附件1
卫生计生监督协信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类
信息容
报告时间
报告
注：1信息类：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育
2信息容：注明发现问题（隐患）点容等关情况简单描述
附件2
卫生计生监督协巡查登记表
机构名称：
年 度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注
注：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫生计生监督执法机构帮助整改等容）
附件3
食源性疾病相关信息报告记录表
编号：
信息源：□日常巡访 □诊病例 □群众反映 点：
发病时间： 日 时 分 进食点： 日 时 分
发病数： 进食数：
疑中毒食品：1：
2：
：
床表现
1．恶心 2 呕吐 （ 次天） 3 腹痛 4 腹泻 （ 次）
5 头痛 6 头晕 7 发热 （ ℃） 8 脱水
9 抽搐 10 青紫 11呼吸困难 12昏迷
腹泻腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）
症状：
治疗情况
诊数：
死亡数：
否转：
报告信息：
报告姓名： 手机： 固定电话：
住址： 邮编： 邮箱：
记录： 记录时间： 年 月 日
附件4
医疗机构卫生计生监督协巡查记录表
基情况：
医疗机构名称： 法定代表负责 ：
址： 电 话 ：
巡查容
1医疗机构执业许证号： □悬挂明显处
2诊疗范围期限：
3□实际开展科目门头牌匾容广告标识容核准科目致
4□伪造涂改出卖转出医疗机构执业许证
5□效医疗机构执业许证
6□ 未取医师执业证书事诊疗活动
7□ 未取护士执业证书事护理活动
8□事非法采供血服务
9□
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件5
饮水卫生计生监督协巡查记录表
基情况
供水单位名称： 负责： 联系电话：
供水单位址： 邮政编码：
供水设施址位置：
卫生许证号期限：
供水口数： 万日供水量： m3
供水设施基结构：蓄水池 口 水箱 口
输水材质：水泥□ 铸铁□ 镀锌□ PVC□ PPR□ □
水源类型 面水江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ □
水深井□ 泉水□ 浅井□
水处理： (滤□ 软化□ 净化□ 矿化□ 消毒□ □ 未处理□)
消毒方式：消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□
复合二氧化氯□ 氯胺□ □
消毒设备情况：消毒设备□ 求□ 偶尔□ □
检查结果
□1卫生理制度：
□2水质污染事报告制度
□3突发事应急处理预案
□4水源保护设置告示牌周围符合卫生求
□5涉水设施涉水产品等取卫生许批件
□6 直接事涉水工作员效健康证明
□7年规定设施进行全面清洗消毒
□8年水质进行检验年度检验报告
9
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件6
学校卫生服务实巡查记录表
基情况
1校名：
址：
法代表负责： 学校卫生负责：
电话：
2学生总数： 中：男 女
教职工数
巡查情况
生活饮水情况：
1学校水：市政供水□ 二次供水□ 建集中供水□
农村集中供水□ 分散式供水□
2学生饮水：备□ 学校供应：纯净水□ 开水□
3水杯：备水杯□ 次性水杯□ 水杯□
4水杯消毒：□ 否□
传染病防治工作：
□1疫情报告专（兼）职员
□2传染病疫情报告制度
□3晨检记录
□4病缺勤病追查登记制度
□5学新生入学接种证查验登记
□6学生健康档案
□7开展传染病防治知识培训
□8校发生集体性食物中毒
□9校发生肠道传染病暴发流行
□10校生活饮水污染事
三情况
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件7
计划生育相关信息报告表
基情况：
机构名称： 法定代表负责 ：
址： 电 话 ：
二巡查容：
□1取医疗机构执业许证
□2取母婴保健技术服务执业许证
□3取计划生育技术服务许证
□4开展计划生育技术服务项目计划生育技术服务许证明文件相符
□5员获执业资格证书母婴保健技术考核合格证等相关证件
□6员批准服务范围服务项目手术术种服务
□7建立禁止胎性鉴定理制度
□8建立终止妊娠查验登记制度
□9建立终止妊娠药品理制度
□10开展孕产妇超声检查工作
□11张贴禁止两非行警示标语
□12具非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠行
13
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
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卫生计生监督协信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类
信息容
报告时间
报告
注：1信息类：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育
2信息容：注明发现问题（隐患）点容等关情况简单描述
附件2
卫生计生监督协巡查登记表
机构名称：
年 度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注
注：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫生计生监督执法机构帮助整改等容）
附件3
食源性疾病相关信息报告记录表
编号：
信息源：□日常巡访 □诊病例 □群众反映 点：
发病时间： 日 时 分 进食点： 日 时 分
发病数： 进食数：
疑中毒食品：1：
2：
：
床表现
1．恶心 2 呕吐 （ 次天） 3 腹痛 4 腹泻 （ 次）
5 头痛 6 头晕 7 发热 （ ℃） 8 脱水
9 抽搐 10 青紫 11呼吸困难 12昏迷
腹泻腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）
症状：
治疗情况
诊数：
死亡数：
否转：
报告信息：
报告姓名： 手机： 固定电话：
住址： 邮编： 邮箱：
记录： 记录时间： 年 月 日
附件4
医疗机构卫生计生监督协巡查记录表
基情况：
医疗机构名称： 法定代表负责 ：
址： 电 话 ：
巡查容
1医疗机构执业许证号： □悬挂明显处
2诊疗范围期限：
3□实际开展科目门头牌匾容广告标识容核准科目致
4□伪造涂改出卖转出医疗机构执业许证
5□效医疗机构执业许证
6□ 未取医师执业证书事诊疗活动
7□ 未取护士执业证书事护理活动
8□事非法采供血服务
9□
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件5
饮水卫生计生监督协巡查记录表
基情况
供水单位名称： 负责： 联系电话：
供水单位址： 邮政编码：
供水设施址位置：
卫生许证号期限：
供水口数： 万日供水量： m3
供水设施基结构：蓄水池 口 水箱 口
输水材质：水泥□ 铸铁□ 镀锌□ PVC□ PPR□ □
水源类型 面水江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ □
水深井□ 泉水□ 浅井□
水处理： (滤□ 软化□ 净化□ 矿化□ 消毒□ □ 未处理□)
消毒方式：消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□
复合二氧化氯□ 氯胺□ □
消毒设备情况：消毒设备□ 求□ 偶尔□ □
检查结果
□1卫生理制度：
□2水质污染事报告制度
□3突发事应急处理预案
□4水源保护设置告示牌周围符合卫生求
□5涉水设施涉水产品等取卫生许批件
□6 直接事涉水工作员效健康证明
□7年规定设施进行全面清洗消毒
□8年水质进行检验年度检验报告
9
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件6
学校卫生服务实巡查记录表
基情况
1校名：
址：
法代表负责： 学校卫生负责：
电话：
2学生总数： 中：男 女
教职工数
巡查情况
生活饮水情况：
1学校水：市政供水□ 二次供水□ 建集中供水□
农村集中供水□ 分散式供水□
2学生饮水：备□ 学校供应：纯净水□ 开水□
3水杯：备水杯□ 次性水杯□ 水杯□
4水杯消毒：□ 否□
传染病防治工作：
□1疫情报告专（兼）职员
□2传染病疫情报告制度
□3晨检记录
□4病缺勤病追查登记制度
□5学新生入学接种证查验登记
□6学生健康档案
□7开展传染病防治知识培训
□8校发生集体性食物中毒
□9校发生肠道传染病暴发流行
□10校生活饮水污染事
三情况
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
附件7
计划生育相关信息报告表
基情况：
机构名称： 法定代表负责 ：
址： 电 话 ：
二巡查容：
□1取医疗机构执业许证
□2取母婴保健技术服务执业许证
□3取计划生育技术服务许证
□4开展计划生育技术服务项目计划生育技术服务许证明文件相符
□5员获执业资格证书母婴保健技术考核合格证等相关证件
□6员批准服务范围服务项目手术术种服务
□7建立禁止胎性鉴定理制度
□8建立终止妊娠查验登记制度
□9建立终止妊娠药品理制度
□10开展孕产妇超声检查工作
□11张贴禁止两非行警示标语
□12具非医学需胎性鉴定选择性工终止妊娠行
13
检查签名： 卫生计生监督协员签名：
年 月 日 年 月 日
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