社区戒毒社区康复员登记表
★必填项 填表日期： 年 月 日
基信息
姓名★
绰号名
性★
期寸免冠片★
出生日期★
民 族
身 高
身份证号★
文化程度★
□文盲 □学 □初中 □高中(含中专技校) □学（专） □研究生
工作
单位
户籍派出★
户籍详址★
居住派出★
居住详址★
业情况★
□公务员 □企事业职工 □娱乐服务业 □演艺员 □体营 □农民 □校生 □业 □
滥毒品种类★
□海洛 □鸦片 □麻 □啡 □冰毒 □冰毒片剂 □咖啡 □安钠咖 □氯胺胴 □安眠酮 □杜冷丁 □卡 □罂粟壳 □摇头丸 □苯丙胺类毒品 □埃托啡 □毒品
未报
登记
证明单位★
证明日期★
未报原★
戒
毒
执行区★
执行单位★
康
复
信
息
报日期
结束日期
法律文书编号
戒毒康复期间否
参加药维持治疗★
□ □否
康复期间否进入康复场★
□ □否
结束原★
□变更康复点 □劳动教养 □严重违反康复协议变更 □刑事处罚 □转强制隔离戒毒 □转刑事强制措施 □期满解 □死亡
结束接收单位
变更点信息
戒毒类型★
现执行★
移交日期★
接收★
指纹编号
DNA编号
备注
填表单位 填表★： 联系电话： 审核：
社区戒毒社区康复协议书
甲方： 社区戒毒社区康复理工作站
乙方：姓名 性 身份证号
联系电话 户籍：
现住址
服务处
戒毒康复治疗机构
社区戒毒社区康复时间 年 月 日 年 月 日
中华民国禁毒法第三十四条规定根
公安局责令社区戒毒社区康复决定书（文号
）保证乙方完成社区戒毒社区康复甲方乙方签订协议：
甲方职责
（）帮助乙方制定执行社区戒毒社区康复工作计划
（二）成立社区戒毒社区康复工作组落实社区戒毒社区康复措施
（三）乙方提供资质戒毒康复治疗机构治疗途径信息
（四）关规定乙方入学业享受社会保障职业技培训等方面予指导帮助
（五）关规定求定期乙方见面谈话解戒毒康复情况督促乙方定期接受检测
（六）申请短期离开社区戒毒社区康复点予审批提出变更点报关部门予审批
（七）乙方违反协议规定行进行劝诫严重违反协议吸食注射毒品时执行公安机关报告
二乙方权利义务
（）权利
1乙方入学业医享受社会保障等方面遇困难歧视时甲方提出求助
2乙方职业缺乏业力申请甲方协调关部门提供职业技培训业指导业援助
3甲方帮助乙方戒毒康复期间违法违规行乙方权关部门举报
（二）义务
1乙方应遵守国家法律法规觉履行协议服接受甲方理监督定期甲方实报告戒毒康复情况愿接受戒毒药物维持治疗
2法规动接受定期定时尿样检测社区戒毒三年检测少22次（第年月1次第二年二月1次第三年季度1次）社区康复三年少12次（第年二月1次第二年季度1次第三年半年1次）未规定时间动公安机关接受检测视拒绝接受检测公安机关抽检甲方通知乙方家属乙方正理逾期未指定点接受检测视拒绝接受检测
3需变更社区戒毒社区康复执行点应先接收社区戒毒社区康复工作部门提出书面申请接收工作部门审批意持接收工作部门签字盖章审批表甲方提出书面申请获甲方批准方变更
4需暂时离开社区戒毒社区康复执行点应规定提前甲方报告批准方离开请假外出30日应动外出公安机关进行尿检规定寄回尿检证明
5吸食注射毒品吸毒等良行员接触
6动公安机关检举揭发吸毒贩毒等违法犯罪员线索
7通讯址联系方式变更应时报告甲方
三违约责
甲方违反协议履行职责者社区戒毒社区康复员提出求助申请予受理影响乙方戒毒康复治疗相关责员根关规定予行政处分
乙方违反协议逃避拒绝接受检测3次者擅离开社区戒毒社区康复点3次者擅离开社区戒毒社区康复点累计超30日者社区戒毒社区康复期间吸食注射毒品公安机关法予强制隔离戒毒
社区戒毒社区康复员签字：
年 月 日
社区戒毒社区康复工作组成员签字：
年 月 日
负责签字： 年 月 日
社区戒毒社区康复理工作站
（盖章）
年 月 日
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社区戒毒社区康复员登记表
★必填项 填表日期： 年 月 日
基信息
姓名★
绰号名
性★
期寸免冠片★
出生日期★
民 族
身 高
身份证号★
文化程度★
□文盲 □学 □初中 □高中(含中专技校) □学（专） □研究生
工作
单位
户籍派出★
户籍详址★
居住派出★
居住详址★
业情况★
□公务员 □企事业职工 □娱乐服务业 □演艺员 □体营 □农民 □校生 □业 □
滥毒品种类★
□海洛 □鸦片 □麻 □啡 □冰毒 □冰毒片剂 □咖啡 □安钠咖 □氯胺胴 □安眠酮 □杜冷丁 □卡 □罂粟壳 □摇头丸 □苯丙胺类毒品 □埃托啡 □毒品
未报
登记
证明单位★
证明日期★
未报原★
戒
毒
执行区★
执行单位★
康
复
信
息
报日期
结束日期
法律文书编号
戒毒康复期间否
参加药维持治疗★
□ □否
康复期间否进入康复场★
□ □否
结束原★
□变更康复点 □劳动教养 □严重违反康复协议变更 □刑事处罚 □转强制隔离戒毒 □转刑事强制措施 □期满解 □死亡
结束接收单位
变更点信息
戒毒类型★
现执行★
移交日期★
接收★
指纹编号
DNA编号
备注
填表单位 填表★： 联系电话： 审核：
社区戒毒社区康复协议书
甲方： 社区戒毒社区康复理工作站
乙方：姓名 性 身份证号
联系电话 户籍：
现住址
服务处
戒毒康复治疗机构
社区戒毒社区康复时间 年 月 日 年 月 日
中华民国禁毒法第三十四条规定根
公安局责令社区戒毒社区康复决定书（文号
）保证乙方完成社区戒毒社区康复甲方乙方签订协议：
甲方职责
（）帮助乙方制定执行社区戒毒社区康复工作计划
（二）成立社区戒毒社区康复工作组落实社区戒毒社区康复措施
（三）乙方提供资质戒毒康复治疗机构治疗途径信息
（四）关规定乙方入学业享受社会保障职业技培训等方面予指导帮助
（五）关规定求定期乙方见面谈话解戒毒康复情况督促乙方定期接受检测
（六）申请短期离开社区戒毒社区康复点予审批提出变更点报关部门予审批
（七）乙方违反协议规定行进行劝诫严重违反协议吸食注射毒品时执行公安机关报告
二乙方权利义务
（）权利
1乙方入学业医享受社会保障等方面遇困难歧视时甲方提出求助
2乙方职业缺乏业力申请甲方协调关部门提供职业技培训业指导业援助
3甲方帮助乙方戒毒康复期间违法违规行乙方权关部门举报
（二）义务
1乙方应遵守国家法律法规觉履行协议服接受甲方理监督定期甲方实报告戒毒康复情况愿接受戒毒药物维持治疗
2法规动接受定期定时尿样检测社区戒毒三年检测少22次（第年月1次第二年二月1次第三年季度1次）社区康复三年少12次（第年二月1次第二年季度1次第三年半年1次）未规定时间动公安机关接受检测视拒绝接受检测公安机关抽检甲方通知乙方家属乙方正理逾期未指定点接受检测视拒绝接受检测
3需变更社区戒毒社区康复执行点应先接收社区戒毒社区康复工作部门提出书面申请接收工作部门审批意持接收工作部门签字盖章审批表甲方提出书面申请获甲方批准方变更
4需暂时离开社区戒毒社区康复执行点应规定提前甲方报告批准方离开请假外出30日应动外出公安机关进行尿检规定寄回尿检证明
5吸食注射毒品吸毒等良行员接触
6动公安机关检举揭发吸毒贩毒等违法犯罪员线索
7通讯址联系方式变更应时报告甲方
三违约责
甲方违反协议履行职责者社区戒毒社区康复员提出求助申请予受理影响乙方戒毒康复治疗相关责员根关规定予行政处分
乙方违反协议逃避拒绝接受检测3次者擅离开社区戒毒社区康复点3次者擅离开社区戒毒社区康复点累计超30日者社区戒毒社区康复期间吸食注射毒品公安机关法予强制隔离戒毒
社区戒毒社区康复员签字：
年 月 日
社区戒毒社区康复工作组成员签字：
年 月 日
负责签字： 年 月 日
社区戒毒社区康复理工作站
（盖章）
年 月 日
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