医疗机构基信息登记表
医疗机构名称：
法代表： 负责： 单位 医疗机构类： 制形式： 营性质：
详细址：
单位联系电话： 负责联系电话
执业许登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
实验室备案效期 年 月 日 年 月 日
职工总数： 执业医师数： 医技员数：
护士数： ：
床位数： 牙科诊椅数：
体诊村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码：
执业类 执业范围
医疗废物处置：行处置□交医疗废物集中式处置单位处置□
医疗废物暂存点□□医疗废物处置记录 □□
填表： 填表日期：
非法行医非法采供血巡访记录表
单位名称（者巡访点） 法定代表／负责
址 联系电话
巡访中发现：（注：√否ⅹ）
□1未取效医疗机构执业许证擅开展诊疗活动
□11医疗机构执业许证
□12医疗机构执业许证超效期
□13实际执业点许执业点致
□2未取医师执业证书事诊疗活动
□3 等未取护士执业证书事护理活动
□4否超出医疗机构执业许证核准诊疗科目范围开展诊疗活动
□5否存非法买卖血液血浆现象
□6否存社区农村义诊名义开展非法诊疗活动
□7未取乡村医生执业证书事乡村医疗活动
备注：存问题附详细情况说明
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
计划生育基信息登记表
医疗机构名称：
法代表： 负责： 单位
医疗机构类： 制形式： 营性质：
详细址：
单位联系电话： 负责联系电话
执业许登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
医疗机构职业许证（副）核准计划生育专业：□□
计划生育技术服务执业许证效期 年 月 日 年 月 日：
计划生育技术服务项目：计划生育技术指导咨询访□ 避孕药具服务□
避孕节育医学检查□ 放置（取出）宫节育器（环）□工流产□（吸宫术□钳刮术□药物流产术□）生殖保健服务项目□
母婴保健执业许证效期 年 月 日 年 月 日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□助产技术□
母婴保健技术服务员数： 计划生育技术服务员数：
超声诊断设备台数： 台床位数：
填表： 填表日期：
计划生育相关信息巡查记录表
单位名称（者巡查点） 法定代表／负责
址 联系电话
巡查中发现：（注：√否ⅹ）
□1未取效医疗机构执业许证擅开展B超终止妊娠放取
环等诊疗活动
□11医疗机构执业许证
□12医疗机构执业许证超效期
□13实际执业点许执业点致
□2未取母婴保健技术服务执业许证擅开展工终止妊娠等母婴
保健技术诊疗服务
□3未取计划生育技术服务执业许证未核准登记计划生育专业开
展放取环等计划生育技术服务
□4否超出核准登记计划生育项目开展计划生育技术服务
□5否超出核准登记范围开展B超育症诊治等诊疗活动
□6医疗机构B超室妇产科等相关科室否张贴禁止两非标识
□7医师否未注册妇产科专业事妇科诊疗终止妊娠手术放取环
等诊疗活动
□8护士未取医师执业证书事终止妊娠手术放取环等诊疗活动
备注：存问题附详细情况说明
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
卫生计生监督协巡查登记
机构名称： 年 度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注
注：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫
生计生监督执法机构帮助整改等容）
学校基信息登记表
学校名称
址 组织机构代码
法定代表（负责） 身份证
联系电话 电子邮箱
教职工数 学生数
男生 女生
1否寄宿制学校□ 住校数 □否
2否设立卫生室 □ □否（否直接进入第3条）
医疗机构执业许证 □ □
卫生专业技术员 效执业证资格证
3否设立保健室□ □否（否直接进入第4条）
专职兼职保健教师
4学校生活饮水供水方式：□市政供水 □建设施集中式供水 □二次供水 □分散式供水
5提供学生饮水：□（□开水□桶装水□直饮水 ）□否
6学生教室 间
均面积 （标准：学≥115方米 中学≥112方米）
教室少设2种型号课桌椅调式课桌椅□① □②否
7学生宿舍□ 间 □
8厕□ □（直接进入9条）
否害化卫生厕 □ □否
蹲位设置符合国家标准 □ □否 (标准女生115男生130)
洗手设施 □ □
9图书馆（阅览室） □ 间 □
10体育馆 □ 间 □
填表： 填表日期：
学校卫生监督巡访记录表
学校名称： 负责：
址： 电 话：
巡访中发现：（注√ⅹ）
1 制度制定情况：
①□传染病疫情报告登记理制度 ②□专负责疫情报告
③□突发公卫生事件应急预案
2传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记②□病缺勤追踪登记（直接进入第③条）□病登记□传染病患者追踪□患传染病学生康复登记□患传染病学生返校时间登记③□传染病报告登记④□新生入学接种证查验登记记录⑤□学生健康档案 ⑥□年实施学生健康体检
3医疗废弃物 （□直接进入4条）
□行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□处置记录
4学生宿舍卫生 （□直接进入5条）
□均面积≥3m²□床□通风良□干净整洁□厕□盥洗设施
5健康教育：
□开设健康教育课□教师□教案□固定卫生知识宣传栏 □学期出版预防传染病等卫生知识
6学校生活饮水
供水方式：（□留空）
①□市政供水②□建设施集中式供水：□水源防护设施□周围环境卫生良□消毒设施□水质检测报告③□二次供水：□蓄水池井加盖□锁□定期清洗消毒记录□水质检测报告④□分散式供水
提供学生饮水（□留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖□锁□清洗记录
□桶装水：□生产许证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录
□直饮水：□生产许证□卫生许批件 □水质检验报告
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
集中式供水单位基信息登记表
供水单位名称： 法定代表负责：
供水单位部门： 联系电话：
供水单位成立时间： 投产时间：
日设计供水量： 吨
日均供水量 吨供水口：
岗职工数： 中：供水 持健康合格证
卫生知识培训合格
卫生许证□（效期限 年 月 日 年 月 日） □
水源类型：□江河 □水库 □湖泊 □泉水 □井水 □
水源取水点卫生防护情况：
水处理： □完全处理 □完全处理 □没处理
水处理设施：□沉淀池 □混凝池 □滤池 □消毒设施 消毒方式
涉水产品（包括材件净水剂消毒剂消毒设施等名称）：
涉水产品否取卫生许批件
水质检验：□□ 检验方式：□检 □送检
检项目：
送检项目：
填表： 填表日期：
生活饮水卫生计生监督协巡查记录表
单位名称 法定代表／负责
址 水源类型：□表水 □水
联系电话 供水口（万）：
巡查中发现：（注√否ⅹ）
□1供水单位取效生活饮水卫生许证
□2建立生活饮水卫生理制度
□3水质污染事件报告制度应急处理预案
□4卫生许批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□5水源取水点卫生防护符合求
□6水源周围否污染源污染源：
□7水质采取净化处理措施
8□二次供水设施进行清洗消毒消毒方式： □作记录
9□直接事供水员取效健康证明□卫生知识培训合格证明
10□建立水质检测实验室□配备专业检验员□出具水质检验原始记录
□11出具资质部门检验记录
□12生产区域范围环境卫生符合求
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
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医疗机构名称：
法代表： 负责： 单位 医疗机构类： 制形式： 营性质：
详细址：
单位联系电话： 负责联系电话
执业许登记号（医疗机构代码）：
登记诊疗科目：
医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
实验室备案效期 年 月 日 年 月 日
职工总数： 执业医师数： 医技员数：
护士数： ：
床位数： 牙科诊椅数：
体诊村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 编码：
执业类 执业范围
医疗废物处置：行处置□交医疗废物集中式处置单位处置□
医疗废物暂存点□□医疗废物处置记录 □□
填表： 填表日期：
非法行医非法采供血巡访记录表
单位名称（者巡访点） 法定代表／负责
址 联系电话
巡访中发现：（注：√否ⅹ）
□1未取效医疗机构执业许证擅开展诊疗活动
□11医疗机构执业许证
□12医疗机构执业许证超效期
□13实际执业点许执业点致
□2未取医师执业证书事诊疗活动
□3 等未取护士执业证书事护理活动
□4否超出医疗机构执业许证核准诊疗科目范围开展诊疗活动
□5否存非法买卖血液血浆现象
□6否存社区农村义诊名义开展非法诊疗活动
□7未取乡村医生执业证书事乡村医疗活动
备注：存问题附详细情况说明
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
计划生育基信息登记表
医疗机构名称：
法代表： 负责： 单位
医疗机构类： 制形式： 营性质：
详细址：
单位联系电话： 负责联系电话
执业许登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许证效期 年 月 日 年 月 日
医疗机构职业许证（副）核准计划生育专业：□□
计划生育技术服务执业许证效期 年 月 日 年 月 日：
计划生育技术服务项目：计划生育技术指导咨询访□ 避孕药具服务□
避孕节育医学检查□ 放置（取出）宫节育器（环）□工流产□（吸宫术□钳刮术□药物流产术□）生殖保健服务项目□
母婴保健执业许证效期 年 月 日 年 月 日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□助产技术□
母婴保健技术服务员数： 计划生育技术服务员数：
超声诊断设备台数： 台床位数：
填表： 填表日期：
计划生育相关信息巡查记录表
单位名称（者巡查点） 法定代表／负责
址 联系电话
巡查中发现：（注：√否ⅹ）
□1未取效医疗机构执业许证擅开展B超终止妊娠放取
环等诊疗活动
□11医疗机构执业许证
□12医疗机构执业许证超效期
□13实际执业点许执业点致
□2未取母婴保健技术服务执业许证擅开展工终止妊娠等母婴
保健技术诊疗服务
□3未取计划生育技术服务执业许证未核准登记计划生育专业开
展放取环等计划生育技术服务
□4否超出核准登记计划生育项目开展计划生育技术服务
□5否超出核准登记范围开展B超育症诊治等诊疗活动
□6医疗机构B超室妇产科等相关科室否张贴禁止两非标识
□7医师否未注册妇产科专业事妇科诊疗终止妊娠手术放取环
等诊疗活动
□8护士未取医师执业证书事终止妊娠手术放取环等诊疗活动
备注：存问题附详细情况说明
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
卫生计生监督协巡查登记
机构名称： 年 度
序号
巡查点容
发现问题
巡查日期
巡查
备注
注：食源性疾病饮水卫生学校卫生非法行医（采供血）计划生育开展巡查填写表备注栏填写发现问题处置方式（报告卫
生计生监督执法机构帮助整改等容）
学校基信息登记表
学校名称
址 组织机构代码
法定代表（负责） 身份证
联系电话 电子邮箱
教职工数 学生数
男生 女生
1否寄宿制学校□ 住校数 □否
2否设立卫生室 □ □否（否直接进入第3条）
医疗机构执业许证 □ □
卫生专业技术员 效执业证资格证
3否设立保健室□ □否（否直接进入第4条）
专职兼职保健教师
4学校生活饮水供水方式：□市政供水 □建设施集中式供水 □二次供水 □分散式供水
5提供学生饮水：□（□开水□桶装水□直饮水 ）□否
6学生教室 间
均面积 （标准：学≥115方米 中学≥112方米）
教室少设2种型号课桌椅调式课桌椅□① □②否
7学生宿舍□ 间 □
8厕□ □（直接进入9条）
否害化卫生厕 □ □否
蹲位设置符合国家标准 □ □否 (标准女生115男生130)
洗手设施 □ □
9图书馆（阅览室） □ 间 □
10体育馆 □ 间 □
填表： 填表日期：
学校卫生监督巡访记录表
学校名称： 负责：
址： 电 话：
巡访中发现：（注√ⅹ）
1 制度制定情况：
①□传染病疫情报告登记理制度 ②□专负责疫情报告
③□突发公卫生事件应急预案
2传染病防控工作落实措施：
①□班级晨检登记②□病缺勤追踪登记（直接进入第③条）□病登记□传染病患者追踪□患传染病学生康复登记□患传染病学生返校时间登记③□传染病报告登记④□新生入学接种证查验登记记录⑤□学生健康档案 ⑥□年实施学生健康体检
3医疗废弃物 （□直接进入4条）
□行焚毁□专业公司回收□直接丢垃圾池□处置记录
4学生宿舍卫生 （□直接进入5条）
□均面积≥3m²□床□通风良□干净整洁□厕□盥洗设施
5健康教育：
□开设健康教育课□教师□教案□固定卫生知识宣传栏 □学期出版预防传染病等卫生知识
6学校生活饮水
供水方式：（□留空）
①□市政供水②□建设施集中式供水：□水源防护设施□周围环境卫生良□消毒设施□水质检测报告③□二次供水：□蓄水池井加盖□锁□定期清洗消毒记录□水质检测报告④□分散式供水
提供学生饮水（□留空）
□保温桶：□开水保温桶加盖□锁□清洗记录
□桶装水：□生产许证□水质检验报告□饮水机清洗消毒记录
□直饮水：□生产许证□卫生许批件 □水质检验报告
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
集中式供水单位基信息登记表
供水单位名称： 法定代表负责：
供水单位部门： 联系电话：
供水单位成立时间： 投产时间：
日设计供水量： 吨
日均供水量 吨供水口：
岗职工数： 中：供水 持健康合格证
卫生知识培训合格
卫生许证□（效期限 年 月 日 年 月 日） □
水源类型：□江河 □水库 □湖泊 □泉水 □井水 □
水源取水点卫生防护情况：
水处理： □完全处理 □完全处理 □没处理
水处理设施：□沉淀池 □混凝池 □滤池 □消毒设施 消毒方式
涉水产品（包括材件净水剂消毒剂消毒设施等名称）：
涉水产品否取卫生许批件
水质检验：□□ 检验方式：□检 □送检
检项目：
送检项目：
填表： 填表日期：
生活饮水卫生计生监督协巡查记录表
单位名称 法定代表／负责
址 水源类型：□表水 □水
联系电话 供水口（万）：
巡查中发现：（注√否ⅹ）
□1供水单位取效生活饮水卫生许证
□2建立生活饮水卫生理制度
□3水质污染事件报告制度应急处理预案
□4卫生许批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
□5水源取水点卫生防护符合求
□6水源周围否污染源污染源：
□7水质采取净化处理措施
8□二次供水设施进行清洗消毒消毒方式： □作记录
9□直接事供水员取效健康证明□卫生知识培训合格证明
10□建立水质检测实验室□配备专业检验员□出具水质检验原始记录
□11出具资质部门检验记录
□12生产区域范围环境卫生符合求
陪检查员： 卫生计生监督协员：
年 月 日 年 月 日
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