- 1. 心电图学讲座 重庆市江津区中心医院心血管内科
李 波12/2/20191
- 2. 主要内容心电图的历史
心电图导联安置
心电产生的基本原理简介
常见心电图识图
临床心电图辨析12/2/20192
- 3. 心电图的历史1887年,Waller 毛细管电测定仪在人体首次记录心肌细胞动作电位
1903年,Einthoven 弦线电流计准确记录了人体ECG
1930年,Wilson将ECG理论应用于临床,并设计胸前导联,创立临床心电图学
12/2/20193
- 4. 心电图导联的安置 12/2/20194
- 5. 肢体导联电极安置红黄绿黑
右左左右
手手脚脚问题:左右手导联反接的后果?左右脚反接的后果?12/2/20195
- 6. 12/2/20196
- 7. 胸前导联电极安置 注意12/2/20197
- 8.
正极——胸前探查电极,负极——中心电端
V3R、 V4R、V5R分别与V3、V4、V5以前正中线为对称轴镜面对称
V7、V8、V9与V4、V5、V6在同一水平线上
V7腋后线
V8肩胛线
V9脊柱旁线
胸前导联电极安置12/2/20198
- 9. 《明明白白心电图》12/2/20199
- 10. 《明明白白心电图》12/2/201910
- 11. 《明明白白心电图》12/2/201911
- 12. 心电产生基本原理
一)心肌细胞跨膜电位形成机制
⒈ polarized(静息状态):内负外正,内外电位差为-90mv,细胞表面无电位差。
(1)钠离子(10-20倍)外-→内渗力差
(2)钾离子(30倍)内-→外渗力强
(1)+(2)形成内负、外正-→静息膜电位
12/2/201912
- 13. 心肌细胞除极复极时电位变化
与离子活动心电图关系示意图
0位相:相当于心电图的R波
1位相:相当于心电图的J点
2位相:相当于心电图的S T段
3位相:相当于心电图的T波
4位相:相当于心电图T波后的静息电位12/2/201913
- 14. 12/2/201914
- 15. 12/2/201915
- 16. 心电轴
额面各瞬间QRS综合向量的总和,即为平均QRS电轴,简称心电轴,即左右心室除极过程的总方向,正常指向左、前、下。
常用心电轴与Ⅰ导联正侧端构成角度表示心电轴偏移的方向。12/2/201916
- 17. 12/2/201917
- 18. (一)测定方法
1、目测法:
据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向,估计心电轴有否偏移。
Ⅰ、Ⅲ主波均向上,电轴不偏
Ⅰ↑,Ⅲ↓,电轴左偏
Ⅰ↓,Ⅲ↑,电轴右偏
口对口,向左走;尖对尖,朝右偏
如何目测电轴左偏-30度?
“无人区”?12/2/201918
- 19. ⒉绘图法:
将Ⅰ、Ⅲ导联R波和S波的代数和分别记于Ⅰ、Ⅲ导联轴上,然后自两点引垂线,二垂线相交点与0点连线和Ⅰ导联的夹角即为电轴偏移度。12/2/201919
- 20. (二)临床意义:正常电轴0~90O
轻度左偏: 0~-30O,见于横位心(肥胖体型,晚期妊娠,大量腹水)及左室肥大;
显著左偏: -30O以上,见于左前分支阻滞;
轻度右偏:+90O~+110O见于垂位心,右室肥大;
显著右偏: +110O以上,见于左后分支阻滞和重度右室肥大。“无人区”12/2/201920
- 21. 12/2/201921
- 22. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments1.P波:表示心房除极化,宽度不超过0.11sec;振幅在肢体导联不超过0.25mV,胸导联不超过0.20mV 12/2/201922
- 23. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments2. PR段(PR segment):反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动,该段长度<P波时限。12/2/201923
- 24. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments3. P-R间期(P-R interval):P波与P-R段合计为P-R间期,正常为0.12~0.20secP-R interval12/2/201924
- 25. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments4. QRS波群(QRS interval):表示心室的除极化,正常为0.06~0.10sec,最宽不超过0.11sec12/2/201925
- 26. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments5. 心室肌兴奋时间(ventricular activation time, VAT)心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间,正常时在V1~V2<0.03sec,在V5~V6<0 .05secVAT12/2/201926
- 27. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments6. ST段(ST segment):为QRS综合波之后位于基线上的一个平段,其后出现向上或向下转折的一个波为T波12/2/201927
- 28. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments7. Q-T间期(Q-T interval):从Q波起点至T波终了,代表心室肌除极和复极全过程所需时间,正常为0.32~0.44secQ-T interval12/2/201928
- 29. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments8. T波(T wave): 由心室复极化形成,正常情况下,T波的方向大多和QRS主波方向一致12/2/201929
- 30. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments 若V1的T波向上,则V2~V6导联就不应再向下。12/2/201930
- 31. 正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments9. U波(U wave):由心室复极化形成, T波后0.02~0.04sec出现,方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低12/2/201931
- 32. 常见心电图识图12/2/201932
- 33. 正常心电图正常的窦性心律特点:
频率在60-100次/分
P波在I、II、aVF导联直立,在aVR导联倒置
PR间期0.12-0.20秒)。
12/2/201933
- 34. 12/2/201934
- 35. 心率的检测R-R间距为0.6sec,心率=60÷0.6=100次/min心 率 100 次/min12/2/201935
- 36. 心率估算法一个RR间期的大格数 心率
1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
7.5 40
…… ……
12/2/201936
- 37. 分析心律失常的要点 辨别心电第一波——P波
首先要确定有无P’波
再确定P’波的性质(P、P’、F、f)
P’波与QRS波的关系——这是分析心律失常的钥匙12/2/201937
- 38. 窦性心动过速成人窦性心律的频率>100次/分,称为窦性心动过速(1岁以内> 140次/分,1~6岁> 120次/分)。Ⅱ12/2/201938
- 39. 3 窦 性 心 动 过 缓 窦性心动过缓窦性心律的频率<60次/分,称为窦性心动过缓。Ⅱ12/2/201939
- 40. 窦 性 静 止 亦称为窦性停搏:在心电图上表现为一个显著延长的P-P间期,其长度与正常的P-P间期无倍数关系。1.0s4.60s12/2/201940
- 41. 室早 提早出现的宽大畸形QRS波,QRS时限常>0.12s。
提前的QRS波群前无P波或无相关P波。
有完全性代偿间隙(早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的2倍)
T波方向多与QRS主波相反。
12/2/201941
- 42. 2 室早的特殊表现室早形成联律(二联律、三联律、……等)12/2/201942
- 43. ⑵ 室早成对 连续出现的两个室早称为成对室早。12/2/201943
- 44. ⑶ 多形性和多源性室早同一导联的室早呈现两种或两种以上的形状,各种早搏的联律间期(配对间期)相同,称为多形性室早,如果联律间期不一致,称为多源性室早。
室性并行心律?
室性并行心律典型心电图特点:
①各室性异位搏动的联律间期不固定。多数以室性期前收缩形式出现,少数情况下同时以室性逸搏形式出现,两者形态一样。
②任何两个邻近的室性异位搏动之间的时距相等,或相互存在倍数,或存在最大公约数关系。
③易发生室性融合波。
④频率30~60次/min,以30~40次/min多见。>60次/min为室性并行心律性心动过速。 12/2/201944
- 45. ⑷ Ron T室性过早搏动落在前一次激动的T波之上称为R on T现象。12/2/201945
- 46. ⑸ 插入性室性早搏室早出现在两次正常的激动之间,没有代偿间隙,称为插入性室早,或间位性室早。
钩拢现象?12/2/201946
- 47. 房性早搏12/2/201947
- 48. 2 房 早 的 特 殊 表 现房早与室早一样可以形成二联律、三联律、……等。12/2/201948
- 49. 房性早搏未下传(阻滞性房早)12/2/201949
- 50. ⑶ 房早伴心室内差异传导房性早搏的QRS波形象室早一样宽大畸形,称为房早伴心室内差异传导(QRS波前有相关P) 。多呈右束支阻滞图形。
房早伴差传与室性早搏的鉴别?A - V A V12/2/201950
- 51. 房性心动过速自律性增高房速: 心梗、饮酒、COPD、洋地黄中毒等引起
房率150-200次/分;
P波形态与窦性者不同,在II、III、aVF通常直立;
可以出现二度I型或II型房室传导阻滞,甚至2:1下传;
P波间的等电位线存在(与房扑时不同);
刺激迷走神经不能终止心动过速,可以加重房室传导阻滞;
发作开始时心率逐渐加速。静息情况下的电位 .12/2/201951
- 52. 房性心动过速12/2/201952
- 53. 折返性房性心动过速:
主要是发生机制与自律性房性心动过速不同(折返或自律)
折返环可能是手术瘢痕构成,或者房间束纵向分离或者几条房间束相互连接所致
呈突发突止,与自律性房性心动过速的逐渐加速不同
治疗与阵发性室上性心动过速相似12/2/201953
- 54. ㈠ 心 房 扑 动 心房扑动心房扑动(房扑)是心房内大折返环激动的结果。多数为阵发性,多发生在器质性心脏病。12/2/201954
- 55. 心房扑动的心电图特点①1 P波消失,代之以连续的、波幅一致、间隔规则的大锯齿状扑动波(F波),频率多为250~350次/分。12/2/201955
- 56. 心房扑动2 房室传导比例通常为2:1,3:1或4:1。当房室传导比例固定时,心室律规则;当房室传导比例不固定或伴文氏传导时,则心室律不规则。
3 QRS波通常无增宽变形12/2/201956
- 57. 心房纤颤 P波消失,代之以大小不一、形态各异、间隔不均匀的低振幅波(f波),其频率为350~600次/分
R-R间期绝对不规则;
QRS波一般无增宽变形。12/2/201957
- 58. 交界性早搏12/2/201958
- 59. AA-VVAA-VVAA-VV交界性早搏12/2/201959
- 60. 阵发性室上性心动过速心电图特点:
1 一系列快速而规则的 QRS波群,150~240/min;
2 QRS通常无增宽变形(伴束支阻滞或室内差 异性传导例外);
3 突发突止
12/2/201960
- 61. 1 单形性室速的心电图特点⑴ 一系列快速而相对规则的QRS波群,140~200次/分;
⑵ QRS增宽变形,时限≥0.12秒,T波与QRS主波方向
相反;
⑶ 如能见p波, p波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离);
⑷ 可有心室夺获和室性融合波。12/2/201961
- 62. 尖 端 扭 转 型 室 速 心 电 图12/2/201962
- 63. ㈢ 心室扑动 心室扑动和颤动12/2/201963
- 64. Ⅰ° 房 室 传导 阻 滞
P-R间期延长>0.20s(老年人>0.22s)
或者比较两次心电图记录,心率没有明显变化而P-R间期延长0.04s以上,无QRS脱落。12/2/201964
- 65. 1 Ⅱ º Ⅰ型房室传导阻滞 P 波规律地出现,P-R间期逐渐延长,直至一个P 波后脱漏一个QRS波群,之后P-R间期趋于缩短,然后又逐渐延长,如此周而复始地出现(文氏现象)。12/2/201965
- 66. Ⅱ º Ⅱ型房室传导阻滞 P-R间期恒定(正常或延长),部分P波后无QRS波群。12/2/201966
- 67. 2 莫氏Ⅱ型房室传导阻滞房室传导阻滞的严重程度,用P波数与下传数来表示。
连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏,称为高度房室传导阻滞。例如3:1、4:1房室传导阻滞等。
绝大多数P波被阻滞,仅个别或极少数P波(≤3)能下传到心室称为几乎完全性房室传导阻滞。
12/2/201967
- 68. Ⅲ度房室传导阻滞 也称为完全性房室传导阻滞
完全性房室脱节(p波与QRS波无关),心房率快于心室率;
心室率缓慢而匀齐,为交界性的逸搏心律(频率一般为40~60bpm)或室性逸搏心律(频率一般为20~40bpm
鉴别:窦性心动过缓12/2/201968
- 69. 束支与分支传导阻滞希氏束穿膜进入心室后,在室间隔上部分为细而长的右束支和粗而短的左束支,左束支又分出前分支、后分支和间隔支,它们可以分别发生不同程度的传导阻滞12/2/201969
- 70. 右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBB 右束支细而长,由单侧冠状动脉分支供
血,其不应期比左束支长,故传导阻滞多见。左束支传导正常
左心室除极化正常右束支传导阻滞
右心室除极化障碍12/2/201970
- 71. 右束支传导阻滞right bundle branch block, RBBBaVF
aVL
aVRⅠ
Ⅱ
Ⅲ V1
V2
V3V4
V5
V612/2/201971
- 72. 完全性右束支传导阻滞12/2/201972
- 73. 不完全性右束支传导阻滞QRS形态和完全性右束支传导阻滞相似,但QRS时限<0.12s。
12/2/201973
- 74. 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBB 左束支粗而短,由双侧冠状动脉分支供血,不易发生传导阻滞;如有发生,多为器质性病变所致。左束支传导阻滞,左心室除极化障碍右束支传导正常12/2/201974
- 75. 完全性左束支传导阻滞 QRS波群时限≥0.12s。
V1导联呈宽而大的QS波或rS波,V5、V6、I、aVL导联q波减少或消失,R波增宽、顶部粗钝或有切迹。
ST-T改变:R波为主的导联ST段降低、T波倒置,而以向下波为主的导联ST段上升、T波直立。12/2/201975
- 76. 左束支传导阻滞left bundle branch block, LBBBV4
V5
V6Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ V1
V2 V312/2/201976
- 77. 12/2/201977
- 78. 左束支传导阻滞 LBBB12/2/201978
- 79. 左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFBⅠ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V612/2/201979
- 80. 左前分支传导阻滞left anterior fascicular block, LAFB心电图特征
1. 心电轴明显左偏,可达-30°- -90°,超过-45°者更具诊断价值;
2. II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈RS型;I、aVL导联呈QR型,RaVL>RI;
3. QRS波时限无明显增宽。12/2/201980
- 81. 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular blockⅠ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V612/2/201981
- 82. 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFBⅠ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V612/2/201982
- 83. 左后分支传导阻滞left posterior fascicular block, LPFB心电图特征
1. 临床上 右室肥大而心电轴明显右偏达90°- 120°,尤以超过110°为最可靠;
2. QRS波在aVL导联呈RS型;aVF导联呈QR型;RⅢ特别高;
3. QRS波的时限正常或稍增宽(<0.12sec)。
12/2/201983
- 84. 左后分支阻滞12/2/201984
- 85. 右束支传导阻滞合并左前分支传导阻滞 right bundle branch block + left anterior fascicular blockⅠ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V612/2/201985
- 86. 右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞 right bundle branch block + left posterior fascicular blockⅠ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V612/2/201986
- 87. 预激综合征 在正常的房室传导通路之外,激动通过旁路传导束提前到达,使部分(或全部)心室肌预先激动,形成预激综合征。旁路传导束 bypass tract12/2/201987
- 88. 预激综合征心电图特征
1. 在QRS波之前出现“Δ”(delta)波;
2. P-R间期缩短(<0.12sec),但P-J间期正常;
3. QRS波增宽;
4. 常有继发性ST-T波改变。“Δ”(delta)波JP-J
正常12/2/201988
- 89. 预激综合征 根据预激向量方向的不同,一般分为A、B、C三型。12/2/201989
- 90. 预激综合征 A型:“Δ"向量对向左前,使胸前导联心电图均呈R型,常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1 V2 V3 V4 V5 V6Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF12/2/201990
- 91. 预激综合征 B型:“Δ”向量对向左后,V1导联“Δ”波向下,R波消失或减少,S波加深;V5 、V6导联“Δ”波向上,QRS波以R波为主。V1
V2
V6Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ 12/2/201991
- 92. 预激综合征 C型:“Δ”向量对向右前,V1、V2导联的“Δ”波及主波均向上,V5、V6导联相反。
12/2/201992
- 93. A型预激综合征 WPW12/2/201993
- 94. B型预激综合征12/2/201994
- 95. B 型A 型12/2/201995
- 96. 间断预激综合征12/2/201996
- 97. 临床心电图辨析12/2/201997
- 98. 为什么室性早搏的代偿间隙多为完全性,而房早代偿间隙多为不完全性?
此为窦房结的节律重整现象:室性激动多不能逆传至窦房结,而房性激动多可以逆传窦房结从而使窦房结发生节律重整。
12/2/201998
- 99. 为什么会出现差异性传导? 室内相对干扰:室上性早搏,室上性心动过速下传至心室时,恰遇室内的某束支或分支尚未完全脱离上次激动的相对不应期,改变了室上性激动在室内的传导速度或途径,使室上性QRS波变形,此称为室内相对干扰现象,也即常说的室内差异传导和迷路传导。
12/2/201999
- 100. 心脏传导系统的不应期有这样一个规律:即心动周期越长不应期也越长;相反,心动周期越短不应期也越短。相同的心动周期不应期是相同的,表现在心电图上QRS波的形态、时限也相同。
如果长周期后突然出现一个短周期的室上性早搏,就易落入其前心动周期的相对不应期内,激动在室内的传导速度就变慢,传导的途径也会出现差异,所形成的QRS波与其前正常传导的QRS波不完全相同。在心电图上称为室内差异传导,又叫迷路传导,这一心电现象最早是由阿斯曼(Ashman.1945)描述,所以称为阿斯曼现象。
心电图中常见的房性早搏QRS波变形,就是阿斯曼现象
为什么会出现差异性传导?12/2/2019100