标
志扣 05 分
2
149
33242 受检者工作
员防护措施
查阅评审周期相关资
料实考查
机抽查 5 名影员
健康档案
未受检者敏感器官组织进
行屏蔽防护扣 1 分未工
作员提供完整放射防护器
材防护品扣 1 分：
影科员未佩戴放射剂
量计扣 05 分影员未
完成年健康检查酌情扣分
2
33243 制定放射安全事
件应急预案组织演练
查阅评审周期相关资
料
应急预案分未开展
演练扣 1 分 2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
150
四科室质量理（45 分）
（）感染性疾病理(10 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3411 执行传染病防治法相关法律法
规规章规范健全传染病防治医院感染
理组织架构完善理制度组织实施（1 分）
查阅相关资料 传染病医院感染理职
部门分相关制度
流程岗位职责扣 05 分
未开展相关制度规范培训
扣 05 分
1
3412 感染性疾病
科传染病分诊点设
置符合卫生行政部门
规定重点传染病
防治专家组（3 分）
34121 根相关法规
求设置感染性疾病科
传染病分诊点建筑规
范医疗设备设施符合
相关求
查阅相关资料实
考查
未独立设置感染性疾病科传
染病分诊点分布局
合理三区划分符合求
分独立挂号收费室
候诊区诊室治疗室隔离
观察室检验室放射检查室
药房（药柜）专卫生间
处置室抢救室项扣 05
分
1
34122 员配备应符
合国家关规定开展岗
前培训考核成立重点
传染病防治专家组
查阅相关资料 科室负责具备副医师
专业技术职务职资
格护士长具备护师
专业技术职务职资
格扣 05 分未进行岗
前培训分考核记录
扣 03 分未成立专家组扣
05 分
1
151
34123 落实预检分诊
制度实行首诊负责制
时报告疫情
查阅相关资料实考
查门诊预检分诊处急
诊分诊处
未落实门急诊预检分诊制度
未执行首诊负责制报
告疫情时分报告
疫情完整扣 05 分
1
3413 根标准预
防原采取标准
防护措施医务
员提供符合国家标准
消毒防护品
医疗废物
理条例处理废物
（3 分）
34131 医务员提
供符合国家标准消毒
防护品根标准预防
原采取标准防护措
施
实考查抽查医务
员 2 名
消毒防护品符合标准
分员未掌握标准防护
概念措施扣 05 分
员防护措施适宜扣
05 分
1
34132 医疗废
物理条例求规范
处理医疗废物
查阅相关资料实
考查
医疗废物（包括污水处理）
理制度处理规范分
污水系统监测记录扣 05
分未提供环保部定期出具
污水监测报告扣 05 分未
签署医疗废弃物处理合
医疗废弃物交接记录扣05
分医疗废弃物暂存站符合
求扣 05 分
2
3414 开展传染病监测报告工作专
门部门员负责传染病疫情报告工作
规定进行网络直报（2 分）
查阅评审周期相关资
料实考查
报告制度分疫情
报告部门专职员分
未网络直报分登
陆直报系统扣 05 分未落
实传染病报告责奖惩制度
扣 1 分网报门诊日志符
合扣 05 分传染病漏报
时信息完整项扣
1 分
2
152
3415 定期工作
员进行传染病防治
知识技培训
公众开展传染病预防
知识教育咨询
（1 分）
34151 定期全体工
作员进行传染病防治知
识技培训开展传
染病处置演练
查阅评审周期相关资
料
未定期开展培训扣 03 分
演练记录扣 02 分 05
34152 公众开展传
染病预防知识教育咨
询
未开展分
05
专家签名： 检查时间： 年 月 日
153
（二）医院感染理(35 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
3421 医院感
染理组织医院
感染控制活动符
合医院感染理
办法等规章
求医院功
务床工
作相匹配（5 分）
34211 医院感染
理办法设立医院感染理
组织负责医院感染理工
作
查阅相关资料 未独立设置医院感染理部
门独立设置医院感
染理委员会分职
责明确扣 2 分感染
理部门负责具高级专
业技术职务职资格扣 1
分未定期召开工作会议
扣 1 分未提供效证
原始资料扣 05 分
2
34212 制定相应规章
制度工作流程医疗服
务中落实医院感染预防
控制措施
查阅相关资料 相关规章制度分
未制度流程落实监督
检查记录扣 1 分持
续改进措施扣 1 分措施
未落实扣 05 分
2
34213 制定医院感染暴
发报告流程处置预案
查阅相关资料 流程处置预案分
未求报医院感染暴发
事件扣 05 分
1
3422 开展医院感染防控知识培训教育（2
分）
查阅评审周期相关资
料现场考核 2 名
员
未开展全员培训分
知晓相关知识扣 05
分原始资料完整扣 05
分
2
154
3423 医
院感染监测规
范加强监测重
点部门重点环
节重点群高
危险素采监
控指标理控制
降低医院感染
风险（9 分）
34231 医院感染专职
员应符合医院感染监测规
范求配备环境物表
清洁卫生消毒灭菌效果
手卫生等检测设备设施
查阅评审周期相关资
料提供员名单设
备清单实考查
专职 员数 量 达标（
200250 张实际病床配
备名院感专职员）
分监测设备设施<5 种扣
1 分设备完率<100
种扣 05 分
2
34232 开展全院综合性
监测呼吸道感染手
术部位感染导尿相关尿
路感染血导相关血流
感染皮肤软组织感染等目
标性监测
抽查院感染理部门
机抽查2床科室
（ICU专科外科等
手术科室）访谈医
护员 2 名
全院综合性监测制度工
作记录分全院开展
目标性监测<4 项少项
扣 05 分床科室目标
性监测记录监测资料
完整科扣 05 分员
掌握扣 03 分
2
34233 开展重点部门重
点环节重点群高危险
素监测重点部门消
毒供应中心镜室介入
室等）分区布局符合院感
求
查阅相关资料实
考查
未实施重点部门重点环
节重点群高危险素
监测分重点部门
分区布局符合院感求
分感染较高风险
科室感染控制情况未进行
风险评估未制定针性
控制措施扣1分
2
155
34234 中医诊疗器具应
符合中医技术相关性感染
预防控制指南（试行）
（国中医药办医政发〔2017〕
22 号）制定中医诊疗器具
尤重复针具
拔罐器具外容器等请洗
消毒灭菌规范具体防控措
施落实位
查阅评审周期相关资
料抽查 2 种中医诊疗
器具
未制定规范分符
合先清洗消毒原扣 2
分规范落实位发
现处扣 1 分
3
3424 执行医务员手卫生规范实施
性监改进活动（2 分）
查阅相关资料实考
查抽查 2 名医务
员
手卫生知识技培训
记录扣 1 分手卫生设施
种类数量安置位置
手卫生品等符合求
项扣 05 分洗手方法
正确扣 05 分院科
两级未手卫生规范执行情
况监督检查扣 1 分
2
3425 重耐
药菌（MDR）医院
感染控制理
规范程序
部门参
重耐药菌理
合作机制重
耐药菌医院感染
实施监改进
（5 分）
★34251 制定重耐药
菌（MDR）医院感染控制理
规范程序实施监改
进
查阅评审周期相关资
料实考查访谈
医务员保洁员
3
规章制度防控措施
分手卫生隔离菌
操作保洁环境消毒等
重耐药菌控制措施合格
项扣 1 分未实施监
改进扣 05 分员
知晓扣 05 分
3
34252 建立部门
参重耐药菌理合作
机制
查阅评审周期相关资
料
部门参种
耐药 菌理 定期 联席会 制
度分牵头部门
分工明确扣 1 分
1
156
34253 开展预防重耐
药感染措施培训
查阅评审周期相关资
料
未开展培训分缺少
效证原始资料扣 05
分
1
3426 应感染
理信息指标
指导床合理
抗菌药物（2
分）
34261 建立抗菌药物合
理理组织制定
理制度落实
查阅相关资料 理组织制度分
未落实扣 05 分 1
34262 建立细菌耐药监
测预警机制重点部门
解前五位医院感染病
原微生物名称耐药率
查阅相关资料抽查
1 名重点部门（重症医
学科急诊科等）
医师
监测预警机制干
预措施分医师科
室前五位感染病原微生物
耐药率知晓扣 05 分
床治疗性抗菌药物
微生物送检率年度统计分
析扣 05 分
1
3427 消毒工作
符合医院消毒技
术规范医院消
毒供应中心清洗
消毒灭菌技术
操作规范医院
消毒供应中心清
洗消毒灭菌效
果监测标准
医院隔离技术
34271 消毒供应中心位
置相独立周围环境清洁
污染源室通风采光
良室装修便消毒清
洗消毒供应中心三区严格
划分标志明显区域间
实际屏障相隔流物流
交叉逆行
查阅相关资料实
考查
消毒供应中心设室
扣 1 分周围环境存污染
源扣 1 分室通风良
采光良室便
消毒清洗扣 1 分污区
检查包装灭菌区灭菌物品
存放区设置合理扣 1 分
流物流交叉逆行
扣 1 分区域间实际屏
障相隔扣 05 分
2
157
规范求（6
分）
34272 医院消毒供应中
心集中处置全院手术器械
菌物品清洗消毒灭
菌工作应配备符合国家
关规定机械清洗消毒压
力蒸气灭菌器等设备
查阅评审周期相关资
料实考查
未实现手术器械集中处置
分压力蒸气灭菌器
登记证分机
械清洗设备缺少分类台
手工清洗槽压力气枪压
力水枪烘干机超声清洗
装置等项扣 05 分
2
34273 医院消毒供应中
心清洗消毒灭菌符合规范
标准求清洗消毒
灭菌效果监测原始记录
报告
查阅评审周期相关资
料实考查抽查
2 手术器械包
月机抽查器械包<3
检查清洗质量记录扣
05 分物理监测锅次灭
菌化学监测次包灭菌
生物监测周植入物灭菌
生物监测锅次等监测记
录规范项扣 05 分
1
34274 医院感染理部
门求参医院消毒设备
设施消毒剂审证招投标
等前期工作
查阅相关资料实考
查机抽查医耗
材消毒隔离相关产品
消毒剂 2 项
感染理部门未参前期工
作扣 05 分设备设施
医耗材消毒隔离相关产
品消毒剂符合求
项扣 05 分
1
3428 医院感染
理组织监测医
院感染危险素
医院感染率
变化趋势根医
院感染风险医院
感染发病率
（）患病率
变化趋势改进诊
疗流程定期通报
34281 建立医院感染监
测指标体系医院感
染 监 测 规 范
（WST3122009）开展监测
工作记录医院感染理
组织定期（少季度）
监测信息进行分析讨
医院感染风险医院感染率
变化趋势提出预警改
进诊疗流程等建议
查阅评审周期相关资
料
未开展监测工作分
未定期（少季度）发布
医院感染监测信息扣 03
分未提出改进建议扣 03
分 1
158
医院感染监测结
果（2 分）
34282 求报医
院感染监测信息
查阅评审周期相关资
料
未求报医院感染监
测信息分 1
3429 医院感染
信息化建设满足
医院感染监控灭
菌产品质量理
需（2 分）
34291 建立消毒供应中
心灭菌产品质量溯源理制
度基信息化系统实现
菌物品追溯召回机制
查阅评审周期相关资
料实考查机
抽查灭菌产品植（入）
医疗器械 2
制度未建立信息化灭
菌产品追溯系统分 1
34292 建立医院感染监
控系统实现实时动态
前瞻性监测实现医院感染
流行爆发预警功
查阅相关资料实
考查
医院感染监控系统
分未体现预警功扣 05
分 1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
159
五住院诊疗理(15 分)
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
351 符合法定资
质医务员
制度质量理
求诊疗指南规
范住院患者提供
质化医疗服务（3
分）
3511 制定具中医特色
患者评估理制度操作
规范程序少包括：患
者病情评估重点范围评
估资质评估标准
容时限求记录文件格
式
查阅评审周期相关资
料访谈医师 2 名
机抽取档科系
统外科系统病历 2
份
未制定患者病情评估制度
操作规范流程分
中医容分未
医务员开展患者病情评估
培训扣 05 分
1
3512 实施评估员具备
法定资质医务员进行
患者评估相关培训评估
结果作诊疗方案
评估员资质分
未培训分评估结果
未作诊疗方案
扣 05 分
1
3513 部门履行
述工作监职责持续
改进评估质量 患者提
供质化服务
日常监分持续
改进工作存足扣 05
分 1
352 科室负责全
面负责科室住院
诊疗级医师职责
明确落实加强入
院检诊患者病情
评估落实知情意
制度（4 分）
3521 合理 医 疗
组组长副医师
职资格员担级医
师职责明确落实
查阅评审周期相关资
料机抽查运行
档病历专科科5份
床科室 2 份
未建立分级诊疗体系
分住院患者诊疗方案制定
规范例扣 05 分
级医师病历中错误未纠
正例扣 05 分
1
3522 加强入院检诊首
次病程拟定诊疗方案
容具体操作性床诊
疗思路明确
首次病程拟定诊疗方案
具体容缺乏操作性
扣 05 分首次病程床诊
疗思路清例扣 05 分
1
160
3523 住院 30 天
重点病进行理评价
作查房重点
长期 住院病 缺 少理 措
施分析评价改进扣 05
分未作查房重点扣
05 分
1
3524 落实知情意制
度
制度分落实
位份扣 05 分 1
353 高龄患
种基础疾病危重
疑难患者实施学
科综合诊疗适宜
院外会诊制度
流程理（2 分）
3531 高龄患种
基础疾病疑难患者实行
学科诊疗
查阅相关资料机抽
查疑难病历 3 份（涵盖
2 床科室）
疑难病例出院诊断查病
例 学科 讨 份 扣
05 分高龄患者患 2
种基础疾病病例
疑难危重病例级医师查
房指导诊疗具体指导
意见份扣 05 分
1
3532 完善会诊理
制度流程落实
相关制度流程
分制度未落实份扣 05
分
1
354 规范激素肠
道外营养抗菌药
物化学治疗药物等
重点治疗药物
（4 分）
3541 抗菌药物指征
明确规范
查阅评审周期相关资
料机抽查抗菌
药物肠外营养激素
化学治疗药物类 2
份病历
相关文件完善分
规范份扣 05 分 2
3542 肠外营养疗法规
范指南集中配制
合理
相关文件资料完善
分规范份
扣 05 分
1
3543 激素化学治疗
药物指南规范风险控
措施合理
相关文件资料完善
分规范份
扣 05 分
1
161
355 规范出院
理制度患者提
供规范出院结
出院医嘱出院
治疗康复访方
案（2 分）
3551 规范出院理
制度相应监措施
查阅评审周期相关资
料机抽查科系
统专科科档病历
2 份
出院指导访工作理
相关制度分部
门出院指导访落实工
作缺少检查分析反馈
扣 05 分
1
3552 出院患者
提供出院治疗康复
访方案
出院结规范缺少出
院医嘱出院治疗康复
访方案容具体
项扣 05 分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
162
六病历（案）质量理（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
361 医疗机构病历理规定等关法
规规范求设置病案科（室）配备专(兼)
职员负责病案质量理持续改进工作配备
相应设备设施员梯队（1 分）
查阅评审周期事档
案相关资料实
考查
未设置病案科（室）分
具备专门资质员负责
病案质量理持续改进工
作分未配备相应
设备设施扣 05 分
1
362 规定保存
病历资料保证
获性（2 分）
3621 门急诊患者
少保存包括患者姓名诊
日期科等基信息
急诊留观患者建立病历
实考查 未保存门急诊患者基信
息扣 02 分急诊留观患
者未建立病历扣 03 分 05
3622 位住院患者姓
名索引系统容少包括
姓名性出生日期（
年龄）身份证号位患
者唯识病案资料
病案号
姓名索引系统扣 03 分
系统完善扣 03 分病
案号唯扣 03 分
05
3623 患者出院住院
病历 3工作日档率≥
90％未档病历追踪记
录
查阅评审周期相关资
料
3 日病案档率低标准 5
百分点扣 05 分未
档病历追踪记录扣 05
分改进成效扣 03 分
1
163
363 病历书写
质量评估机制
定期提供质量评估
报告（4 分）
3631 制定病历书写质控
理目标新员工岗前病历
书写培训覆盖 100考核合
格率 100住院医师病历检
查覆盖率 100丙级病
历
查阅评审周期相关资
料
丙级病历分目标
明确扣 05 分住院医
师病历检查覆盖率<100
新员工岗前培训率<100
指标扣 02 分未提供
效证原始资料扣 02
分
1
3632 病历书写质控
理制度记录评价持
续改进
查阅评审周期相关资
料机抽取质控理
问题病历 3 份
制度分质控理
指标未建立分指标
未落实扣 05 分持续
改进扣 05 分检查原
始记录扣 03 分
1
3633 病历质量控制
评价组织病案质控
理员具备治医师
专业技术职务职资格
5 年理住院病
床工作历
查阅评审周期事档
案相关资料
病历 质量控 制 评价组
织分理员资质
符合求扣 05 分 1
3634 病历书写质控
理持续改进措施
查阅评审周期相关资
料
部门未定期督导检查
扣 05 分未定期病历质
量总结分析评价提出
整改措施扣 05 分措施
未落实扣 03 分
1
364 采国际疾
病 分 类 代 码
3641 病案编码员资质
符合求
查阅评审周期事档
案相关资料
员资质符合求
分 1
164
（ICD10）中医病
证 分 类 代 码
（TCD）手术操作
分类（ICD9CM3）
出院病案进行分
类编码建立科学
病 案 库 理 体
系包括病案编号
示踪系统出院
病案信息查询系
统（5 分）
3642 采国际疾病分类
代码中医病证分类代
码手术操作分类出院
病案进行分类编码提高编
码质量
查阅相关资料实考
查考核 1 名编码
员编码准确情况
信息系统支持疾病分类
扣 2 分未标准进行分类
编码扣 1 分编码准确
扣 1 分
3
3643 建立出院病案信息
查询系统
实考查抽查评审
周期档病历 3 份
出院病案信息查询系统
分病案首页资料信息
未全部录入查询系统少
项扣 01 分 1
365 电子病历理符合规定求电子病历
信息严格安全保护措施（3 分）
实考查抽查住院
电子病历 3 份
未实施中医电子病历
分电子病历理符合
求扣 3 分病历信息
安全保护措施扣 1 分措
施位扣 05 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
165
第四章 药事理（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
41 加强药品理
效控制药品质量
保证药安全（9
分）
411 药品采购供应理
制度流程固定供应
商供药渠道药学部门
统采购供应列入药品
处方集医院基药
目录中药品适宜储
备年增减调整药品率≤
5
查阅相关资料（供
应商资质档案药品
入库清单等）
药品采购供应理制度
流程供应商资质全
分固定供应商
未药学部门统采购供
应扣 05 分药品储备
符合求扣 05 分
1
412 药品效期理相关
制度处理流程高危药
品目录环节贮存高危
药品设置统警示标志
药品名称外观外包装相
似药品分开放置作明
确标示
查阅相关资料实
考查
药品效期理相关制度
处理流程扣 1 分记录
完整扣 05 分高危药
品目录扣 1 分统警
示标志扣 05 分药品名
称外观外包装相似药
品未分开放置未作明确
标示扣 05 分
2
413 执行特殊理药品
理关规定制定相应
麻醉药品精神药品放
射性药品医毒性药品等
特殊理药品理制
度安全设施位
理制度分麻
精药品未实行三级理
五专理扣 1 分制
度完善项扣 02 分
安全设施位处扣 02
分
2
166
414 存放急诊科病
房急救室（车）手术室
诊疗科室急救等备
药品理制度
领补充流程落实
查阅相关资料抽
查 3 科室（含急诊
科手术室）
制度流程分未
落实科扣 1 分
2
415 病房需
药品办理退药相关规定
退药进行效理确保
质量记录
查阅评审周期相关资
料
退药相关规定分
退药记录扣 05 分
1
416 建立完善药品信息
理系统适宜合理
药监控系统医院整体信
息系统联网运行处方
审核提供技术支持
实考查 监控系统分未联
网运行扣 05 分提
供合理药监控信息服务
扣 05 分
1
42 执行处方理
办法开展处方点
评促进合理药
（7 分）
421 医师处方签名签章
式样应留样备案医师处
方药医嘱中签字
签章留样致
查阅相关资料抽
查评审周期处方 10
张
未分医疗理药学部
门留样备案分医师
处方药医嘱中签字
签章留样致张
扣 02 分
1
167
422 医师医院基
药供应目录开具处方药
品品规医院基药供
应目录致处方书写规
范完整开具处方全部
规定药品通名称新活
性化合物专利药品名称
复方制剂药品名称处方
量麻醉精神等特殊药
品开具符合规定
抽查评审周期 50 张
西药处方（含麻精
药品处方 20 张）
抽查麻醉药门
诊病历 3 份
符合求张处方扣 02
分份病历扣 02 分
4
423 医院处方点评
理规范（试行）求
制定医院处方点评制度组
织健全责明确处方
点评实施细执行记录
定期西药处方病历进
行点评发布结果合
理处方进行干预
查阅评审周期相关资
料
制度分组织健
全责明确扣 05 分
处方点评实施细执行
记录扣 05 分未定期进
行点评未发布结果扣 05
分未合理处方进行干
预扣 05 分
2
43 抗菌药物
床应指导原
等求合理药
品监督机制
（11 分）
★431 药事理组织设
抗菌药物理组员结
构合理职责明确医务
员进行抗菌药物合理应
培训考核
查阅相关资料 组织健全员结构
合理职责明确
分未开展培训考核扣 2
分缺少效证原始资
料扣 1 分
3
432 医院床科室抗菌
药物合理药情况纳入医
疗质量理考核指标
未纳入考核指标分
未落实扣 05 分 1
168
433 医院制定抗菌药物
床应理实施细抗
菌药物分级理制度落
实
查阅相关资料抽
查 20 张抗菌药物处
方
相关制度分制度
完善扣 2 分符合
求张处方扣 05 分 3
434 门诊患者抗菌药物
率≤20住院患者抗菌
药物率≤60Ⅰ类切
口手术患者预防性抗菌药
物率≤30Ⅰ类切口
手术患者预防抗菌药
物时间性≤24 时接受
限制抗菌药物治疗住
院患者微生物检验样送
检率≥50接受特殊
抗菌药物治疗住院患者微
生 物 检 验 样 送 检 率 ≥
80抗菌药物 强度
（R*100S）≤40DDD
查阅评审周期相关资
料机抽取Ⅰ类切
口抗菌药物病历
5 份
超 5 百分点项指
标扣 05 分Ⅰ类切口手术
患者预防抗菌药物时
间超 24 时份病历扣
02 分接受限制抗菌药
物治疗住院患者微生物检验
样送检率接受特殊
抗菌药物治疗住院患者微生
物检验样送检率低 5
百分点扣 05 分抗菌
药物强度超 5 点
扣 05 分
2
435 医院抗菌药物采购目
录卫生中医药理部门
备案药学部门目录进
行采购特殊感染患者治
疗需院采购目录
外抗菌药物启动时
采购程序
查阅相关资料 抗菌药物采购目录目录
未备案目录外抗菌药
物 时采购 相关 制度 程
序分未目录进
行采购种扣 05 分
2
169
44 药物安全性监
测理制度规
定 报 告 药 物 良 反
应（3 分）
441 制定药品良反应
药害事件监测报告理
制度程序规定报告
药物良反应药害事件
建立效药害事件调查
处理程序
查阅相关资料抽
查病历 3 份
药品良反应药害事件
监测报告理制度程序
良反应报告记录
分未规定报良
反应发现 1 例扣 1 分
药害事件调查处理程序
扣 1 分
2
442 突发事件药事理
应急预案院突发事件
医疗救治药品目录针
重突发事件规模调集
应急药品保障方案
查阅相关资料 应急预案救治药品目录
保障方案分
1
专家签名： 检查时间： 年 月 日
170
第五章 护理质量理（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
51 加强护理质量
理制定护理制
度常规操作规
程（5 分）
511 法律法规行业指
南标准制定护理工作制
度常规操作规程定期
开展培训
查阅相关资料 未法律法规行业指南
标准制定护理制度常规
操作规程分未开展
培训扣 2 分培训记录
全面扣 1 分
3
512 护理质量安全
理委员会实施护理质量
理工作
查阅相关资料 未建立委员会分相
关记录未体现持续改进扣 1
分
2
52 护理力资源
配备医院功
务致（7
分）
521 制定落实分级护理
岗位职责实施护理员分
级理护理员知晓岗
位职责求
查阅相关资料现场
考核 2 名护士
未实施分级理岗位
职责分护士知晓
岗位职责扣 1 分
2
522 护理单元护理员
配置方案护理员
力专业特点合理配置
护理力资源体现护理
员力病危重程度相符
原
查阅相关资料实考
查机抽查科系
统外科系统病区 2

配置方案位护理
员均负责病数＞8
分护理员力病
危重程度相符扣 1 分
2
523 级护理理部门
紧急护理力资源调配规
定执行方案实行弹
性护理力资源调配员
储备落实位
查阅评审周期相关资
料
级护理理部门紧急护
理力资源调配规定
员储备执行方案
分统调配位
扣 05 分
1
171
524 护理员绩效考
核制度相关实施方案
体现工作量质量满意度
护理难度技术求等素
查阅评审周期相关资
料
绩效考核制度实施
方案分 未体现护理
工作量质量满意度护
理难度技术求扣 1 分
2
53 根分级护
理
（WST4312013）
原求实施
护理措施（8 分）
531执行分级护理原
求护理员掌握分
级护理容
查阅相关资料考核
2 名护士
分级护理制度分
掌握分级护理容扣 1
分
2
532 科室分级护理落
实情况进行定期检查记
录
查阅评审周期相关资
料实考查
未进行定期检查记录
分记录全面扣 1
分
2
533 部门分级护
理落实情况进行定期检查
评价分析存问题
时反馈提出整改建议
未定期检查评价分析记
录分少月 1 次
扣 3 分整改未落实扣 1
分
4
54 实施责制整
体护理患者提
供全面全程专
业性化护理服
务优质护理服务
落实位（14 分）
★541 医院优质护理服
务规划目标实施方案
推进开展优质护理服务
保障制度措施考评激励
机制
查阅相关资料抽查
2 项措施落实情况
规划目标实施方案
保障制度措施考评激
励机制分措施未落
实项扣 1 分
2
542 优质护理服务病房覆
盖率 100
查阅相关材料实
考查
未达 100分 2
543 根病中心
整体护理工作模式制定
实施方案体现护理员工
作中责制护理员掌
握相关知识结合患者
实际情况实施护理体现全
面全程专业性化
查阅相关资料现场
考核 3 名护士
实施方案分护理
员未掌握相关知识
未结合患者实际情况实施护
理扣 1 分未体现全
面全程专业性化
扣 1 分
4
172
544 危重患者护理常规
护理员具危重患者护理
相 关理 知识 操作 技
护理措施位安全措
施效记录规范
查阅相关资料查
1 名危重患者护理情
况
常规分护理员
未掌握患者病情扣 1 分
护理措施位扣 1 分
记录完整扣 05 分
3
545 护理技术操作规范 现场机抽查3病区
（中专科病区 2 ）
护理技术实际操作情
况
符合求扣 1 分
3
55 特殊护理
单元相关理规
范进行质量理
监测（6 分）
551 建立特殊护理单元（急
诊室ICU手术室消毒供
应中心（室）血液净化中
心）项规章制度岗位职
责操作常规考核记
录
查阅相关资料现场
考查
项规章制度岗位职责
操作常规分未进
行考核扣 1 分记录完
整扣 05 分
2
552 护理部制定特殊护理
单元（急诊室ICU手术室
消毒供应中心（室）血液
净化中心）护理质量标准
监测改进效果
查阅相关资料现场
考查
质量标准分未监
测改进效果扣 1 分记录
完整扣 1 分 2
553 消毒供应中心（室）质
量控制符合求体现持续
改进
查阅评审周期相关资
料实考查
质量标准分未体
现持续改进扣 05 分缺
少相关记录扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
173
第六章 医院理（50 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
6 1 强化法律意识
法 开 展 执 业 活
动（8 分）
611 法取医疗机构
执业许证中医药
理部门核定诊疗科目
执业规定申请医疗机
构年度校验
查阅相关资料实
考查
未取医疗机构执业许
证医院改变名称场
法诊疗科目床位
未时完成变更登记
实际提供服务诊疗项目
登记容致未
年度校验分
2
★612 国家医疗卫生法
律法规规章诊疗护理
规范框架开展诊疗活
动
查阅相关资料 未根医疗机构执业许
证登记范围开展诊疗活
动开展诊疗活动符
合国家相关法律法规规
范求医疗技术（限制
床应医疗技术重点
医疗技术）未相关求备
案相关监督理制
度评审周期发生群体
性组织性违规违纪事件
级责医疗事
分
2
174
★613 具备资质卫生
专业技术员患者提供
诊疗服务超范围执业
查阅评审周期事档案
相关证明材料抽查 5
名专业技术员资料进
行现场核准
未制定卫生技术员执业
资格审核执业准入相关
规定发现违规执业超
范围执业非卫生技术
员事诊疗活动分
卫生技术员执业资格
理资料完整扣 1 分
实生研究生进修生执
业理资料完整扣 05
分
2
614 医院开展法律法规教
育教育评价
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
未开展法律法规教育
分未开展教育效果评价
原始资料完整扣 05
分
1
615 外委托服务项目
特医学检验病理消
毒供应中心中药服务等项
目质量安全实施监督
理
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料逐检查委托项
目
未实施监督理分
理位缺少委托协
议缺少相关会议记录
工作方案工作记录等效
证原始资料扣05 分
1
62 建立健全医院
理制度合理设
置理组织（8 分）
621 建立健全医院理制
度岗位责制度技术操
作规范开展培训组织
落实
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料访谈理员 3 名
制度建全未时更
新技术操作规范
未开展职工培训分
项规章制度岗位责
制诊疗规范员知晓
率扣 1 分
2
175
622 医院理组织机构设
置合理部门职划分明
确级理员认真履行
职责医院运行状况组织
机构图相符
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
医院理组织机构设置
合理分未提供完整
组织机构图理部门
职责划分明确项扣 1
分
2
623 国家关规定
员工开展院务公开工作
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料实考查访谈
相关员 2 名
未开展院务公开工作
分职工参院务公开
分院务公开容符
合求扣 1 分院务公
开投诉信箱扣 05 分
院务公开相关记录扣
05 分职代会民评议
领导资料扣 05 分相
关员知晓扣 03
分
2
624 医疗卫生服务
单位信息公开理办法（试
行）规定医院社会
患者公开信息
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料实考查
未求社会患者公开
信息分未采信箱
展版电子信息等方式扣
1 分容全面扣 05
分
2
63 加强医院信息
化建设满足医院
理床医疗
科研服务需
（10 分）
631 医院信息化建设列
入医院建设总体目标
制定长期规划年度工作
计划
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料抽查计划中 2 项措
施落实情况
未制定规划年度工作计
划分规划未年度
工作计划中体现扣05 分
措施未落实项扣03 分
缺少效证原始资料
（制定程相关会议记
录决议等）扣 05 分
1
176
632 院长核心医
院信息化建设领导组
负责信息理专职机构
建立部门间组织协调
机制信息化建设配套
相关理制度
查阅相关资料 未成立领导组扣 1 分
领导组未定期召开信息
化建设会议扣 1 分信
息理专职机构专负
责扣 05 分未制定相关
理制度扣 05 分未制
定发展规划扣 03 分
配套相关理制度扣
03 分
2
633 针医院信息化
费投入队伍保
障信息专业技术员
力梯队应医院信息系
统规划建设维护理
需相匹配
查阅相关资料 信息化费投入符合中
医医院信息化建设基规
范扣 05 分员配置
符合规定扣 05 分 1
634 医院信息系统符合国
家相关标准规范医院
理信息系统医院资源
理信息系统床信息系
统基中医电子病历医
院信息台
查阅相关资料实
考查
信息化建设符合标准
规范扣 1 分医院理
信息系统医院资源
理信息系统相关子系
统 床 信 息 系 统
（CIS）项扣 1 分未
建立基电子病历（EMR）
医院信息台扣 1 分
2
177
635 医院信息化系统够
系统连续准确采集
存储传递处理相关信息
医院理床医疗服
务提供包括决策支持类
信息技术支撑财务
项业务提供全面支撑满足
医院理需求求
相关财务软件实现会计电
算化
查阅相关资料实考
查查评审期间医
疗信息报表
医院理提供决策
分提供医
院部医疗信息报表扣
1 分未实现会计电算化
扣 05 分 1
636 建立医院运行基统
计指标数库保障信息准
确溯源求时
准确报送相关信息
查阅相关资料实考
查
未求时准确报送
相关信息未建立基统
计数库分数
准确扣 1 分溯源
扣 05 分
2
637 实施国家信息安全等
级保护制度实行信息系统
操作权限分级理保障网
络信息安全保护患者隐
私推动系统运行维护规
范化理落实突发事件响
应机制保证业务连续
性
查阅相关资料实考
查访谈相关员 2
名
未制定信息系统安全措施
应急处理预案扣03 分
未实行权限分级理扣
03 分安全监记录
扣 03 分国家信息安全等
级保护制度措施未落实扣
03 分信息系统运行维
护相关记录扣 03 分
员未掌握扣 02 分
1
178
64 加强财务价
格理规范医院
济运行（8 分）
641建立规范济活动
决策机制程序实行重
济事项集体决策制度
责追究制度
查阅相关资料抽查 1
项重济事项
未建立决策机制程序
分未制定集体决策制度
责追究制度扣 1 分
制度未落实落实
位扣 05 分
2
642 实行成核算降低
运行成
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料查评审周期科室
年度成核算情况
未制定成核算制度实施
方案流程分未设
置专职成核算员扣 03
分未建立科室成核算
扣 03 分
1
643 全面落实价格公示制
度提高收费透明度完善
医药收费复核制度确保医
药价格理系统信息准确
查阅相关资料实
考查
未建立价格公示制度
分价格公示未时更新
扣 05 分未建立医院部
医药价格监规范扣 05
分价格监查记录
扣05分收费投诉记录
扣 05 分
1
644执行中华民
国政府采购法中华民
国招投标法政府采
购相关规定执行药品高
值耗材集中采购制度相
关价格政策
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料抽查药品高值耗
材 招 标 采 购 审 批 资
料
未制定药品高值耗材采
购制度流程分审
批程序规范种扣 05
分部门招标采购
进行全程理扣 05 分
2
179
645 中华民
国预算法财政部门
部门关预算理
关规定科学合理编制预
算严格执行预算加强预
算理监督绩效考评
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
医院预算理制度
分预算制度执行情况监
记录扣 03 分预算
执行情况分析报告扣 03
分
1
646 医院制定财务员
培养计划规定设立总
会计师
查阅相关资料 财务员培养计划
分计划未落实扣 05 分
未规定设立总会计师
扣 03 分
1
65 成立医学装备
理部门建立
完善医学装备理
制度（8 分）
651 成立医学装备理部
门制定员岗位职责工
作制度设备证采购
保养维修资产处
置制度措施
查阅相关资料抽查 2
份评审周期 50 万元
型设备购置计划
证审批程序相关
资料抽查 2 重点科
室重点设备保养维修
记录
未成立医学装备理部门
扣 1 分未制定相关工作制
度岗位职责扣 05 分
理部门会议记录扣
05 分抽查设备相关资料
符合求项扣05 分
2
652 型医设备
配置理办法加
强型医设备配置理
优先配置功适技术适
宜医疗设备建立型设
备员持证岗制度
查阅相关资料抽查 2
种型设备（CTMRI
X 光机超声诊断仪等）
设备档案装备许
证员资质相
关资料
未制定医学装备购置证
相关制度决策程序扣
05 分未建立医学装备档
案理制度完整档案
资料扣 05 分型设
备单机成核算资料扣
05 分员资质符
合求扣 03 分
1
180
653 建立医院保障设备处
完状态制度规范
建立全院应急调配机制
查阅相关资料访谈相
关员 1 名
未制定保障设备理制
度规范分部
门未医学装备实行统
保障理扣 05 分未
建立全院应急调配机制扣
05 分员知晓扣 03
分
1
★654 急救生命支持系
统仪器设备始终保持
状态
实考查 急救生命支持系统仪器设
备未保持状态
急救生命支持类装备监
记录分
2
655 加强医高值耗材
（包括植（介）入类耗材）
次性菌器械低
值耗材采购记录溯源
理储存档案理销毁
记录良事件监测报告
理
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料抽查 2 植（介）
入医疗器械溯源理
未制定理制度程序扣
05 分采购记录
记录监督检查记录扣 1
分未制定相关良事件监
测报告制度程序扣
05 分监情况良
事件分析报告扣05 分
植（介）入器械溯源
扣 05 分
2
181
66 建立健全行风
建设组织体系工
作机制完善社会
评价指标体系实
施（8 分）
661制定年度行风建设目
标务医院负责
行风建设第责领
导班子成员分职
责范围行风工作负责
确保行风建设责落实
处
查阅评审周期相关资
料访谈 5 （中院
班子 3 中层干部 2
）
目标务医院
负责第责
分班子成员职
责范围行风建设责未
落实扣 1 分未行风建
设工作纳入干部考核目
标扣 1 分行风建设工作
未落实相关工作记录
完善缺少效支撑资
料扣 05 分员解
扣 05 分
2
662落实医疗卫生行风建
设九准医疗机构
业员规范建立健全
医德考评制度考评结果
运
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 科室
员考核资料访谈
员 2 名
未落实未建立制度
分细化工作指标
考评标准扣 1 分未日
常监科室日常考核结果
医德考评工作相结合扣
1 分结果未运扣
1 分员掌握扣
05 分缺少效支撑资料
扣 05 分
2
663加强业员教育
开展种形式题教育
警示教育新进员重点
岗位敏感岗位职业规范教
育组织实施
查阅评审周期相关资
料访谈 3 （中新
进员重点岗位 敏
感岗位 1 ）
年度教育计划未开展
教育活动分未开展
效果评价扣 1 分教育形
式单未涵盖新进重
点岗位敏感岗位员
项扣05分员掌握
扣 03 分缺少效支
撑资料扣 05 分
2
182
664患者医服务流
程制定医院社会满意度测
评指标体系实施社会评价
活动
查 阅 评 审 周 期 相 关 资
料
未制定患者满意度期测评
指标体系未开展患者满
意度测评分未定期
开展（少年次）扣
1 分未社会评价活动结
果进行分析反馈改
进措施扣 1 分措施未落
实改进扣 05 分
2
专家签名： 检查时间： 年 月 日
183
第三部分 建设（100 分）
第章 加强领导（40 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
11 健全完善
委工作制度落实
岗双责
求（8 分）
111 合理设置工作机
构建立健全委工作制度
规范委行政领导班子议事
规工作规落实
手末位发言制
查阅评审周期相关
资料
机构设置合理制度
健全未体现议事规
工作规分未体现
末位发言扣 3 分会议
记录纪扣 2 分缺
少效证原始资料扣 1
分
4
112 加强领导班子思想政
治建设坚持委理中心组
学定期务虚研究制度
查阅评审周期相关资
料
领导班子思想政治建设
位措施力分
学计划会议记录扣 3
分学计划落实位
扣 2 分资料完整扣 1
分
4
184
12 建立重事项
理制度落实
务公开（8 分）
121 医院委重决策
医院发展中发挥领导核心
作建立健全重事项理
制度关权限规定程序
报批执行规范权力运行
查阅评审周期相关资
料抽查评审周期命
干部 2 1 项重项
目额资金审
议情况
未体现参决策未体现
领导核心作分重
事项未集体讨集体
决策扣 3 分未理权
限规定报批公示报备
发现处扣 1 分抽查项目
符合求项扣 2 分
资料完整扣 1 分
4
122 健全重决策
证评估征求意见等制度推
进务公开
查阅评审周期相关资
料机抽查 1 项
重工作
制度分重
决策未进行证评估征求
意见分未建立固定
渠道方式实施务公开
扣 3 分公开容全面
时扣 2 分
4
13 坚 持 干
部原
（8 分）
131 落实领导干部选拔
工作条例问责制度规范
干部选拔
查阅评审周期相关
资料机抽调 2 名
年选拔干部文书
档案
制度分选拔程序
规范扣 3 分干部
文书档案完整扣 2
分
4
132 制定类发展
规划实施办法实施
查阅评审周期相关
资料机访谈理
员 2 （中层干部职
员 1 ）
规划计划分
全面扣 3 分未组织实施
扣 2 分成效显著扣 1
分员解扣 1
分资料完整扣 05 分
4
185
14 加强统战群
团工作领导推
进精神文明文
化建设（8 分）
141 围绕中心工作开
展种形式宣传教育培训
等活动推进思想政治工作
精神文明建设文化建设
查阅评审周期相关
资料实考查
未围绕中心工作未开展
种形式宣传教育培
训等活动分思想工
作位扣 3 分未开展
舆情监测扣 2 分未开展
志愿者服务扣 1 分
资料完整扣 05 分
4
142 委统战群团工作
纳入重议事日程组织机构
制度健全时换届费
合理教育民
理维护职工合法权益
查阅评审周期相关资
料
未纳入组织机构健全
（少建工会委员会
审委员会团委委员会妇
女工作委员会）分
未定期召开两会未时换
届扣 3 分涉职工切身
利益重决策未通职工
代表讨通扣 2 分职
工合法权益维护缺少保障
措施扣 2 分费
合理扣 2 分资料完整
扣 1 分
4
15 加强领导班子
干部队伍作
风建设（8 分）
151 建立作风建设长效机
制相关制度规定健全领
导干部作风正派常深入基
层联系群众落实中央八项
规定精神
查阅评审周期相关
资料
作风建设长效机制健全
分作风问题突出
干群关系融洽分
发现违反八项规定精神
情况起扣 1 分
领导接日扣 3 分缺少
相应记录处理意见扣 2
分资料完整扣 1 分
4
186
152 定期召开民生活会
认真开展批评批评
委书记院长班子成员定期
相互谈心定期中层干部谈
心
查阅评审周期相关
资料访谈 3 （含
委书记院长班子成
员中层干部）
未规定召开民生活会
未开展积极善意
实事 求 批评 批
评分委书记院
长班子成员未定期相互谈
心扣 3 分未定期中层
干部谈心扣 1 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
187
第二章 加强基层建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
21 加强基层支
部建设认真落实
三会课制
度完善工作机
制（10 分）
211 健全基层组织体
系定期召开员会支部
委员会组会基层
工作覆盖率 100
查阅评审周期相关资
料抽查 2 基层支
部
基层组织健全工作
覆盖率未达 100分
基层支部工作程序规范
发现处扣 2 分未定期
召开员会支部委员
会组会项扣 2
分缺少会议记录支部活
动等相关原始记录扣 1 分
5
212 健全完善项政
治生活制度增强员
意识作首目标丰富细化
三会课民生活会
组织生活会题日民
评议员谈心谈话制度
查阅评审周期相关资
料机抽查 2 基层
支部
制度完善民生活会
双 重组织 生活 制度未 落
实分未体现谈心谈
话制度扣 4 分未开展三
会课民生活会组
织生活会题日项
扣 2 分委书记未定期（
少年次）讲课扣 1
分缺少会议工作记录
扣 1 分缺少效支撑资料
扣 05 分
5
188
22 发挥支部战
斗堡垒作
员先锋模范作
（10 分）
221 支部围绕医院中心
工作效开展活动
查阅评审周期相关资
料抽查 1 项医院中心
工作2 支部会议记
录
活动未医院中心工作
结合分未体现支部
战斗堡垒作扣 4 分支
部活动记录全扣 3 分
资料完整扣 2 分
5
222 加强基层组织负责
队伍建设引导员围绕
中心工作充分发挥先锋模范
作
查阅评审周期相关资
料抽查 2 支部访
谈支部书记 1
未建 立组 织负 责 培
训教育考核制度扣 3
分教育计划未落实未
定期开展培训扣 2 分
考核扣 1 分发挥员先
锋模范作机制健全扣 2
分员联系服务群众制度
健全工作组织力
措施落实项扣 1 分
员解扣 05 分
5
23 加强员
教育理监督
服务功提高
员素质（10
分）
231 坚定理想信念重
点加强员教育培训工作
组织员认真学理
知识章规纪推进两
学做学教育常态化制度
化建立健全员教育监督
理长效机制
查阅评审周期相关资
料机抽查1支部
2 名员学笔记
未建立员教育监督理
长效机制分学培
训位扣 2 分未开展
员培训（围绕委工作部
署）扣 3 分两学做
学教育开展扎实常
态化制度化推进力度够
扣 2 分信息理系
统扣 2 分学笔记
扣 1 分资料完备
扣 05 分
4
189
232 规范发展员程序确
保员发展质量
查阅评审周期相关
资料机抽查 3 名新
员入材料访谈
务工作者 1
入材料符合求
扣 2 分访谈员解
扣 1 分 3
233 规范费收缴
理
查阅评审周期相关
资料
费收缴理制
度规范项扣 2 分
缺少效支撑资料扣 1 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
190
第三章 风廉政建设（30 分）
省（治区直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细 分值 实分 扣分原
31 建立健全风
廉政建设责制度
体系（10 分）
311 建立健全风廉政建
设责制明确委体责
纪委监督责领导干
部岗双责政责
建立 惩防体 系建 设领导
组惩治预防腐败体
系建设纳入整体工作中
查阅评审周期相关资
料
未建立责制分
领导组扣3分未纳入整
体工作中扣3分未实现
业务工作研究部署
落实检查扣3分
具体工作计划方案扣2
分缺少效支撑资料扣1
分
4
312 建立健全行业正
风专项治理工作制度长
效机制组织实施
查阅评审周期相关
资料抽查 3 份廉政
建设责书
制度未建立长效机制
分未落实扣 2 分
未签署风廉政建设责书
扣 1 分资料完
备扣 05 分
3
313 健全纪检监察组织机
构员配备岗位求
医院务相匹配具备开展
工作基条件
查阅评审周期相关材
料实考查
未设 立独立 纪 检监察 部
门分配备员足
扣 2 分缺少开展工作基
条件扣 1 分
3
191
32 加强风廉政
反腐倡廉宣传教
育完善权力
制约监督实行
廉洁风险防控（10
分）
321健全委统领导纪
检监察办宣传组织
部门等参风廉政
宣教机制强化纪律教育
定期开展题报告警示教
育参观等种形式学活
动
查阅评审周期相关
资料抽查 2 基层
支部
未建立宣教机制未开展
反腐倡廉教育分工
作制度健全位
扣3分学活动单扣2
分缺少效支撑资料扣1
分
5
322 加强落实重点部
门关键岗位员监督
建立事财务基建设
备医耗材药剂信息
采购等部门负责定期轮岗
交流制度重点领域
关键环节权力运行程
结果实施效监控落实医
药购销廉洁制度
查阅评审周期相关材
料实考查
未建立制度未开展监督
理分未落实轮岗
制度发现扣 2 分
未建立信息理扣 3 分
未落实医药购销廉洁制度
扣 3 分未床科室药
剂科采购负责等相关
员签订廉洁律责书
扣 2 分资料完备扣 1
分
5
33 加强廉洁
律项制度执行情
况监督（10 分）
331 切实加强制度建设
规范权力运行重点针
权钱项目等重
点环节制定系列规定
实施细形成较完备
制度体系认真执行
查阅相关资料访谈
相关员 2 名
相关规定实施细
分制度体系完善
扣 3 分未执行扣 2 分
员知晓扣 1 分 5
192
332 严肃政治纪律组
织纪律工作纪律等项纪
律求严格执行领导干部
事项报告述职述廉等
监督制度建立健全信
访工作机制
查阅评审周期相关
资料抽查负责
某年度述职报告
具体工作计划方案扣 4
分未组织实施会议记
录纪等资料清晰
记录全难查核发
现处扣１分落实位
扣 1 分述职报告未述廉
扣 1 分信访举报受
理制度流程扣 2 分未
相关规定求时处理信
访举报问题发现起扣
05 分
5
专家签名： 检查时间： 年 月 日
193
床类医师考核试题
中医药基知识
1阴阳学说基容：立制约互根互消长衡相互转化
2五行相生次序：木生火火生土土生金金生水水生木
3五行相克次序：木克土土克水水克火火克金金克木
4五行五脏关系：心属火肝属木脾属土肺属金肾属水
5五脏指：心肝脾肺肾
6六腑指：胆胃肠肠膀胱三焦
7奇恒府包括：脑髓骨脉胆女子胞
8心生理功：血脉神志志喜液汗体合脉华面
窍舌
9肺生理功：气司呼吸宣发肃降通调水道百脉治节
志忧液涕体合皮华毛窍鼻
10脾生理功：运化升清统血志思液涎体合肌肉
四肢窍口华唇
11肝生理功：疏泄藏血志怒液泪体合筋华爪
窍目
12肾生理功：藏精生长发育生殖水纳气志恐液
唾体骨骨生髓华发窍耳二阴
13气生理功：推动作温煦作防御作固摄作气化作
14气血津液关系：气生血气行血气摄血血气母气生津
气行津气摂津津载气津血源
15气运动形式：升降出入
16气分类：元气宗气营气卫气
17六淫指：风寒暑湿燥火
18风邪性质致病特点：风阳邪性开泄易袭阳位风性善行数变风
百病长
19寒邪性质致病特点：寒阴邪易伤阳气寒性凝滞寒性收引
194
20暑邪性质致病特点：暑阳邪性炎热暑性升散耗气伤津暑挟湿
21湿邪性质致病特点：湿性重浊湿阴邪易阻遏气机损伤阳气湿性粘滞
湿性趋易袭阴位
22燥邪性质致病特点：燥性干涩易伤津液燥易伤肺
23火邪性质致病特点：火热阳邪性炎火易耗气伤津火易生风动血
火易致肿疡
24奇八脉指：督脉脉脉带脉阴跷脉阳跷脉阴维脉阳维脉
25中医治未病包括方面：未病先防病防变瘥防复
答案参中医基础理编：印会河海科学技术出版社
二常中药方剂药物组成功治
1四逆散：柴胡枳实芍药炙甘草
功：透邪解郁疏肝理气
治：阳郁厥逆证肝脾证
2生脉散：参麦冬五味子
功：益气生津敛阴止汗
治温热暑热耗气伤阴证久咳肺虚气阴两虚证
3四物汤：生黄川芎芍药
功：补血活血
治营血虚滞证
4补阳五汤：生黄芪尾赤芍川芎龙桃仁红花
功：补气活血通络
治中风
5柴胡汤：柴胡黄芩参半夏甘草生姜枣
功：解少阳
治伤寒少阳证妇热入血室
195
6血府逐瘀汤：生黄桃仁红花甘草赤芍桔梗枳壳柴胡川芎
牛膝
功：活血祛瘀行气止痛
治胸中血瘀证
7六味黄丸：熟黄山药山茱萸丹皮泽泻茯苓
功：滋阴补肾
治肾阴虚证
8银翘散：金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子豆豉薄荷生甘草桔梗
功：辛凉透表清热解毒
治温病初起
9五苓散：猪苓泽泻白术茯苓桂枝
功：利水渗湿温阳化气
治：蓄水证水湿停痰饮
10止嗽散：桔梗荆芥紫苑百部白前甘草陈皮
功：宣利肺气疏风止咳
治：风邪犯肺证
11四君子汤：参茯苓白术甘草
功：益气健脾
治：脾胃气虚证
12保丸：山楂神曲半夏茯苓陈皮连翘萝卜子
功：消食胃
治：食积
196
13承气汤：黄厚朴枳实
功：轻热结
治：阳明腑实证
14二陈汤：陈皮半夏茯苓炙甘草
功：燥湿化痰理气中
治：湿痰咳嗽
15玉屏风散：生黄芪白术防风
功：益气固表止汗
治：表虚汗
16蓟饮子：生黄蓟滑石木通蒲黄藕节淡竹叶山栀子炙
甘草
功：凉血止血利水通淋
治：血淋尿血
17理中丸：参干姜甘草白术
功：温中散寒补气健脾
治：脾胃虚寒证
18酸枣仁汤：酸枣仁茯苓知母川芎甘草
功：养血安神清热烦
治：虚烦眠证
19清胃散：生黄身牡丹皮黄连升麻
功：清胃凉血
治：胃火牙痛
197
20五味消毒饮：金银花野菊花蒲公英紫花丁紫背天葵子
功：清热解毒消散疔疮
治：疔疮初起发热恶寒疮形栗坚硬根深状铁钉痈疡疖肿红
肿热痛
答案参方剂学编：段富津海科学技术出版社
198
四川省中医医院等级评审省级评审指标
第章 落实医疗卫生体制改革等相关务（75 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
11 四川省
民政府办公厅关推
进医疗联合体建设
发展实施意见（川
办发〔2017〕75 号）
文件精神开展医联体
建设
111 建立起效运行
医联体关制度框架基
形成联动分工
协作机制进步完善科
学实施双转诊根医
联体级类医疗机构
功定位明确双转诊
服务流程畅通双转诊
通路
查阅相关资料
实考查
未牵头建立医联体
分明确分工协作
机制扣 3 分双转诊
服务流程明确扣 2 分
医联体协议查证工
作开展情况相关工作
未效联动扣 2 分
4
112 提升基层中医药服
务力充分发挥牵头单
位技术辐射作优质医
疗资源效沉通专
科建床带教业务
指导教学查房科研
项目协作等种方式针
区域疾病谱重点疾
病诊疗需求提升基层医
疗机构薄弱专业服务
力
未效实现优质医疗资
源沉分优质资
源沉方式足 5 种
少种扣 1 分佐证
资料全扣 2 分
3
199
113 实 现 区 域 资 源
享医联体托牵头单
位参远程会诊医学影
检验检查消毒供应
勤服务等中心加强
医疗质量控制基础
推进医疗机构医学影检
查床检验结果互认
未建立少 1 中心
分未研究推进检
查结果互认扣 2 分
研究工作佐证材料足
足扣 2 分
3
114 推进中药院制剂
调剂
中药院制剂（含委
托加工）分中
药院制剂未调剂
扣 2 分
3
12 推进基医保全国联网加强参保
医协作实现符合转诊规定 1 异
（医保资金统筹区计算医保资金县级统
筹异指县域外医保资金市（州）级统筹
异指市（州）域外）医住院费直接结算
查阅相关资料
实考查
未实现 1 异
医住院费直接结算
分 3
13 严格执行药品购销两票制采购药品
票进行审核药品批发（配送）企业索取药
品生产企业销售发票复印件资料理规范保
存完整急抢救药品床短缺低价药品
履行监测报批程序
查阅相关资料 未执行购销两票制
分未采购药品
票进行审核扣 2 分
未药品批发（配送）
企业索取药品生产企业
销售发票复印件（加盖
药品营企业公章原印
章扫描件电子票）
扣 2 分述资料规
范完整扣 1 分未
急抢救药品床短缺
3
200
低价药品履行监测
报批程序扣 2 分
14 加强高值医耗材床应理制定高值
医耗材床应理实施方案百元医疗收入
（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年
降建立健全医耗材阳光采购制度工作规
采购结果社会公开
查阅相关资料 未制定高值医耗材
床应理实施方案扣
2 分百元医疗收入（
含药品收入）中消耗
卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医
疗收入例未逐年降
扣 2 分未建立健全医
耗材阳光采购制度扣
2 分
3
15 控制医疗费合理增长药占医
保目录外费占检查化验收入占控制
措施指标达标准求重逐年降
查阅相关资料 未制定药占医保目
录外费占检查
化验收入占控制措
施扣 3 分1 项指标未达
标准求重未逐
年降扣 1 分
3
16 加强中医科诊疗服务二级中医医院设置
科门诊诊室三级中医医院设置科科室
开展住院服务
现场查 二级中医医院科门
诊诊室三级中医医院
未开展科住院服务
分
10
17 相关求开展脱贫攻坚工作选派驻
村干部制定精准扶贫实施方案脱贫计划
脱贫计划进度完成相关工作具体事迹事
例展示
（脱贫攻坚务该项计入总分分 95
查阅相关资料 未求选派驻村干部
分未制定制定精
准扶贫实施方案村
组户脱贫计划分
扶贫实施方案计划
5
201
分满分折算成百分制计分） 针性操作性扣 3
分未计划进度完成
工作扣 2 分具体
事迹事例展示扣 3 分
18 积极参口支援根受援医院实际需
求制定口支援方案签定口支援协议明确
支援目标措施容时间员安排等支
援医院选派技术员符合受援医院实际需
求受援中医医疗机构床重点专科建设明显
加强常见病发病部分危急重症疑难复
杂疾病诊疗力显著提升
查阅相关资料 未根受援医院实际
需求制定口支援方案
分口支援协
议扣 3 分方案协议
容目标措施时
间员安排明确扣
2 分选派员符合
求扣 3 分口支援效
果明显扣 3 分
5
19 构建现代医院理
制度
191制定医院章程
探索形成引领发展维
护公益性调动积极性
保障持续中医医院
章程形成科学合理
运行治理机制
查阅相关资料
询问 2 名理
员
未 制 定 医 院 章 程
分医院章程符合医
院实际具操作性
扣 1 分理员
容回答完整次
扣 05 分
2
192 健全医院决策机
制决策程序医
院发展规划三重
等重事项
涉医务员切身利益
重问题医院
组织会议研究讨
意保证组织意图
查阅相关资料 三重等重事
项未医院组织会
议分佐证资料
完善扣 1 分 2
202
决策中充分体现
193 健全民理制
度健全职工代表
会基形式民
理制度医院研究营
理发展重问题
应 充 分 听 取 职 工 意
见召开讨涉职工
切身利益会议必须
工会代表参加
查阅相关文件资
料
未成立职代会分
职代会职责清未履
职扣 1 分
2
194 健全财务资产
理制度财务收支预
算决算会计核算成
理价格理资
产理等必须纳入医院
财务部门统理三
级医院应设置总会计师
岗位统筹理医院
济工作条件
医院结合实际推进总会
计师制度建设建立健
全医疗卫生机构财务
控审制度推动注
册会计师审计工作
查阅相关文件资
料
未建立医疗卫生机构财
务控审制度
分制度完善扣 1 分
三级医院未设置总会计
师岗位扣 1 分财务
理资料完善扣 1 分
2
203
195 建立健全绩效考
核指标体系突出岗位
职责履行工作量服
务质量行规范医
疗质量安全医疗费
控制医德医风患者
满意度等指标医务
员薪酬业务收入
挂钩
医务员薪酬业务收
入挂钩分绩效考
核指标体系中岗位职
责履行工作量服务
质量行规范医疗
质量安全医疗费控
制医德医风患者满
意度等指标项扣 05
分
2
110 托医疗三监
信息加强医院
理提升医疗服务质量
1101 接入医疗机构
医务员医疗行信
息监台
未接入医疗机构医务
员医疗行信息监
台分
5
1102 加强组织领导
逐步完善配套措施制
定 切 实 行 实 施 细
托医疗三监
信息强化日常监督
落实责追究
查阅相关文件资
料
未建立相应理组织扣
3 分未制定相关实施细
扣 3 分实施细
完善扣 1 分未开展日
常监扣 3 分日常监
整改责落实
位扣 2 分
5
1103 评审周期
医疗三监
理部门纳入巡查式评
审延缓评审等情形
查阅相关文件资
料
根通报结果处理
111 严格执行医保政
策项理标准
1111 配合医保部门
加强医保病费
理做医保病医疗
费审核控制工作
时传达医保政策
查阅相关资料
查阅相关文件资
料
医保病年度费未达
医保部门求扣 1
分未时传达医保政
策关医保文件扣 1
分医院岗位医
4
204
关医保文件根医保
政策断调整完善
制定医院岗位
医保理规章制度
保理规章制度完善
2 分
1112 开展医保日常工
作检查少半年
开展次全院医保知识
培训定期（季度
少 1 次）医保工作
进行分析总结制定整
改措施
查阅相关资料 未求开展日常检查
医保知识培训扣 2 分
医保日常工作检查措
施力扣 1 分未
求进行医保工作分析总
结扣 2 分分析总结
位扣 1 分
3
1113 评审周期
医保理部门通报批
评处罚等情形
查阅医保理
部门提供处
罚证明处罚文
件等资料
未 提 供 相 关 材 料
分根处罚意见酌情
扣分 3 分 3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
205
第二章 推进健康服务业发展（10 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
21 推进中医药养老产业融合发展
推动中医医疗资源进入养老机构社区
家庭加强老年病专科建设设立老
年病科开展专病研究鼓励级类
中医医疗机构养老机构间建立医养
结合协作机制
查阅相关资
料实考
查
未开展医养结合分
未设立老年病科分
未开展老年病专病研究扣 3
分工作开展扣2 分 4
22 发展中医特色康复服务提升中医
特色康复服务力推广中医康复适宜
技术
查阅相关资
料实考
查
康复科室分未制
定康复服务标准规范
扣 2 分未推广中医康复适
宜技术扣 2 分
3
23 促进中医药健康服务相关产业发
展开展中医药相关衍生品研制应
力发展中医药健康相关服务产业
查阅相关资
料实考
查
未开展相关工作分
发展中医药健康服务业具
体措施扣 2 分发展
扣 2 分
3
专家签名： 检查时间： 年 月 日
206
第三章 创新中医诊疗模式（15 分）
省（治区直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细 分值 实分 扣分原
31 创 新 中 医 诊 疗 模
式建立符合中医学术
规律利发挥中医
特色优势方便群众
医中医诊疗模式提
高中医床疗效中
医医院服务水
311 建立融医疗康复养
生保健体全链条
医院发展模式拓宽服务领
域康复养生保健中发
挥引领示范作重点
服务模式探索技术推广
标准制定培养等方面
取成效
查阅相关资料实
考查
未开展相关工作
分工作效果明显扣
2 分
3
312 积极整理总结推广
中医技术建立专业联合
诊疗服务模式患者中
心制定综合优
专业诊疗方案提高床疗
效病种选择科学合理具
操作性年诊疗方
案实施情况床疗效进行
分析总结评估优化诊
疗方案
查阅相关资料实
考查
少专业联
合诊疗方案专业
联合诊疗方案分
未开展综合治疗
分病种选择合理扣
3 分病种措施明确
扣 3 分未中医优
势病种疗效特色
进行定期分析总结
评估扣 3 分
5
313 积极推进现代技术
中医药治疗相结合提高
床诊疗效果
查阅相关资料实
考查
未开展相关研究
分佐证资料充分
扣 2 分 3
207
314 制定中医疗效评定标
准开展中医疗效评定
查阅相关资料 开展中医疗效评定
病种数少 5 扣 3
分病种数少 10
扣 2 分疗效标准制定
合理扣 2 分中医疗
效评定工作资料完
善扣 2 分
4
专家签名： 检查时间： 年 月 日
208
附表 四川省中医医院等级评审省级评审指标
省（治区直辖市） 医院
指 标 编 号 检 查 记 录
落实医
疗卫生体
制改革等
相关务
（75 分）
111
牵头建立医联体 牵头（ ） 未牵头（ ）
明确分工协作机制 （ ） （ ）
双转诊服务流程 明确（ ）明确（ ）
相关工作效联动 （ ） （ ）
112
效实现沉优质医疗资源 （ ） 否（ ）
优质资源沉方式 （ ）种
佐证资料 （ ）全（ ）（ ）
113
建立少 1 中心 （ ）否（ ）
研究推进检查结果互认 研究（ ）未研究（ ）
研究工作佐证材料 （ ）（ ）
114
中药院制剂（含委托加工） （ ）（ ）
医联体部调剂 调剂（ ）未调剂（ ）
12
实现 1 异医住院费直接结算
实现（ ）未实现（ ）
13
执行购销两票制 执行（ ）未执行（ ）
采购药品票进行审核 （ ）否（ ）
药品批发（配送）企业索取发票复印件 （ ）否（ ）
资料规范完整 （ ）否（ ）
急救药品床短缺低价药品履行监测报批程序
（ ）否（ ）
14
制定高值医耗材床应理实施方案
（ ）否（ ）
百元医疗收入（含药品收入）中消耗卫生材料降低 20 元
医耗材收入占医疗收入例逐年降 （ ）否（ ）
209
建立健全医耗材阳光采购制度 （ ）否（ ）
15
制定药占医保目录外费占检查化验收入占控制措
施 （ ）否（ ）
药占指标重逐年降 （ ）否（ ）
医保目录外费占逐年降 （ ）否（ ）
检查化验收入占逐年降 （ ）否（ ）
16
科门诊诊室 （ ）（ ）
三级中医医院开展科住院服务 （ ）（ ）
17
求选派驻村干部 （ ）否（ ）
制定精准扶贫实施方案村组户脱贫计划 （ ）否（ ）
扶贫实施方案计划针性操作性 （ ）（ ）
计划进度完成工作 （ ）否（ ）
具体事迹事例展示 （ ）（ ）
18
根受援医院实际需求制定口支援方案 （ ）否（ ）
口支援协议 （ ）（ ）
方案协议容目标措施时间员安排
明确（ ）明确（ ）
选派员符合求 （ ）否（ ）
口支援效果 明显（ ）明显（ ）
191
制定医院章程 制定（ ）未制定（ ）
医院章程符合医院实际具操作性 （ ）否（ ）
理员容回答 完整（ ）完整（ ）
192
三重等重事项医院组织会议 （ ）否（ ）
佐证资料 完善（ ）完善（ ）
193
成立职代会 （ ）否（ ）
职代会职责清晰履职 （ ）否（ ）
210
194
医疗卫生机构财务控审制度 建立（ ）未建立（ ）
制度完善 完善（ ）完善（ ）
总会计师岗位 设置（ ）未设置（ ）
财务理资料 完善（ ）完善（ ）
195
医务员薪酬业务收入挂钩 （ ）否（ ）
绩效考核指标体系中
岗位职责履行 （ ）（ ）
工作量 （ ）（ ）
服务质量 （ ）（ ）
行规范 （ ）（ ）
医疗质量安全 （ ）（ ）
医疗费控制 （ ）（ ）
医德医风 （ ）（ ）
患者满意度 （ ）（ ）
1101
医疗机构医务员医疗行信息监台
接入（ ）未接入
1102
建立相应理组织 （ ）否（ ）
相关事实细 制定（ ）未制定（ ）完善（ ）
日常监 开展（ ）未开展（ ）
日常监整改责落实 位（ ）位（ ）
1103
评审周期医疗三监理部门纳入巡查式评审延缓
评审等情形 （ ）（ ）
1111
医保病年度费达医保部门求 （ ）否（ ）
时传达医保政策关医保文件 （ ）否（ ）
医院岗位医保理制度 完善（ ）完善（ ）
1112 求开展日常检查医保知识培训 开展（ ）未开展（ ）
211
医保日常工作检查措施 力（ ）力（ ）
求进行医保工作分析总结 （ ）否（ ）总结位（ ）
1113
评审周期医保理部门通报批评处罚相关材料
提供（ ）未提供（ ）
处罚意见：
二推进健
康服务业
发展（10
分）
21
开展医养结合 开展（ ）未开展（ ）
设立老年病科 设立（ ）未设立（ ）
开展老年病专病研究
开展（ ）开展（ ）未开展（ ）
22
康复科室 （ ）（ ）
制定康复服务标准规范 制定（ ）未制定（ ）
推广中医康复适宜技术 （ ）否（ ）
23
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
发展中医药健康服务业具体措施
（ ）发展（ ）（ ）
三创新中
医诊疗模
式（15 分）
311
开展相关工作 开展（ ）未开展（ ）
工作效果 明显（ ）明显（ ）
312
专业联合诊疗方案 （ ）（ ）
开展综合治疗 开展（ ）未开展（ ）
病种选择 合理（ ）合理（ ）
病种措施 明确（ ）明确（ ）
中医优势病种疗效特色进行定期分析总结评估
（ ）否（ ）
313
开展相关研究 开展（ ）未开展（ ）
佐证资料 充分（ ）充分（ ）
314
中医疗效评定病种数（ ）
疗效标准制定 合理（ ）合理（ ）
工作资料 完善（ ）完善（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日
212
附件 1 三级中医专科医院（含中医骨伤医院中医肛肠
医院）评审标准（2018 年版）
第部分 中医药服务功
第章 发挥中医药特色优势措施
医院坚持中医发展方明确医院发展战略
医院中长期发展规划落实
二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划
发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施
年度定期评价
三医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提高
中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中
发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标
四积极开展中医口支援工作制定鼓励措施
第二章 队伍建设
医院员配备合理符合国家关规定
二中医药员队伍建设规划计划认真组织实施
三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育
培训
第三章 专科建设
专科建设成效显著亚专科设置合理专科床位设
备员技术业务达规定求
二制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医
药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势病种
213
应具明显中医药特色优势
三中医类执业医师诊疗行规范体现中医理念思
维专科医师应熟练掌握专科常中医诊疗技术
四专科中医特色突出优势病种中医治疗充分
利中医技术方法优势病种服务量逐年增加
五开展中医床路径理工作定期床路径实施情
况进行分析断完善改进
六专科综合救治力较强独立开展专科常见床技术
具专科急危重症疑难疾病救治力现代诊疗技术应
中医诊疗技术相结合
七开展专科床验整理应加强名老中医学术
验继承工作培养专科学术继承
八专科研究室开展提高中医床疗效专科研究工
作成果转化应床
第四章 床科室建设
国家中医药理局关规定合理设置床科室
医院科室命名规范
二中医医院床科室建设理指南相关
求加强科室建设理
三中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念
思维患者认
四住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗
五开展专科急危重症疑难病例会诊救治体现专
214
科效技术支撑
六加强中医康复治疗理积极开展专科疾病康复
七开展床路径理工作定期床路径实施情况进
行分析断完善改进
八合理配置应中医诊疗设备
九广泛合理应中医医疗技术积极开展中医综合治
疗
十定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成
药达求
第五章 中药药事理
医院药事理组织定期床中药进行监督评
价指导合理遴选医疗机构中药
二中药房设置达医院中药房基标准
三医院中药饮片理规范采购验收储存养护
调剂煎煮符合求
四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度
落实
五加强医疗机构中药制剂理
六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗
法传统中药加工方法推广
七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
第六章 中医护理
护理理组织体系健全中医护理理职层次
215
护理理岗位职责明确
二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药
特色健康教育康复指导
四积极运中医护理技术应次逐年升
五开展中医护理质量评价持续改进
六积极开展中医护理科研工作
第七章 文化建设
医院重视中医药文化建设
二医院价值观念体系体现中医药文化
三建立断完善行规范体系形成富含中医药文化
特色服务文化理文化
四加强医患沟通构建谐医患关系
五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境
形象体系建设
第八章 治未病服务
发展治未病服务提供支撑
二治未病科功定位准确
三治未病科基条件满足业务需求
四求规范提供治未病服务
五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
216
第二部分 综合服务功
第章 基求医院服务
医院设置功务
（）坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相
应社会责义务
（二）医院功务定位明确符合区域卫生规划医
疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数均≥
300 张科室设置床建筑面积员配备设备设施满足需

二医院服务
（）医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服
务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体
措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
（二）急诊绿色通道理规范急危重症患者时救
治
（三）维护患者合法权益加强投诉理
（四）住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
（五）执行烟医疗机构标准（试行）关 2011
年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
三应急理
（）根中华民国传染病防治法突发公
卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救
治报告预防等务部门传染病理定期监督检查
217
总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原
导致传染病播散
（二）遵守国家法律法规严格执行级政府制定应
急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充
分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突
发公卫生事件防控工作
（三）加强领导成立医院应急工作领导组建立应急
队伍落实责建立断完善医院应急理机制
（四）明确医院需应突发事件策略建立医院
应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应
力
（五）开展应急培训演练提高级类员应急
素质医院整体应急力
四床医学教育
（）教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业
教育中医药继续教育师承教育求
（二）承担科医学生床教学实务
（三）承担基层中医专科床员培训制定相关制度
培训师承教育实施方案具体措施予保障
（四）开展继续教育师承教育工作具体规划实施
方案提供培训条件资金支持
五科研理
（）鼓励医务员参科研工作制度办法提
218
供适费条件设施
（二）承担级类解决优势病种难点问题提高中医
床疗效核心中医专科专业科研项目获院外研究
费
（三）研究成果转化实践应激励政策提
高中医床疗效取成效
（四）法取相关资质药物床试验质量理
规范医疗器械床试验质量理规范相关求开展
床试验
（五）医院床研究工作符合相关伦理审查规程求
第二章 患者安全
确立查制度识患者身份
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
三手术安全核查理制度防止手术患者手术部位
术式发生错误
四床危急值报告理妥善处理医疗安全（
良）事件
五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
六医院感染风险防范机制保障患者安全
第三章 医疗质量
医疗质量理组织制度
（）建立健全机构医疗质量安全风险理体系
医疗质量理办法等相关求细化严格遵守 18 项医
219
疗质量安全核心制度院长医疗质量理第责切实
履行医疗质量理持续改进领导决策职
（二）合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量
理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
（三）医疗质量理持续改进方案医疗关键环节
重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施
全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查
考核评价医疗质量理工作
（四）建立完善医疗质量理制度操作规范床诊
疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重点医
疗技术新技术新项目）理制度设立专门质量理部
门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部
门质量理协调机制
（五）科室负责科室质量安全理第责科
室质量安全理组成员接受质量理培训具相关质量
理技开展质量理工作
二医疗技术理
（）医院提供功务相适应医疗技术服务符
合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原
技术应安全效
（二）医疗技术理符合国家相关规定理办法应未
批准已废止淘汰技术器械
（三）医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案
220
组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性
等情况进行全程追踪理评价时发现采取相应措施降
低医疗技术风险
（四）建立医院医疗技术理档案实行医疗技术分类理
建立落实手术分级准入理制度实施手术麻醉介入
等高风险技术操作卫生专业技术员实行授权理定
期进行技术力质量绩效评价
三医技科室质量理
（）床检验质量理
1．床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构
床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供 24
时急诊检验服务
2．实验室安全流程制度相应标准操作流程遵
实施记录
3．具备床检验专业资质员进行检验质量控制活
动解释检查结果
4．检验报告时准确规范严格审核制度
5．实验室床建立效沟通方式途径保证床咨
询时受理处理床医师提供合理实验室信息服
务
6．开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进
行严格质量控制
（二）医学影质量理
221
1．医学影（普通放射CTMRI超声等）部门设置
布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床
诊疗需提供 24 时急诊影服务
2．规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供
规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量
评价
3．提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病
例分析读片制度重点病例访反馈制度
4．制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防
护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
四科室质量理
（）感染性疾病理
1．执行传染病防治法相关法律法规规章规范
健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组
织实施
2．感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规
定重点传染病防治专家组
3．根标准预防原采取标准防护措施医务员
提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理
条例处理废物
4．开展传染病监测报告工作专门部门员负
责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
5．定期工作员进行传染病防治知识技培训公
222
众开展传染病预防知识教育咨询
（二）医院感染理
1．医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感
染理办法等规章求医院功务床工作相
匹配
2．开展医院感染防控知识培训教育
3．医院感染监测规范加强监测重点部门重点
环节重点群高危险素采监控指标理控制降
低医院感染风险
4．执行医务员手卫生规范实施性监改进
活动
5．重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序
部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌
医院感染实施监改进
6．应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
7．消毒工作符合医院消毒技术规范医院消毒供应中
心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消
毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求
8．医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率
变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）
患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结
果
9．医院感染信息化建设满足医院感染监控灭菌产品质量
223
理需
五住院诊疗理
（）符合法定资质医务员制度质量理
求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
（二）科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职
责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意
制度
（三）高龄患种基础疾病危重疑难患者实施
学科综合诊疗适宜院外会诊制度流程理
（四）规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物
等重点治疗药物
（五）规范出院理制度患者提供规范出院
结出院医嘱出院治疗康复访方案
六病历（案）质量理
（）医疗机构病历理规定等关法规规范
求设置病案科配备专(兼)职员负责病案质量理
持续改进工作配备相应设施设备员梯队
（二）规定保存病历资料保证获性
（三）建立病历书写质量评估机制定期提供质量评估
报告
（四）采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证分类
代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院病案进行
分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪
224
系统出院病案信息查询系统
（五）电子病历理符合规定求电子病历信息
严格安全保护措施
第四章 药事理
加强药品理效控制药品质量保证药安全
二执行处方理办法开展处方点评促进合理药
三抗菌药物床应指导原等求合理
药品监督机制
四药物安全性监测理制度规定报告药物良
反应
第五章 护理质量理
加强护理质量理制定护理制度常规操作规程
二护理力资源配备医院功务致
三根分级护理（WST4312013）原求实施
护理措施
四实施责制整体护理患者提供全面全程专业
性化护理服务优质护理服务落实位
五特殊护理单元相关理规范进行质量理监
测
第六章 医院理
强化法律意识法开展执业活动
二建立健全医院理制度合理设置理组织
三加强医院信息化建设满足医院理床医疗科
225
研服务需
四加强财务价格理规范医院济运行
五成立医学装备理部门建立完善医学装备理制
度
六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评
价指标体系实施
第三部分 建设
第章 加强领导
健全完善委工作制度落实岗双责求
二建立重事项理制度落实务公开
三坚持干部原
四加强统战群团工作领导推进精神文明文化建
设
五加强领导班子干部队伍作风建设
第二章 加强基层建设
加强基层支部建设认真落实三会课制度
完善工作机制
二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
三加强员教育理监督服务功提高
员素质
第三章 反腐倡廉建设
建立健全风廉政建设责制度体系
二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力
226
制约监督实行廉洁风险防控
三加强廉洁律项制度执行情况监督
227
附件 2 三级中医专科医院（含中医骨伤医院中医肛
肠医院）分等标准评审核心指标（2018 年版）
三级中医专科医院分等标准
根中医医院评审暂行办法三级中医专科医院评审结
分：甲等乙等合格三级中医专科医院（含中医
骨伤医院中医肛肠医院）评审标准实施细（2018 年版）
1100 分中第部分中医药服务功650 分第二部分
综合服务功350 分 第三部分建设100 分三级
甲等中医专科医院三级乙等中医专科医院合格中医专科
医院划分标准：
（）三级甲等中医专科医院（含中医骨伤医院中医
肛肠医院）应满足条件：
1．第部分第二部分分总分≥900 分
2．第部分章分值低该章总分 85
3．第二部分分≥300 分
4．第三部分分≥90 分
5．医院感染理部分分≥30 分
6．核心指标全部符合求
7．达省级中医药理部门附加条款三级甲等中医专科
医院（含中医骨伤医院中医肛肠医院）求
（二）三级乙等中医专科医院（含中医骨伤医院中医
肛肠医院）应满足条件：
228
1．第部分第二部分分总分≥750 分
2．第二部分分≥245 分
3．第三部分分≥90 分
4．中医药服务功部分核心指标符合求数≥10综合服
务功部分核心指标符合求数≥7
5．达省级中医药理部门附加条款三级乙等中医专科
医院（含中医骨伤医院中医肛肠医院）求
（三）情形评审结定合格：
1．第部分第二部分分总分＜750 分
2．第二部分分＜245 分
3．第三部分分＜90 分
4．中医药服务功部分核心指标符合求数＜10 综合
服务功部分核心指标符合求数＜7
二三级中医专科医院（含中医骨伤医院中医肛肠医
院）评审标准（2018 年版）核心指标
标准细中基重未达求势必
影响特色优势中医床疗效医疗质量患者安全指标
列核心指标具备否决作核心指标求：
（）中医药服务功部分核心指标
核心指标：科室综合考核目标中发挥中医药特色优势
提高中医床疗效相关指标
核心指标二：中医类执业医师占执业医师总数例≥
60中医类执业医师占执业医师总数例未达 60
229
年度增长超 5 百分点
核心指标三：专科制定专科优势病种常见病种中医诊
疗方案体现医院科室床实际突出专科独特中医药诊
疗技术方法床中应抽查 5 病种中符合
求完善中医诊疗方案数量≥4
核心指标四：医院床科室命名符合国家中医药理局
关规范中医医院床科室名称通知（国中医药发
〔2008〕12 号）等关规定科室名称中医西医中
西医结合字样治未病科原治未病科（治未病中心）
作科室名称（历史革产生中医预防保健科命名
保留整合健康理资源产生健康理中心（治未病）
等命名采）国医堂名医工作室保健中心
体检部预防保健科作治未病科名称
核心指标五：床科室（麻醉科外）制定少 3 常
见病中医优势病种诊疗方案体现医院院床实际特
色床中应抽查 2 床科室 6 病种中
符合求完善中医诊疗方案数量≥4
核心指标六：非药物中医技术治疗次数占门诊总次数
例≥10（针灸推摩康复医院采非药物中医技术
治疗次数占医院门诊总次数例≥70）
核心指标七：中药处方（饮片中成药院制剂）处方数
占门诊总处方数例≥60中药饮片医院制剂处方数占门
诊总处方数例≥40（针灸推摩康复眼科医院
230
中药饮片处方占门诊处方总数例≥20）例达标
较年度增长超 5 百分点
核心指标八：建立中药饮片采购制度采购程序符合相关
规定供应商资质齐全定期评估
核心指标九：中药饮片处方点评工作制度开展中药饮
片处方点评工作工作记录完整
核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合求
抽查 3 科室科室开展中医护理技术项目数≥4 项
核心指标十：门诊走廊候诊区住院部走廊宣传中医
药知识中医病名中医术语科室中医药特
色相结合中药候药区宣传中医药相关知识
核心指标十二：治未病科室功定位准确医院级
科室
（二）综合服务功部分核心指标
核心指标：医院功务定位明确符合区域卫
生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制
实床位数均≥300 张科室设置床建筑面积员配备
设备设施满足需
核心指标二：加强急诊检诊分诊落实首诊负责制
时救治急危重症患者
核心指标三：诊疗活动中严格执行查制度
少时姓名年龄两项等项目核患者身份确保正确
患者实施正确操作
231
核心指标四：制定重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范
程序实施监改进
核心指标五：药事理组织设抗菌药物理组员
结构合理职责明确医务员进行抗菌药物合理应培训
考核
核心指标六：医院优质护理服务规划目标实施方案
推进开展优质护理服务保障制度措施考评激励机制
核心指标七：国家医疗卫生法律法规规章诊疗护
理规范框架开展诊疗活动
核心指标八：具备资质卫生专业技术员患者提供
诊疗服务超范围执业
核心指标九：急救生命支持系统仪器设备始终保持
状态

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