**市中医医院等级评审报告
根**省二三级中医医院等级评审实施方案**市卫生局关**市中医医院申报三级乙等中医医院评审请示（天市卫发〔2006〕176号）2006年11月2426日省卫生厅组织专家组**省二三级中医医院评审标准**市中医医院进行综合评审现评审结果报告：
基情况
**市中医医院创建1984年占面积23亩建筑面积19137方米现职工302实际开放床位252张医院设床级科室17二级专科14医技药械科室121996年省卫生厅评审合格授予该院二级甲等中医医院年**市中医医院市委市政府市卫生局领导基础设施建设焕然新项理规章制度日臻完善员结构渐趋合理专业技术水取长足进展综合服务力明显提升已成辖区集医疗预防保健科研教学体中医医疗保健服务中心
2006年4月省卫生厅制定**省二三级中医医院评审标准发**市中医医院成立创建三级中医医院工作领导组出台实施方案全院职工心协力努力工作创建三级中医医院做量扎实前期准备7月份**市中医医院查合格基础邀请省卫生厅组派专家组医院进行等级预评审综合分8548分中行政组1536分床组4581分医技组1561分综合组87分
2006年8月全省中医医院等级评审工作正式启动**市中医医院率先市卫生局递交评审申请决定争创三级乙等中医医院**市卫生局根医院评报告预评审成绩提交局务会议进行资格审查认**市中医医院年发展壮已达三级乙等中医医院标准意提请评审省卫生厅接**市卫生局请示研究2006年12月20日正式复函**市卫生局意**市中医医院进行正式等级评审
二评审情况
2006年11月2427日省卫生厅组织专家组原省卫生厅副厅长省中医药学会会长侯志民志带队**市中医医院进行综合评审评审完全**省二三级中医医院评审标准（试行）分基指标行政组床组医技组综合组五方面进行
年**市中医医院确立理治院特色兴院强院发展战略学全国先进验基础通狠抓理提升医疗服务质量中医特色专科建设吸引引进等扎实量工作医院全面快速发展取良社会效益济效益
（）基指标
**市中医医院完全够医疗机构理条例中华民国执业医师法中华民国中医药条例中华民国药品理法中华民国献血法中华民国母婴保健法护士理办法医疗事处理条例
中华民国传染病防治法**省发展中医条例等法律法规严格法执业编制床位330张实际开放252张现职工29414项合格指标均达评审标准求项调查满意度均85
（二）行政组
医院理够体现病中心服务宗旨坚持中医特色办院方综合理员配备业务开展等方面够积极贯彻国家中医政策基础科室设置齐全员配置基合理理组织理制度健全运行机制良岗位职责落实位医院中长期发展计划操作性强目标切医院实际发展趋势具体分步实施方案年度工作计划目标明确级理员工作目标容目标实现方法均解职工医院工作满意度8679医院领导班子满意度90
教学理组织健全设外妇等基教研组教学计划落实措施教学房供学生示教室基够满足床见实条件
医院科研发展规划年度计划容齐全重点突出实施办法操作性建立科研奖励制度
医院够坚持住院医师规范化培训职员继续教育
医院理够遵守项法律法规超范围诊疗活动
违法医疗广告没组织合资合办设立非独立法营利性科室项目
（三）床组
门诊急诊科室设置齐全布局流程合理理制度健全员配备达标候诊场舒适种标示醒目专理候诊秩序井然够坚持执行首诊负责制值班制度交接班制度病例讨制度会诊制度留观病历书写制度病入院护送制度医护员基掌握种设备操作够熟练完成心肺复苏呼吸机应气插等操作类医疗文书健全门急诊病历书写合格率89门诊均中医治疗率73
项医疗制度执行病历质量控制方面医院够坚持执行三级医师查房疑难危重病例讨危重病例交接班死亡病例讨术前讨手术审批会诊项告知签字等制度严格执行中医中西医结合病历书写基规范（试行）建立住院病历书写质量院科两级考核制度床科够坚持月科病历书写考核评价1次医院季度科进行考核评价1次甲级病历率92
技术水方面医院科室现行业务范围基够满足中医药需求**省二三级中医医医院评审标准（试行）列技术项目中医药服务绝部分够独立开展科室均制定科前5位常见中医中西医结合诊疗规范特色技术操作规范严格执行中医病证诊断准确率辨证治优良率均95重点中医专科专科发展规划工作计划培养计划正高职称学科带头开设特色诊室研制独中药制剂
通严格执行项医疗制度努力提高业务技术水狠抓医疗活动环节程理**市中医医院医疗服务质量年迅猛提升七年该院没发生起医疗事
护理工作医院建立设置规模服务功基相适应中西医护理队伍理运行体系护理组织健全够实行院长领导护理部负责制绩效考核制护理部门够医院务制定护理工作计划年度护理工作规划明确具体措施切实行西医院校毕业护士接受中医药护理知识技培训基达标护理工作够坚持病中心服务宗旨项工作流程技术规范岗位职够落实病房环境整洁安静床单元相舒适符合治疗求护理工作够严格执行中医护理常规技术操作规范够较开展中医辨证施护中医特色护理护理员基础知识基理基技掌握全面基够运中西医知识胜床护理服务健康干预护理文书书写基符合求
医院感染理组织健全理制度完善够开展医院感染病例监测严格执行项消毒灭菌技术进行实时监测次性医疗品理规范重点部门医院感染理基位抗生素合理
（四）医技组
医技科室设置齐全组织制度健全服务项目基够满足床业务需求服务质量基达标中药品种齐全制剂规范制剂室符合GPP求
放射科病理科麻醉科床检验等科室规章制度健全员结构合理够持证岗种工作资料基完整床血理规范制度合理执行位放射B超心脑电图病理床检验等医技工作够指导床治疗
（五）综合组
综合组包括总务理环境理建筑安全理设备理财务理五方面综合组评审理部门组织健全制度完善职责明确服务措施积极位够保障床科室正常业务开展总务勤少事6名勤总务职工承担全院勤保障供年没发生工作差错床科室勤服务满意财务科预算严谨理严格1998年推行成核算实施低成高效率营化理医院整体功迅速提升社会声誉形象极改善设备理规范帐物相符建档案设备总务药剂库实行年终审计反映出问题够作时处理
三评审结果
根**省二三级中医医院评审标准（试行）参三级中医医院标准进行评审医院综合评分≥900分三级甲等800≤综合评分＜900分三级乙等**市中医医院综合评分87838分达三级乙等中医医院综合评分标准
四问题建议
专家组综合评审**市中医医院通等级中医医院创建工作医院整体
工作较促进时存问题足表现方面：
（）医院目前业务量业务房面积已远远满足床医疗需医院占面积狭扩医院规模进行基础设施建设相适应成医院发展壮瓶颈
（二）受政府关部门限制医院现员编制核定编制床位匹配完全满足业务工作需求专业技术员梯队建设滞职称例合理
（三）病历理需进步加强部分病历文书书写欠规范首页缺项发病节气统中医辨病辨证充分鉴诊断明确三级医师查房记录全涵深刻诊疗措施中午辨证调护部分病历资料完善存定医疗安全隐患
（四）综合服务力需进步提高受硬件条件限医院整体布局优化服务流程诊疗环境等方面存定差距涵建设中医住院医师规范化培训名老中医验继承缺乏落实力度医护员中医药继续教育加强病历质量理监控存定漏洞重点中医药专科面需扩中医护理技操作进步优化急诊抢救设备配置需完善目前业务基础中医药整体服务力需进步提升
针述存问题评审专家提出建议：
部门积极争取政府关部门更支持医院长远发展考虑划拨土立项建设扩医院规模增加员编制满足群众中医药需求
医院应坚持实施定长远发展规划根实际情况采取力措施分步落实规划中项目标保持医院良发展态势
涵建设方面医院根评审组提出意见求加强身整改强化理职提高专业技术员素质落实项理措施诊疗护理规范**市中医医院建成实力雄厚代表**东区中医药服务水全国较影响力综合性中医医院
**省二三级中医医院评分汇总表
中医医院名称：**市中医医院 评审组负责：侯志民
院长：崔** 评审时间：2006年11月24日27日
考核分组容
应分
扣分
分
分率
行政组
170
152
1548
9106
中
（）科室设置员配备
20
37
163
815
（二）行政理
25
05
245
98
（三）医疗安全理
30
0
30
100
（四）医院信息化理
15
5
10
6667
（五）职业道德优质服务
15
0
15
100
（六）服务务
10
1
9
90
（七）教学理
15
0
15
100
（八）科研理
15
2
13
8667
（九）继续教育三基培训
25
3
22
88
二床租
550
792
4708
856
中
（）急诊理
30
45
255
85
（二）门诊理
20
17
183
915
（三）住院病历
80
16
64
80
（四）医疗制度理
30
25
275
9167
（五）技术水
210
275
1825
869
（六）护理理
100
11
89
89
（七）医院感染理
80
16
64
80
考核分组容
应分
扣分
分
分率
三医技组
180
1572
16428
9127
中
（）药剂理
40
55
345
8625
（二）放射理
30
1
29
9667
（三）床检验
30
272
2728
9093
（四）床血理
20
2
18
90
（五）病理理
20
1
19
95
（六）医技科室
20
3
17
85
（七）麻醉理
20
05
195
975
四综合组
100
115
885
885
中
（）总务理
20
6
14
70
（二）环境理
10
15
85
85
（三）建筑安全理
15
15
135
90
（四）设备理
25
1
24
96
（五）财务理
30
15
295
9833
合 计
1000
12162
87838
8784
1
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根**省二三级中医医院等级评审实施方案**市卫生局关**市中医医院申报三级乙等中医医院评审请示（天市卫发〔2006〕176号）2006年11月2426日省卫生厅组织专家组**省二三级中医医院评审标准**市中医医院进行综合评审现评审结果报告：
基情况
**市中医医院创建1984年占面积23亩建筑面积19137方米现职工302实际开放床位252张医院设床级科室17二级专科14医技药械科室121996年省卫生厅评审合格授予该院二级甲等中医医院年**市中医医院市委市政府市卫生局领导基础设施建设焕然新项理规章制度日臻完善员结构渐趋合理专业技术水取长足进展综合服务力明显提升已成辖区集医疗预防保健科研教学体中医医疗保健服务中心
2006年4月省卫生厅制定**省二三级中医医院评审标准发**市中医医院成立创建三级中医医院工作领导组出台实施方案全院职工心协力努力工作创建三级中医医院做量扎实前期准备7月份**市中医医院查合格基础邀请省卫生厅组派专家组医院进行等级预评审综合分8548分中行政组1536分床组4581分医技组1561分综合组87分
2006年8月全省中医医院等级评审工作正式启动**市中医医院率先市卫生局递交评审申请决定争创三级乙等中医医院**市卫生局根医院评报告预评审成绩提交局务会议进行资格审查认**市中医医院年发展壮已达三级乙等中医医院标准意提请评审省卫生厅接**市卫生局请示研究2006年12月20日正式复函**市卫生局意**市中医医院进行正式等级评审
二评审情况
2006年11月2427日省卫生厅组织专家组原省卫生厅副厅长省中医药学会会长侯志民志带队**市中医医院进行综合评审评审完全**省二三级中医医院评审标准（试行）分基指标行政组床组医技组综合组五方面进行
年**市中医医院确立理治院特色兴院强院发展战略学全国先进验基础通狠抓理提升医疗服务质量中医特色专科建设吸引引进等扎实量工作医院全面快速发展取良社会效益济效益
（）基指标
**市中医医院完全够医疗机构理条例中华民国执业医师法中华民国中医药条例中华民国药品理法中华民国献血法中华民国母婴保健法护士理办法医疗事处理条例
中华民国传染病防治法**省发展中医条例等法律法规严格法执业编制床位330张实际开放252张现职工29414项合格指标均达评审标准求项调查满意度均85
（二）行政组
医院理够体现病中心服务宗旨坚持中医特色办院方综合理员配备业务开展等方面够积极贯彻国家中医政策基础科室设置齐全员配置基合理理组织理制度健全运行机制良岗位职责落实位医院中长期发展计划操作性强目标切医院实际发展趋势具体分步实施方案年度工作计划目标明确级理员工作目标容目标实现方法均解职工医院工作满意度8679医院领导班子满意度90
教学理组织健全设外妇等基教研组教学计划落实措施教学房供学生示教室基够满足床见实条件
医院科研发展规划年度计划容齐全重点突出实施办法操作性建立科研奖励制度
医院够坚持住院医师规范化培训职员继续教育
医院理够遵守项法律法规超范围诊疗活动
违法医疗广告没组织合资合办设立非独立法营利性科室项目
（三）床组
门诊急诊科室设置齐全布局流程合理理制度健全员配备达标候诊场舒适种标示醒目专理候诊秩序井然够坚持执行首诊负责制值班制度交接班制度病例讨制度会诊制度留观病历书写制度病入院护送制度医护员基掌握种设备操作够熟练完成心肺复苏呼吸机应气插等操作类医疗文书健全门急诊病历书写合格率89门诊均中医治疗率73
项医疗制度执行病历质量控制方面医院够坚持执行三级医师查房疑难危重病例讨危重病例交接班死亡病例讨术前讨手术审批会诊项告知签字等制度严格执行中医中西医结合病历书写基规范（试行）建立住院病历书写质量院科两级考核制度床科够坚持月科病历书写考核评价1次医院季度科进行考核评价1次甲级病历率92
技术水方面医院科室现行业务范围基够满足中医药需求**省二三级中医医医院评审标准（试行）列技术项目中医药服务绝部分够独立开展科室均制定科前5位常见中医中西医结合诊疗规范特色技术操作规范严格执行中医病证诊断准确率辨证治优良率均95重点中医专科专科发展规划工作计划培养计划正高职称学科带头开设特色诊室研制独中药制剂
通严格执行项医疗制度努力提高业务技术水狠抓医疗活动环节程理**市中医医院医疗服务质量年迅猛提升七年该院没发生起医疗事
护理工作医院建立设置规模服务功基相适应中西医护理队伍理运行体系护理组织健全够实行院长领导护理部负责制绩效考核制护理部门够医院务制定护理工作计划年度护理工作规划明确具体措施切实行西医院校毕业护士接受中医药护理知识技培训基达标护理工作够坚持病中心服务宗旨项工作流程技术规范岗位职够落实病房环境整洁安静床单元相舒适符合治疗求护理工作够严格执行中医护理常规技术操作规范够较开展中医辨证施护中医特色护理护理员基础知识基理基技掌握全面基够运中西医知识胜床护理服务健康干预护理文书书写基符合求
医院感染理组织健全理制度完善够开展医院感染病例监测严格执行项消毒灭菌技术进行实时监测次性医疗品理规范重点部门医院感染理基位抗生素合理
（四）医技组
医技科室设置齐全组织制度健全服务项目基够满足床业务需求服务质量基达标中药品种齐全制剂规范制剂室符合GPP求
放射科病理科麻醉科床检验等科室规章制度健全员结构合理够持证岗种工作资料基完整床血理规范制度合理执行位放射B超心脑电图病理床检验等医技工作够指导床治疗
（五）综合组
综合组包括总务理环境理建筑安全理设备理财务理五方面综合组评审理部门组织健全制度完善职责明确服务措施积极位够保障床科室正常业务开展总务勤少事6名勤总务职工承担全院勤保障供年没发生工作差错床科室勤服务满意财务科预算严谨理严格1998年推行成核算实施低成高效率营化理医院整体功迅速提升社会声誉形象极改善设备理规范帐物相符建档案设备总务药剂库实行年终审计反映出问题够作时处理
三评审结果
根**省二三级中医医院评审标准（试行）参三级中医医院标准进行评审医院综合评分≥900分三级甲等800≤综合评分＜900分三级乙等**市中医医院综合评分87838分达三级乙等中医医院综合评分标准
四问题建议
专家组综合评审**市中医医院通等级中医医院创建工作医院整体
工作较促进时存问题足表现方面：
（）医院目前业务量业务房面积已远远满足床医疗需医院占面积狭扩医院规模进行基础设施建设相适应成医院发展壮瓶颈
（二）受政府关部门限制医院现员编制核定编制床位匹配完全满足业务工作需求专业技术员梯队建设滞职称例合理
（三）病历理需进步加强部分病历文书书写欠规范首页缺项发病节气统中医辨病辨证充分鉴诊断明确三级医师查房记录全涵深刻诊疗措施中午辨证调护部分病历资料完善存定医疗安全隐患
（四）综合服务力需进步提高受硬件条件限医院整体布局优化服务流程诊疗环境等方面存定差距涵建设中医住院医师规范化培训名老中医验继承缺乏落实力度医护员中医药继续教育加强病历质量理监控存定漏洞重点中医药专科面需扩中医护理技操作进步优化急诊抢救设备配置需完善目前业务基础中医药整体服务力需进步提升
针述存问题评审专家提出建议：
部门积极争取政府关部门更支持医院长远发展考虑划拨土立项建设扩医院规模增加员编制满足群众中医药需求
医院应坚持实施定长远发展规划根实际情况采取力措施分步落实规划中项目标保持医院良发展态势
涵建设方面医院根评审组提出意见求加强身整改强化理职提高专业技术员素质落实项理措施诊疗护理规范**市中医医院建成实力雄厚代表**东区中医药服务水全国较影响力综合性中医医院
**省二三级中医医院评分汇总表
中医医院名称：**市中医医院 评审组负责：侯志民
院长：崔** 评审时间：2006年11月24日27日
考核分组容
应分
扣分
分
分率
行政组
170
152
1548
9106
中
（）科室设置员配备
20
37
163
815
（二）行政理
25
05
245
98
（三）医疗安全理
30
0
30
100
（四）医院信息化理
15
5
10
6667
（五）职业道德优质服务
15
0
15
100
（六）服务务
10
1
9
90
（七）教学理
15
0
15
100
（八）科研理
15
2
13
8667
（九）继续教育三基培训
25
3
22
88
二床租
550
792
4708
856
中
（）急诊理
30
45
255
85
（二）门诊理
20
17
183
915
（三）住院病历
80
16
64
80
（四）医疗制度理
30
25
275
9167
（五）技术水
210
275
1825
869
（六）护理理
100
11
89
89
（七）医院感染理
80
16
64
80
考核分组容
应分
扣分
分
分率
三医技组
180
1572
16428
9127
中
（）药剂理
40
55
345
8625
（二）放射理
30
1
29
9667
（三）床检验
30
272
2728
9093
（四）床血理
20
2
18
90
（五）病理理
20
1
19
95
（六）医技科室
20
3
17
85
（七）麻醉理
20
05
195
975
四综合组
100
115
885
885
中
（）总务理
20
6
14
70
（二）环境理
10
15
85
85
（三）建筑安全理
15
15
135
90
（四）设备理
25
1
24
96
（五）财务理
30
15
295
9833
合 计
1000
12162
87838
8784
1
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