见证取样人员授权书（样表）

附件2
见证取样员授权书（样表）
编号：口口口口
工程名称


致：

（工程质量监督机构）


（检 测 单 位）


（检 测 单 位二）选填

单位决定授权列员负责工程见证取样送检工作工程质量承担
相应质量责请查收备案
姓名
身份证号码
职称证书编号
联系电话
授权
签字
类





见证口取样口











见证口取样口





见证口取样口
授权
单位

（公章） 年月日
授
权

姓名
（签字）
职务职称

执业资格
（执业印章）
电话

参建单位意见
建设单位
项目负责
（签字）
年月日
总监理
工程师
（签章）
年月日



总包单位
项目负责
（签字）
年月日

项目理
（签章）
年月日
总包单位项目技术负责
（签章）
年月日
分包单位
项目理
（签章）
年月日
说 明 ：1书式五份工程质量监督机构检测单位建设单位监理单位施工单位份
2签定检测合5工作日建设（监理）单位统汇总工程质量监督机构

检测单位报送授权委托书
3授权委托书附签名身份证职称证复印件员名单加附页附页应加盖授权单位印章
4建设（监理）单位见证员施工单位取样员报材料真实性负责
5员变更时应重新填写3日关单位报送授权委托书
6签章求签字加盖执业印章总包单位项目负责担项目理时应加盖执业印章


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