- 1. 病例报告指导老师:XXX
规培生:XXX
- 2. 病例基本情况
姓名:xxx
性别:男
年龄:63岁
入院时间:2017年7月9日
- 3. 病史主诉:右上腹疼痛6小时
现病史:
6小时前突发右上腹部持续性疼痛,呈钝痛,并进行性加重,无肩背部反射痛,伴有胸闷气结,无心悸心慌,无畏寒发热,无恶心呕吐,无皮肤眼白发黄,无尿频尿痛,无黑便便血,遂至我院急诊就诊,查腹部CT:胆囊增大,腔内多发结石,急诊予以头孢噻肟钠针抗感染,予间苯三酚注射液、尼松止痛,解痉等对症治疗,后疼痛稍缓,为求进一步治疗,急诊拟“急性胆囊炎伴胆囊结石”收住入院。
病来神清,精神软,胃纳一般、睡眠可,小便黄,便秘,体重近来无明显增减。
- 4. 病史既往史:
患者平素体健,否认“高血压”,“糖尿病”,“心脏病”病史,否认“肝炎,结核,伤寒”等传染病史;否认外伤,中毒,输血史;否认食物,药物过敏史。预防接种史随社会。
婚育史:
29岁结婚,育有1女,配偶及女儿均体健。
家族史:
父母已故,具体死因不详,有3弟,否认家族遗传病史及传染病史。
- 5. 体格检查T36.1℃ P94次/分 R19次/分 BP135/82mmHg
神志清,精神软,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双侧胸廓无畸形。腹平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,右上腹轻度压痛,无反跳痛、无肌紧,Murphy,s征(-),肝肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音无亢进,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出,双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,心率94次/分,心率齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。舌质红,苔黄腻,脉弦滑
- 6. 入院后辅助检查
血常规:白细胞计数:11.0 10E9/L,中性粒细胞:8.4 10E9/L,CRP正常。
生化:总胆红素:10.7 umol/L,谷丙转氨酶:22 U/L,谷草转氨酶:16 U/L
肿瘤标志物、血淀粉酶等指标均正常。
胸腹部CT:胆囊增大,腔内多发结石,脾脏囊肿可能,两肺纹理增粗,右主支气管内少量痰液、分泌物考虑。
心电图正常
- 7. 诊断依据1、患者,男性,63岁。
2、因“右上腹部疼痛半天”入院
3、查体:心肺未见明显异常,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,右上腹轻度压痛,无反跳痛,右上腹无局部肌紧张,Murphy,s(-)
4、辅助检查:胸腹部CT:胆囊增大,腔内多发结石,脾脏囊肿可能,两肺纹理增粗,右主支气管内少量痰液、分泌物考虑。血常规:白细胞计数:11.0 10E9/L,中性粒细胞:8.4 10E9/L,CRP正常。生化:总胆红素:10.7 umol/L,谷丙转氨酶:22 U/L,谷草转氨酶:16 U/L
目前诊断:急性胆囊炎伴胆囊结石
- 8. 排除伴胆总管结石继发性结石(胆囊结石是否排进胆管并停留在胆管内)
:较典型的Charcot三联征(腹痛,寒战高热,黄疸)
白细胞计数及中性粒细胞升高,血清总胆红素及结合胆 红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪中尿胆原减少。
B超、CT检查能发现结石并明确部位。
- 9. 鉴别诊断1、急性梗阻性化脓性胆管炎:常有高热,胆绞痛史,疼痛位置位于右上腹,常放射到右肩部,除Charcot三联征外,还可出现休克和精神症状,B超级X线胆道造影可以明确诊断。
2、消化性溃疡急性穿孔:比较典型的溃疡病史,腹痛突然剧烈,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见隔下有游离气体鉴别。
3、肠梗阻:腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无肛门排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面。
4、胰腺炎:有剧烈而持续的上腹部疼痛,恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛,同时有血淀粉酶显著升高,B超及胰腺CT可明确诊断。
5、急性心肌梗死:有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部,心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高,血淀粉酶正常。
6、胆囊癌:早期无特异性症状(腹痛,恶心呕吐,腹部压痛等),与胆囊结石、胆囊炎症状相似,B超和CT显示胆囊壁增厚不均匀,腔内有位置及形态固定的肿物,肿瘤指标异常。
- 10. 治疗方案非手术治疗(也可作为手术前准备)
1,禁食,输液,营养支持,补充维生素,纠正水电解质及酸碱代谢平衡。
2,抗感染(革兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素和联合用药)
3,并用解痉止痛,消炎利胆。
- 11. 治疗方案
手术治疗:
传统开放性手术(OC):具有良好效果,但存在创伤大、恢复慢及并发症多的缺点,对患者预后不利。
腹腔镜手术(LC):相对传统开放性手术具有微创、出血量少、痛苦小、时间短及并发症少等优点。
入院完善相关检查,西医予以抗感染补液治疗以控制胆道感染和炎症。中医急则治其标,先以去邪为主。以清热利胆排石为治则,清胆汤加减主之。完善术前相关检查和准备。
- 12. 手术指证1. 有症状的较大的胆囊结石症,直径在 1cm 以上者;
2. 多发胆囊结石者 ;
3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉 ;
4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石 ;
5. 胆囊已经变小,壁增厚或 B 超检查胆囊内已无胆汁,提示胆囊已经没有功能 ;
6. 胆囊内结石阻塞了出口,胆囊已经肿大 ;
7. 胆囊结石出现急性并发症,如急性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔者 ;
8. 胆囊结石并发慢性胆囊炎或有反复发作者 ;
9. 胆囊结石合并有胆总管结石或有梗阻性黄疸者 ;
10. 胆囊结石疑为胆囊癌变者。
- 13. 术中术前完善相关检查,未见手术禁忌指征,于2017-7-10在全
麻下行腹腔镜下胆囊切除术。术
中见胆囊大小约10*6cm,充血水
肿明显,张力较高,与周围组织
粘连严重。
- 14. 术后术后治疗:予头孢地嗪钠抗炎,兰索拉唑护胃,天晴甘美护肝,尼松镇痛等补液对症支持治疗。
术后诊断为:急性胆囊炎伴胆囊结石
术后第一天血常规:白细胞计数:11.3 10E9/L,中性粒细胞:9.1 10E9/L,CRP:12.3mg/ L。肝肾功能,电解质未见明显异常。
术后病理:胆囊:慢性胆囊炎急性化脓性发作,局部坏疽性炎。胆石症。免疫生化:PCK(+),SMA(-),P53(+),ki-67(+,少数细胞),CDX-2(-),CEA(-),CD68(-)。
2017-7-17 患者无明显腹痛,手术切口愈合良好,无发热,血象恢复正常给予出院。
- 15. 中医治疗方案中医将急性胆囊炎伴胆囊结石归于胁痛病证。
病因病机:
病位主要在于肝胆。现临床上常以湿热、情志所伤多见,肝气郁结、淤血阻络、湿热蕴结的脉络不通,抑或肝阴不足所致脉络失养,引发的“不通则痛”或“不荣则痛”。
治则:
不通则痛属实,宜疏导之法使通之
不荣则痛属虚,宜濡润之法使荣之
- 16. 分证论治不通则痛
1、肝气郁结
主症:胁肋胀痛,走窜不定,疼痛每因情志喜怒而增减
兼次症:胸闷脘痞,饮食减少,嗳气频作,善太息
四诊:苔薄,脉弦
治法:疏肝理气
主方药:柴胡疏肝散
2、淤血阻络
主症:胁肋刺痛,痛有定处而拒按,入夜尤甚
兼次症:面色晦暗,或胁肋下有癥块
- 17. 分证论治 四诊:舌质紫暗,脉沉涩
治法:祛瘀通络
主方药:旋覆花汤加味
3、肝经湿热
主症:胁痛口苦,脘腹痞闷
兼次症:胁痛牵及后背痛,或恶心,厌食油腻,或有黄疸,小便黄赤
四诊:舌质红,苔黄腻,脉弦滑
治法:清热利湿
主方药:龙胆泻肝汤
- 18. 分证论治4、胆腑郁热
主症:右胁灼热疼痛,或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛
兼次症:疼痛放射至右肩胛,脘腹不舒,恶心呕吐,大便不畅或黄疸或伴发热
四诊:舌质红,苔黄,脉弦滑
治法:清热利胆
主方药:清胆汤
不容则痛
5、肝阴不足
主症:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重
- 19. 兼次症:口干咽燥,心中烦热,头晕目眩
四诊:舌质红,少苔,脉弦细数
治法:养阴柔肝
主方药:一贯煎
- 20. 结合病例根据这位患者的主诉和病史,患者病史较短,病情较急,上腹部持续性疼痛,小便黄,大便难解舌质红,苔黄腻,脉弦滑。
中医诊断:胁痛 胆腑郁热
方药:清胆汤加减
黄芩10g 柴胡10g 栀子12g 郁金15g 枳壳10g 大黄7(后下)
茵陈20g 金钱草20 黄连6g 芒硝10g(冲服) 五灵脂10g 蒲黄10g 白术15g 茯苓15g
7剂 水煎服
(术后中药调理中,应考虑胆囊切除手术创伤,原方基础上佐以活血化瘀,益气培元药。见肝之病,知肝传脾,当先实脾,佐以健脾利湿之品。)
- 21. 针灸针灸(善针者,善导引也)
治则:疏利肝胆,行气止痛,针刺,平补平泻
处方:阳陵泉 胆囊穴 丘墟 太冲 中脘 足三里
胆经上的压痛点
- 22. 谢谢Make Presentation muchmore fun