二级中医专科（含中医骨伤医院）医院
评审标准（2018年版）
第部分 中医药服务功
第章 发挥中医药特色优势措施
医院坚持中医发展方明确医院发展战略医院中长期发展规划落实
二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施年度定期评价
三医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提高中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标
四积极开展中医口支援工作制定鼓励措施
第二章 队伍建设
中医医院员配备合理符合国家关规定
二制定中医药员队伍建设规划计划措施认真组织实施
三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育师承教育培训
第三章 重点专科建设
专科建设成效显著亚专科设置合理专科床位设备员等达规定求
二制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势病种应具明显中医药特色优势
三中医类执业医师诊疗行规范体现中医理念思维专科医师应熟练掌握专科常中医诊疗技术
四专科中医特色突出优势病种中医治疗充分利中医技术方法优势病种服务量逐年增加
五开展中医床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进
六专科独立开展专科常见床技术具专科急症救治力现代诊疗技术应中医诊疗技术相结合
七加强名老中医学术验继承工作培养专科学术继承
八开展专科床验整理应积极开展提高中医床疗效专科床研究工作
第四章 床科室建设
国家中医药理局关规定合理设置床科室医院科室命名规范
二参床科室建设理指南相关求加强科室建设理
三中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维患者认
四住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗
五积极采中医药方法提高常见病发病慢性病诊疗力急危重症抢救力建立双转诊机制
六加强中医康复力建设提供中医特色康复服务
七开展床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进
八合理配置应中医诊疗设备
九积极开展中医综合治疗广泛合理应中医诊疗技术
十研制定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成药达求
第五章 中药药事理
医院药事理组织定期床中药进行监督评价指导合理遴选医疗机构中药
二中药房设置达医院中药房基标准
三医院中药饮片理规范采购验收储存养护调剂煎煮符合求
四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度落实
五加强医疗机构中药制剂理
六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗法传统中药加工方法推广
七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
第六章 中医护理
护理理组织体系健全中医护理理职层次护理理岗位职责明确
二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药特色健康教育康复指导
四积极运中医护理技术应次逐年升
五开展中医护理质量评价持续改进
第七章 文化建设
医院重视中医药文化建设
二医院价值观念体系体现中医药文化
三建立断完善行规范体系形成富含中医药文化特色服务文化理文化
四加强医患沟通构建谐医患关系
五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境形象体系建设
第八章 治未病服务
医院发展治未病服务提供支撑
二治未病科功定位准确
三治未病科基条件满足业务需求
四求规范提供治未病服务
五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
第二部分 综合服务功
第章 基求医院服务
医院设置功务
（）坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务
（二）医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数均≥80张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合二级中医专科医院基标准
二医院服务
（）医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
（二）急诊绿色通道理规范急危重症患者时救治
（三）维护患者合法权益加强投诉理
（四）住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
（五）执行烟医疗机构标准（试行）关2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
三应急理
（）根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务部门传染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原导致传染病播散
（二）遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突发公卫生事件防控工作
（三）医院应急工作领导组建立应急队伍落实责建立断完善医院应急理机制
（四）明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力
（五）开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
四床教学科研
（）承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构）中医药指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
（二）承担医学院校医学生中医床教学实承担区中医专科医师培养务
（三）开展中医药继续教育师承教育工作具体规划实施方案提供培训条件资金支持
（四）鼓励医务员参中医药科研工作制度办法开展区域常见病发病相关床研究床验总结研究等提供适费条件设施
第二章 患者安全
确立查制度识患者身份
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
三确立手术安全核查理制度防止手术患者手术部位术式发生错误
三床危急值理制度妥善处理医疗安全（良）事件
五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
六医院感染风险防范机制保障患者安全
第三章 医疗质量
医疗质量理组织制度
（）建立健全机构医疗质量安全风险理体系医疗质量理办法等相关求细化严格遵守18项医疗质量医疗安全核心制度院长医疗质量理第责切实履行医疗质量理持续改进领导决策职
（二）合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
（三）医疗质量理持续改进方案医疗关键环节重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查考核评价医疗质量理工作
（四）建立完善医疗质量理制度操作规范床诊疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目）理制度设立专门医疗质量理部门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部门医疗质量理协调机制
（五）科室负责科室质量安全第责科室质量安全理组成员接受质量理培训具相关质量理技开展质量理工作
二医疗技术理
（）医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效
（二）医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关规定理办法应未批准已废止淘汰技术
（三）制定医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性等情况进行理评价时发现采取相应措施降低医疗技术风险
三医技科室质量理
（）床检验质量理
1．床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供24时急诊检验服务
2．实验室安全流程制度相应标准操作流程遵实施记录
3．具备床检验专业资质员进行检验质量控制活动解释检查结果
4．检验报告时准确规范严格审核制度
5．实验室床建立效沟通方式途径保证床咨询时受理处理床医师提供合理实验室信息服务
6．开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进行严格质量控制
（二）医学影质量理
1．医学影（放射超声CT等）部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供24时急诊影服务
2．建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量评价
3．提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病例分析读片制度重点病例访反馈制度
4．制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
四科室质量理
（）感染性疾病理
1．执行传染病防治法相关法律法规规章规范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施
2．感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定重点传染病防治专家组
3．根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理条例处理废物
4．开展传染病监测报告理工作专门部门员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
5．定期工作员进行传染病防治知识技培训公众开展传染病预防知识教育咨询
（二）医院感染理
1医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配
2开展医院感染防控知识培训教育
3医院感染监测规范监测重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险
4执行医务员手卫生规范实施性监改进活动
5重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌医院感染实施监改进
6应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
7消毒供应中心符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心理规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求
8医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果
五住院诊疗理
（）符合法定资质医务员制度质量理求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
（二）科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意制度
（三）急危重症抢救患者实施专业综合诊疗适宜院外会诊制度流程理
（四）规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物等重点治疗药物
（五）规范出院理制度患者提供规范出院结出院医嘱出院治疗康复访方案
六病历（案）质量理
（）病案科（室）设置满足医院医疗需求病案理符合相关法规规范
（二）规定保存病历资料保证获性
（三）建立病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告
（四）采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证分类代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询功
（五）电子病历理符合规定求电子病历信息严格安全保护措施
第四章 药事理
加强药剂理效控制药品质量保证药安全
二执行处方理办法开展处方点评促进合理药
三抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制
四药物安全性监测理制度规定报告药物良反应
第五章 护理质量理
加强护理质量理制定护理制度常规操作规程
二护理力资源配备医院功务致
三根护理分级（WST4312013）原求实施护理措施
四实行责制整体护理患者提供全面全程专业性化护理服务优质护理服务落实位
五特殊护理单元相关理规范进行质量理监测
第六章 医院理
强化法律法规意识法开展执业活动
二建立健全医院理制度合理设置理组织
三加强医院信息化建设满足医院理床医疗服务需
四加强财务价格理规范医院济运行
五成立医学装备理部门建立完善医学装备理制度
六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评价指标体系实施
第三部分 建设
第章 加强领导
健全完善委（总支支部）工作制度落实岗双责求
二建立重事项理制度落实务公开
三坚持干部原
四加强统战群团工作领导推进精神文明文化建设
五加强领导班子干部队伍作风建设
第二章 加强基层建设
加强基层支部建设认真落实三会课制度完善工作机制
二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
三加强员教育理监督服务功提高员素质
第三章 反腐倡廉建设
建立健全风廉政建设责制度体系
二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力制约监督实行廉洁风险防控
三加强廉洁律项制度执行情况监督
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评审标准（2018年版）
第部分 中医药服务功
第章 发挥中医药特色优势措施
医院坚持中医发展方明确医院发展战略医院中长期发展规划落实
二围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施年度定期评价
三医院理体系中建立引导发挥中医药特色优势提高中医床疗效考核奖惩激励机制科室综合考核目标中发挥中医药特色优势提高中医床疗效作重指标
四积极开展中医口支援工作制定鼓励措施
第二章 队伍建设
中医医院员配备合理符合国家关规定
二制定中医药员队伍建设规划计划措施认真组织实施
三认真开展医师定期考核工作积极开展中医药继续教育师承教育培训
第三章 重点专科建设
专科建设成效显著亚专科设置合理专科床位设备员等达规定求
二制定实施专科建设发展规划工作计划发挥中医药特色优势提高中医床疗效具体措施确定优势病种应具明显中医药特色优势
三中医类执业医师诊疗行规范体现中医理念思维专科医师应熟练掌握专科常中医诊疗技术
四专科中医特色突出优势病种中医治疗充分利中医技术方法优势病种服务量逐年增加
五开展中医床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进
六专科独立开展专科常见床技术具专科急症救治力现代诊疗技术应中医诊疗技术相结合
七加强名老中医学术验继承工作培养专科学术继承
八开展专科床验整理应积极开展提高中医床疗效专科床研究工作
第四章 床科室建设
国家中医药理局关规定合理设置床科室医院科室命名规范
二参床科室建设理指南相关求加强科室建设理
三中医类执业医师门诊诊疗行规范体现中医理念思维患者认
四住院诊疗行规范中医优势病种中医治疗
五积极采中医药方法提高常见病发病慢性病诊疗力急危重症抢救力建立双转诊机制
六加强中医康复力建设提供中医特色康复服务
七开展床路径理工作定期床路径实施情况进行分析断完善改进
八合理配置应中医诊疗设备
九积极开展中医综合治疗广泛合理应中医诊疗技术
十研制定数量医疗机构中药制剂中药饮片中成药达求
第五章 中药药事理
医院药事理组织定期床中药进行监督评价指导合理遴选医疗机构中药
二中药房设置达医院中药房基标准
三医院中药饮片理规范采购验收储存养护调剂煎煮符合求
四加强中药饮片处方理建立中药饮片处方点评制度落实
五加强医疗机构中药制剂理
六积极开展体化特色中药服务挖掘整理特色中药疗法传统中药加工方法推广
七床药师参中药药物治疗促进安全合理药
第六章 中医护理
护理理组织体系健全中医护理理职层次护理理岗位职责明确
二加强中医护理队伍建设中医护理员配置合理
三积极开展辨证施护中医特色护理提供具中医药特色健康教育康复指导
四积极运中医护理技术应次逐年升
五开展中医护理质量评价持续改进
第七章 文化建设
医院重视中医药文化建设
二医院价值观念体系体现中医药文化
三建立断完善行规范体系形成富含中医药文化特色服务文化理文化
四加强医患沟通构建谐医患关系
五参中医医院环境形象建设范例开展中医医院环境形象体系建设
第八章 治未病服务
医院发展治未病服务提供支撑
二治未病科功定位准确
三治未病科基条件满足业务需求
四求规范提供治未病服务
五积极开展中医健康宣教级医院提供技术指导
第二部分 综合服务功
第章 基求医院服务
医院设置功务
（）坚持公立医院公益性社会效益放首位履行相应社会责义务
（二）医院功务定位明确符合区域卫生规划医疗机构设置规划求保持适度规模医院编制实床位数均≥80张科室设置床建筑面积员配备设备设施符合二级中医专科医院基标准
二医院服务
（）医院改善诊疗环境提高工作绩效优化医疗服务系统流程缩短均住院日缩短患者诊疗等候时间具体措施支持医务员事晚间门诊节假日门诊
（二）急诊绿色通道理规范急危重症患者时救治
（三）维护患者合法权益加强投诉理
（四）住院患者提供营养指导配餐煎药等相关服务
（五）执行烟医疗机构标准（试行）关2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟决定
三应急理
（）根中华民国传染病防治法突发公卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病发现救治报告预防等务部门传染病理定期监督检查总结分析持续改进传染病理传染病漏报理原导致传染病播散
（二）遵守国家法律法规严格执行级政府制定应急预案认真执行国家中医药理局关卫生应急工作中充分发挥中医药作求承担突发公事件医疗救援突发公卫生事件防控工作
（三）医院应急工作领导组建立应急队伍落实责建立断完善医院应急理机制
（四）明确医院需应突发事件策略建立医院应急指挥系统制定完善类应急预案提高快速反应力
（五）开展应急培训演练提高级类员应急素质医院整体应急力
四床教学科研
（）承担政府分配培养基层医疗机构（乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务机构）中医药指令性务制定相关制度培训方案具体措施予保障
（二）承担医学院校医学生中医床教学实承担区中医专科医师培养务
（三）开展中医药继续教育师承教育工作具体规划实施方案提供培训条件资金支持
（四）鼓励医务员参中医药科研工作制度办法开展区域常见病发病相关床研究床验总结研究等提供适费条件设施
第二章 患者安全
确立查制度识患者身份
二确立特殊情况医务员间效沟通程序步骤
三确立手术安全核查理制度防止手术患者手术部位术式发生错误
三床危急值理制度妥善处理医疗安全（良）事件
五防范减少患者跌倒坠床等意外事件压疮发生
六医院感染风险防范机制保障患者安全
第三章 医疗质量
医疗质量理组织制度
（）建立健全机构医疗质量安全风险理体系医疗质量理办法等相关求细化严格遵守18项医疗质量医疗安全核心制度院长医疗质量理第责切实履行医疗质量理持续改进领导决策职
（二）合理设置医院质量理组织定期研究医疗质量理等相关问题记录质量理活动程院长决策提供支持
（三）医疗质量理持续改进方案医疗关键环节重点部门理标准措施医疗护理等职部门负责实施全面医疗质量安全理持续改进方案承担指导检查考核评价医疗质量理工作
（四）建立完善医疗质量理制度操作规范床诊疗指南医疗技术（包括限制床应医疗技术重点医疗技术新技术新项目）理制度设立专门医疗质量理部门负责全院医疗护理医技质量实行监建立部门医疗质量理协调机制
（五）科室负责科室质量安全第责科室质量安全理组成员接受质量理培训具相关质量理技开展质量理工作
二医疗技术理
（）医院提供功务相适应医疗技术服务符合法律法规部门规章行业规范求符合医学伦理原技术应安全效
（二）医疗技术理制度医疗技术理符合国家相关规定理办法应未批准已废止淘汰技术
（三）制定医疗技术风险预警机制医疗技术损害处置预案组织实施新开展医疗技术安全质量疗效济性等情况进行理评价时发现采取相应措施降低医疗技术风险
三医技科室质量理
（）床检验质量理
1．床检验部门设置布局设备设施符合医疗机构床实验室理办法服务项目满足床诊疗需提供24时急诊检验服务
2．实验室安全流程制度相应标准操作流程遵实施记录
3．具备床检验专业资质员进行检验质量控制活动解释检查结果
4．检验报告时准确规范严格审核制度
5．实验室床建立效沟通方式途径保证床咨询时受理处理床医师提供合理实验室信息服务
6．开展室质控参加室间质评床旁检验项目规定进行严格质量控制
（二）医学影质量理
1．医学影（放射超声CT等）部门设置布局设备设施符合放射诊疗理规定服务项目满足床诊疗需提供24时急诊影服务
2．建立规章制度落实岗位职责执行技术操作规范提供规范服务保护患者隐私实行质量控制定期进行图质量评价
3．提供规范医学影诊断报告审核制度疑难病例分析读片制度重点病例访反馈制度
4．制定医学影设备定期检测制度环境保护受检者防护工作员职业健康防护等相关制度遵实施记录
四科室质量理
（）感染性疾病理
1．执行传染病防治法相关法律法规规章规范健全传染病防治医院感染理组织架构完善理制度组织实施
2．感染性疾病科传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定重点传染病防治专家组
3．根标准预防原采取标准防护措施医务员提供符合国家标准消毒防护品医疗废物理条例处理废物
4．开展传染病监测报告理工作专门部门员负责传染病疫情报告工作规定进行网络直报
5．定期工作员进行传染病防治知识技培训公众开展传染病预防知识教育咨询
（二）医院感染理
1医院感染理组织医院感染控制活动符合医院感染理办法等规章求医院功务床工作相匹配
2开展医院感染防控知识培训教育
3医院感染监测规范监测重点环节重点群高危险素采监控指标理控制降低医院感染风险
4执行医务员手卫生规范实施性监改进活动
5重耐药菌（MDR）医院感染控制理规范程序部门参重耐药菌理合作机制重耐药菌医院感染实施监改进
6应感染理信息指标指导床合理抗菌药物
7消毒供应中心符合医院消毒技术规范医院消毒供应中心理规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒灭菌效果监测标准医院隔离技术规范求
8医院感染理组织监测医院感染危险素医院感染率变化趋势根医院感染风险医院感染发病率（）患病率变化趋势改进诊疗流程定期通报医院感染监测结果
五住院诊疗理
（）符合法定资质医务员制度质量理求诊疗指南规范住院患者提供质化医疗服务
（二）科室负责全面负责科室住院诊疗级医师职责明确落实加强入院检诊患者病情评估落实知情意制度
（三）急危重症抢救患者实施专业综合诊疗适宜院外会诊制度流程理
（四）规范激素肠道外营养抗菌药物化学治疗药物等重点治疗药物
（五）规范出院理制度患者提供规范出院结出院医嘱出院治疗康复访方案
六病历（案）质量理
（）病案科（室）设置满足医院医疗需求病案理符合相关法规规范
（二）规定保存病历资料保证获性
（三）建立病历书写质量评估机制定期提供质量评估报告
（四）采国际疾病分类代码（ICD10）中医病证分类代码（TCD）手术操作分类（ICD9CM3）出院病案进行分类编码建立科学病案库理体系包括病案编号示踪系统出院病案信息查询功
（五）电子病历理符合规定求电子病历信息严格安全保护措施
第四章 药事理
加强药剂理效控制药品质量保证药安全
二执行处方理办法开展处方点评促进合理药
三抗菌药物床应指导原等求合理药品监督机制
四药物安全性监测理制度规定报告药物良反应
第五章 护理质量理
加强护理质量理制定护理制度常规操作规程
二护理力资源配备医院功务致
三根护理分级（WST4312013）原求实施护理措施
四实行责制整体护理患者提供全面全程专业性化护理服务优质护理服务落实位
五特殊护理单元相关理规范进行质量理监测
第六章 医院理
强化法律法规意识法开展执业活动
二建立健全医院理制度合理设置理组织
三加强医院信息化建设满足医院理床医疗服务需
四加强财务价格理规范医院济运行
五成立医学装备理部门建立完善医学装备理制度
六建立健全行风建设组织体系工作机制完善社会评价指标体系实施
第三部分 建设
第章 加强领导
健全完善委（总支支部）工作制度落实岗双责求
二建立重事项理制度落实务公开
三坚持干部原
四加强统战群团工作领导推进精神文明文化建设
五加强领导班子干部队伍作风建设
第二章 加强基层建设
加强基层支部建设认真落实三会课制度完善工作机制
二发挥支部战斗堡垒作员先锋模范作
三加强员教育理监督服务功提高员素质
第三章 反腐倡廉建设
建立健全风廉政建设责制度体系
二加强风廉政反腐倡廉宣传教育完善权力制约监督实行廉洁风险防控
三加强廉洁律项制度执行情况监督
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