**省心脑血事件发病报告卡
卡片编号
基信息
姓名 性：男□ 女□ 出生日期 □□年□□月□□日
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
实足年龄 岁 民族 职业工种 工作单位
婚姻状况： 未婚□ 已婚□ 居□ 离婚□ 丧偶□ 详□
文化程度：文盲半文盲□ 学□ 初中□ 高中中专技校□ 专□ 科□ 研究生□
户籍址：_ 市 县市区 乡镇街道_____村社区 村民组门牌号
现 址： 市 县市区 乡镇街道___ _村社区 村民组门牌号
联系电话：□□□□□□□□□□□
诊信息
诊医院： 门诊号 住院号
发病日期：□□年□□月□□日 次第______次发病
首次确诊日期：□□年□□月□□日（仅发病次数1时填写）
诊断信息
确诊日期：□□年□□月□□日
诊断名称（□划√） ICD10编码 □□□
冠心病诊断：心肌梗死急性心肌梗死□ 心肌梗死性心肌梗死□ 心脏性猝死 □
脑卒中诊断： 脑梗死 （包括脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死） □
脑出血 □ 蛛网膜腔出血 □ 卒中（未分型） □
诊断（□划√选）
床 □ 心电图 □ 生化 □ CT □ MRI （磁振） □
尸检 □ 脑脊液 □ 血造影 □ 详 □
转：□ 1治愈 2转 3未愈 4死亡 5
（仅转4死亡时填写部分容）
死亡点 ： 医院 □ 家中 □ 送治途中 □ □ 详 □
死亡原 ： □ 1心肌梗死 2心脏型猝死 3蛛网膜腔出血 4脑出血
5 脑梗死 6未分类脑卒中 7疾病 9详
死亡时间：□□年□□月□□日 死亡报告医师：
报告信息
报卡日期：□□年□□月□□日 报卡单位： 报卡医师：
备注信息
填卡说明
1．级医疗机构确诊新发病例必须填写报告卡片
2．字体加黑项目必填项
3．字迹清楚容完整缺项漏项填写规范超出规定位置导致答案明晰
(续表)
4．卡片编码系统动生成然工抄写卡片
5．急性心肌梗死脑卒中发病28天期发病28天次急性发作应新发病例填报卡片
6．果患者时患脑卒中冠心病应患病种分予填报
7．身份证18位号码查重重标识码请务必认真填写保持字迹清晰
8．门诊号住院号：时门诊号住院号时两栏填写
9．实足年龄诊断时未生日者虚年龄减1岁未满岁者０岁
10．填写职业时须注明工种类填写工干部等具体工种见报告卡背面
11．果现址户籍址相现址相应位置化O
**省心脑血事件发病报告卡职业选项（报告卡背面）
编号
职业名称
编号
职业名称
编号
职业名称
１１００
国家机关群组织企业事业单位负责
１３０４
办事员关员
１６０８
电子元器件设备制造装配调试维修员
１１０１
中国产中央委员会方级组织负责
１４００
商业服务业员
１６０９
橡胶塑料制品生产员
１１０２
国家机关工作机构负责
１４０１
购销员
１６１０
纺织针织印染员
１１０３
民派社会团体工作机构负责
１４０２
仓储员
１６１１
裁剪缝纫皮革毛皮制品加工制作员
１１０４
事业单位负责
１４０３
餐饮服务员
１６１２
粮食食品饮料生产加工饲料生产加工员
１１０５
企业负责
１４０４
饭店旅游健身娱乐场员
１６１３
烟草制品加工员
１２００
专业技术员
１４０５
运输服务员
１６１４
药品生产员
１２０１
科学研究员
１４０６
医疗卫生辅助服务员
１６１５
木材加工等生产员
１２０２
工程技术员
１４０７
社会服务居民生活服务员
１６１６
建筑材料生产加工员
１２０３
农业技术员
１４０８
商业服务业员
１６１７
玻璃陶瓷搪瓷制品生产加工员
１２０４
飞机船舶技术员
１５００
农林牧渔水利业生产员
１６１８
广播影视制品制作播放文物保护作业员
１２０５
卫生专业技术员
１５０１
种植业生产员
１６１９
印刷员
１２０６
济业务员
１５０２
林业生产野生动植物保护员
１６２０
工艺美术品制作员
１２０７
金融业务员
１５０３
畜牧业生产员
１６２１
文化教育体育品制作员
１２０８
法律专业员
１５０４
渔业生产员
１６２２
工程施工员
１２０９
教学员
１５０５
水利设施理养护员
１６２３
运输设备操作员关员
１２１０
文学艺术工作员
１５０６
农林牧渔水利业生产员
１６２４
环境监测废物处理员
１２１１
体育工作员
１６００
生产运输设备操作员关员
１６２５
检验计量员
１２１２
新闻出版文化工作员
１６０１
勘探矿物开采员
１６２６
生产运输设备操作员关员
１２１３
宗教职业者
１６０２
金属冶炼扎制员
１７００
军
１２１４
专业技术员
１６０３
化工产品生产员
１８００
便分类业员
１３００
办事员关员
１６０４
机械制造加工员
１９００
婴幼学龄前童
１３０１
行政办公员
１６０５
机电产品装配员
２０００
学生
１３０２
安全保卫消防员
１６０６
机械设备修理员
２１００
家务
１３０３
邮政电信业务员
１６０７
电力设备安装运行检修供电员
２２００
业业
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卡片编号
基信息
姓名 性：男□ 女□ 出生日期 □□年□□月□□日
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
实足年龄 岁 民族 职业工种 工作单位
婚姻状况： 未婚□ 已婚□ 居□ 离婚□ 丧偶□ 详□
文化程度：文盲半文盲□ 学□ 初中□ 高中中专技校□ 专□ 科□ 研究生□
户籍址：_ 市 县市区 乡镇街道_____村社区 村民组门牌号
现 址： 市 县市区 乡镇街道___ _村社区 村民组门牌号
联系电话：□□□□□□□□□□□
诊信息
诊医院： 门诊号 住院号
发病日期：□□年□□月□□日 次第______次发病
首次确诊日期：□□年□□月□□日（仅发病次数1时填写）
诊断信息
确诊日期：□□年□□月□□日
诊断名称（□划√） ICD10编码 □□□
冠心病诊断：心肌梗死急性心肌梗死□ 心肌梗死性心肌梗死□ 心脏性猝死 □
脑卒中诊断： 脑梗死 （包括脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死） □
脑出血 □ 蛛网膜腔出血 □ 卒中（未分型） □
诊断（□划√选）
床 □ 心电图 □ 生化 □ CT □ MRI （磁振） □
尸检 □ 脑脊液 □ 血造影 □ 详 □
转：□ 1治愈 2转 3未愈 4死亡 5
（仅转4死亡时填写部分容）
死亡点 ： 医院 □ 家中 □ 送治途中 □ □ 详 □
死亡原 ： □ 1心肌梗死 2心脏型猝死 3蛛网膜腔出血 4脑出血
5 脑梗死 6未分类脑卒中 7疾病 9详
死亡时间：□□年□□月□□日 死亡报告医师：
报告信息
报卡日期：□□年□□月□□日 报卡单位： 报卡医师：
备注信息
填卡说明
1．级医疗机构确诊新发病例必须填写报告卡片
2．字体加黑项目必填项
3．字迹清楚容完整缺项漏项填写规范超出规定位置导致答案明晰
(续表)
4．卡片编码系统动生成然工抄写卡片
5．急性心肌梗死脑卒中发病28天期发病28天次急性发作应新发病例填报卡片
6．果患者时患脑卒中冠心病应患病种分予填报
7．身份证18位号码查重重标识码请务必认真填写保持字迹清晰
8．门诊号住院号：时门诊号住院号时两栏填写
9．实足年龄诊断时未生日者虚年龄减1岁未满岁者０岁
10．填写职业时须注明工种类填写工干部等具体工种见报告卡背面
11．果现址户籍址相现址相应位置化O
**省心脑血事件发病报告卡职业选项（报告卡背面）
编号
职业名称
编号
职业名称
编号
职业名称
１１００
国家机关群组织企业事业单位负责
１３０４
办事员关员
１６０８
电子元器件设备制造装配调试维修员
１１０１
中国产中央委员会方级组织负责
１４００
商业服务业员
１６０９
橡胶塑料制品生产员
１１０２
国家机关工作机构负责
１４０１
购销员
１６１０
纺织针织印染员
１１０３
民派社会团体工作机构负责
１４０２
仓储员
１６１１
裁剪缝纫皮革毛皮制品加工制作员
１１０４
事业单位负责
１４０３
餐饮服务员
１６１２
粮食食品饮料生产加工饲料生产加工员
１１０５
企业负责
１４０４
饭店旅游健身娱乐场员
１６１３
烟草制品加工员
１２００
专业技术员
１４０５
运输服务员
１６１４
药品生产员
１２０１
科学研究员
１４０６
医疗卫生辅助服务员
１６１５
木材加工等生产员
１２０２
工程技术员
１４０７
社会服务居民生活服务员
１６１６
建筑材料生产加工员
１２０３
农业技术员
１４０８
商业服务业员
１６１７
玻璃陶瓷搪瓷制品生产加工员
１２０４
飞机船舶技术员
１５００
农林牧渔水利业生产员
１６１８
广播影视制品制作播放文物保护作业员
１２０５
卫生专业技术员
１５０１
种植业生产员
１６１９
印刷员
１２０６
济业务员
１５０２
林业生产野生动植物保护员
１６２０
工艺美术品制作员
１２０７
金融业务员
１５０３
畜牧业生产员
１６２１
文化教育体育品制作员
１２０８
法律专业员
１５０４
渔业生产员
１６２２
工程施工员
１２０９
教学员
１５０５
水利设施理养护员
１６２３
运输设备操作员关员
１２１０
文学艺术工作员
１５０６
农林牧渔水利业生产员
１６２４
环境监测废物处理员
１２１１
体育工作员
１６００
生产运输设备操作员关员
１６２５
检验计量员
１２１２
新闻出版文化工作员
１６０１
勘探矿物开采员
１６２６
生产运输设备操作员关员
１２１３
宗教职业者
１６０２
金属冶炼扎制员
１７００
军
１２１４
专业技术员
１６０３
化工产品生产员
１８００
便分类业员
１３００
办事员关员
１６０４
机械制造加工员
１９００
婴幼学龄前童
１３０１
行政办公员
１６０５
机电产品装配员
２０００
学生
１３０２
安全保卫消防员
１６０６
机械设备修理员
２１００
家务
１３０３
邮政电信业务员
１６０７
电力设备安装运行检修供电员
２２００
业业
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