慢性病危险素调查方案
着国社会济发展口结构疾病谱死普居民生活水均期寿命断提高群健康状况明显改善口老龄化生活环境居民生活方式改变高血压糖尿病心脑血病恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（简称慢性病） 发病率死亡率正逐年升已成严重危害民群众身体健康生命安全重公卫生问题
掌握市30岁居民健康问题影响素分析市慢性病危险素流行状况制定评价卫生政策干预措施提供基础数特制定方案
调查目
掌握评价市30岁居民健康问题发现影响慢性病流行素提出项目干预策略方
二调查容
实现基线调查目开展调查容包括三部分医学体检二居民问卷调查三膳食调查
1医学体检
调查社区单位抽中户中30周岁居民集中进行医学体验测量身高体重腰围血压血糖
2问卷调查
抽取村采询问调查方法调查抽中户中30岁居民般卫生服务需需求利影响健康卫生服务利素调查居民生活行方式调查居民医行利卫生服务特征
3膳食调查
采食物频率法收集户1名30岁调查象（生日接调查日期）1年种食物消费频率消费量
三调查方法
1抽样
机抽样原镇（街道）机抽取1村(社区)抽取15村（社区）村首先进行摸底排合格户然机抽取100户户抽取30周岁居民作调查象村须完成调查200
2调查组织
调查卫生局高血压防治办公室统筹协调负责调查表制定调查员培训技术指导现场质控等工作
市疾病预防控制中心成立现场调查队负责资料采集审核录入资料分析等工作根基线调查结果提出制定高血压控制方案建议
调查镇（街道）成立乡镇卫生院乡村村委会村医等组成调查协助队负责现场协调工作
3调查工具
调查工具调查说明见附件
4质量控制
保证调查质量调查关键环节进行质量控制包括设计阶段调查员质量调查实施阶段资料整理阶段
调查方案正式确定前反复证专家修改调查容准确完整
调查员进行严格培训明确调查目意义解调查设计原方法统指标含义填写明确调查工作流程等现场调查中户询问记录完毕调查员填写容进行全面检查疑问应重新询问核实错误时改正遗漏项目时补填镇（街道）设立调查质量控制员负责日调查表质量审核发现错漏项时求调查员重新询问予补充更正
四工作求
1镇（街道）医疗机构调查实施前详细摸清辖区行政村单位口分布情况协助调查抽样配合疾控中心调查队入户调查体格测量工作
2市疾控中心挑选工作责心强吃苦耐劳具良沟通力工作员组成调查队指定专负责调查质量控制培训合格岗
五现场调查工作流程
1现场发动准备
采项目启动会方式项目领导组召开会议市卫生局疾控中心调查点乡镇卫生院关领导员参加进行项目介绍部署动员调查点乡镇卫生院政府做专题汇报时调查村委会取联系入村进行宣传发动收集抽样需调查村居民基情况信息
2预约确定调查象
调查前1天调查队长乡镇防疫员村医村委会干部等调查协助员利村广播门宣传等种形式调查户进行发动调查象预约调查时间
3现场调查流程
现场调查采集中方式入户调查相结合进行列序开展工作
（1）身份确认
调查员首先调查户调查象名单根身份证明确认否调查象调查象进行知情意工作意方进行调查
（2）问卷调查
填写完知情意书调查员问卷求进行问卷调查调查员问卷开始前次核实调查象然开始问卷调查完成居民问卷调查膳食调查时预约查体时间问卷调查中注意保护隐私避免第三听调查容
（3）体格测量
调查样点（村）问卷工作结束统召集调查象进行体格测量调查象进入现场首先调查员进行身份确认发放现场体检表（问卷调查表）紧接着调查象进行体格测量定序进行首先调查象休息室等区休息5分钟进行血压测量进行身高体重腰围测量
（4）结果反馈咨询
调查队设立专门员负责调查结束调查象反馈解释体测结果调查象提供咨询服务
（5）信息录入
信息录入员村调查结束时信息录入监测系统时数进行审核发现问题时进行反馈
（6）转移调查现场
完成调查点工作调查队进行整理工作核调查表清点体格检查器材然转移调查点调查队长做调查现场衔接工作
七质量控制
保证次调查利实施调查质量**市农村居民高血压综合防治项目基线调查方案调查环节采取严格质量控制措施调查数客观反映真实情况
八日程安排
14月20日24日：组建调查队调查队队员通省级培训考核
24月24日25日：召开调查项目启动会议调查工作进行动员部署
34月25日5月1日：进村进行调查实施前宣传发动时收集调查村相关信息信息表（纸质版电子版）5月1日午4：00前报市疾控中心慢病科
55月1日5月31日：实施现场调查调查队进村入户调查点（村）具体调查时间进村前天电话通知调查镇卫生院协助做调查前工作衔接
附件：
1**市农村居民高血压综合防治项目居民卫生服务利调查表
2食物频率调查表
3体格检查表
6
附件1
**市居民高血压综合防治项目居民卫生服务利调查表
1．户姓名： 家庭编码：□□□□□□
2．调查员姓名：
3．审核姓名：
4．调查日期：________年_____月_____日
5．家庭住址：_________市_________镇（街道）__________村（居委会）
调查员入户致词：
住户志：您**市居民高血压综合防治项目调查员次调查旨解居民健康行慢性病患病卫生服务利情况加强慢性病理降低居民高血压糖尿病等慢性病患病率提供基础数希您配合调查容仅相关分析研究中华民国统计法求您您家回答容保密希您实回答提出问题谢谢您合作
次调查完毕免费您进行高血压筛查体检通项目您提出健康指导
**市居民高血压综合防治项目调查组
第部分：家庭般情况调查表
表1家庭般情况调查（熟悉家庭情况成员回答） 回答问题成员编码：
1
您家口？
2
调查前年常住家里数（包括没户籍您家居住半年亲戚保姆等）：
3
您家收入源什？（选两项） （1）农业（2）林业牧业等副业（3）交通运输业（4）工资收入 （5）工收入（6）批发零售贸易餐饮业（7）请注明
4
您家2009年毛收入少元（农林牧渔工工资收入批发零售贸易餐饮业交通运输业收入补助亲友馈赠产未出售产品价值 ）？
5
2009年您家总支出少元（生产性支出+税费支出+生活消费支出+支出）？
51
2009年您家生产性支出少元？
52
2006年您全家生活消费性支出少元？
521
中食品支出少元？
522
衣着日品支出少元？
523
交通通讯支出少元？
524
住房水电燃料支出少元？
525
文化教育娱乐支出少元？
526
药品医疗服务医疗品支出少元？
527
生活消费性支出少元？
53
2009年您家支出（偿贷款款利息支付保险费情缴纳罚款税费等）少元？
6
您家现否负债？ （1）（2）否
果少？
61
您家年否钱？（1）（2）否
果少？
62
您家年钱原什？（1）孩子学（2）病（3）女结婚（4）盖房子（5）做生意投资（6）注明
7
您家否列贫困户？ ⑴ ⑵否
71
您认致贫原 ⑴劳动力少 ⑵然条件差灾害 ⑶疾病损伤原 ⑷素 ⑸请注明
第二部分 住户成员健康询问调查表
表2A住户成员基情况 （调查家30岁家庭成员）
住户成员编码 （果户家01添户信息调查序）
01
02
03
04
1
住户成员姓名：
2
户关系：
⑴户 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻请注明
3
性： (1) 男 (2) 女
4
出生年月： ( 年 月)（阳历）
5
民族： ⑴汉族 ⑵请注明
6
婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
7
文化程度： ⑴文盲半文盲 ⑵学 ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中专 ⑹专 ⑺学科
8
事职业：（1）农林牧渔水利业生产员（2）家务业（3）离退休员：包括农村事劳动老（4）村干部（5）专业技术员包括电工教师村医等（6）家营商业服务业（7）工工员（8）校学生（9）
军 （10）请注明（选择7继续问8182跳问9）
81
果工工员您工作性质（1）高空（2）化工（3）矿山（煤井）（4）机动车辆驾驶（5）商业服务业（6）机械设备操作工（7）普通办事员（8）（注明）
82
工作时否需精神高度集中工作否紧张压力（1）否（2）
9
您目前医疗保障形式 （选）： ⑴费 ⑵合作医疗 （3）公费医疗 （4）劳保半劳保医疗 (5)商业医疗保险 ⑹请注明 （选择5继续问91跳问2B）
91
果问题您选择商业医疗保险请问您年需支付少元？
表2B 住户成员基健康状况调查表
住户成员编码（表2A应）
01
02
03
04
（） 体重
11
您知道目前体重？（1）知道 （2）知道
12
您次测量体重时间：（1）未测 （2）月 （3）6月 （4）612月
（5）12月前 （6）清楚
13
年前相您体重：（1） 增加 （2） 基保持变 （3）降 （4）清楚
14
年您试图减肥 （1）否 （2）
（二）
高血压
21
您次测量血压时间？（次调查前）（1）未查 （2）月 （3）6月 （4）612月 （5）12月前 （6）清楚
22
您否患高血压？ （1）否 （2） （3）知道 （患高血压者请填写高血压附表）
（三）
糖尿病
31
您测血糖？（次调查前）（1） 未测 （2）测 （3） 知道
32
您患糖尿病？（1）否 （2） （3）知道
（四）
高血脂
41
您测血脂？（次调查前） （1）未测 （2）测 （3）知道
42
您患血脂异常（高血脂）？ （1）否 (跳问51) （2） （3）知道（跳问51）
421
您患血脂异常（高血脂）： 诊断时间？（______年______月）
422
您血脂异常控制饮食？ （1）否 （2）
423
您血脂异常接受药物治疗？ （1）否 （2）
（五）
中风
51
您否患中风？（1）否 （跳问61）（2）
52
果患请问您患中风时年龄？
（六）
慢性病
61
调查前年您否患慢性疾病？（1）否（跳问表2C） （2）
62
第种疾病（疾病名称）
621
调查前年治疗该病花费少钱？
622
次该慢性病医院诊？ ⑴ 1月（2）1～3月（3）3～6月
（4）6～12月（5）年前（6）记（7）未诊（跳问63）
623
诊机构：（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
624
选择该机构原：（1）离住方便（2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
625
次诊花费少钱？（药品费诊疗费）
63
第二种疾病（疾病名称）（果跳问表2C）
631
调查前年治疗该病花费少钱？
632
次该慢性病医院诊？ ⑴ 1月（2）1～3月（3）3～6月
（4）6～12月（5）年前（6）记（7）未诊 （跳问表2C）
633
诊机构：（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
634
选择该机构原：（1）离住方便（2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
635
次诊花费少钱？（药品费诊疗费）
表2C住户成员生活方式行调查表
住户成员编码
01
02
03
04
（）
吸烟情况
1
您否天少吸1支烟连续累积6月6月？
（1）否 （跳问2动吸烟）（2）记清 （跳问2动吸烟）（3）连续6月（4）6月连续
11
开始吸烟年龄？（岁）
12
您吸列种烟？（1）香烟 （2）手卷烟旱烟 （3）请注明
13
30天您均天吸少支烟？
14
您否戒烟（少连续两年吸烟）？（1）否 （2）
15
您否算戒烟？（1）否 （2）
151
您什算戒烟？（1）吸烟没害处（2）控制住烟瘾（3）社交需（4）注明
（二）
动吸烟（吸烟者回答部分问题）
2
您起生活工作中吸烟？（1）否（跳问3） （2）
21
您否常吸入吸烟者呼出烟雾（动吸烟）超15分钟天？（1）天
（2）均周3天 （3）均周1～3天（4）均周1天 （5）否 （3）清楚
22
您会动劝导戒烟？ （1） （2）否
（三）
饮酒情况
3
您现喝酒？（周少次）（1）喝酒（跳问4）（2）前喝酒现喝 （3）喝酒（跳问32）
31
您戒酒时年龄？
32
您开始喝酒年龄？（岁）
33
您般长时间喝次酒？（1）天天 （2）周3～4次 （3）周1～2次
34
您通常喝什酒？（1）啤酒（2）果酒 （3）白酒 （4）啤酒+白酒 （5）请注明
341
果喝白酒次喝少（两）？（询问题选34）
（四）
体力活动
4
您觉日常体力活动强度属接：（1）轻度活动（2）中度活动（3）重度活动
41
您进行锻炼？ （1）否 （跳问5） （2）
411
果您均周锻炼少次？
412
您常锻炼方式什（选常）？（1）走路 （2）跑步 （3）游泳 （4）球类运动 （5）气功 ⑥请注明
413
您均次锻炼时间少分钟？
（五）
膳食
5
您认您口味（吃盐）：（1）轻（2）适中（3）重
51
您饮食什？（1）荤（肉蛋类动物脏等）（2）素（蔬菜豆制品等）（3）差
52
您天吃蔬菜？（包括咸菜）（1）否（2）
53
您天吃少150克水果？ （1）否（2）
（六）
心理精神素
6
总说您认您目前健康状况？ ⑴ ⑵ ⑶般 ⑷差 ⑸差
61
年前较您认现健康状况？（1）年前 （2）年前转 （3）年前样 （4）年前 （5）年前差
62
30天您集中精力者记忆方面困难程度 ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
63
30天您感没休息精神程度？ ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
64
30天您感悲伤烦恼情绪低落抑郁程度？⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
65
您否觉生活压力？ ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
66
您认睡眠状况？（1） （2）觉睡眠时间太少（3）睡眠质量差（难入睡容易惊醒梦等）（4）已影响正常工作生活
表2D健康意识高血压糖尿病知识知晓程度
住户成员编码（表2A致）
01
02
03
04
1
您否常动获取卫生保健知识？ (1) 否 (2)
2
关卫生保健方面知识您里获？（选3项）
⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校 ⑹家 (7)事朋友 ⑻墙报 ⑼宣传手册（10）请注明 (99)知道
21
获卫生保健知识您改变生活方式（饮食锻炼）疾病预防治疗帮助？
（1）没（2）少（3）较（4）非常
3
果您否愿意知道健康知识高血压糖尿病预防治疗知识？（1）否（2）
31
您希获高血压糖尿病方面知识？（选）（1）危险素（2）预防知识（3）疾病发症（4）疾病治疗（5）请注明（6）想知道（99）知道
32
您希通什途径知晓健康知识？（选）⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校 ⑹家 (7)亲戚朋友 ⑻墙报 ⑼宣传手册 （10）请注明 (99)知道
高血压知识
41
您否知道正常血压范围：（1）知道（2）知道
42
您知道列高血压危险素：（选）（1）超重肥胖（2）长期量饮酒（3）长期膳食高盐（4）家族遗传史（5）高血糖高血脂（6）年龄 （7）精神紧张（99）知道
43
您知道高血压会导致列疾病：（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（99）知道
44
您否知道面膳食预防控制高血压帮助（选）(1)少吃水果蔬菜 （2）控制食盐 （3）少吃含脂肪胆固醇高肉蛋类 （4）限制饮酒 （5）限制汤类膳食（99）知道
45
您否知道面活动预防控制高血压利（选）（1）根身情况合理运动（2）运动越剧烈越（3）运动强度（4）运动应循序渐进（5）运动应达快速减重 （99）知道
46
高血压患者否应该根医嘱终身服药？（1）否 （2）
47
您否相信高血压够预防 （1）预防（2）预防
48
您否相信根医嘱服药改变行方式够效控制高血压？（1）否（2）
糖尿病知识
51
糖尿病症状什？（选）（1）尿（2）饮（3）食（4）体重减轻
52
您否知道血糖正常范围？（1）知道（2）知道
53
您否知道列素属糖尿病高危群？（选）（1）级亲属糖尿病（父母兄弟子女）（2）肥胖（3）爱吃甜食（4）高血压 （5）血脂异常
54
您否知道糖尿病发症？（1）肾病（2）手足病变（3）眼病（4）冠心病
55
您否知道血糖应该效控制？（1）知道（2）知道
56
您否知道糖尿病患者应该合理控制饮食？（1）知道（2）知道
57
您否知道糖尿病患者应该进行规律合适运动？（1）知道（2）知道
57
您否知道糖尿病病应监测血糖？（1）知道（2）知道
59
您否知道糖尿病病应监测血压？（1）知道（2）知道
510
您否知道糖尿病病应遵医嘱服药？（1）知道（2）知道
511
您否知道糖尿病怕怕糖尿病导致严重发症？（1）知道（2）知道
512
您否相信控制血糖够效促进疾病康复（1）相信（2）相信
513
您否相信良生活方式预防发症发生（1）相信（2）相信
6
果您感觉身体舒服影响您正常活动您否会医生：（1）立医生（2） 拖果转医生（3） 医疗（服药土方治疗）（4）休息（5）采取措施挺挺（6）请注明
61
医生原：（1）感病轻没必（2）济困难怕花钱（3）工作忙没时间（4）家里药（5）注明
7
您身体舒服什程度您会医生：（1）舒服感觉影响正常活动（2）身体舒服需略加忍耐进行日常活动（3）减少日常工作量50进行料理余时间需休息（4）进行日常活动（5）样医生（6）请注明
表2E 家族史
请问您亲属中否患疾病？
住户成员编码
01
02
03
04
糖尿病
11 父母兄弟姐妹子女 （1）否 （2） （3）知道
111 否40岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
12 （外）祖父母叔舅姑姨侄子（女）外甥（女） （1）否 （2） （3）知道
13 表兄妹 （1）否 （2） （3）知道
冠心病
21 父母 （1）否 （2） （3）知道
211 否50岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
脑卒中
31 父母 （1）否 （2） （3）知道
311 否60岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
高血压
41 父母兄弟姐妹子女 （1）否 （2） （3）知道
42 （外）祖父母叔舅姑姨侄子（女）外甥（女） （1）否 （2） （3）知道
附表 **市农村居民高血压综合防治项目高血压患者卫生服务利调查表
户姓名：___________ 家庭住址_______市_______镇（街道）________村（居委）
表3A高血压患者遵医行门诊服务调查表
住户成员编码（家庭表中住户成员编码致）
1
您患高血压诊断年月（年月）
11
里诊断？
（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）诊断（跳问2）（7）注明
12
时什症状促诊：
（1）头痛（2）眩晕（3）气急（4）心悸（5）觉症状健康查体疾病诊发现（6）清楚（7）请注明
13
出现症状您诊间隔约少天？
2
目前您高血压严重程度（1）没觉症状（2）轻度适影响正常工作生活（3）中度适部分工作胜影响日常起居（4）工作生活理（5）极度适需卧床
21
否患高血压发症（冠心病脑卒中高心病肾病等）？（1）否（跳问31）（2）
211
第种
212
第二种
213
第三种
31
确诊高血压您约长时间监测次血压？（1）天(2)周次（3）半月次（4）月次（5）3月次（6）半年次（7）没测（8）请注明
32
确诊高血压您约长时间复查次接受医生指导？（1）15天（2）月（3）3月（4）6月（5）年（6）没复查（8）请注明
321
您未常监测血压定期复查原：（1）病严重没必（2）家庭济困难（3）太麻烦没时间（4）知道监测血压定期复查（5）反正已病谓 （6）请注明（31题没选择1232未医嘱询问问题）
33
确诊高血压您否戒烟酒？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
331
您没戒烟酒原：（1）病严重没必戒（2）方法治病没作（3）戒掉（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（33没选择4询问问题）
34
确诊高血压您否控制饮食采低盐低脂饮食？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
341
您没控制饮食原：（1）病严重（2）方法治病没作（3）顾家里口味（4）年饮食惯改 （5）知道样做会治疗高血压帮助（6）反正已病谓（7）请注明（34没选择4询问问题）
35
确诊高血压您否医生求调整心态控制急躁火紧张等负面情绪？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
351
您未医嘱控制情绪原：（1）病严重（2）方法控制血压没作（3）性格改（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（34没选择4询问问题）
36
确诊高血压您否进行适体育锻炼？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
361
您未医嘱改变行方式原：（1）病严重（2）方法控制血压没作（3）没时间（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（35没选择4询问问题）
37
您否医生求天服药次数服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
371
求次数服药原(1)济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕吃药身体（5）药物副反应重（6）没时间忘记吃药（7）太麻烦（8）吃点药效果(9)请注明（37没选择4询问）
38
您否医生求量服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
381
求剂量服药原（1）济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕吃药身体（5）药物副反应重（6）忘记剂量（7）太麻烦（8）吃点药效果（9）请注明（38没选择4询问问题）
39
您否医生求时间定时服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
391
时服药原（1）没时间（2）症状减轻（3）反正吃药没必定时（4）药物副反应重（5）忘记服药时间（6）太麻烦（7）请注明（39没选择4询问问题）
310
您否医生求长期坚持服药间断（1）中止服药（2）断断续续服药（3）行减量间断（4）医嘱间断
3101
坚持原(1)济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕长期吃药身体（5）药物副反应重（6）没时间忘记吃药（7）太麻烦（8）毛病长期吃药(9)请注明（310没选择4询问问题）
4
目前维持血压药物开支月少元？
5
年年治疗高血压花费少元？
51
中种保险报销少元？
6
您服药物源般：（1）药店购买（2）医院购买（3）请注明
7
次复查高血压诊什时候？（1）月（2）1～3月（3）3～6月（4）6～12月（5）年前
71
次复查高血压诊机构：
（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
711
选择该机构原：（1）离住方便 （2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
72
您次该机构花费少医药费（元）？
8
年您否高血压发症住院？（1）否（2）（填写表3B）
9
调查前年医生诊断您高血压发症需住院您未住院次数：(没填0结束表)
91
未住院原 ⑴没必 ⑵时间 ⑶济困难 ⑷医院服务差 ⑸床位 ⑹请注明
表3B 高血压发症住院服务利调查表
住户成员编号
1
您什病住院？（1）单纯高血压（2）冠心病（3）心肌梗塞（4）脑梗塞（5）脑溢血（6）请注明
2
调查前年 种病住次医院（次） (填具体次数)
3
您该病年第次住院？
4
次住院医院类型：(1)乡镇卫生院 (2)县医院 (3)县中医院 (4)县医院 （5）请注明
41
选择述单位原：(1)距离方便 (2)价格低 (3)质量 (4)定点单位 (5)熟 (6)信赖医生 (7)服务态度 (8)推荐 （9）请注明
5
次住院住院天数（天）：
6
次住院检查手术药品康复等医疗费总少元？
61
中药品费少元？
62
医药费中通合作医疗约报销少元？（报销填0）
7
次住院您花费车旅费营养伙食费陪护费少元 （没填0）（回表3A第9题继续询问）
附件2
食物频率调查表
家庭编码□□□□□□ 编码□□ 姓名
请回忆年里否吃食物估计食物食量次数
食物名称
否吃
1
2 否
E1
进 食 次 数
均次 食量
E6
次天
E2
次周
E3
次月
E4
次年
E5
1麦面粉
两
2米
两
3杂粮（米高粱玉米）
两
4薯类（红薯山药芋头土豆等）
两
5糕点（饼干）
两
6猪牛羊肉(瘦)
两
7猪牛羊肉(肥)
两
8禽肉（鸡鸭鹅等）
两
9动物脏类
两
10水产品海鲜
两
11乳类制品
两
12蛋类
13豆制品（豆腐豆浆等）
两
14新鲜蔬菜
两
15新鲜水果
两
16坚果类(瓜子花生桂圆等)
两
17腌晒食品
两
18油炸食品
两
19低度白酒（<38度）
两
20高度白酒（>38度）
两
21啤酒
瓶
22葡萄酒
两
23茶(红茶绿茶花茶等)
两月
项家庭单位月询问
24植物油（花生油豆油菜籽油等）
斤月
25动物油
斤月
26盐
斤月
27酱油
斤月
28酱类（甜面酱豆瓣酱黄酱等）
斤月
食物频率调查表填表说明
1食物频率调查表解调查象年中膳食摄入种类数量年指调查日起前12月调查目解调查者全年种食物食次数均食量般食物生重计算（没生重算熟重）单位两吃进食栏填0填写进食次数均次食量吃填1然询问进餐次数进食次数栏包括4栏目种食物填中栏根种食物食均次数少选择项填写均天食次食物天栏填写周食1~6次食物周栏填写月食1~3次食物月栏填写年食1~11次食物年栏填写：调查象天吃两次米饭次吃2碗（标准碗约合15两米）表格均次食量栏两列记录3进食次数栏天列记录2
2明显季节性食物调查象年中3月（6~8月）吃西瓜次吃两斤均周吃3次表格均次食量栏两列记录20进食次数栏年列记录36进食次数进行折算年中3月吃西瓜周3次年均月吃3次进食次数栏月列记录3季节明显夏季冬季少玉米水果均填写次月
3便计算食物重量参附表食物重量折算表表中出常见食物餐具中重量（见附表）
4食类类食品合起计算
5水产品：包括淡水鱼类海水鱼类
6蛋类：计量单位
7食油调味品摄入量家庭单位月询问全家食量折合成食量家庭成员指起吃住员
食物重量折算参考表
食物名称
单位
重量（生重）
备 注
克
两
米饭
1标准碗
75
15
碗直径12cm
1标准碗
150
3
碗直径16cm
米粥
1标准碗
30
06
1标准碗
50
1
馒头
100
2
制品折算
面条（湿切面）
1标准碗
100（湿面重）
2
斤湿面折合面粉08斤
1标准碗
150（湿面重）
3
面条（干切面）
1标准碗
75
15
干面条面粉重量计算
1标准碗
100
2
包子
1
50
1
笼包：34两（50克）
饺子
均6
50
1
面粉重量包括馅
馄钝
9～10
50
1
面粉重量包括馅
油条
1根
50
1
油饼
7080
1416
炸糕
1
50
1
江（糯）米粉35克红豆15克
豆包
1
50
1
面粉35克红豆15克
元宵
3
50
1
含糖3克
烧饼
1
50
鸡翅
1
200
约45
含骨头
鸡腿
1
200
约4
含骨头
香肠（广式）
1根
27
约05
炒蔬菜
1标准盘
（9寸盘）
500
10
指白菜油菜豆角藕片等蔬菜生重
牛奶
1标准杯
250
约5
包括含乳饮料
酸奶
1标准杯
250
约5
指发酵酸奶非酸奶饮料
奶粉
1标准勺
10
02
鸡蛋
1
60
12
鸭蛋
1
70
14
鹌鹑蛋
5
50
1
豆腐脑豆浆
1标准碗
250
约5
1标准碗
300
约6
啤酒
1标准杯
250
5
花生（带壳）
1标准碗
120
约24
花生仁
1标准碗
200
约4
栗子
10
50
1
附件3
体格检查表
_____________ 街道(镇）____________居委会村
家庭编码(6位) □□□□□□ 编码□□(必填)
姓名__________ 性 出生年月 ____年____月
血压测量：
BP1□ 天服降压药扩血药利尿药镇静类药物？ ① ②否
SBP1DBP1第次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
SBP2DBP2第二次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
两次测量收缩压舒张压值相差等6mmHg测量第三次：
SBP3DBP3第三次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
血压测量员签字 ____________
二体格测量：
HEIGHT 身高□□□□ 厘米 WEIGHT 体重□□□□ 千克
WAIST 腰围□□□□ 厘米
体格测量员签字 ________________
调查日期______年_____月_____日
血糖登记表
编号
住址
姓名
性
年龄
空腹血糖值
备注
32
文香网httpwwwxiangdangnet
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档
着国社会济发展口结构疾病谱死普居民生活水均期寿命断提高群健康状况明显改善口老龄化生活环境居民生活方式改变高血压糖尿病心脑血病恶性肿瘤等慢性非传染性疾病（简称慢性病） 发病率死亡率正逐年升已成严重危害民群众身体健康生命安全重公卫生问题
掌握市30岁居民健康问题影响素分析市慢性病危险素流行状况制定评价卫生政策干预措施提供基础数特制定方案
调查目
掌握评价市30岁居民健康问题发现影响慢性病流行素提出项目干预策略方
二调查容
实现基线调查目开展调查容包括三部分医学体检二居民问卷调查三膳食调查
1医学体检
调查社区单位抽中户中30周岁居民集中进行医学体验测量身高体重腰围血压血糖
2问卷调查
抽取村采询问调查方法调查抽中户中30岁居民般卫生服务需需求利影响健康卫生服务利素调查居民生活行方式调查居民医行利卫生服务特征
3膳食调查
采食物频率法收集户1名30岁调查象（生日接调查日期）1年种食物消费频率消费量
三调查方法
1抽样
机抽样原镇（街道）机抽取1村(社区)抽取15村（社区）村首先进行摸底排合格户然机抽取100户户抽取30周岁居民作调查象村须完成调查200
2调查组织
调查卫生局高血压防治办公室统筹协调负责调查表制定调查员培训技术指导现场质控等工作
市疾病预防控制中心成立现场调查队负责资料采集审核录入资料分析等工作根基线调查结果提出制定高血压控制方案建议
调查镇（街道）成立乡镇卫生院乡村村委会村医等组成调查协助队负责现场协调工作
3调查工具
调查工具调查说明见附件
4质量控制
保证调查质量调查关键环节进行质量控制包括设计阶段调查员质量调查实施阶段资料整理阶段
调查方案正式确定前反复证专家修改调查容准确完整
调查员进行严格培训明确调查目意义解调查设计原方法统指标含义填写明确调查工作流程等现场调查中户询问记录完毕调查员填写容进行全面检查疑问应重新询问核实错误时改正遗漏项目时补填镇（街道）设立调查质量控制员负责日调查表质量审核发现错漏项时求调查员重新询问予补充更正
四工作求
1镇（街道）医疗机构调查实施前详细摸清辖区行政村单位口分布情况协助调查抽样配合疾控中心调查队入户调查体格测量工作
2市疾控中心挑选工作责心强吃苦耐劳具良沟通力工作员组成调查队指定专负责调查质量控制培训合格岗
五现场调查工作流程
1现场发动准备
采项目启动会方式项目领导组召开会议市卫生局疾控中心调查点乡镇卫生院关领导员参加进行项目介绍部署动员调查点乡镇卫生院政府做专题汇报时调查村委会取联系入村进行宣传发动收集抽样需调查村居民基情况信息
2预约确定调查象
调查前1天调查队长乡镇防疫员村医村委会干部等调查协助员利村广播门宣传等种形式调查户进行发动调查象预约调查时间
3现场调查流程
现场调查采集中方式入户调查相结合进行列序开展工作
（1）身份确认
调查员首先调查户调查象名单根身份证明确认否调查象调查象进行知情意工作意方进行调查
（2）问卷调查
填写完知情意书调查员问卷求进行问卷调查调查员问卷开始前次核实调查象然开始问卷调查完成居民问卷调查膳食调查时预约查体时间问卷调查中注意保护隐私避免第三听调查容
（3）体格测量
调查样点（村）问卷工作结束统召集调查象进行体格测量调查象进入现场首先调查员进行身份确认发放现场体检表（问卷调查表）紧接着调查象进行体格测量定序进行首先调查象休息室等区休息5分钟进行血压测量进行身高体重腰围测量
（4）结果反馈咨询
调查队设立专门员负责调查结束调查象反馈解释体测结果调查象提供咨询服务
（5）信息录入
信息录入员村调查结束时信息录入监测系统时数进行审核发现问题时进行反馈
（6）转移调查现场
完成调查点工作调查队进行整理工作核调查表清点体格检查器材然转移调查点调查队长做调查现场衔接工作
七质量控制
保证次调查利实施调查质量**市农村居民高血压综合防治项目基线调查方案调查环节采取严格质量控制措施调查数客观反映真实情况
八日程安排
14月20日24日：组建调查队调查队队员通省级培训考核
24月24日25日：召开调查项目启动会议调查工作进行动员部署
34月25日5月1日：进村进行调查实施前宣传发动时收集调查村相关信息信息表（纸质版电子版）5月1日午4：00前报市疾控中心慢病科
55月1日5月31日：实施现场调查调查队进村入户调查点（村）具体调查时间进村前天电话通知调查镇卫生院协助做调查前工作衔接
附件：
1**市农村居民高血压综合防治项目居民卫生服务利调查表
2食物频率调查表
3体格检查表
6
附件1
**市居民高血压综合防治项目居民卫生服务利调查表
1．户姓名： 家庭编码：□□□□□□
2．调查员姓名：
3．审核姓名：
4．调查日期：________年_____月_____日
5．家庭住址：_________市_________镇（街道）__________村（居委会）
调查员入户致词：
住户志：您**市居民高血压综合防治项目调查员次调查旨解居民健康行慢性病患病卫生服务利情况加强慢性病理降低居民高血压糖尿病等慢性病患病率提供基础数希您配合调查容仅相关分析研究中华民国统计法求您您家回答容保密希您实回答提出问题谢谢您合作
次调查完毕免费您进行高血压筛查体检通项目您提出健康指导
**市居民高血压综合防治项目调查组
第部分：家庭般情况调查表
表1家庭般情况调查（熟悉家庭情况成员回答） 回答问题成员编码：
1
您家口？
2
调查前年常住家里数（包括没户籍您家居住半年亲戚保姆等）：
3
您家收入源什？（选两项） （1）农业（2）林业牧业等副业（3）交通运输业（4）工资收入 （5）工收入（6）批发零售贸易餐饮业（7）请注明
4
您家2009年毛收入少元（农林牧渔工工资收入批发零售贸易餐饮业交通运输业收入补助亲友馈赠产未出售产品价值 ）？
5
2009年您家总支出少元（生产性支出+税费支出+生活消费支出+支出）？
51
2009年您家生产性支出少元？
52
2006年您全家生活消费性支出少元？
521
中食品支出少元？
522
衣着日品支出少元？
523
交通通讯支出少元？
524
住房水电燃料支出少元？
525
文化教育娱乐支出少元？
526
药品医疗服务医疗品支出少元？
527
生活消费性支出少元？
53
2009年您家支出（偿贷款款利息支付保险费情缴纳罚款税费等）少元？
6
您家现否负债？ （1）（2）否
果少？
61
您家年否钱？（1）（2）否
果少？
62
您家年钱原什？（1）孩子学（2）病（3）女结婚（4）盖房子（5）做生意投资（6）注明
7
您家否列贫困户？ ⑴ ⑵否
71
您认致贫原 ⑴劳动力少 ⑵然条件差灾害 ⑶疾病损伤原 ⑷素 ⑸请注明
第二部分 住户成员健康询问调查表
表2A住户成员基情况 （调查家30岁家庭成员）
住户成员编码 （果户家01添户信息调查序）
01
02
03
04
1
住户成员姓名：
2
户关系：
⑴户 ⑵配偶 ⑶子女 ⑷孙子女 ⑸父母 ⑹祖父母 ⑺兄弟姐妹 ⑻请注明
3
性： (1) 男 (2) 女
4
出生年月： ( 年 月)（阳历）
5
民族： ⑴汉族 ⑵请注明
6
婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶
7
文化程度： ⑴文盲半文盲 ⑵学 ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中专 ⑹专 ⑺学科
8
事职业：（1）农林牧渔水利业生产员（2）家务业（3）离退休员：包括农村事劳动老（4）村干部（5）专业技术员包括电工教师村医等（6）家营商业服务业（7）工工员（8）校学生（9）
军 （10）请注明（选择7继续问8182跳问9）
81
果工工员您工作性质（1）高空（2）化工（3）矿山（煤井）（4）机动车辆驾驶（5）商业服务业（6）机械设备操作工（7）普通办事员（8）（注明）
82
工作时否需精神高度集中工作否紧张压力（1）否（2）
9
您目前医疗保障形式 （选）： ⑴费 ⑵合作医疗 （3）公费医疗 （4）劳保半劳保医疗 (5)商业医疗保险 ⑹请注明 （选择5继续问91跳问2B）
91
果问题您选择商业医疗保险请问您年需支付少元？
表2B 住户成员基健康状况调查表
住户成员编码（表2A应）
01
02
03
04
（） 体重
11
您知道目前体重？（1）知道 （2）知道
12
您次测量体重时间：（1）未测 （2）月 （3）6月 （4）612月
（5）12月前 （6）清楚
13
年前相您体重：（1） 增加 （2） 基保持变 （3）降 （4）清楚
14
年您试图减肥 （1）否 （2）
（二）
高血压
21
您次测量血压时间？（次调查前）（1）未查 （2）月 （3）6月 （4）612月 （5）12月前 （6）清楚
22
您否患高血压？ （1）否 （2） （3）知道 （患高血压者请填写高血压附表）
（三）
糖尿病
31
您测血糖？（次调查前）（1） 未测 （2）测 （3） 知道
32
您患糖尿病？（1）否 （2） （3）知道
（四）
高血脂
41
您测血脂？（次调查前） （1）未测 （2）测 （3）知道
42
您患血脂异常（高血脂）？ （1）否 (跳问51) （2） （3）知道（跳问51）
421
您患血脂异常（高血脂）： 诊断时间？（______年______月）
422
您血脂异常控制饮食？ （1）否 （2）
423
您血脂异常接受药物治疗？ （1）否 （2）
（五）
中风
51
您否患中风？（1）否 （跳问61）（2）
52
果患请问您患中风时年龄？
（六）
慢性病
61
调查前年您否患慢性疾病？（1）否（跳问表2C） （2）
62
第种疾病（疾病名称）
621
调查前年治疗该病花费少钱？
622
次该慢性病医院诊？ ⑴ 1月（2）1～3月（3）3～6月
（4）6～12月（5）年前（6）记（7）未诊（跳问63）
623
诊机构：（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
624
选择该机构原：（1）离住方便（2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
625
次诊花费少钱？（药品费诊疗费）
63
第二种疾病（疾病名称）（果跳问表2C）
631
调查前年治疗该病花费少钱？
632
次该慢性病医院诊？ ⑴ 1月（2）1～3月（3）3～6月
（4）6～12月（5）年前（6）记（7）未诊 （跳问表2C）
633
诊机构：（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
634
选择该机构原：（1）离住方便（2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
635
次诊花费少钱？（药品费诊疗费）
表2C住户成员生活方式行调查表
住户成员编码
01
02
03
04
（）
吸烟情况
1
您否天少吸1支烟连续累积6月6月？
（1）否 （跳问2动吸烟）（2）记清 （跳问2动吸烟）（3）连续6月（4）6月连续
11
开始吸烟年龄？（岁）
12
您吸列种烟？（1）香烟 （2）手卷烟旱烟 （3）请注明
13
30天您均天吸少支烟？
14
您否戒烟（少连续两年吸烟）？（1）否 （2）
15
您否算戒烟？（1）否 （2）
151
您什算戒烟？（1）吸烟没害处（2）控制住烟瘾（3）社交需（4）注明
（二）
动吸烟（吸烟者回答部分问题）
2
您起生活工作中吸烟？（1）否（跳问3） （2）
21
您否常吸入吸烟者呼出烟雾（动吸烟）超15分钟天？（1）天
（2）均周3天 （3）均周1～3天（4）均周1天 （5）否 （3）清楚
22
您会动劝导戒烟？ （1） （2）否
（三）
饮酒情况
3
您现喝酒？（周少次）（1）喝酒（跳问4）（2）前喝酒现喝 （3）喝酒（跳问32）
31
您戒酒时年龄？
32
您开始喝酒年龄？（岁）
33
您般长时间喝次酒？（1）天天 （2）周3～4次 （3）周1～2次
34
您通常喝什酒？（1）啤酒（2）果酒 （3）白酒 （4）啤酒+白酒 （5）请注明
341
果喝白酒次喝少（两）？（询问题选34）
（四）
体力活动
4
您觉日常体力活动强度属接：（1）轻度活动（2）中度活动（3）重度活动
41
您进行锻炼？ （1）否 （跳问5） （2）
411
果您均周锻炼少次？
412
您常锻炼方式什（选常）？（1）走路 （2）跑步 （3）游泳 （4）球类运动 （5）气功 ⑥请注明
413
您均次锻炼时间少分钟？
（五）
膳食
5
您认您口味（吃盐）：（1）轻（2）适中（3）重
51
您饮食什？（1）荤（肉蛋类动物脏等）（2）素（蔬菜豆制品等）（3）差
52
您天吃蔬菜？（包括咸菜）（1）否（2）
53
您天吃少150克水果？ （1）否（2）
（六）
心理精神素
6
总说您认您目前健康状况？ ⑴ ⑵ ⑶般 ⑷差 ⑸差
61
年前较您认现健康状况？（1）年前 （2）年前转 （3）年前样 （4）年前 （5）年前差
62
30天您集中精力者记忆方面困难程度 ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
63
30天您感没休息精神程度？ ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
64
30天您感悲伤烦恼情绪低落抑郁程度？⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
65
您否觉生活压力？ ⑴ ⑵轻度 ⑶中度 ⑷重度 ⑸极度
66
您认睡眠状况？（1） （2）觉睡眠时间太少（3）睡眠质量差（难入睡容易惊醒梦等）（4）已影响正常工作生活
表2D健康意识高血压糖尿病知识知晓程度
住户成员编码（表2A致）
01
02
03
04
1
您否常动获取卫生保健知识？ (1) 否 (2)
2
关卫生保健方面知识您里获？（选3项）
⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校 ⑹家 (7)事朋友 ⑻墙报 ⑼宣传手册（10）请注明 (99)知道
21
获卫生保健知识您改变生活方式（饮食锻炼）疾病预防治疗帮助？
（1）没（2）少（3）较（4）非常
3
果您否愿意知道健康知识高血压糖尿病预防治疗知识？（1）否（2）
31
您希获高血压糖尿病方面知识？（选）（1）危险素（2）预防知识（3）疾病发症（4）疾病治疗（5）请注明（6）想知道（99）知道
32
您希通什途径知晓健康知识？（选）⑴医生 ⑵电视 ⑶广播 ⑷报刊书籍 ⑸学校 ⑹家 (7)亲戚朋友 ⑻墙报 ⑼宣传手册 （10）请注明 (99)知道
高血压知识
41
您否知道正常血压范围：（1）知道（2）知道
42
您知道列高血压危险素：（选）（1）超重肥胖（2）长期量饮酒（3）长期膳食高盐（4）家族遗传史（5）高血糖高血脂（6）年龄 （7）精神紧张（99）知道
43
您知道高血压会导致列疾病：（1）脑卒中（中风）（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（99）知道
44
您否知道面膳食预防控制高血压帮助（选）(1)少吃水果蔬菜 （2）控制食盐 （3）少吃含脂肪胆固醇高肉蛋类 （4）限制饮酒 （5）限制汤类膳食（99）知道
45
您否知道面活动预防控制高血压利（选）（1）根身情况合理运动（2）运动越剧烈越（3）运动强度（4）运动应循序渐进（5）运动应达快速减重 （99）知道
46
高血压患者否应该根医嘱终身服药？（1）否 （2）
47
您否相信高血压够预防 （1）预防（2）预防
48
您否相信根医嘱服药改变行方式够效控制高血压？（1）否（2）
糖尿病知识
51
糖尿病症状什？（选）（1）尿（2）饮（3）食（4）体重减轻
52
您否知道血糖正常范围？（1）知道（2）知道
53
您否知道列素属糖尿病高危群？（选）（1）级亲属糖尿病（父母兄弟子女）（2）肥胖（3）爱吃甜食（4）高血压 （5）血脂异常
54
您否知道糖尿病发症？（1）肾病（2）手足病变（3）眼病（4）冠心病
55
您否知道血糖应该效控制？（1）知道（2）知道
56
您否知道糖尿病患者应该合理控制饮食？（1）知道（2）知道
57
您否知道糖尿病患者应该进行规律合适运动？（1）知道（2）知道
57
您否知道糖尿病病应监测血糖？（1）知道（2）知道
59
您否知道糖尿病病应监测血压？（1）知道（2）知道
510
您否知道糖尿病病应遵医嘱服药？（1）知道（2）知道
511
您否知道糖尿病怕怕糖尿病导致严重发症？（1）知道（2）知道
512
您否相信控制血糖够效促进疾病康复（1）相信（2）相信
513
您否相信良生活方式预防发症发生（1）相信（2）相信
6
果您感觉身体舒服影响您正常活动您否会医生：（1）立医生（2） 拖果转医生（3） 医疗（服药土方治疗）（4）休息（5）采取措施挺挺（6）请注明
61
医生原：（1）感病轻没必（2）济困难怕花钱（3）工作忙没时间（4）家里药（5）注明
7
您身体舒服什程度您会医生：（1）舒服感觉影响正常活动（2）身体舒服需略加忍耐进行日常活动（3）减少日常工作量50进行料理余时间需休息（4）进行日常活动（5）样医生（6）请注明
表2E 家族史
请问您亲属中否患疾病？
住户成员编码
01
02
03
04
糖尿病
11 父母兄弟姐妹子女 （1）否 （2） （3）知道
111 否40岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
12 （外）祖父母叔舅姑姨侄子（女）外甥（女） （1）否 （2） （3）知道
13 表兄妹 （1）否 （2） （3）知道
冠心病
21 父母 （1）否 （2） （3）知道
211 否50岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
脑卒中
31 父母 （1）否 （2） （3）知道
311 否60岁前患病？ （1）否 （2） （3）知道
高血压
41 父母兄弟姐妹子女 （1）否 （2） （3）知道
42 （外）祖父母叔舅姑姨侄子（女）外甥（女） （1）否 （2） （3）知道
附表 **市农村居民高血压综合防治项目高血压患者卫生服务利调查表
户姓名：___________ 家庭住址_______市_______镇（街道）________村（居委）
表3A高血压患者遵医行门诊服务调查表
住户成员编码（家庭表中住户成员编码致）
1
您患高血压诊断年月（年月）
11
里诊断？
（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）诊断（跳问2）（7）注明
12
时什症状促诊：
（1）头痛（2）眩晕（3）气急（4）心悸（5）觉症状健康查体疾病诊发现（6）清楚（7）请注明
13
出现症状您诊间隔约少天？
2
目前您高血压严重程度（1）没觉症状（2）轻度适影响正常工作生活（3）中度适部分工作胜影响日常起居（4）工作生活理（5）极度适需卧床
21
否患高血压发症（冠心病脑卒中高心病肾病等）？（1）否（跳问31）（2）
211
第种
212
第二种
213
第三种
31
确诊高血压您约长时间监测次血压？（1）天(2)周次（3）半月次（4）月次（5）3月次（6）半年次（7）没测（8）请注明
32
确诊高血压您约长时间复查次接受医生指导？（1）15天（2）月（3）3月（4）6月（5）年（6）没复查（8）请注明
321
您未常监测血压定期复查原：（1）病严重没必（2）家庭济困难（3）太麻烦没时间（4）知道监测血压定期复查（5）反正已病谓 （6）请注明（31题没选择1232未医嘱询问问题）
33
确诊高血压您否戒烟酒？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
331
您没戒烟酒原：（1）病严重没必戒（2）方法治病没作（3）戒掉（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（33没选择4询问问题）
34
确诊高血压您否控制饮食采低盐低脂饮食？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
341
您没控制饮食原：（1）病严重（2）方法治病没作（3）顾家里口味（4）年饮食惯改 （5）知道样做会治疗高血压帮助（6）反正已病谓（7）请注明（34没选择4询问问题）
35
确诊高血压您否医生求调整心态控制急躁火紧张等负面情绪？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
351
您未医嘱控制情绪原：（1）病严重（2）方法控制血压没作（3）性格改（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（34没选择4询问问题）
36
确诊高血压您否进行适体育锻炼？（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
361
您未医嘱改变行方式原：（1）病严重（2）方法控制血压没作（3）没时间（4）知道样做会治疗高血压帮助（5）反正已病谓（6）请注明（35没选择4询问问题）
37
您否医生求天服药次数服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
371
求次数服药原(1)济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕吃药身体（5）药物副反应重（6）没时间忘记吃药（7）太麻烦（8）吃点药效果(9)请注明（37没选择4询问）
38
您否医生求量服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
381
求剂量服药原（1）济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕吃药身体（5）药物副反应重（6）忘记剂量（7）太麻烦（8）吃点药效果（9）请注明（38没选择4询问问题）
39
您否医生求时间定时服药（1）根做（2）偶尔做（3）基做（4）完全做
391
时服药原（1）没时间（2）症状减轻（3）反正吃药没必定时（4）药物副反应重（5）忘记服药时间（6）太麻烦（7）请注明（39没选择4询问问题）
310
您否医生求长期坚持服药间断（1）中止服药（2）断断续续服药（3）行减量间断（4）医嘱间断
3101
坚持原(1)济困难（2）感觉症状减轻没必服药（3）服药没效果（4）害怕长期吃药身体（5）药物副反应重（6）没时间忘记吃药（7）太麻烦（8）毛病长期吃药(9)请注明（310没选择4询问问题）
4
目前维持血压药物开支月少元？
5
年年治疗高血压花费少元？
51
中种保险报销少元？
6
您服药物源般：（1）药店购买（2）医院购买（3）请注明
7
次复查高血压诊什时候？（1）月（2）1～3月（3）3～6月（4）6～12月（5）年前
71
次复查高血压诊机构：
（1）村卫生室（2）私诊（3）乡镇卫生院（4）县级医院（5）县级医院（6）请注明
711
选择该机构原：（1）离住方便 （2）服务质量（3）服务价格低（4）服务态度（5）熟（6）信赖医生（7）推荐（8）注明
72
您次该机构花费少医药费（元）？
8
年您否高血压发症住院？（1）否（2）（填写表3B）
9
调查前年医生诊断您高血压发症需住院您未住院次数：(没填0结束表)
91
未住院原 ⑴没必 ⑵时间 ⑶济困难 ⑷医院服务差 ⑸床位 ⑹请注明
表3B 高血压发症住院服务利调查表
住户成员编号
1
您什病住院？（1）单纯高血压（2）冠心病（3）心肌梗塞（4）脑梗塞（5）脑溢血（6）请注明
2
调查前年 种病住次医院（次） (填具体次数)
3
您该病年第次住院？
4
次住院医院类型：(1)乡镇卫生院 (2)县医院 (3)县中医院 (4)县医院 （5）请注明
41
选择述单位原：(1)距离方便 (2)价格低 (3)质量 (4)定点单位 (5)熟 (6)信赖医生 (7)服务态度 (8)推荐 （9）请注明
5
次住院住院天数（天）：
6
次住院检查手术药品康复等医疗费总少元？
61
中药品费少元？
62
医药费中通合作医疗约报销少元？（报销填0）
7
次住院您花费车旅费营养伙食费陪护费少元 （没填0）（回表3A第9题继续询问）
附件2
食物频率调查表
家庭编码□□□□□□ 编码□□ 姓名
请回忆年里否吃食物估计食物食量次数
食物名称
否吃
1
2 否
E1
进 食 次 数
均次 食量
E6
次天
E2
次周
E3
次月
E4
次年
E5
1麦面粉
两
2米
两
3杂粮（米高粱玉米）
两
4薯类（红薯山药芋头土豆等）
两
5糕点（饼干）
两
6猪牛羊肉(瘦)
两
7猪牛羊肉(肥)
两
8禽肉（鸡鸭鹅等）
两
9动物脏类
两
10水产品海鲜
两
11乳类制品
两
12蛋类
13豆制品（豆腐豆浆等）
两
14新鲜蔬菜
两
15新鲜水果
两
16坚果类(瓜子花生桂圆等)
两
17腌晒食品
两
18油炸食品
两
19低度白酒（<38度）
两
20高度白酒（>38度）
两
21啤酒
瓶
22葡萄酒
两
23茶(红茶绿茶花茶等)
两月
项家庭单位月询问
24植物油（花生油豆油菜籽油等）
斤月
25动物油
斤月
26盐
斤月
27酱油
斤月
28酱类（甜面酱豆瓣酱黄酱等）
斤月
食物频率调查表填表说明
1食物频率调查表解调查象年中膳食摄入种类数量年指调查日起前12月调查目解调查者全年种食物食次数均食量般食物生重计算（没生重算熟重）单位两吃进食栏填0填写进食次数均次食量吃填1然询问进餐次数进食次数栏包括4栏目种食物填中栏根种食物食均次数少选择项填写均天食次食物天栏填写周食1~6次食物周栏填写月食1~3次食物月栏填写年食1~11次食物年栏填写：调查象天吃两次米饭次吃2碗（标准碗约合15两米）表格均次食量栏两列记录3进食次数栏天列记录2
2明显季节性食物调查象年中3月（6~8月）吃西瓜次吃两斤均周吃3次表格均次食量栏两列记录20进食次数栏年列记录36进食次数进行折算年中3月吃西瓜周3次年均月吃3次进食次数栏月列记录3季节明显夏季冬季少玉米水果均填写次月
3便计算食物重量参附表食物重量折算表表中出常见食物餐具中重量（见附表）
4食类类食品合起计算
5水产品：包括淡水鱼类海水鱼类
6蛋类：计量单位
7食油调味品摄入量家庭单位月询问全家食量折合成食量家庭成员指起吃住员
食物重量折算参考表
食物名称
单位
重量（生重）
备 注
克
两
米饭
1标准碗
75
15
碗直径12cm
1标准碗
150
3
碗直径16cm
米粥
1标准碗
30
06
1标准碗
50
1
馒头
100
2
制品折算
面条（湿切面）
1标准碗
100（湿面重）
2
斤湿面折合面粉08斤
1标准碗
150（湿面重）
3
面条（干切面）
1标准碗
75
15
干面条面粉重量计算
1标准碗
100
2
包子
1
50
1
笼包：34两（50克）
饺子
均6
50
1
面粉重量包括馅
馄钝
9～10
50
1
面粉重量包括馅
油条
1根
50
1
油饼
7080
1416
炸糕
1
50
1
江（糯）米粉35克红豆15克
豆包
1
50
1
面粉35克红豆15克
元宵
3
50
1
含糖3克
烧饼
1
50
鸡翅
1
200
约45
含骨头
鸡腿
1
200
约4
含骨头
香肠（广式）
1根
27
约05
炒蔬菜
1标准盘
（9寸盘）
500
10
指白菜油菜豆角藕片等蔬菜生重
牛奶
1标准杯
250
约5
包括含乳饮料
酸奶
1标准杯
250
约5
指发酵酸奶非酸奶饮料
奶粉
1标准勺
10
02
鸡蛋
1
60
12
鸭蛋
1
70
14
鹌鹑蛋
5
50
1
豆腐脑豆浆
1标准碗
250
约5
1标准碗
300
约6
啤酒
1标准杯
250
5
花生（带壳）
1标准碗
120
约24
花生仁
1标准碗
200
约4
栗子
10
50
1
附件3
体格检查表
_____________ 街道(镇）____________居委会村
家庭编码(6位) □□□□□□ 编码□□(必填)
姓名__________ 性 出生年月 ____年____月
血压测量：
BP1□ 天服降压药扩血药利尿药镇静类药物？ ① ②否
SBP1DBP1第次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
SBP2DBP2第二次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
两次测量收缩压舒张压值相差等6mmHg测量第三次：
SBP3DBP3第三次测量 收缩压：□□□ mmHg舒张压：□□□ mmHg
血压测量员签字 ____________
二体格测量：
HEIGHT 身高□□□□ 厘米 WEIGHT 体重□□□□ 千克
WAIST 腰围□□□□ 厘米
体格测量员签字 ________________
调查日期______年_____月_____日
血糖登记表
编号
住址
姓名
性
年龄
空腹血糖值
备注
32
文香网httpwwwxiangdangnet
《香当网》用户分享的内容，不代表《香当网》观点或立场，请自行判断内容的真实性和可靠性！
该内容是文档的文本内容，更好的格式请下载文档