发热：生性致热原（EP）细胞包括单核巨噬皮淋巴源性致热源：血液中白细胞产生源性致热原通血脑屏障直接作体温调节中枢（白介16干扰肿瘤坏死）外源性致热源通→毒素→激活EP细胞→激活源性致热源毒素外源性致热源
中度发热：体温381℃～39℃高热：体温391℃～41℃
稽留1伤肺2弛张间歇心电图双峰脊灰稽留伤寒肺炎弛张风败结核肝疟疾肾盂间歇热杰回布病波注：稽留热伤寒斑疹伤寒叶性肺炎弛张热风湿热败血症肺结核肝脓肿间歇热疟疾急性肾盂肾炎回热杰金病见回热波状热见布病
咳嗽咯痰：呼吸道感染常见犬吠样咳嗽百日咳慢性支气炎浆液粘液性痰
咯 血：100～500ml中等量铁锈色血痰见肺炎球菌肺炎肺吸虫病肺泡出血砖红色胶冻样粘痰见肺炎杆菌肺炎粉红色乳样痰见葡萄球菌肺炎粉红色浆液性泡沫样血痰提示左心衰竭肺水肿（铁球砖杆葡乳左水泡）
发绀氧绀红
：缺氧原血红蛋白＞50gL贫血（Hb＜60gL发绀）中心性发绀全身周围性发绀肢端混合性全心衰中心温暖心肺周围末梢冰冷
呼吸频率深度节律变化：正常16～18次分体温呼吸14呼吸深慢（Kussmaul）代酸（呼吸深慢酷似代酸）
潮式（陈氏）间停中枢语音震颤：增强实变胸壁空洞肺脓肿叩诊音鼓清浊实气水浊
：鼓音清音清音浊音实音清气肿浊鼓水肿呼吸音：支呼12支肺34异常呼吸音床意义：肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸啰 音：粗湿啰音痰鸣恒定固定支扩肺底淤血满布水肿满布浊鼓肺水肿
胸膜摩擦音：前侧胸壁胸 痛：肺梗死胸痛伴呼吸困难心梗剧烈持久伴左臂侧放射呼吸困难：呼吸运动环节发生障碍会导致呼吸困难吸气费力气道呼气费力气道混合费力重症左心衰：左心功收缩障碍肺淤血（阵发性夜间呼吸困难咳粉红色泡沫样痰两肺底湿啰音心源性哮喘）右心衰：肺动脉高压者体循环淤血慢性肺心病（左衰肺於右衰体淤）
颈静脉怒张：右房压力升高颈静脉回流受阻
心前区震颤：全震颤震颤定杂音震颤肯定器质性病变听诊次动脉导未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤
心 界：心室增：左左右2狭梨闭鞋水枪闭
正常心音：咚哒心尖S1心底S2S3钟摆律：S1似S2心室收缩舒张时间相等心肌收缩力见心肌炎
第二心音分裂逆分裂完全左固定分裂房间隔通常分裂右肺狭二尖病变室缺
：懂啦反常分裂呼气明显完全性左束支
额外心音：奔马律：心音两头早期室性S3晚期房性S4奔马律：S2舒张早期室性舒张晚期房性
奔马律心肌严重受损病变重体征出现消失重床意义出现S2病S3S4原S1S2组成节律心率快时（＞100次min）极似马奔跑时蹄声称奔马律1舒张早期奔马律：室性病理性S3S1S2构成节律称第三心音奔马律2舒张晚期奔马律：房性病理性S4S1S2构成节律称第四心音奔马律重叠奔马律：四音律称火车头奔马律
心脏杂音：血流加速血液粘稠度降低收缩杂音分6级Ⅲ级意义Ⅰ级轻听仔细Ⅱ级听诊较容易Ⅲ级较响器质性震颤响亮Ⅳ级Ⅴ级响贴胸壁Ⅵ级震耳须远离
心包摩擦音：胸骨左缘34肋间易
周围血征：脉压增颅高压心率减慢心包压塞颈静脉怒张
：动脉瓣关闭全贫血甲亢重搏脉交脉奇脉周围血征水枪闭奇心协力左交衰成重伤（齐心协力左脚摔成重伤）脉压：瓣全未闭瘘甲亢贫血脉硬脉压：瓣狭窄心衰低血压心压塞C水T枪De点头Du双剩阿Q毛细血搏动
晕厥：指突然发生暂时性广泛性脑供血足引起短暂意识丧失
腹痛：脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛脏模糊躯体腹肌强直准确牵涉转移左侧卧位胃粘膜脱垂膝胸位十二指肠壅滞胰体癌者仰卧位时疼痛明显俯卧位时减轻反流性食炎直立位时减轻（烧灼反胃咽困难吸入性肺炎）
腹泻：2月者属慢性腹泻霍乱分泌性腹泻
呕血：消化性溃疡引起常见呕血250ml～300ml400～1000脉快30～50（1500ml～2500ml）休克
便血：阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾粘液脓血便急性出血坏死性肠炎呈洗肉水样便伴腥臭味
蜘蛛痣：腔静脉分布区肝脏雌激素灭活作减弱
黄疸：溶血尿红梗阻尿原
腹水：移动性浊音＞1000ml液波震颤3000～4000ml腹壁静脉曲张：正常时正常时门静脉高压脐周海蛇神头腔阻塞时均反流（脐周海蛇头）
紫癜紫癜板紫绀脱氧血红蛋白增（板紫癜原绀白血红蛋白尿隐血）
：血血板凝血机制障碍紫癜高褪色充血性皮疹脱屑皮疹：1斑疹：隆起皮面2丘疹：隆起皮面3玫瑰疹：直径2～3mm圆形斑疹压褪色伤寒4斑丘疹：丘疹周围皮肤发红底盘5荨麻疹：速发稍隆起皮面苍白红色局限性水肿
紫癜：＜2mm瘀点3～5mm紫癜＞5mm瘀斑片状出血伴皮肤显著隆起血肿
排尿异常：肾前休克逆肾梗阻逆肾性急性肾坏死中毒敏尿400100少尿：婴幼200学龄前300童400
低重高钾猝死高钾肾衰代酸器质性肾功衰竭：尿低渗低重高钠高蛋白
意识障碍：嗜睡意识模糊昏睡昏迷模糊呼应昏睡熟睡昏迷3阶段：①轻度昏迷：知道疼②中度昏迷：知道疼眼球转动③深度昏迷：均消失
心电图：
中格02s05v
1心率齐齐2RR35间3中格1005中格601心率2电轴3电压4P波
3电轴偏偏4电压255P波似馒头R递增型
电轴：ⅠⅢ尖轴正常尖尖轴右偏背道驰轴左偏
P波：IIIaVF馒头＜012秒振幅：肢导＜025mV胸导＜02mV
PR间期：012～020秒长阻滞短预激
正常R递增（生子够）
V1准：左肥2PS右肥肺PSV1＋V5
心梗：超急性期T波高耸急性期坏死型Q波损伤型ST段弓背抬高缺血型T波倒置
叶性肺炎：1密度均匀致密影2炎症累肺段表现片状三角形致密影3炎症累整肺叶呈叶间裂界片致密阴影
肺结核原发血行继发胸膜炎肺外结核早恋鬼圈
：
1原发性肺结核（含原发综合征胸淋巴结结核）（1）原发病灶淋巴炎淋巴结炎组成典型原发综合征（2）斑片状片实变影（中肺野云絮状阴影边缘模糊）（3）肺门隔淋巴结肿（4）规条索影（病变肺门间）2血行播散型肺结核（X线表现三均特点）（1）肺野均匀分布（2）15～2mm（3）密度相粟粒状病灶3继发性肺结核：（1）浸润型肺结核1）发叶尖段叶背段2）斑片状实变影似云絮（2）结核球1）边界清晰类圆形结节密度较高2）结节常钙化裂隙样新月样空洞3）结节周围见卫星灶（3）干酪样肺炎1）片实变影边缘模糊2）实变影密度均匀空洞
心电学：
极外正负方左外面极电源前电穴复极相反夹角愈投影愈心脏传导系统：窦房结结间束房间束房室结希氏束左右束支蒲氏纤维1肢体导联：右R（红黑）右红右黑红橙黄绿青蓝紫
左L（黄绿）
V1：胸骨右缘4肋间
V2：胸骨左缘4肋间
V3：V2V4两点连线中点
V4：左锁骨中线第5肋间相交处
V5：左腋前线V4水处
V6：左腋中线V4水处
钟角度正逆钟者负
胺碘酮三期复极明显延长ERP缩短明显减少机制阻滞3相K+外流
慢性支气炎阻塞性肺气肿：
慢性支气炎：气支气粘膜周围组织慢性非特异性炎症慢性反复发作咳痰喘发症：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病感染敏链球奈球流杆草绿早期气道功异常肺底啰音咳嗽消失喘息型慢支肺部听哮鸣音易完全消失频率赖性肺应性敏感咳嗽咳痰伴喘息持续三月连续两年外原
阻塞性肺气肿：细支气狭窄逐渐加重呼吸困难呼吸功变化表现残气容积增加气道气流阻塞肺毛细血损害导致弥散面积减少通气血流例失调引起肺换气功障碍肺气肿：桶状胸语颤减弱清音呼吸音减弱残气容积（RV）肺总量（TLC）＞40诊断阻塞性肺气肿鉴：1支气哮喘：反复发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难2支扩：慢性咳嗽伴量脓痰反复咯血固定湿啰音杵状指（趾）X线卷发状3肺结核：结核中毒症状4肺癌：刺激性咳嗽慢性咳嗽性质发生改变反复发生持续痰中带血
慢性阻塞性肺疾病（COPD）概念：特征具气流阻塞逆（支青B绀呼衰老A肺亮移）阻塞性肺气肿分气肿型支气型发病机制：
1炎症→细支气腔狭窄→完全阻塞→呼气时气道早闭合→肺泡残气量增加→肺泡度充气
2炎症→破坏支气壁软骨→失支架作→呼气时支气度缩陷闭→肺泡残气量↑
3炎症→白细胞巨噬细胞释放蛋白分解酶↑→损害肺组织肺泡壁→肺泡融合成肺泡
4肺泡壁毛细血受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓
5弹性蛋白酶抑制子失衡：体存弹性蛋白酶弹性蛋白酶抑制子（α1抗胰蛋白酶）①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑烟雾中氧化物→α1抗胰蛋白酶活性↓导致肺组织弹力纤维分解造成肺气肿②先天性遗传缺乏α1抗胰蛋白酶者易发生肺气肿
慢性肺源性心脏病：肺循环阻力增加肺动脉高压右心衰竭肺心肺动脉高压风心二狭房颤右心衰
慢支发阻塞性肺气肿缺氧性肺血收缩肝颈静脉回流征阳性右心衰竭肺性脑病首死亡原心律失常房前室性急性严重心肌缺氧室颤骤停肺心右冠心左控制感染改善呼吸功低浓度（25～35）持续氧
支气哮喘慢支非特异性炎症哮喘炎症PaCO2降低
：慢性炎症导致气道高反应性增加广泛变逆性气流受限反复发作性伴广泛散哮鸣音呼气性呼吸困难β肾腺素受体功↓迷走神张力↑关诊断：支气舒张试验阳性（吸入肾腺素激动剂FEV1＞15＞200ml）1消气道炎症：肾腺糖皮质激素2解气道痉挛：β2－肾腺受体激动剂茶碱类：⑥增加膈肌收缩作⑦强心利尿兴奋呼吸中枢支气哮喘慢支非特异性炎症哮喘炎症PaCO2降低
：慢性炎症导致气道高反应性增加广泛变逆性气流受限反复发作性伴广泛散哮鸣音呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难喉梗阻三凹征
β肾腺素受体功↓迷走神张力↑关诊断：支气舒张试验阳性（吸入肾腺素激动剂FEV1＞15＞200ml）1消气道炎症：肾腺糖皮质激素2解气道痉挛：β2－肾腺受体激动剂茶碱类：⑥增加膈肌收缩作⑦强心利尿兴奋呼吸中枢
支气扩张症哮喘逆扩张动固定持久啰湿张
：支气慢性异常扩张性疾病慢性咳嗽伴量脓痰反复咯血痰分层：层泡沫悬脓性粘液中混浊粘液底层坏死组织沉淀物干性支气扩张反复咯血异常肺部体征病变重继发感染时常闻胸部背部固定持久较粗湿啰音X线卷发影支气造影确诊支气扩张症具诊断意义薄层CT示肺野外l3见支气
呼吸衰竭：肺通气（）换气功严重障碍致静息状态维持足够气体交换导致缺氧伴（伴）二氧化碳潴留引起系列生理功代谢紊乱床综合症床表现呼吸困难发绀1Ⅰ型：缺氧二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHgPaCO2降低正常）2Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg65
）呼衰：PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型）PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通呼衰1换2通血气低氧Ⅰ60高碳Ⅱ50
通气血流增血（肺泡血流足）减气（肺泡通气足）PaO293～99 mmHg
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：原心肺功正常突然严重击造成急性肺水肿进行性缺氧性呼吸衰竭病理改变肺毛细血皮肺泡皮细胞损伤特肺Ⅱ型皮细胞导致肺毛细血通透性增加肺泡表面活性物质减少造成肺水肿肺萎陷结果肺VQ例失调严重低氧血症Ⅰ型呼衰氧合指数： PaO2 FiO2＜200（PaO2 FiO2＜300 ALI）（进行性呼吸困难难治性低氧血症）
右支气：短粗陡直中线夹角300第5胸椎水入右肺门左支气：细长中线夹角500第6胸椎水入左肺门
肺：体含前列腺素气尖底两面三缘（肺尖肺底肋面侧面前缘缘缘）左肺根左肺动脉左支气左肺静脉前右肺根右支气右肺动脉右肺静脉
肺栓塞：
肺动脉高压+低氧血症（高碳酸血症）
体产生血栓证D二聚体治疗右心功全：巴酚丁胺（235ugkgmin）巴胺（510ugkgmin）肝素连续精点出血少华法林抑制血栓致神体液分泌
肺 炎：肺实质炎症感染泡支间质性白肺院外肺球院绿脓肺克
肺炎球菌肺炎：咳铁锈色痰致病力高分子糖体荚膜组织侵袭作毒脓肺实变体征青霉素G首选抗菌药物疗程般5～7天热退3天停药（肺实变铁锈痰毒脓）
葡萄球菌肺炎：急性化脓性炎症常感染灶发性周围性肺浸润（X线易变金葡空洞液）
肺炎克雷白杆菌肺炎支气肺炎链球菌固定湿罗音脓胸脓气胸肺疱金葡肺炎链球菌叶性肺炎实变
金葡肺炎：新生发性脓肿X线易变
腺病毒肺炎：6月～2岁高热片早啰晚肺实变抗生素效四三少两致：肺纹理肺气肿病灶融合病灶圆形病灶少肺疱少胸腔积液少X线体征致
呼吸道合胞病毒肺炎：喘憋
支原体肺炎：年长刺激性干咳体轻片重冷凝集阳性支红军部队
：全身衰弱毒素瀑布样感染砖红色胶冻状痰（肺克砖红瀑布叶间坠）首选氨基糖甙类
肺炎支原体肺炎：缓起病流行体征轻阵发性干咳冷凝集试验阳性首选红霉素
军团菌：高热肌痛相缓慢X线效进展
肺脓肿支扩慢性肺脓肿常见杆状指
：高热咳嗽咳脓臭痰X线空洞液吸入性肺脓肿厌氧菌占80感染灶抗菌体位引流疗程8～12周停药指征：X线空洞炎症消失仅留少许纤维条索影
漏出渗出：渗炎蛋白总量＞30gL胸水蛋白量血浆蛋白量＞05凝LDH＞200uL胸水中LDH血浆中LDH＞06＞500uL提示癌性ADA感染结核＞45uL肿瘤＜40uL乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性脂滴苏丹Ⅲ染成橘红色
（红色）乳糜溶乙醚胸液澄清
肺结核：发肺叶尖段（肩胛间区听诊）早期联合全程规律适量五项原
胸水检查 淡黄色渗出液PH＜730
溶菌酶＞80ugml 蛋白质含量胸液血清＞05LDH＞200UL 胸液LDH血清LDH＞06LDH＞500UL提示肿瘤ADA＞45UL（腺苷酸脱氨酶）
慢性纤维空洞型肺结核传染源Ⅲ
1速2毒3合4缓
纤维空洞型肺结核：结核病重传染源厚壁空洞胸膜增厚肺门迁肺纹理呈垂柳状隔病侧移位代偿性肺气肿急性脓胸推着隔慢性脓胸拉着隔
（继发型肺结核：包括浸润型纤维空洞干酪性肺炎）柳树乙视链听雷神
心力衰竭：
心功分级：Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：轻度休息症状Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：明显急性心肌梗死致泵衰竭Killip分级：Ⅰ级：心衰Ⅱ级：左心衰竭肺部啰音＜50肺野Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克压力负荷（收压）容量前负荷（前途量）高血压动脉瓣狭窄（左心室）肺动脉高压肺动脉瓣狭窄（右心室）呼吸道感染常见重诱感染心律失常（房颤）治疗肺动脉栓塞体力精神负担合代谢需求增加疾病
慢性心力衰竭：左心衰竭：肺淤血肺水肿心排量降低（早期劳力性晚期阵发性夜间呼吸困难心源性哮喘咳粉红色泡沫样痰两肺底湿啰音体位改变支扩：固定持久较粗湿啰音杆状指支气肺炎链球菌固定湿罗音脓胸脓气胸肺疱金葡支扩支气肺炎固定
）右心衰竭：体循环淤血称性陷性垂部水肿早期颈静脉征肝颈静脉回流征阳性治疗：强心利尿扩洋黄：心室率快速心房颤动患者特效宜：血钾低35mmolL心率低60次分预激综合征合心房颤动二度高度房室传导阻滞病态窦房结综合征特老年单纯性舒张性心力衰竭肥厚型心肌病单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律右心衰竭患者急性心肌梗死尤初24时非合心房颤动（）心腔扩（低钾低率Ⅱ阻二狭24h心梗预房肥心病窦非房颤心腔扩）中毒：恶心呕吐黄视绿视心脏毒性：快速性心律失常伴房室传导阻滞洋黄中毒特征性表现慢性房颤心室率突变规高辛血药浓度10～20ngml洋黄中毒治疗高血药1－2千万千万记清房颤室律变规黄中毒立停药早治疗阵发室速苯妥英室性速利钾必低钾症心律缓慢阿托品高抗体
：苯妥英钠（室）利卡（室早室速）洋黄药理作：通抑制心肌细胞膜Na+K+ATP酶细胞Na+ 升高K+降低Na+Ca2+交换细胞Ca2+升高发挥正性肌力作强心甙抑制Na+K+ATP→钠泵失灵→胞Na↑K↓→Na↑通NaCa双交换机制→Na外流↑Ca流↑→肌浆网摄取Ca增加储存增加时钙释钙收缩加强心电图出现鱼钩样改变治疗量高辛加速心肌复极化作引起特征性心电图改变右心功全：肝肿痛颈怒张胸水腹水双垂恶病质马发绀
窦性停搏：长PP间期基窦性PP间期倍数关系
房性心律失常：
房前：异PˊPˊR＞012s＜2PP
房颤急慢性界限3月
房前：异PˊPˊR＞012s＜2PP
房颤：V1f代PR–R绝规
室速：突发突止规250③逆行P波恒定
室速：3室早规250④P波QRS波群固定关系形成房室分离心室夺获室性融合波
室早：P畸RT反＝2PP（畸必反）
：常见风心二狭三特点：S l心音强弱等心律绝规室率＞脉律脉搏短绌房颤体栓房颤病发房室交界性室性心动速完全性房室传导阻滞时常见原洋黄中毒洋黄延长房室应期减慢房室传导减慢心室率房颤：V1f代PR–R绝规治疗原：转复窦律维持窦律减慢室律抗凝治疗维持窦律：奎尼丁常胺碘酮更加安全效钙拮（维拉）β阻控制房颤心室率第线药物华法林凝血酶原国际标准化率（INR）达2～3
室速：突发突止规250③逆行P波恒定预激室维拉室维拉预房胺碘酮
需确诊（房性）导消融根治心动速应优先考虑应
室性心律失常：
室速：3室早规250④P波QRS波群固定关系形成房室分离心室夺获室性融合波室性利
室早：P畸RT反＝2PP（畸必反）β受体阻滞剂
心脏传导阻滞度延长二度脱落三度完全
：
度房室传导阻滞：心电图表现PR间期延长
二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现P波规律出现PR间期逐渐延长
二度Ⅱ型房室传导阻滞：心房动传导突然阻滞PR间期恒定变
三度房室传导阻滞：全部心房动传导心室1心房心室独立互相关2心房率＞心室率
室传导阻滞：QRS时限达012s完全右束支阻滞：M左前分支阻滞：电轴左偏④左分支阻滞：电轴右偏
心电图负荷试验：运动试验缺血性心律失常心肌梗塞心功评价必少
心脏骤停：心室颤动室颤波细时先行效心脏压等室颤波变粗时方颤2JKg
心脏性猝死：心脏原引起法预测突然死亡急性症状开始1时发生心脏骤停器质性心脏病（冠心病）突然然死亡常见原
中止室颤效方法电颤
高血压：
原发性高血压：
1病：钾盐钙盐高血压呈反正体重指数：体重Kg身高m2（20～24正常）肾素血紧张素醛固酮系统RAAS激活：肾球入球动脉球旁细胞分泌肾素激活肝脏产生血紧张素原生成血紧张素Ⅰ然肺循环转换酶ACE生成血紧张素ⅡAⅡAⅡRAAS效应物质作血紧张素Ⅱ受体AT1动脉滑肌收缩刺激肾腺皮质球状带分泌醛固酮通交感神末梢突出前膜正反馈甲肾腺素分泌增加病理妊高症：高血压蛋白尿水肿抽搐全身动脉痉挛
：全身动脉中层滑肌细胞增殖纤维化壁增厚腔狭窄导致心脑肾组织缺血视网膜出血恶性急进性高血压肾动脉纤维样坏死特征糖尿病慢性肾脏病合高血压目标＜13080mmHg
2诊断分级：1级14090mmHg2级160100mmHg3级180110mmHg1年龄2吸烟3胆固醇4糖尿病5家族史6靶器官7发症123级低中高高危：3糖尿病靶器官发症极高危
高血压急症降压药选择：1硝普钠：种高血压急症体红细胞中代谢产生氰化物2硝酸甘油：急性心力衰竭急性冠脉综合征时高血压危象3尼卡：二氢吡啶类钙拮降压时改善冠脉血流控制快速性室性心律失常5拉贝洛尔：兼α受体阻滞作β受体阻滞剂妊娠肾功衰竭时高血压急症常见高血压急症处理：1脑出血：200130～160100mmHg2脑梗死：血压行降3急性冠脉综合征：血压控制目标疼痛消失舒张压＜100mmHg4急性左心室衰竭：硝普钠硝酸甘油必时袢利尿药
血紧张素转换酶抑制剂：良反应刺激性干咳血性水肿禁忌症：高钾妊娠双侧肾动脉狭窄
Ⅰ级≥14090Ⅱ级≥160100Ⅲ级≥180110血压控制目标值：原血压降患者耐受水般＜14090mmHg合糖尿病慢性肾脏疾病者应＜13080mmHg
尿蛋白≥1gd12575mmHg尿蛋白＜1gd13080mmHg
老年收缩期高血压患者收缩压140～150mmHg舒张压＜90mmHg低65～70mmHg利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
恶性高血压：肾动脉纤维素样坏死视乳头水肿
高血压脑病：高血压突破脑血身调节机制导致脑灌注液体渗入脑周围组织引起脑水肿
急性型高血压：纤维素肾衰青年高血压危象：交感亢茶高血压脑病：脑水肿
继发性高血压：1肾实质性高血压：常见肾功全前血压高2肾血性高血压：肾动脉狭窄引起高血压腹部背部肋脊角处高调血杂音舒张期连续性杂音禁ACEIARB3原发性醛固酮增症：长期高血压伴低血钾4嗜铬细胞瘤：间断持续释放茶酚胺血压稳定（VMA）增高5皮质醇增症（库欣综合征）：糖皮质激素分泌引起高血压心肥24时尿中17羟17酮类固醇增塞米松抑制试验ACTH兴奋试验阳性6动脉缩窄：两肢＞两肢血压胸部X线见肋骨受侵蚀切迹
冠心病：
冠状动脉性心脏病简称冠心病称缺血性心脏病血心肌病变常见危险素：高血脂高血压高血糖
缺血性心脏病分类：冠状动脉造影诊断冠心病金标准
心绞痛：①劳累性心绞痛：活动增加心肌需氧量含硝甘迅速消失a初发：1月b稳定型：病程稳定1月c恶化型：频率症状加重②发性心绞痛：胸痛发作心肌需氧量增加明显关系a卧位型心绞痛：半夜休息发作b变异型心绞痛：（姚明变异型心绞痛）活动关心电图出现暂时性关导联ST段抬高缓解立恢复冠状动脉突然痉挛致心绞痛发作时ⅡⅢaVF ST段抬高（变异ST段改变）首选药物钙离子拮抗剂 c中间综合征（冠状动脉功全）时间长心肌坏死表现心梗前奏d梗塞心绞痛：梗
心绞痛：冠脉血流足心肌急剧暂时缺血缺氧产生心绞痛胸痛性质常压迫性紧缩性持续时间3～5分钟含硝酸甘油缓解心绞痛分四级心电图诊断心绞痛常方法诊断病史辅助检查需心神官症急性心肌梗死等相鉴心率×收缩压水发生
休克指数（脉收05休克）基础代谢率（脉率＋脉压）－111心率×收缩压＝心肌氧耗休克脉收基础脉压耗氧脉收胸骨体中段方常放射左肩左臂侧达名指指心绞痛严重程度分级：Ⅱ级：轻度受限制Ⅲ级：显著受限层楼引起心电图：暂时ST段缺血型压低01mvT波时心电图明显差变异性伴ST段抬高心电图负荷试验：诊断冠心病常非创伤性检查方法ST段水型斜型压低≥01mv持续2分钟作阳性标准选择性冠状动脉造影：狭窄≥50病理意义狭窄＞70～75会严重影响血液供应诊断冠心病（金标准）鉴：急性心肌梗死：时间更长硝甘缓解心肌酶增高食裂孔疝：坐起疼痛缓解头低脚高位钡餐治疗：变异型心绞痛钙通道阻滞剂疗效肥厚型梗阻性心肌病时左室血液充盈受阻舒张期应性降基
稳定心绞痛处理：稳定型劳累型心绞痛外心绞痛防止心梗抗凝溶栓
急性心肌梗死急性心肌梗死发乳头肌断裂发生二尖瓣乳头肌心脏破裂心室游离壁破裂心室壁瘤急性心肌梗死周产生心肌梗死综合征发生率约10％左右急性心肌梗死起病l～2周发生栓塞肢静脉血栓形成部分脱落发生肺梗塞游泳1周长瘤栓塞
：
机制动脉粥样斑块破溃血栓形成冠脉持续痉挛完全闭塞重症状疼痛出现胃肠道症状心律失常心衰休克体征发心率增快奔马律乳头肌功全Q波心肌梗死：特征性改变ST段抬高弓背T波融合形成单曲线病理性Q波 Q波心肌梗死ST段普遍压低心肌酶学中CK MBLDH1特异性高心肌梗死诊断三素疼痛心电图酶学改变注意心绞痛急腹症急性肺动脉栓塞动脉夹层瘤相鉴急性心梗发乳头肌功全常见长期ST段回落注意发室壁瘤
心梗表（疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压休克心力衰竭6点）
1疼痛：早出现症状误认急性胃肠炎2心律失常：24h见心梗早期死亡重原室性心律失常室性期前收缩＋成出现呈短阵室速＋源性R on T＝心室颤动先兆室速广泛前壁梗死窦缓房室传导阻滞壁心肌梗死室速前壁房阻壁
病窦右冠状动脉病变3心源性休克心排血量急剧降结果4左心衰心尖粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致（心尖喀喇音二乳头）心电图：1 ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖超急性期T波高耸急性期坏死型Q波损伤型ST段弓背抬高缺血型T波倒置（坏死Q损伤ST缺血T）
→ST段抬高→病理性Q波→ST段回复→T波倒置2非ST段抬高（非Q波）：先ST段普遍缺血型压低始终出现Q波（心梗心电图：宽深Q波高ST段倒霉T波膜移Q波RST）左冠前：前间壁室间隔回旋：左室高侧壁右冠：壁右心室
急性心肌梗死定位诊断：
心电图ⅠaVL导联时候代表侧ⅡⅢaVF导联时候代表恒古变真理面说见侧加L指加ⅠaVL见加F指加ⅡⅢaVF间时候代表123
正78壁F高侧L（高低）
前间123前壁345广泛前壁12345
间123F侧567F前侧567L
1肌红：2h →12h →24～48h（2）肌钙：3～4h→11～24h→7～10d（3）肌酸激酶工酶（CKMB）：4h→16～24h→3～4d反映梗死范围高峰提前溶栓成功（4）肌酸磷酸激酶（CKCPK）：6h→24h→3～4d（5）天门冬酸氨基转移酶（AST）：6～12h→24～48h→3～6d（6）乳酸脱氢酶（LDH）：8～10h→2～3d→1～2周
肌红CKMBCPKLDH：2468（MBPKLD）肌钙1周LDH2周
肌红2时1－2日钙驻3－47－10工肌酸起46维持3－4日天冬出生6－12寿命3－6日乳酸脱氢8－101－2周迟
2．急性心梗：1+X血清心肌肌钙蛋白超正常值2倍（外非心源性素）时典型症状心电图改变急性心肌灌注缺失影学证中少1项
鉴：动脉夹层：两侧肢血压脉搏常称重特征肺动脉栓塞：胸痛咯血呼吸困难休克急性心包炎： ST段弓背型抬高T波倒置异常Q波
心肌梗死发症：
1乳头肌功失调断裂：心尖喀喇音二乳头2心脏破裂3栓塞4心室壁瘤：左心室见ST段持续抬高ST段抬高性（Q波性）变异型心绞痛心室壁瘤
5心肌梗死综合征6肩手综合征
急性心肌梗死治疗措施：
溶栓成功判定指标急诊冠脉成形术目前积极效方法心梗室性心律失常利（室早室速利）治疗心衰慎洋黄类药物张β受体阻滞剂β阻降低心梗猝死发生率
ACEI制剂
紧急性皮冠状动脉介入术称直接PCI术发病数时进行紧急PTCA支架术已公认种目前安全效恢复心肌灌注手段特点梗死相关血通率高残余狭窄溶栓失败未达灌注实行补救性PCI心肌梗死发生早恢复心肌灌注降低期死亡率预防远期心力衰竭发生
溶栓疗效评价：2hST段降CKMB峰值前移距起病14时2h胸痛缓解灌注心律失常单独判断
普鲁帕酮（心律）：品预激综合征伴室性心律失常房室结折返性室性心动速（室早室速室伴预激）
急性心肌梗死致泵衰竭Killip分级ⅠⅡⅢⅣ心衰：左心衰（＜50）：肺水肿：心源性休克
：Ⅰ级尚明显心力衰竭Ⅱ级左心衰竭肺部啰音＜50肺野Ⅲ级急性肺水肿Ⅳ级心源性休克等血流动力学改变
1心梗＋室早室速＝利
陈旧＋室早＝β阻
2心梗＋室颤＝非步
心梗＋房颤＋血流动力学改变＝步
3窦缓＋Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞＝阿托品
4Ⅱ度Ⅱ型＋血流动力学障碍＝时起搏器
5室维拉预房胺碘酮
6心梗＋窦速＋室早＝普鲁帕酮
步非步电复律区：1非步电复律：时间放电 仅室颤 2步电复律：R波触发放电
中心静脉压＞18cmH2O肺楔压＞15～18mmHg停止补液胸锁乳突肌锁骨头+胸锁乳突肌胸骨头穿刺针皮肤成45°夹角进针针尖侧乳头
心梗引起急性左心衰：啡利尿剂啡明显镇痛作外作强抗心源性哮喘药物药理作通抑制患者交感神活性促进源性组胺释放反射性降低外周血阻力扩张容量血导致回心血量减少肺循环压力降低心脏前负荷降低时扩张动脉作降低心脏负荷啡降低呼吸中枢二氧化碳敏感性松弛支气滑肌呼吸变慢变深良镇静抗焦虑止痛作稳定患者情绪降低心肌耗氧量改善肺通气帮助
右室心梗：右心衰竭伴低血压非ST段抬高心肌梗死梗率高
心脏瓣膜病：
二尖瓣狭窄：
肺梗塞→充血淤血→血壁损伤→咯血风湿性二尖瓣狭窄常见瓣膜病劳力性呼吸困难：早期常见咯血：支气静脉破裂出血二尖瓣面容 二尖瓣型P波心尖部舒张期隆隆样局限传导二狭心尖粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致
左心室废性萎缩狭窄程度判定标准：瓣口面积＞15cm2轻度狭窄10～15cm2中度狭窄＜10cm2重度狭窄风心二狭房颤右心衰房颤栓塞
二尖瓣关闭全：
风湿性心脏病：国常见病心房颤动见34慢性重度二尖瓣关闭全者
风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣10cm左心房扩肺静脉淤血肺毛细血淤血急性肺水肿晚期：肺静脉压升高肺动脉痉挛壁增厚肺动脉压升高右心室肥右心衰
风湿性二闭二狭区：二闭左心室扩返流急性肺水肿咯血少
风湿性狭闭区：心绞痛左心衰狭易脑部供血足左心室壁增厚闭早期头部强烈搏动感左心室腔扩
动脉瓣狭窄动脉舒张压心舒期时间冠脉素
：
呼吸困难心绞痛晕厥典型动脉瓣狭窄三联征工瓣膜置换术治疗成动脉瓣狭窄方法
动脉瓣反流：
梅毒性动脉炎（侵犯动脉环）AustinFlint
杂音听诊：
1分收缩舒张：
二三关闭收缩肺关闭舒张
收缩吹风喷射舒张鸽鸣隆隆
心尖部舒张期隆隆样局限传导二狭闭二狭舒张
2胸骨左缘收缩期杂音：
房缺23左右固定右心肥
未闭机器23动脉影增宽
房缺吹风23室缺全收34未闭机器23动脉导未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤
肥心34变
法四24右室鞋型
右室骑缺狭1肺动脉狭窄2室间隔缺损3动脉骑跨4右心室肥
闭二狭A二狭肺闭G （Austin—Flint杂音Graham Steell杂音）
收缩压升高舒张压降低脉压增周围血征重度反流者心尖区闻舒张中晚期隆隆样杂音（AustinFlint杂音）动脉瓣反流左心室舒张压快速升高导致二尖瓣处半关闭状态
感染性心膜炎心脏瓣膜病+发热7天感染性心膜炎
风心二狭舔关节咬住心脏关心环皮舞风Ⅰ长效5年
：
感染性心膜炎（IE）：急性金葡亚急性草绿（急金亚草）表：菌血症2周1发热：常见弛张低热2心脏杂音3周围体征：微血炎微栓塞致出血Roth斑：视网膜Osler结节：指趾红紫色痛性结节Janeway损害：手足出血红斑4动脉栓塞：赘生物破碎脱落5感染非特异性症状：脾贫血杆状指发症：1心脏：心力衰竭常见常见死亡原2细菌性动脉瘤3转移性脓肿4神系统5肾脏诊断：血培养伤寒感染性心膜炎
：诊断菌血症感染性心膜炎重方法标准：①两次血培养阳性病原菌完全致②超声心动图发现赘生物新瓣膜关闭全治疗：草绿色链球菌：青霉素+庆霉素万古霉素（青庆草绿万古侯）金葡西林真两性
第十九单元 心肌疾病：
扩张型心肌病扩张型心肌病：二薄三弱四
肥厚型心肌病：舒张充盈流出↓肥心狭Brockenbrough阳性动脉压↓
：病毒感染病理：心肌细胞肥变性纤维化腔离心肥收缩期泵衰超声心动图：出现二薄三弱四（心腔室间隔室壁薄室壁搏动弱二尖瓣口开放幅度）肥厚型心肌病：腔称性室间隔肥厚伴左室舒张减退充盈受阻流出梗阻胸骨左缘第3～4肋间听较粗糙喷射性收缩期杂音左室前负荷增加（蹲时）心肌收缩力低时（β阻）减弱特点动脉瓣狭窄（呼吸困难心绞痛晕厥）相鉴①舒张期室间隔壁厚度≥13室间隔运动低②梗阻病例见室间隔流出道部分左室突出二尖瓣前叶收缩期间前移（SAM）动脉瓣收缩期呈半关闭状态Brockenbrough现象阳性（完全代偿间歇室性期前收缩时期前收缩心搏增强心室压升时收缩力增强梗阻加重动脉压反降低）现象梗阻型肥厚性心肌病特异表现动脉瓣狭窄病例动脉压左室心压成例升常β肾腺阻滞剂肥厚型梗阻性心肌病心脏杂音减弱心肌炎：柯萨奇病毒感样症状
第二十单元 急性心包炎弓背心包炎弓背变异心梗
：
2结核性心包炎：常见急性心包炎病1心前区疼痛2呼吸困难心包摩擦音纤维蛋白性心包炎特异性体征缩窄性心包炎时A 颈静脉怒张B 静脉压升高C 心排血量减少D 收缩压较低E 脉压变皆出现ST段弓背抬高急性心脏压塞表现：①血压突然降休克②颈静脉显著怒张③心音低弱遥远等称Beck三联征（惠安女露脐（怒奇）三低低心低压低氧）心包穿刺术：（5）抽液量第次超100～200ml抽渐增200～500ml抽液速度慢快量血回心致肺水肿穿刺指征：心脏压塞未明确病渗出性心包炎
慢性缩窄性心包炎：舒张受限静脉回流减少心排血量减少肾通水钠潴留增加血容量导致静脉压升高（肝腹水肢水肿）
第二十单元 食胃十二指肠疾病：
屈氏（Treitz）韧带消化道贲幽底窦
胃食反流病：
食括约肌性松弛引起胃食反流原1肌力降低2排空延迟 3防御降（食廓清方式食蠕动）剑突烧灼感反酸：胃食反流病常见症状诊断：镜准确方法镜异常改24时食pH监测pH＜4时定酸反流反流引起严重呼吸道疾病需手术发症：消化道出血食狭窄Barret食（食腺癌癌前病变癌前病变：溃疡型结肠炎中度典型增生）
急性胃炎：粘膜层（皮固层固层：胃底腺贲门腺幽门腺
胃底腺：胃底胃体四种细胞1细胞称胃酶细胞（分泌胃蛋白酶元盐酸作激活成胃蛋白酶参加蛋白质消化）2壁细胞称盐酸细胞（分泌盐酸子盐酸激活胃蛋白酶元蛋白变性易消化吸收）3粘液细胞（分泌碱性粘液起中胃酸保护胃粘膜作）4胃分泌细胞贲门腺分泌粘液幽门腺制造胃泌素关通血液刺激胃底腺分泌
粘膜肌层）粘膜层肌层浆膜层非甾机制抑制前列腺素合成出血24～48时胃镜腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查鉴：急性心肌梗死
慢性胃炎：
幽门螺杆菌（Hp）感染慢性胃炎病代谢产物尿素酶产物氨幽门腺粘膜表面环境适细菌定居1浅表性胃炎腺体完整2萎缩性胃炎腺体减少3中度典型增生癌前病变炎症静息时淋巴细胞浆细胞活动时见中性粒细胞增表：饭腹疼痛饱胀1体A贫血酸B幽窦壁细胞分泌胃酸子
见癌变1胃体胃底含量壁细胞→分泌胃酸→A型胃炎胃体病变→胃酸↓抗壁细胞抗体PCA（+）→胃酸↓通负反馈机制血清胃泌素↑2壁细胞分泌胃酸外分泌子子VitB12结合促进者吸收→胃体胃炎壁细胞数量减少功↓→导致子分泌减少→抗子抗体IFA（+）血清VitB12↓3VitB12缺乏→导致巨幼红细胞性贫血严重时恶性贫血→A型胃炎常伴贫血治疗予VitB12慢性胃炎萎缩性胃炎见萎缩指粘膜萎缩腺体减少两者病理特点粘膜变薄腺体减少胃镜：浅红糜烂萎白透亮见血实验室诊断：血清Hp抗体测定确诊治疗：三联疗法种胶体铋剂胃粘膜保护剂时抑制HP
＋两种抗菌药种强抑酸剂＋两种抗菌药
消化性溃疡病：
胃酸胃蛋白酶基素溃疡超粘膜肌层胃溃疡（gastric ulcerGU）胃溃疡底部常见动脉血栓机化机制溃疡处动脉膜炎致膜粗糙表：①慢性反复发作②周期性③节律性：胃吃疼十二饿疼壁慢性穿孔：疼痛加剧部位固定放射背部制酸剂缓解发症：1消化性溃疡消化道出血常见病2穿孔：十二DU前壁壁溃疡穿孔时胃容物流入腹腔消化：肠脑3期：头期胃期肠期胃5种细胞：G细胞壁细胞细胞粘液细胞肥细胞（酶壁酸子粘膜屏障）胰液：碳酸氢钠+胰蛋白酶胆汁：酶胆盐脂肪脂溶性维生素肠：肠激酶→激活胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活糜蛋白酶原→糜蛋白酶胰糜分解蛋白质体液调节：G促胃液素S促胰液素CCK缩胆囊素促胰酶素口腔淀粉酶水解淀粉胃胃蛋白酶水解蛋白肠胰液水解脂肪胃液：组胺乙酰胆碱促进胃酸分泌盐酸抑制胃酸促进胰液
穿透性溃疡时剧烈背痛胃GU弯气腹肝浊音区消失3幽门梗阻：蠕动波呕吐发酵酸性宿食实验室：BAO＞15MAO＞60BA0MA0值＞06提示促胃液素瘤特殊类型：球溃疡：十二指肠球部溃疡常发生十二指肠乳头端壁（非十二指肠球部壁）症状球部溃疡严重持续易出血（60）科差X线易漏诊幽门溃疡：发50～60岁餐快发生疼痛易制酸剂控制早期出现呕吐鉴：促胃液素瘤称Zollinger—Ellison综合征：胰腺非β细胞瘤分泌量促胃液素致导致典型部位（十二指肠降段横段甚空肠端）溃疡良恶性溃疡区：1隐血持续阳性2缺酸3溃疡龛影突腔治疗：DU疗程4～6周GU6～8周
第二十二单元 肝脏疾病
肝硬化：肝组织弥漫性纤维化假叶生结节形成病毒性肝炎重病表：1肝功减退：1黄疸2出血贫血：（毛细血脆性增加维生素K缺乏凝血子合成障碍血板质量异常（脾功亢进））3分泌：肝雌激素醛固酮灭活作减弱肝掌蜘蛛痣4继发醛固酮抗利尿激素增5酸碱慢性肾衰竭：高钾代酸低钙盐
：低钠低钾低氯代碱2门脉高压症：1脾脾亢全血减少2门静脉系统扩张3腹水（漏出液）发症：1消化道出血食胃底静脉曲张破裂常见发症2肝性脑病：严重发症常见死亡原5原发性肝癌：短期肝迅速增持续性肝区疼痛肝表现发现肿块腹水呈血性原发性肝癌伴癌综合征：低5高（低糖红板高钙高脂纤原异常）实验室：1全血减少2发性腹膜炎原发性化脓性腹膜炎致病菌：肠肺球链球发性腹膜炎原发性化脓性腹膜炎种需氧革阴非肠源性链球菌
3食吞钡X线检查：食静脉曲张虫蚀样蚯蚓状充盈缺损行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损4失代偿肝功异常治疗：禁盐禁高蛋白白蛋白腹水抽体重2kg周利尿螺酯（红白脑水凝）肝性脑病：氨中毒学说慢性反复发作性木僵昏迷1期（前驱期）：性格改变行异常结脑：3岁软脑膜早期性格改变结核中毒症状
扑翼样震颤脑电图数正常诊断：（1）严重肝病（）广泛门体侧支循环（2）精神紊乱昏睡昏迷（3）肝性脑病诱（4）明显肝功损害血氨增高（5）出现扑翼样震颤典型脑电图改变重诊断价值治疗：蛋白饮食1600卡d减少肠毒物保持肠道酸性原发性肝癌：诊断：AFP＞500μgL4周AFP＞200μgL8周鉴：1）继发性肝癌： AFP数阴性（3）活动性肝病：AFPALT二者动态曲线分离肝癌性
第二十三单元 胰腺炎
急性胰腺炎：常见病胆道疾病糖皮质激素1水肿型（间质型）：腹痛肌紧张2出血坏死型：剧烈腹痛持续时间长低钙手足搐搦重症胁腹皮肤呈灰紫色斑（GreyTurner征）脐周皮肤青紫（Cullen征）发症：假性胰腺囊肿急性出血性坏死性胰腺炎胰腺损伤发症常见发症实验室：早血淀粉酶血清正铁血白蛋白出血坏死型胰腺炎常阳性治疗：⑦糖皮质激素仅适出血坏死型胰腺炎伴休克急性呼吸窘迫综合征急性胰腺炎局部发症：胰腺脓肿起病2～3周假性囊肿起病3～4周发生慢性胰腺炎：1腹痛（60～90）2胰腺功全表现：脂肪泻粪恶臭血清胆囊收缩素－胰泌素（CCK－PZ）升高逆行胰胆造影（ERCP）：慢性胰腺炎重价值呈串珠状5联征（腹疼痛胰腺钙化胰腺假性囊肿糖尿病脂肪泻）
第二十四单元 腹腔结核：女性
肠结核肠结核：回盲部环形垂直干酪样肉芽肿
：口回盲部1溃疡型肠结核：渗出腹泻溃疡型呈糊状粘液脓血便腹泻便秘交x线钡影跳跃征象环形垂直2增生型肠结核：梗阻便秘右腹压痛性肿块钡剂灌肠充盈缺损结肠镜：干酪性皮样肉芽肿极重价值红色略带弯曲细长杆菌鉴：1Crohn病（克罗恩病）：节段性分布肉芽肿病变干酪样坏死治疗：异吡利
A溃疡呈环形肠长轴垂直（见结核病）B溃疡呈长椭圆形肠长轴行（见伤寒）C溃疡呈烧瓶状口底（见阿米巴痢疾）D溃疡边缘呈堤状隆起（见恶性肿瘤）E溃疡表浅呈图状结核（见急性细菌性痢疾）
结核性腹膜炎直接蔓延腹壁柔韧四结压痛诊断腹腔镜检查+腹膜活检
：感染途径腹腔结核病灶直接蔓延粘连渗出干酪（结核性脓肿）三型粘连型壁柔韧感结核性腹膜炎床特征腹部肿块：边缘整表面时呈结节感易推动压痛（四结压痛）腹水：草黄色渗出液渗炎蛋白总量＞30gL胸水蛋白量血浆蛋白量＞05凝LDH＞200uL胸水中LDH血浆中LDH＞06＞500uL提示癌性ADA感染结核＞45uL肿瘤＜40uL乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性（红色）乳糜溶乙醚胸液澄清
凝重＞l016蛋白质＞30g／L粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性白细胞计数＞05×109／L淋巴细胞
第二十五单元 肠道疾病
IBD（溃疡性结肠炎克罗恩病）
Crohn病克罗恩：节段铺路石非干酪样肉芽肿
：呈节段性铺路卵石状非干酪性肉芽肿全壁性肠炎腹痛腹泻伴直肠刺激征结肠镜：呈节段性行溃疡鹅卵石样肠腔狭窄炎性息肉非干酪坏死性肉芽肿氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶
溃疡性结肠炎溃结：直乙少瘘中毒粘膜颗粒质脆易出血粘液血便便缓解
具侵袭力菌株进入肠粘膜固层中繁殖引起炎症溃疡痢疾杆菌
：溃结：免疫机制异常量氧基形成加重肠粘膜损伤直乙部病变限肠粘膜粘膜层少穿孔慢性果急性伴中毒性结肠扩张结肠镜：①粘膜发性浅溃疡伴充血水肿病变直肠开始呈弥漫性分布②粘膜粗糙呈细颗粒状粘膜血模糊脆易出血附脓血性分泌物③见假性息肉结肠袋变钝消失钡剂灌肠铅样肠易激综合征：IBS①症状排便缓解②症状发生伴排便次数改变③症状发生伴粪便性状改变排便干扰睡眠慢性腹泻：腹泻超4周：病程2周～2月迁延性腹泻
（1）渗透性腹泻：禁食腹泻停止显著减轻粪便渗透压差扩（2）分泌性腹泻：禁食腹泻然存粪便渗透压（3）渗出性腹泻：炎症性腹泻特点粪便含渗出液血（4）肠运动功异常性腹泻：肠蠕动加快
第二十六单元 消化道量出血
超l000ml循环血容量20表呕血（）黑粪常见消化性溃疡者肠源性氮质血症：BUN＞85mmolL血肌酐正常时提示出血量已1000ml血加压素：科止血钳减少门静脉血流量镜治疗：目前治疗食胃底静脉曲张破裂出血重手段抑制胃酸分泌药：酸pH＜50出血碱pH＞60止血消化性溃疡急性胃粘膜损害引起出血
第二十七 尿液检查
血尿：镜检红细胞肾球源性血尿变形红细胞（科）非肾球源性血尿正常形态红细胞（外科）蛋白尿：正常150mgd选择性蛋白尿：白蛋白滤增加中非选择性蛋白尿：中1肾球性蛋白尿2肾性蛋白尿3溢出性蛋白尿（发性骨髓瘤周氏蛋白尿溶血性贫血血红蛋白尿）4分泌性蛋白尿：分泌IgA5组织性蛋白尿型尿红肾球白肾盂蜡慢性综合脂肪球颗粒皮损
：1红细胞型：急性肾球肾炎急进性肾炎2白细胞型：肾盂肾炎肾结核间质性肾炎重意义区分尿路感染3颗粒型：肾球疾病肾损伤4脂肪型：肾病综合征中微病变病5皮细胞型：急性肾坏死肾球肾炎活动期等6蜡状型：慢性肾球肾炎淀粉样变性
第二十八单元 肾球疾病骆驼急脾气月亮出行进膜性肾炎钉突成系膜增生3毫克系膜插入基膜间双轨膜增生然双轨分型C32型
红孩急脾气见吃白馍馍钉子梳子虫子咬紫薇幼身躯直发抖
风湿热猩红热急性肾球肾炎急性蜂窝织炎化脓性扁桃体炎溶血链球菌
肾球肾炎：免疫介导炎症性疾病循环免疫复合物（CIC）沉积原位免疫复合物形成导致肾炎发生重素急性肾球肾炎：β溶血性链球菌感染1～3周发生血尿高血压蛋白尿水肿甚少尿性氮质血症伴血清补体C3降（8周恢复正常）病情2月左右逐渐恢复急进性肾球肾炎：少尿性急性肾功衰竭新月体数目＞50肾球新月体面积＞501原发性急进性肾球肾炎：（1）Ⅰ型：抗肾球基底膜抗体型（2）Ⅱ型：免疫复合物型（3）Ⅲ型：非免疫复合物型血液中存抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）慢粒：外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性降
（4）Ⅳ型：抗肾球基底膜抗体时存抗中性粒细胞胞浆抗体（5）Ⅴ型：三早时强化治疗采强化血浆置换疗法慢性肾球肾炎：消血尿轻微蛋白尿目标尿蛋白≥1gd12575mmHg尿蛋白＜1gd13080mmHgACEI减少蛋白尿延缓肾功恶化进展ACEI：高血钾血神性水肿进步肾血狭窄肾病综合征：1量蛋白尿＞35gd2低白蛋白血症＜30gL3水肿4高血脂（三高低）先感染血栓血栓栓塞发症ALB＜20gL继发性肾病综合征：1紫癜性肾炎：紫癜性IgA肾病2狼疮性肾炎：血IgG增高补体C3降低出现种身抗体3糖尿病肾球硬化症4肾淀粉样变性5发性骨髓瘤肾病6乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎治疗：激素足量起步缓慢减药维持久IgA肾病：肾球源性血尿常见病呼吸道感染（24～48时）突发性血尿持续数时数日隐匿性肾炎：仅仅症状性血尿（）蛋白尿没
第二十九单元 泌尿系感染肾球
急性肾盂肾炎：肾区叩痛全身感染症状常见致病菌肠杆菌3区尿路感染：全身症状腰痛肾区叩痛白细胞型抗体包裹细菌阳性支持尿路感染球菌繁殖慢＞103诊断杆菌＞105ml阳性慢性肾盂肾炎：静脉肾盂造影明确肾盂肾盏变形双肾肾肾间质慢性化脓性炎症急性膀胱炎：尿路刺激征重全身症状轻症状细菌尿：尿细菌培养阳性尿路刺激征
第三十单元 肾功全
急性肾衰竭：氮质血症伴少尿急性肾坏死：肾缺血肾毒性物质造成肾皮坏死1起始期2维持期（少尿期）3恢复期（尿期）治疗：2纠正高钾血症：血钾＞65mmolL：（1）10葡萄糖酸钙稀释缓慢静脉注射（2）112乳酸钠5碳酸氢钠100～200ml静点（3）50葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射（4）口服阳离子交换树脂15～30g3次d（5）述措施效果佳时应时予透析治疗饮食（低蛋磷钾60g）慢性肾衰竭慢性肾球肾炎糖尿病高钾代酸低钙盐
：（）消化系统早（二）血液系统促红细胞生成素减少红细胞寿命缩短贫血（三）心血系统尿毒症死亡原（四）神肌肉系统手套袜套样分布感觉缺失腱反射迟钝消失（五）呼吸系统酸中毒（六）皮肤萎黄尿素霜（七）肾性骨营养良甲状旁腺素维生素D低钙甲状旁腺亢进纤维性骨炎
（八）分泌失调代谢失调：低代谢（九）水电解质酸碱衡失调：高钾血症代谢性酸中毒（常见死）低钙盐（十）易发感染透析指征般血肌酐≥707μmolL患者开始出现尿毒症症状时应考虑透析治疗床应根设备条件体差异病情程度等综合决定透析时间方式（血液透析腹膜透析）急诊透析指征：（1）心衰迹象（2）血钾≥65mmolL（3）严重代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmolL）（4）明显神精神系统症状
第三十单元 贫 血贫血
新生＜145
1～4月＜90
4～6月＜100
6月～6岁＜110
6～14岁＜120
缺铁：血红蛋白少中央淡染区扩
巨幼红：发育退步全身颤抖腹泻红细胞少中性粒细胞变分叶
血红蛋白：红细胞30：1
障：淋巴结肝脾慢性障睾酮重型障骨髓移植
血红蛋白测定值：成年男性低120gL成年女性低110gL妊娠期低100gL诊断贫血细胞低色素性贫血3降低缺铁性贫血（802630）浓度正常原始红细胞（铁叶酸维生素B12肾促红细胞生成素）脾脏凋亡体格检查重点注意肝脾淋巴结肿细胞体积细胞浓度低缺铁性贫血：贮存铁缺乏→红细胞缺铁→缺铁性贫血三者总称铁缺乏症十二指肠空肠段肠黏膜吸收铁部位总铁结合力：血浆中铁结合转（运）铁蛋白红细胞游离原卟啉+亚铁亚铁血红素+珠蛋白血红素（缺铁时总铁结合力红细胞游离原卟啉增加）血清铁蛋白反映机体铁储备敏感指标骨髓铁染色细胞外铁均减少诊断IDA指标骨髓网状细胞中铁称含铁血黄素细胞外铁直接反映贮备铁情况幼红细胞铁颗粒称细胞铁反映铁利情况缺铁性贫血时细胞外铁消失细胞铁减少反甲异食癖鉴：1慢性病贫血（细胞外铁（储存铁）增）2铁粒幼细胞性贫血3海洋性贫血血清铁铁蛋白增高补铁：5～10天网织红细胞开始升1～2周血红蛋白开始升血红蛋白正常需继续服药3～6月铁剂应服血红蛋白正常1月左右（68周）
补足体铁贮备巨幼细胞性贫血：叶酸VitB12缺乏引起贫血参细胞核DNA合成种全身性疾病VitB12壁细胞分泌子结合回肠末端吸收贮存部位：肝脏巨幼变细胞部分骨髓未成熟破坏称效性造血→原位溶血→血外溶血表：神系统：肢端感觉麻木消化道症状：舌乳头萎缩（镜面舌）血象：严重时三系减少生障碍性贫血：造血干细胞损伤外周血全血细胞减少特征疾病2异常免疫反应损伤造血干祖细胞（虫子）床表现：贫血出血感染体征：浅表淋巴结肿肝脾肿骨髓象：三系减少脂肪组织代重症障：中性粒细胞02～05×109L极重型障：中性粒细胞＜02×109L慢性障：未达标准病史较长进展缓慢2免疫抑制治疗：环胞菌素
溶血性贫血：红细胞破坏（寿命缩短）
1红细胞异常引起溶血性贫血：（1）红细胞膜异常：遗传（球形）阵红（补体）（PNH）（2）红细胞酶异常：葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症（蚕豆磷酸戊糖途径：6磷酸葡萄糖6磷酸葡萄糖脱氢酶（缺乏蚕豆黄）作生成5磷酸核糖NADPH
）（3）血红蛋白异常：海洋性贫血（称中海贫血）2红细胞外异常引起溶血性贫血：（1）免疫素：免（抗体）血型符输血反应遗传（球形脆性膜外）阵红（酸性补体）免（外抗体Coombs酷吧）
遗传外膜破
免外抗体太强
阵红膜酸性补体太
3血溶血：血型合输血阵红伴游离血红蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿4血外溶血：脾脏遗传温免脾肿血红蛋白尿游离血红蛋白（阵红遗传免外）确定溶血证贫血+黄疸溶血慢性障+酱油阵红
：1红细胞寿命缩短2间胆升高血清乳酸脱氢酶升高3红细胞代偿性增生证 ：网织红细胞增骨髓红系增生粒：红值明显减低3溶血4血溶血检查：血红蛋白血症（血清游离血红蛋白升高）血红蛋白尿（酱油色尿）含铁血黄素尿（Rous试验阳性）骨髓网状细胞中铁称含铁血黄素细胞外铁直接反映贮备铁情况
血清结合珠蛋白降低外周血涂片中破碎红细胞5确定溶血性贫血病检查：（1）红细胞形态：球形椭圆（遗传）靶形（海洋性）（2）红细胞渗透脆性试验：遗传（3）抗球蛋白试验（Coombs试验）：免（4）酸溶血试验（Ham试验）蔗糖水溶血试验蛇毒子溶血试验CD55CD59检测：阵红（PNH）（5）血红蛋白电泳血红蛋白F定量测定：异常血红蛋白病海洋性贫血（6）红细胞酶活性测定：酶缺陷引起溶血性贫血（7）高铁血红蛋白原试验：G6PD缺乏身免疫性溶血性贫血分型：温抗体IgG37℃冷抗体IgM 20℃阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：天获性红细胞膜缺陷引起溶血性贫血床间歇发作性睡眠血红蛋白尿特征治疗：1激素2脾切血外溶血性贫血3输注洗涤RBC宜身免疫性溶血性贫血时伴血板减少考虑Evan's综合症
第三十二单元 白血病急淋VP染色两阴性长春泼尼松柔红左旋非淋DA染色两阳柔红阿胞苷阿糖三尖杉（HA方案）特M23基异常M2四2821M3减11517M2头M3劈喽DIC－M3治反式维甲酸淋巴糖原染（急淋糖原反应＋）抑制急单慢粒记Ph1三三见9三七二十33＋111急淋阿氏非淋体
急性：急淋急非淋急淋糖阳体缓解中枢睾丸痛性肿
阿非NaF抑制敏感（28A315P）
闭二狭A舒张
急粒12早幼3单核5
慢性：慢粒慢淋急性白血病：骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）量增殖浸润种器官组织正常造血受抑制粒2早幼粒粒单单红巨7（粒单利胆）1血象：正常白细胞减少原始幼稚白血病细胞＞90％2骨髓象：（早）幼细胞＞30％①淋巴结肝脾肿（白血病障鉴点）价值氧化物酶（POX）非特异性酯酶（NSE）染色糖原染色（PAS）成堆棒状体（Auer体）见急非淋白血病细胞浆见急淋白血病M2：t（821）（q22q22）AML1ETOM3：t（1517）（q22q21）PMLRARa（M2A8M3P15）急非淋白血病：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）急性早幼粒细胞白血病M3：t（1517）（q22q21）PMLRARa容易发生DIC全反式维甲酸砷剂效白细胞中单核系细胞粒系细胞溶菌酶唯源急性红白血病：骨髓象中红系增生慢性粒细胞白血病慢粒中粒脾Ph1911B羟基脲急性白血病原始病毒细胞增外周白细胞减少慢粒干细胞恶性克隆中粒增
：造血干细胞恶性克隆性疾病表现持续性进行性外周WBC升高分类中分化阶段粒细胞中性粒细胞脾体征90患者受累细胞系中找Ph1染色体BCRABL融合基1血象：WBC明显升高：慢性期：中晚幼粒细胞原始粒细胞+早幼粒细胞＜52外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性降（类白血病升高）3骨髓象：增生明显极度活跃4染色体异常：Ph1染色体t（922）（q34q11）5基：BCRABL基甲磺酸伊马尼（格列卫）加速期20急变期30进入急性白血病等死骨髓增生异常综合征：造血干细胞克隆性疾病外周血细胞减少骨髓出现病态造血特点（字巨）
第三十三单元 淋巴瘤
源淋巴结淋巴组织恶性肿瘤霍奇金病（杰金）非霍奇金淋巴瘤痛性浅表淋巴结肿病理检查发现里斯细胞（R～S细胞镜影细胞）诊断霍奇金病重特征霍奇金病：Ⅰ期：仅限单结区Ⅱ期：横膈侧Ⅲ期：膈Ⅳ期：侵犯淋巴结外部位（发热达38℃连续3天盗汗6月体重减轻110更）B组（结核中毒症状）全身症状A组治疗：霍奇金病（HL）：播散方式原发部位邻淋巴结次转移床分期I AⅡA选扩射IBⅡB宜化疗联合局部放疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）：跳跃性播散易结外侵犯化疗HL首选MOPP方案（氮芥长春新碱甲基苄肼泼尼松）NHL首选CHOP霍金里斯环C非霍AB热低度恶性：淋巴细胞型滤泡型裂细胞型滤泡性细胞细胞混合型中度恶性：弥漫性裂细胞型高度恶性：免疫母细胞型淋巴母细胞型裂细胞型
方案（环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松）
第三十四单元 出血性疾病
出血性疾病：外37（疝气）128凝血子→生成凝血活酶复合体→激活2凝血酶原转变成凝血酶→促1纤维蛋白原裂解成稳定纤维蛋白+13子→稳定纤维蛋白→12激活纤溶血板减少障破坏特消耗度DIC出血时间血板决定凝血时间凝血子决定
止血功障碍1血壁功异常2血板异常3凝血异常诊断：原：先常见病少见病先确定属血板凝血障碍判断具体环节质量异常进步判断先天遗传获性敏性紫癜敏性紫癜：血壁变态单纯紫癜腹型腹痛关节游走肾型血尿
：血壁变态反应呼吸道感染史双肢臀部见称分布等血板计数正常凝血象检查正常治疗抗组胺异丙嗪维生素C降低毛细血通透性特发性（免疫性）血板减少性紫瘢
特发性血板减少性紫瘢：广泛皮肤粘膜脏出血巨核增成熟障碍巨幼变（核幼浆老）免外抗体太强1次化验检查血板计数减少2脾脏增仅轻度增3骨髓检查巨核细胞数增正常成熟障碍
障巨核减少淋巴结肝脾肿
：免疫素抗体致血板特点血板寿命缩短骨髓巨核细胞正常增成熟障碍急性型见童慢性型发女性广泛皮肤粘膜脏出血诊断：1次血板计数减少2脾增仅轻度增3骨髓检查巨核细胞数增正常成熟障碍4五点中应具备点：①泼尼松治疗效②切脾治疗效③PAIgG增④PAC3增⑤血板寿命测定缩短5排继发性血板减少症（红狼）1肾腺糖皮质激素首选泼尼松剂量天1～2mg／kg2脾切：减少血板抗体产生血板破坏场3免疫抑制剂治疗剂量丙球切脾：血板脾脏破坏者激素效禁止2岁孩脾亢脾切指征：1脾压迫2板少出血3粒少感染4严重溶血弥散性血凝血DIC微血形态结构功变化出血
：首先短暂高凝形成广泛微血栓继消耗性低凝状态继发纤溶亢进首先存易引起DIC基础疾病①发性出血倾血板凝血子减少纤溶亢进诊断1出血突出表现DIC：纤原Fbg凝原板碎红鱼3PFDP纤维蛋白纤溶酶降解产物增高代表纤溶亢进鉴原发（纤维蛋白原）继发（纤维蛋白）D二聚体继发性纤溶标志1凝血子：凝原2血板3红细胞4纤溶：优球5纤原裂解增免疫FDP凝酶时间延长鱼3PColman诊断标准DIC：纤原Fg凝原板碎红＋纤溶优球纤原裂解增免疫FDP凝酶时间延长鱼3P
第三十五单元 血细胞数量改变：1白细胞减少症：成低4×109／L2中性粒细胞减少症：成低20×109／L3粒细胞缺乏症：绝值低05×109／L嗜酸粒细胞：绝值超04 ×109／L淋巴细胞增：绝值超40×109／L单核细胞：绝值超08×109／I（红细胞白细胞淋巴嗜酸性白淋红嗜（04）酸白中粒单8
）
第三十六单元 免疫球蛋白增高：具抗体作类球蛋白：IgGIgAIgMIgDIgE
第三十七单元 骨髓穿刺骨髓涂片细胞学检查：
骨髓细胞学检查：1增生极度活跃者常见白血病增生活跃者常见正常骨髓某贫血增生减低者见生障碍性贫血增生极度减低者见重型生障碍性贫血2粒／红值 正常参考范围2～4：13巨核细胞计数分类：血板4浆细胞正常<1幼稚浆细胞
第三十八单元 分泌代谢疾病概述
分泌器官 1丘脑 2垂体 3甲状腺 4甲状旁腺5肾腺 6性腺
第三十九单元 丘脑垂体疾病
垂体腺瘤：常见颅脑肿瘤功性：分泌激素中PRL腺瘤常见催乳素瘤→溴隐亭垂体卒中：垂体腺瘤出血梗死腺垂体功减退：Sheehan综合征典型严重表：50破坏垂体组织破坏出现症状早表现：促性腺激素生长激素缺乏次：促甲状腺激素缺乏：促肾腺皮质激缺乏（）腺垂体功减退：1促性腺激素分泌减少：闭2促甲状腺激素分泌减少：甲减相似3促肾腺皮质激素减少：心音弱心率慢（二）肿瘤压迫症状：尿崩症（三）垂体功减退症危象2垂体功检查：FSHLHTSHACTHGH五治疗：1靶腺激素代治疗：先补充糖皮质激素补充甲状腺激素甲状腺激素量开始根患者年龄生理需补充性激素童补充生长激素垂体危象诱表现：腺垂体功低减急性加重危生命低血糖昏迷常见感染诱中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏皮质肾单位：短量入球出球分泌肾素滤重吸收髓质尿浓缩稀释肝硬化抗利尿激素增
导致肾远端集合水通透性明显降低尿液回吸收浓缩障碍床表现排出量低渗低重尿禁水加压素试验：3部分性尿崩症：注射尿渗透压增加＞10％4完全性尿崩症：注射尿渗透压增加＞50％5肾性尿崩症尿液浓缩注射反应激素代治疗1氨加压素噻嗪类降糖药氯磺丙脲治疗尿崩
（弥凝）
第四十单元 甲状腺疾病
甲状腺功亢进症：甲状腺功增强分泌甲状腺激素弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：常见Graves病弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：免震颤突眼原发降慢性淋巴桥破坏性抗体亚急性病毒放射性核素扫描判断甲状腺结节类型首选方法
：毒性弥漫性甲状腺肿1种器官特异性身免疫病2甲状腺功亢进症常见病3表：（1）代谢亢进系统兴奋性增高（2）弥漫性甲状腺肿：弥漫性称性肿质软压痛震颤血杂音尤极（3）眼征：恶性突眼：球软组织水肿浸润突眼度般19mm称床明显眼部症状特殊：1甲亢性心脏病：甲亢引起心衰心脏扩心率失常（房颤）时甲亢心累右心2周期性麻痹：（1）青年男性（2）血K+降低（3）发作性端肌力软瘫胫前粘液性水肿周期性麻痹重症肌力Graves眼病（浸润性突眼恶性突眼）均身免疫性疾病2 TSH分析：（1）灵敏度高（2）变化先T3T4变化（3）诊断亚床甲亢亚床甲减指标（4）鉴垂体性原发性甲亢：1）垂体性FT3↑FT4↑TSH↑2）原发性FT3↑FT4↑TSH↓3抗体：（1）TsAb（甲状腺兴奋性抗体）确诊GD停药指标（2）甲状腺身抗体（TPOAbTGAb破坏性抗体）高度提示桥甲状腺炎1甲状腺摄131I率：甲亢：摄取量增加高峰前移亚急性甲状腺炎：减低治疗：抗甲状腺药物治疗131I治疗手术治疗药物：硫脲类咪唑类WBC＜3000中性粒细胞＜1500：停药升WBC药：强松（4）停药指征T3抑制试验TRH兴奋试验血清TRAb测定（）
：治疗18月床指征完全缓解甲状腺功（包括TSH）完全正常TsAb转阴T3抑制试验正常1）复方碘溶液：适应症：仅术前准备甲亢危象处理药时间：2周2）β受体阻滞剂：心安适应症：控制床症状术前准备甲亢危象处理禁忌症：哮喘妊娠2放射性131I治疗：适应症25岁宜手术术复发者禁忌症：妊娠哺乳甲亢危象手术：C妊娠早期（＜3月）晚期（＞6月）甲状腺危象：2T＞39℃P＞160次4甲状腺危象治疗：PTU复方碘心安糖皮质激素5甲亢合妊娠治疗：整妊娠期抗甲状腺药物剂量治疗宜哺乳禁心安甲状腺功减退症：甲状腺激素降低甲状腺激素抵抗表现粘液性水肿①桥甲状腺炎：常见实验室检查：1 TSH敏感2甲状腺抗体：TGTPO抗体3摄131I率降低甲减伴妊娠：立全剂量激素代甲减治疗：（1）终生代治疗（2）剂量开始（3）TSH佳指标2～3月恢复正常慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥甲状腺炎桥病CLT）：血TGAbTPOAb明显升高亚急性甲状腺炎：亚甲炎病毒感染引起变态反应诊断：甲状腺肿疼痛血甲状腺激素升高131I摄取率降低呈分离现象限性疾病
第四十单元 肾腺疾病Cushing病：垂体ACTH分泌致者Addison病肾腺身病变致皮质激素分泌足致皮质醇低促肾腺皮质激素（ACTH）反馈性抑制减少升高原醛高血压低血钾嗜铬细胞瘤肾腺髓质疾病阵发性高血压
库欣综合征：种皮质醇增症种原肾腺分泌糖皮质类固醇致疾病总称Cushing病：垂体ACTH分泌致者1典型体型（心性肥胖）满月脸水牛背血质高血压代谢障碍塞米松抑制试验：（米抑制促肾腺皮质激素）1剂量塞米松抑制试验：鉴皮质醇增症正常单纯型肥胖2剂量塞米松抑制试验：鉴垂体瘤肾腺瘤（癌）异位ACTH综合征血皮质醇测定：注意昼夜节律1蝶窦切垂体微腺瘤：首选方法2侧肾腺全切侧肾腺部切全切：垂体没辙原发性慢性肾腺皮质功减退症典型体征皮肤粘膜色素沉着
：原发性：称Addison病肾腺身病变致皮质激素分泌足致继发性：丘脑垂体病变引起ACTH足致1感染：肾腺结核表：1醛固酮缺乏2皮质醇缺乏3肾腺危象：肾腺皮质功全急骤加重表现低钠高钾低血糖糖耐量曲线低激素检查：（1）血尿皮质醇尿17OH降低正常（2）ACTH水：升高原发性醛固酮增症原醛：高血压低血钾低肾素低血紧张素高醛固酮螺酯
：1高血压2低血钾1低血钾（肾性排钾造成）血钾＜35mmolL尿钾＞25mmold者血钾＜30mmolL尿钾〉20mmold2肾素血紧张素醛固酮系统改变低肾素低血紧张素高醛固酮立卧位实验：正常卧位醛固酮皮质醇降致直立醛固酮升肾素血紧张素升高超ACTH特醛直立升高醛固酮瘤直立降肾素血紧张素系统受抑制更重手术切醛固酮分泌瘤唯效根治性治疗螺酯嗜铬细胞瘤：肾腺髓质疾病20岁50岁见约90良性约90肾腺约90单侧约90单发阵发性高血压病特征性表现血中茶酚胺水尿中VMA水病瘤体较嗜铬细胞瘤90良性手术唯根治性治疗
第四十二单元 糖尿病低血糖症
糖尿病糖磺双胍甲硫咪唑糖尿病：质量指数BMI＝体重Kg身高M2
体重正常（BMI20～25）热卡62～83
：慢性高血糖胰岛素分泌缺陷胰岛素作缺陷引起导致碳水化合物蛋白质脂肪代谢异常（）1型糖尿病酮绝
（1）免疫学异常：出现身抗体GAD（谷氨酸脱羧酶身抗体）：敏感特异性强持续时间长ICA（胰岛细胞身抗体）IAA（胰岛素身抗体）（2）进行性胰岛β细胞功丧失（3）终需胰岛素控制代谢紊乱维持生命（二）2型糖尿病1发病机制→4阶段（1）遗传易感性（2）胰岛素抵抗β细胞功缺陷胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱缺失第二时相分泌高峰延迟（3）糖耐量减低（IGT）空腹糖调节受损（IFG）（4）床糖尿病见成急性发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷（3）乳酸酸中毒（4）低血糖昏迷（5）感染慢性发症血神眼
（1）血病变（2）微血病变微血发症：1糖尿病肾病：（1）病程10年1型患者死亡原（2）3种病理类型：1结节性肾球硬化：高度特异性2弥漫性肾球硬化：特异性常见肾功影响3渗出性病变5糖尿病足：肢远端神异常程度周围血病变相关足部感染溃疡（）深层组织破坏静脉血浆血糖确诊指标口服葡萄糖耐量试验（OGTT）四诊断标准：糖尿病症状＋意血糖≥111mmolL空腹血糖（FPG）≥70mmolLOGTT试验中2hPG水≥111mmolL治疗：（）磺脲类（SUs）1降糖机理：促胰岛素分泌增加胰岛素敏感性（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂：1作机制：促进胰岛素分泌（赖葡萄糖水）（五）胰岛素增敏剂－格列酮类：1作机理：改善胰岛素抵抗述三者禁1型糖尿病（三）双胍类双胍肥胖产生乳酸α葡萄糖苷酶抑制剂餐高血糖
：1作机制：增加外周组织葡萄糖摄取利抑制糖异生糖元分解血糖正常时降糖作引起低血糖2适应证：尤肥胖者首选药物3禁忌证：DKA孕妇4副作：促进氧糖酵解产生乳酸（四）α葡萄糖苷酶抑制剂：1作机制：抑制α葡萄糖苷酶延缓肠道碳水化合物吸收2种类：阿卡波糖 伏格列波糖3适应症：尤空腹正常餐高血糖4禁忌症：孕妇胰岛素治疗：感染手术妊娠分娩黎明现象黎明拮抗Somogri反跳
：夜间血糖控制良低血糖发生仅黎明段时间出现高血糖机制胰岛素拮抗激素分泌增Somogyi效应：夜间未察觉低血糖导致体升血糖激素分泌增加继发生低血糖反跳性高血糖糖尿病酮症酸中毒DKA补液补碱补钾
：酮体↑（乙酰乙酸β羟丁酸丙酮）呼气中烂苹果味（丙酮）尿糖尿酮体强阳性血糖：167～333mmolL剂量胰岛素治疗：01Ukg·h高渗性非酮症糖尿病昏迷老高糖高钠高渗透压
：见老年血糖：＞333mmolL（600mg）尿酮体：阴性血钠：升高超155mmolL
血浆渗透压升高：超350mmolL
2×（Na＋K）＋Glu＋BUN
血浆效渗透压：超320mmolL
2×（Na＋K）＋Glu
（高糖高钠高渗透压）
低血糖症：血糖＜28mmolL导致脑细胞缺糖床综合征Whipple 三联征：血糖症状体征血糖28mmolL（50mgdl）血糖正常症状缓解胰岛细胞腺瘤（常见）
第四十三单元 风湿性疾病概
风湿病：弥漫性结缔组织病干类皮红
种病引起关节关节周围软组织非器官特异性身免疫病病理：炎症性反应痛风性关节炎尿酸盐结晶致余部分免疫反应引起血病变血壁炎症1关节液分炎症性非炎症性2身抗体检测3X线检查
第四十四单元 类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）类风湿关节炎（RA）：变态反应引起血炎滑膜炎RF阳性皮硬结压痛关节畸形
：累周围关节系统性炎症性身免疫病病理：变态反应引起全身性血炎关节滑膜炎表：关节：1）晨僵：胶粘着样感觉（2）痛压痛：关节痛早症状关节称性关节炎（3）关节肿（4）关节畸形关外：1类风湿结节：质硬压痛称性分布2类风湿血炎4身抗体：（1）类风湿子（RF）：数量病活动性严重性呈例（2）抗角蛋白抗体谱：特异性907关节X线检查：X线片中见关节周围软组织肿胀阴影关节端骨质疏松（Ⅰ期）关节间隙狭窄（Ⅱ期）关节面破坏（Ⅲ期）关节半脱位纤维性骨性强直（Ⅳ期）2鉴诊断：（1）强直性脊柱炎： HLAB27阳性血清RF阴性（3）骨性关节炎：50岁运动痛休息缓解特点骨性增生结节特点血清RF阴性（4）系统性红斑狼疮：蝶形红斑脱发蛋白尿等较突出血清抗核抗体抗双链DNA抗体阳性
第四十五单元 系统性红斑狼疮类风湿关节炎：变态反应引起全身性血炎关节滑膜炎系统性红斑狼疮：全身性血炎骨性关节炎：非身免疫性关节骨性肥功障碍疼痛活动加重休息缓解
系统性红斑狼疮：面颊红斑盘状斑日光敏关节炎心包炎症狼疮肺口腔溃疡肾病变血液系统四减少精神症状非少见免疫标志细测定抗核抗体敏感（面日心口血精免抗）
：
SLE全身性血炎颊部蝶形红斑具特征性1身抗体（1）抗核抗体谱：①抗核抗体（ANA）：筛选结缔组织病试验特异性低阳性作SLE结缔组织病鉴②抗dsDNA抗体：诊断SLE标记抗体出现SLE活动期抗dsDNA抗体量活动性密切相关④抗Sm抗体：诊断SLE标记抗体特异性达99敏感性仅25助早期典型患者回顾性诊断代表疾病活动性活动程度较严重SLE应予剂量激素免疫抑制剂
第四十六单元 骨性关节炎
病理：1关节软骨：软骨变性2骨质改变：骨赘游离关节腔关节鼠3滑膜改变非身免疫性关节骨性肥功障碍疼痛活动加重休息缓解2体征：（1）关节肿胀（2）压痛动痛（3）关节活动弹响（骨摩擦音）（4）关节活动受限X线检查：关节间隙狭窄宽度均匀软骨骨增生硬化囊肿关节面增骨垒形成核磁振显示关节软骨病变骨关节炎关节软骨变性破坏骨质增生
第四十七单元 中毒
急性中毒治疗原：①脱离毒物②洗胃③应特效解毒剂④症支持治疗急性氧化碳中毒约2～60天假愈期出现迟发性脑病
：口唇粘膜呈樱桃红色病情分级循环中COHb浓度关分3级：中度：血液COHb30～402急性氧化碳中毒迟发性脑病治疗：高压氧舱急性机磷杀虫药中毒：1毒蕈碱样症状2烟碱样症状5迟发性发性神病全血胆碱酯酶活力测定诊断：机磷杀虫药接触史结合呼出气蒜味瞳孔针尖样缩汗淋漓腺体分泌增加肌纤维颤动意识障碍等床表现血胆碱酯酶活力降低确诊
第四十八单元 传染病概
1病原体清2隐性感染常见3显性感染少见4病原携带状态：特征显出床症状排出病原体许传染病重传染源5潜伏性感染传染源传播途径易感群（1）某传染病某发病率处年发病率般水成散发性流行（2）发病率显著高般水称流行超出国界洲界时称流行（3）传染病病例发病时间分布高度集中短时间称暴发性流行甲类：鼠疫霍乱列入乙类传染病甲类传染病理传染性非典型肺炎（SARS）感染高致病性禽流感
第四十九单元 病毒感染病毒肾乙植细菌痢伤乱流
肝炎：甲型肝炎病毒肝炎免疫应答产生抗体肝细胞损害病毒身
（HAV）：抗HAVIgM快出现HAV期感染血清学证抗HAVIgG产生较晚持久存具保护性2乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAgHBV活动性复制标志抗HBs种保护性抗体作判断急性乙型肝炎病预1五种病毒中乙型肝炎病毒DNA病毒2乙肝六项中表面抗体种保护性抗体e抗原表示病毒复制较活跃3丙肝抗体种保护性抗体表明病感染性种标记（抗抗体头尾粪口传甲肝乙脑流脑童丙肝输血S表子）重型肝炎：凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低40）干扰素重肝病宜应
流行性出血热三痛三红尿蛋白
：肾综合征出血热传染源黑线姬鼠HFRSV机体直接损伤作免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）病血肾脏损伤原三痛头痛腰痛眼眶痛三红毛细血粘膜皮肤热退时出现血压降尿蛋白病重特点肾损害早表现早期利巴韦林潜伏1～2周
艾滋病：类免疫缺陷病毒（HIV）具体分HIV1HIV2两型性传播血液传播母婴传播CD4+T淋巴细胞HIV直接间接作细胞功受损量破坏导致细胞免疫缺陷种严重机会性感染肿瘤发生Ⅲ期：持续性压痛性全身淋巴结肿综合征（PGL）
流行性乙型脑炎少突卫星噬神胶质血淋巴套
：血皮细胞损害神细胞变性坏死形成软化灶局部胶质细胞增生10岁夏秋季急性高热意识障碍惊厥强直性痉挛脑膜刺激症幼猪传染源三带喙库蚊传播途径（乙脑夏季流脑冬季）特异性IgM抗体检测
第五十单元 细菌感染
伤 寒伤寒：回肠段单核易穿孔热白少相缓脉肝脾肥伤喹伤寒断传播流行传染源慢性带菌者
：伤寒杆菌引起消化道传播急性传染病床特征长程发热全身中毒症状相缓脉肝脾肿玫瑰疹白细胞减少等发症肠出血肠穿孔1传染源：病带菌者传染源起病2～4周排菌量传染性慢性带菌者病断传播流行传染源水源污染传播病重途径伤寒病理解剖特征全身单核巨噬细胞系统增生性反应回肠段集合淋巴结孤立淋巴滤泡具特征2极期：发症肠出血肠穿孔3缓解期：期发生肠出血肠穿孔危险注意限制饮食嗜酸粒细胞减少消失血培养确诊（肥伤喹回肠段单核玫瑰疹）
细菌性痢疾菌痢：福氏粘液脓血便慢性菌痢病程应该超时间2月
慢性腹泻时间2月成4周
成补铁拉肚子少
：痢疾杆菌肠杆菌科志贺菌属革兰阴性鞭毛杆菌分4群：痢疾志贺菌福氏志贺菌鲍氏志贺菌宋氏志贺菌国福氏志贺菌消化道传播鉴：普通型：肠道症状重中毒症状轻中毒型：肠道症状轻中毒症状重粪常规：白细胞15见红细胞喹三灭：水粪饮食消灭苍蝇
霍 乱霍乱弧菌单鞭外交荚膜芽孢
：霍乱弧菌属弧菌科弧菌属生物学性状分古典生物型埃尔托生物型水传播重cAMP浓度急剧升高抑制肠粘膜细胞钠正常吸收刺激隐窝细胞分泌氯化物水导致肠腔水分电解质量聚集出现剧烈水样腹泻呕吐1泻吐期米泔水 喷射性低钠肌肉痛性痉挛腓肠肌腹直肌突出低钾肌张力减低反射消失腹胀心律齐等呈鱼群状革兰阴性弧菌暗视野呈流星样运动补液原：早期快速足量先盐糖先快慢纠酸补钙见尿补钾首选四环素床症状消失已6天粪便隔日培养1次连续3次阴性解隔离出院病原培养条件须隔离患者床症状消失15天方出院
流行性脑脊髓膜炎：流脑脑膜炎球菌引起呼吸道传播致种化脓性脑膜炎表突发高热剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点脑膜刺激征严重者败血症休克脑实质损伤脑脊液呈化脓性改变发冬春季童发病率高脑膜炎球菌革兰阴性双球菌该菌仅存体通呼吸道传播败血症期间细菌侵袭皮肤血皮细胞迅速繁殖释放毒素作血毛细血引起局部出血坏死细胞浸润栓塞出现皮肤粘膜瘀点细菌毒素引起血栓塞
普通型：前驱期仅表现呼吸道症状败血症期重体征皮肤粘膜瘀点瘀斑脑膜炎中枢神系统症状剧烈头痛频繁呕吐烦躁安脑膜刺激征诊断：流行病学资料（冬春季发病童见）床症状（剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点）体征（脑膜刺激征）实验室检查（白细胞总数中性粒细胞明显升高）细菌性脑脊液改变（核高蛋白质）细菌学检查阳性确诊早足量应细菌敏感透血脑屏障杀菌药物青霉素首选
感染性休克：革阴暖休克血扩张脉压尿量＞30发病机制：微循环障碍学说补充血容量治疗抢救休克基重手段1休克早期：高排低阻暖休克2休克中期：低排高阻冷休克3休克晚期：DIC
第五十单元 螺旋体病
钩端螺旋体病寒热酸痛身乏眼红腿痛淋巴肺出血肝肾衰
：畜患传染病肺弥漫性出血肝肾功衰竭致死原鼠猪尿污染水湿润泥土皮肤粘膜侵入疫水接触床分型：流感伤寒型肺出血型黄疸出血型肾衰竭型脑膜脑炎型早期三症状：眼结膜充血腓肠肌压痛淋巴结肿中期：1流感伤寒型见2肺出血型：黄疸型钩体病常见死亡原3黄疸出血型：急性肾功全型常见死4肾衰竭型：型黄疸需黄疸出血型肾衰鉴血清学检查：凝集素＞1400阳性首选青霉素青霉素治疗加量会引起治疗加重反应（赫氏反应）转肺出血型针钩端螺旋体病肺出血型治疗选氢化松
第五十二单元 原虫感染
肠阿米巴：阿米巴滋养体包囊二期滋养体吃红细胞疟斩首前杯肝红
特征性肠道病理改变致病性溶组织阿米巴原虫侵入结肠壁致痢疾样症状消化道传染病阿米巴肝脓肿见痢疾阿米巴体唯致病性阿米巴包囊感染性病原体感染产生免疫力（产生保护性抗体）病理：显微镜见组织坏死病变脓肿溃疡（烧瓶样）造成广泛组织破坏深达肌层病损部位见阿米巴滋养体聚集溃疡边缘部位血坏死组织混合均匀呈果酱样具腐败腥臭味含痢疾阿米巴滋养体量红细胞成堆显微镜检出溶组织阿米巴确诊重甲硝唑（灭滴灵）疟疾伤寒病理解剖特征全身单核巨噬细胞系统增生性反应回肠段集合淋巴结孤立淋巴滤泡具特征
：病理：全身单核巨噬细胞系统增生性反应雌雄株间日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫寄生肝细胞红细胞外期寄生红细胞红细胞期分三期：发冷期发热期出汗期1控制床发作药物疟疾发作氯喹防止复发伯氨喹乙氨嘧啶预防国研制青蒿素
：氯喹首选药物青蒿素2防止复发传播药物：伯氨喹3预防药物：乙胺嘧啶（疟斩首前杯肝红）蚊吐出子孢子血液进入肝脏→形成裂殖体→释放出裂殖子入血→进入红细胞成环状滋养体→阿米巴滋养体→裂殖体→裂殖子→破裂入血
第五十三单元 蠕虫感染
日血吸虫病日尾军水货
：雌雄异株血吸虫生活史结（7步）：1寄居：肠系膜静脉2产卵破坏：虫卵含毛蚴毛蚴分泌物质破坏血壁周围肠粘膜组织破溃坏死3坏死物排出：虫卵粪便排出体外4毛蚴形成：虫卵入水孵化出毛蚴5侵入钉螺：毛蚴动侵入钉螺（中间宿）母胞蚴子胞蚴尾蚴逐渐逸出螺体外6尾蚴入侵：尾蚴入水－接触水中尾蚴－尾蚴吸附皮肤－溶解皮肤进入表皮－童虫7童虫侵入循环系统：达肝门脉系统初步发育回肠系膜静脉中定居传染源：患者粪便中活卵钉螺血吸虫唯中间宿病传染程环节传染源便沉淀孵化试验吡喹酮代表药物1传染源：患者粪便中活卵钉螺血吸虫唯中间宿传染源2急性血吸虫病床表现：发热胃肠道症状肝脾肿肺部症状3晚期血吸虫病床表现：（1）巨脾型（2）腹水型（3）侏儒型4异位损害肺脑部病变常见5病原治疗：吡喹酮嗜酸性粒细胞增伤寒嗜酸粒细胞减少消失
囊虫病：食豆猪肉（活囊尾蚴）消化道肠发育成绦虫导致绦虫病非囊虫病病原体：囊尾蚴口感染猪肉绦虫卵胃肠消化液作六钩蚴脱囊出穿破肠壁血血液循环散布全身9～10周发育成囊尾蚴（）脑囊尾蚴病（二）皮肌肉囊虫蚴病三）眼囊尾蚴病：常寄生部位玻璃体视网膜阿苯达唑3眼囊虫病禁止杀虫治疗应先手术摘行驱虫治疗（肠道绦虫病血行转移囊虫病）
囊虫病阿苯达唑日血吸虫病吡喹酮疟 疾氯喹阿米巴甲硝唑钩端螺旋体病青霉素流行性脑脊髓膜炎青霉素霍 乱四环素细菌性痢疾喹诺酮伤 寒喹诺酮（阿甲疟氯日吡霍乱四周阿囊脑钩青楚开痢伤偷喹）
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中度发热：体温381℃～39℃高热：体温391℃～41℃
稽留1伤肺2弛张间歇心电图双峰脊灰稽留伤寒肺炎弛张风败结核肝疟疾肾盂间歇热杰回布病波注：稽留热伤寒斑疹伤寒叶性肺炎弛张热风湿热败血症肺结核肝脓肿间歇热疟疾急性肾盂肾炎回热杰金病见回热波状热见布病
咳嗽咯痰：呼吸道感染常见犬吠样咳嗽百日咳慢性支气炎浆液粘液性痰
咯 血：100～500ml中等量铁锈色血痰见肺炎球菌肺炎肺吸虫病肺泡出血砖红色胶冻样粘痰见肺炎杆菌肺炎粉红色乳样痰见葡萄球菌肺炎粉红色浆液性泡沫样血痰提示左心衰竭肺水肿（铁球砖杆葡乳左水泡）
发绀氧绀红
：缺氧原血红蛋白＞50gL贫血（Hb＜60gL发绀）中心性发绀全身周围性发绀肢端混合性全心衰中心温暖心肺周围末梢冰冷
呼吸频率深度节律变化：正常16～18次分体温呼吸14呼吸深慢（Kussmaul）代酸（呼吸深慢酷似代酸）
潮式（陈氏）间停中枢语音震颤：增强实变胸壁空洞肺脓肿叩诊音鼓清浊实气水浊
：鼓音清音清音浊音实音清气肿浊鼓水肿呼吸音：支呼12支肺34异常呼吸音床意义：肺泡呼吸音增强亢进贫血代酸啰 音：粗湿啰音痰鸣恒定固定支扩肺底淤血满布水肿满布浊鼓肺水肿
胸膜摩擦音：前侧胸壁胸 痛：肺梗死胸痛伴呼吸困难心梗剧烈持久伴左臂侧放射呼吸困难：呼吸运动环节发生障碍会导致呼吸困难吸气费力气道呼气费力气道混合费力重症左心衰：左心功收缩障碍肺淤血（阵发性夜间呼吸困难咳粉红色泡沫样痰两肺底湿啰音心源性哮喘）右心衰：肺动脉高压者体循环淤血慢性肺心病（左衰肺於右衰体淤）
颈静脉怒张：右房压力升高颈静脉回流受阻
心前区震颤：全震颤震颤定杂音震颤肯定器质性病变听诊次动脉导未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤
心 界：心室增：左左右2狭梨闭鞋水枪闭
正常心音：咚哒心尖S1心底S2S3钟摆律：S1似S2心室收缩舒张时间相等心肌收缩力见心肌炎
第二心音分裂逆分裂完全左固定分裂房间隔通常分裂右肺狭二尖病变室缺
：懂啦反常分裂呼气明显完全性左束支
额外心音：奔马律：心音两头早期室性S3晚期房性S4奔马律：S2舒张早期室性舒张晚期房性
奔马律心肌严重受损病变重体征出现消失重床意义出现S2病S3S4原S1S2组成节律心率快时（＞100次min）极似马奔跑时蹄声称奔马律1舒张早期奔马律：室性病理性S3S1S2构成节律称第三心音奔马律2舒张晚期奔马律：房性病理性S4S1S2构成节律称第四心音奔马律重叠奔马律：四音律称火车头奔马律
心脏杂音：血流加速血液粘稠度降低收缩杂音分6级Ⅲ级意义Ⅰ级轻听仔细Ⅱ级听诊较容易Ⅲ级较响器质性震颤响亮Ⅳ级Ⅴ级响贴胸壁Ⅵ级震耳须远离
心包摩擦音：胸骨左缘34肋间易
周围血征：脉压增颅高压心率减慢心包压塞颈静脉怒张
：动脉瓣关闭全贫血甲亢重搏脉交脉奇脉周围血征水枪闭奇心协力左交衰成重伤（齐心协力左脚摔成重伤）脉压：瓣全未闭瘘甲亢贫血脉硬脉压：瓣狭窄心衰低血压心压塞C水T枪De点头Du双剩阿Q毛细血搏动
晕厥：指突然发生暂时性广泛性脑供血足引起短暂意识丧失
腹痛：脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛脏模糊躯体腹肌强直准确牵涉转移左侧卧位胃粘膜脱垂膝胸位十二指肠壅滞胰体癌者仰卧位时疼痛明显俯卧位时减轻反流性食炎直立位时减轻（烧灼反胃咽困难吸入性肺炎）
腹泻：2月者属慢性腹泻霍乱分泌性腹泻
呕血：消化性溃疡引起常见呕血250ml～300ml400～1000脉快30～50（1500ml～2500ml）休克
便血：阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾粘液脓血便急性出血坏死性肠炎呈洗肉水样便伴腥臭味
蜘蛛痣：腔静脉分布区肝脏雌激素灭活作减弱
黄疸：溶血尿红梗阻尿原
腹水：移动性浊音＞1000ml液波震颤3000～4000ml腹壁静脉曲张：正常时正常时门静脉高压脐周海蛇神头腔阻塞时均反流（脐周海蛇头）
紫癜紫癜板紫绀脱氧血红蛋白增（板紫癜原绀白血红蛋白尿隐血）
：血血板凝血机制障碍紫癜高褪色充血性皮疹脱屑皮疹：1斑疹：隆起皮面2丘疹：隆起皮面3玫瑰疹：直径2～3mm圆形斑疹压褪色伤寒4斑丘疹：丘疹周围皮肤发红底盘5荨麻疹：速发稍隆起皮面苍白红色局限性水肿
紫癜：＜2mm瘀点3～5mm紫癜＞5mm瘀斑片状出血伴皮肤显著隆起血肿
排尿异常：肾前休克逆肾梗阻逆肾性急性肾坏死中毒敏尿400100少尿：婴幼200学龄前300童400
低重高钾猝死高钾肾衰代酸器质性肾功衰竭：尿低渗低重高钠高蛋白
意识障碍：嗜睡意识模糊昏睡昏迷模糊呼应昏睡熟睡昏迷3阶段：①轻度昏迷：知道疼②中度昏迷：知道疼眼球转动③深度昏迷：均消失
心电图：
中格02s05v
1心率齐齐2RR35间3中格1005中格601心率2电轴3电压4P波
3电轴偏偏4电压255P波似馒头R递增型
电轴：ⅠⅢ尖轴正常尖尖轴右偏背道驰轴左偏
P波：IIIaVF馒头＜012秒振幅：肢导＜025mV胸导＜02mV
PR间期：012～020秒长阻滞短预激
正常R递增（生子够）
V1准：左肥2PS右肥肺PSV1＋V5
心梗：超急性期T波高耸急性期坏死型Q波损伤型ST段弓背抬高缺血型T波倒置
叶性肺炎：1密度均匀致密影2炎症累肺段表现片状三角形致密影3炎症累整肺叶呈叶间裂界片致密阴影
肺结核原发血行继发胸膜炎肺外结核早恋鬼圈
：
1原发性肺结核（含原发综合征胸淋巴结结核）（1）原发病灶淋巴炎淋巴结炎组成典型原发综合征（2）斑片状片实变影（中肺野云絮状阴影边缘模糊）（3）肺门隔淋巴结肿（4）规条索影（病变肺门间）2血行播散型肺结核（X线表现三均特点）（1）肺野均匀分布（2）15～2mm（3）密度相粟粒状病灶3继发性肺结核：（1）浸润型肺结核1）发叶尖段叶背段2）斑片状实变影似云絮（2）结核球1）边界清晰类圆形结节密度较高2）结节常钙化裂隙样新月样空洞3）结节周围见卫星灶（3）干酪样肺炎1）片实变影边缘模糊2）实变影密度均匀空洞
心电学：
极外正负方左外面极电源前电穴复极相反夹角愈投影愈心脏传导系统：窦房结结间束房间束房室结希氏束左右束支蒲氏纤维1肢体导联：右R（红黑）右红右黑红橙黄绿青蓝紫
左L（黄绿）
V1：胸骨右缘4肋间
V2：胸骨左缘4肋间
V3：V2V4两点连线中点
V4：左锁骨中线第5肋间相交处
V5：左腋前线V4水处
V6：左腋中线V4水处
钟角度正逆钟者负
胺碘酮三期复极明显延长ERP缩短明显减少机制阻滞3相K+外流
慢性支气炎阻塞性肺气肿：
慢性支气炎：气支气粘膜周围组织慢性非特异性炎症慢性反复发作咳痰喘发症：阻塞性肺气肿→肺动脉高压→肺源性心脏病感染敏链球奈球流杆草绿早期气道功异常肺底啰音咳嗽消失喘息型慢支肺部听哮鸣音易完全消失频率赖性肺应性敏感咳嗽咳痰伴喘息持续三月连续两年外原
阻塞性肺气肿：细支气狭窄逐渐加重呼吸困难呼吸功变化表现残气容积增加气道气流阻塞肺毛细血损害导致弥散面积减少通气血流例失调引起肺换气功障碍肺气肿：桶状胸语颤减弱清音呼吸音减弱残气容积（RV）肺总量（TLC）＞40诊断阻塞性肺气肿鉴：1支气哮喘：反复发作性伴哮鸣音呼气性呼吸困难2支扩：慢性咳嗽伴量脓痰反复咯血固定湿啰音杵状指（趾）X线卷发状3肺结核：结核中毒症状4肺癌：刺激性咳嗽慢性咳嗽性质发生改变反复发生持续痰中带血
慢性阻塞性肺疾病（COPD）概念：特征具气流阻塞逆（支青B绀呼衰老A肺亮移）阻塞性肺气肿分气肿型支气型发病机制：
1炎症→细支气腔狭窄→完全阻塞→呼气时气道早闭合→肺泡残气量增加→肺泡度充气
2炎症→破坏支气壁软骨→失支架作→呼气时支气度缩陷闭→肺泡残气量↑
3炎症→白细胞巨噬细胞释放蛋白分解酶↑→损害肺组织肺泡壁→肺泡融合成肺泡
4肺泡壁毛细血受压→肺组织供血减少致营养障碍→肺泡壁弹性↓
5弹性蛋白酶抑制子失衡：体存弹性蛋白酶弹性蛋白酶抑制子（α1抗胰蛋白酶）①吸烟→中性粒细胞释放弹性蛋白酶↑烟雾中氧化物→α1抗胰蛋白酶活性↓导致肺组织弹力纤维分解造成肺气肿②先天性遗传缺乏α1抗胰蛋白酶者易发生肺气肿
慢性肺源性心脏病：肺循环阻力增加肺动脉高压右心衰竭肺心肺动脉高压风心二狭房颤右心衰
慢支发阻塞性肺气肿缺氧性肺血收缩肝颈静脉回流征阳性右心衰竭肺性脑病首死亡原心律失常房前室性急性严重心肌缺氧室颤骤停肺心右冠心左控制感染改善呼吸功低浓度（25～35）持续氧
支气哮喘慢支非特异性炎症哮喘炎症PaCO2降低
：慢性炎症导致气道高反应性增加广泛变逆性气流受限反复发作性伴广泛散哮鸣音呼气性呼吸困难β肾腺素受体功↓迷走神张力↑关诊断：支气舒张试验阳性（吸入肾腺素激动剂FEV1＞15＞200ml）1消气道炎症：肾腺糖皮质激素2解气道痉挛：β2－肾腺受体激动剂茶碱类：⑥增加膈肌收缩作⑦强心利尿兴奋呼吸中枢支气哮喘慢支非特异性炎症哮喘炎症PaCO2降低
：慢性炎症导致气道高反应性增加广泛变逆性气流受限反复发作性伴广泛散哮鸣音呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难喉梗阻三凹征
β肾腺素受体功↓迷走神张力↑关诊断：支气舒张试验阳性（吸入肾腺素激动剂FEV1＞15＞200ml）1消气道炎症：肾腺糖皮质激素2解气道痉挛：β2－肾腺受体激动剂茶碱类：⑥增加膈肌收缩作⑦强心利尿兴奋呼吸中枢
支气扩张症哮喘逆扩张动固定持久啰湿张
：支气慢性异常扩张性疾病慢性咳嗽伴量脓痰反复咯血痰分层：层泡沫悬脓性粘液中混浊粘液底层坏死组织沉淀物干性支气扩张反复咯血异常肺部体征病变重继发感染时常闻胸部背部固定持久较粗湿啰音X线卷发影支气造影确诊支气扩张症具诊断意义薄层CT示肺野外l3见支气
呼吸衰竭：肺通气（）换气功严重障碍致静息状态维持足够气体交换导致缺氧伴（伴）二氧化碳潴留引起系列生理功代谢紊乱床综合症床表现呼吸困难发绀1Ⅰ型：缺氧二氧化碳潴留（PaO2＜60mmHgPaCO2降低正常）2Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg65
）呼衰：PaO2降低低氧血症型（Ⅰ型）PaCO2升高高碳酸血症型（Ⅱ型）Ⅰ换Ⅱ通呼衰1换2通血气低氧Ⅰ60高碳Ⅱ50
通气血流增血（肺泡血流足）减气（肺泡通气足）PaO293～99 mmHg
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：原心肺功正常突然严重击造成急性肺水肿进行性缺氧性呼吸衰竭病理改变肺毛细血皮肺泡皮细胞损伤特肺Ⅱ型皮细胞导致肺毛细血通透性增加肺泡表面活性物质减少造成肺水肿肺萎陷结果肺VQ例失调严重低氧血症Ⅰ型呼衰氧合指数： PaO2 FiO2＜200（PaO2 FiO2＜300 ALI）（进行性呼吸困难难治性低氧血症）
右支气：短粗陡直中线夹角300第5胸椎水入右肺门左支气：细长中线夹角500第6胸椎水入左肺门
肺：体含前列腺素气尖底两面三缘（肺尖肺底肋面侧面前缘缘缘）左肺根左肺动脉左支气左肺静脉前右肺根右支气右肺动脉右肺静脉
肺栓塞：
肺动脉高压+低氧血症（高碳酸血症）
体产生血栓证D二聚体治疗右心功全：巴酚丁胺（235ugkgmin）巴胺（510ugkgmin）肝素连续精点出血少华法林抑制血栓致神体液分泌
肺 炎：肺实质炎症感染泡支间质性白肺院外肺球院绿脓肺克
肺炎球菌肺炎：咳铁锈色痰致病力高分子糖体荚膜组织侵袭作毒脓肺实变体征青霉素G首选抗菌药物疗程般5～7天热退3天停药（肺实变铁锈痰毒脓）
葡萄球菌肺炎：急性化脓性炎症常感染灶发性周围性肺浸润（X线易变金葡空洞液）
肺炎克雷白杆菌肺炎支气肺炎链球菌固定湿罗音脓胸脓气胸肺疱金葡肺炎链球菌叶性肺炎实变
金葡肺炎：新生发性脓肿X线易变
腺病毒肺炎：6月～2岁高热片早啰晚肺实变抗生素效四三少两致：肺纹理肺气肿病灶融合病灶圆形病灶少肺疱少胸腔积液少X线体征致
呼吸道合胞病毒肺炎：喘憋
支原体肺炎：年长刺激性干咳体轻片重冷凝集阳性支红军部队
：全身衰弱毒素瀑布样感染砖红色胶冻状痰（肺克砖红瀑布叶间坠）首选氨基糖甙类
肺炎支原体肺炎：缓起病流行体征轻阵发性干咳冷凝集试验阳性首选红霉素
军团菌：高热肌痛相缓慢X线效进展
肺脓肿支扩慢性肺脓肿常见杆状指
：高热咳嗽咳脓臭痰X线空洞液吸入性肺脓肿厌氧菌占80感染灶抗菌体位引流疗程8～12周停药指征：X线空洞炎症消失仅留少许纤维条索影
漏出渗出：渗炎蛋白总量＞30gL胸水蛋白量血浆蛋白量＞05凝LDH＞200uL胸水中LDH血浆中LDH＞06＞500uL提示癌性ADA感染结核＞45uL肿瘤＜40uL乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性脂滴苏丹Ⅲ染成橘红色
（红色）乳糜溶乙醚胸液澄清
肺结核：发肺叶尖段（肩胛间区听诊）早期联合全程规律适量五项原
胸水检查 淡黄色渗出液PH＜730
溶菌酶＞80ugml 蛋白质含量胸液血清＞05LDH＞200UL 胸液LDH血清LDH＞06LDH＞500UL提示肿瘤ADA＞45UL（腺苷酸脱氨酶）
慢性纤维空洞型肺结核传染源Ⅲ
1速2毒3合4缓
纤维空洞型肺结核：结核病重传染源厚壁空洞胸膜增厚肺门迁肺纹理呈垂柳状隔病侧移位代偿性肺气肿急性脓胸推着隔慢性脓胸拉着隔
（继发型肺结核：包括浸润型纤维空洞干酪性肺炎）柳树乙视链听雷神
心力衰竭：
心功分级：Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：轻度休息症状Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：明显急性心肌梗死致泵衰竭Killip分级：Ⅰ级：心衰Ⅱ级：左心衰竭肺部啰音＜50肺野Ⅲ级：急性肺水肿Ⅳ级：心源性休克压力负荷（收压）容量前负荷（前途量）高血压动脉瓣狭窄（左心室）肺动脉高压肺动脉瓣狭窄（右心室）呼吸道感染常见重诱感染心律失常（房颤）治疗肺动脉栓塞体力精神负担合代谢需求增加疾病
慢性心力衰竭：左心衰竭：肺淤血肺水肿心排量降低（早期劳力性晚期阵发性夜间呼吸困难心源性哮喘咳粉红色泡沫样痰两肺底湿啰音体位改变支扩：固定持久较粗湿啰音杆状指支气肺炎链球菌固定湿罗音脓胸脓气胸肺疱金葡支扩支气肺炎固定
）右心衰竭：体循环淤血称性陷性垂部水肿早期颈静脉征肝颈静脉回流征阳性治疗：强心利尿扩洋黄：心室率快速心房颤动患者特效宜：血钾低35mmolL心率低60次分预激综合征合心房颤动二度高度房室传导阻滞病态窦房结综合征特老年单纯性舒张性心力衰竭肥厚型心肌病单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律右心衰竭患者急性心肌梗死尤初24时非合心房颤动（）心腔扩（低钾低率Ⅱ阻二狭24h心梗预房肥心病窦非房颤心腔扩）中毒：恶心呕吐黄视绿视心脏毒性：快速性心律失常伴房室传导阻滞洋黄中毒特征性表现慢性房颤心室率突变规高辛血药浓度10～20ngml洋黄中毒治疗高血药1－2千万千万记清房颤室律变规黄中毒立停药早治疗阵发室速苯妥英室性速利钾必低钾症心律缓慢阿托品高抗体
：苯妥英钠（室）利卡（室早室速）洋黄药理作：通抑制心肌细胞膜Na+K+ATP酶细胞Na+ 升高K+降低Na+Ca2+交换细胞Ca2+升高发挥正性肌力作强心甙抑制Na+K+ATP→钠泵失灵→胞Na↑K↓→Na↑通NaCa双交换机制→Na外流↑Ca流↑→肌浆网摄取Ca增加储存增加时钙释钙收缩加强心电图出现鱼钩样改变治疗量高辛加速心肌复极化作引起特征性心电图改变右心功全：肝肿痛颈怒张胸水腹水双垂恶病质马发绀
窦性停搏：长PP间期基窦性PP间期倍数关系
房性心律失常：
房前：异PˊPˊR＞012s＜2PP
房颤急慢性界限3月
房前：异PˊPˊR＞012s＜2PP
房颤：V1f代PR–R绝规
室速：突发突止规250③逆行P波恒定
室速：3室早规250④P波QRS波群固定关系形成房室分离心室夺获室性融合波
室早：P畸RT反＝2PP（畸必反）
：常见风心二狭三特点：S l心音强弱等心律绝规室率＞脉律脉搏短绌房颤体栓房颤病发房室交界性室性心动速完全性房室传导阻滞时常见原洋黄中毒洋黄延长房室应期减慢房室传导减慢心室率房颤：V1f代PR–R绝规治疗原：转复窦律维持窦律减慢室律抗凝治疗维持窦律：奎尼丁常胺碘酮更加安全效钙拮（维拉）β阻控制房颤心室率第线药物华法林凝血酶原国际标准化率（INR）达2～3
室速：突发突止规250③逆行P波恒定预激室维拉室维拉预房胺碘酮
需确诊（房性）导消融根治心动速应优先考虑应
室性心律失常：
室速：3室早规250④P波QRS波群固定关系形成房室分离心室夺获室性融合波室性利
室早：P畸RT反＝2PP（畸必反）β受体阻滞剂
心脏传导阻滞度延长二度脱落三度完全
：
度房室传导阻滞：心电图表现PR间期延长
二度Ⅰ型房室传导阻滞：表现P波规律出现PR间期逐渐延长
二度Ⅱ型房室传导阻滞：心房动传导突然阻滞PR间期恒定变
三度房室传导阻滞：全部心房动传导心室1心房心室独立互相关2心房率＞心室率
室传导阻滞：QRS时限达012s完全右束支阻滞：M左前分支阻滞：电轴左偏④左分支阻滞：电轴右偏
心电图负荷试验：运动试验缺血性心律失常心肌梗塞心功评价必少
心脏骤停：心室颤动室颤波细时先行效心脏压等室颤波变粗时方颤2JKg
心脏性猝死：心脏原引起法预测突然死亡急性症状开始1时发生心脏骤停器质性心脏病（冠心病）突然然死亡常见原
中止室颤效方法电颤
高血压：
原发性高血压：
1病：钾盐钙盐高血压呈反正体重指数：体重Kg身高m2（20～24正常）肾素血紧张素醛固酮系统RAAS激活：肾球入球动脉球旁细胞分泌肾素激活肝脏产生血紧张素原生成血紧张素Ⅰ然肺循环转换酶ACE生成血紧张素ⅡAⅡAⅡRAAS效应物质作血紧张素Ⅱ受体AT1动脉滑肌收缩刺激肾腺皮质球状带分泌醛固酮通交感神末梢突出前膜正反馈甲肾腺素分泌增加病理妊高症：高血压蛋白尿水肿抽搐全身动脉痉挛
：全身动脉中层滑肌细胞增殖纤维化壁增厚腔狭窄导致心脑肾组织缺血视网膜出血恶性急进性高血压肾动脉纤维样坏死特征糖尿病慢性肾脏病合高血压目标＜13080mmHg
2诊断分级：1级14090mmHg2级160100mmHg3级180110mmHg1年龄2吸烟3胆固醇4糖尿病5家族史6靶器官7发症123级低中高高危：3糖尿病靶器官发症极高危
高血压急症降压药选择：1硝普钠：种高血压急症体红细胞中代谢产生氰化物2硝酸甘油：急性心力衰竭急性冠脉综合征时高血压危象3尼卡：二氢吡啶类钙拮降压时改善冠脉血流控制快速性室性心律失常5拉贝洛尔：兼α受体阻滞作β受体阻滞剂妊娠肾功衰竭时高血压急症常见高血压急症处理：1脑出血：200130～160100mmHg2脑梗死：血压行降3急性冠脉综合征：血压控制目标疼痛消失舒张压＜100mmHg4急性左心室衰竭：硝普钠硝酸甘油必时袢利尿药
血紧张素转换酶抑制剂：良反应刺激性干咳血性水肿禁忌症：高钾妊娠双侧肾动脉狭窄
Ⅰ级≥14090Ⅱ级≥160100Ⅲ级≥180110血压控制目标值：原血压降患者耐受水般＜14090mmHg合糖尿病慢性肾脏疾病者应＜13080mmHg
尿蛋白≥1gd12575mmHg尿蛋白＜1gd13080mmHg
老年收缩期高血压患者收缩压140～150mmHg舒张压＜90mmHg低65～70mmHg利尿剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
恶性高血压：肾动脉纤维素样坏死视乳头水肿
高血压脑病：高血压突破脑血身调节机制导致脑灌注液体渗入脑周围组织引起脑水肿
急性型高血压：纤维素肾衰青年高血压危象：交感亢茶高血压脑病：脑水肿
继发性高血压：1肾实质性高血压：常见肾功全前血压高2肾血性高血压：肾动脉狭窄引起高血压腹部背部肋脊角处高调血杂音舒张期连续性杂音禁ACEIARB3原发性醛固酮增症：长期高血压伴低血钾4嗜铬细胞瘤：间断持续释放茶酚胺血压稳定（VMA）增高5皮质醇增症（库欣综合征）：糖皮质激素分泌引起高血压心肥24时尿中17羟17酮类固醇增塞米松抑制试验ACTH兴奋试验阳性6动脉缩窄：两肢＞两肢血压胸部X线见肋骨受侵蚀切迹
冠心病：
冠状动脉性心脏病简称冠心病称缺血性心脏病血心肌病变常见危险素：高血脂高血压高血糖
缺血性心脏病分类：冠状动脉造影诊断冠心病金标准
心绞痛：①劳累性心绞痛：活动增加心肌需氧量含硝甘迅速消失a初发：1月b稳定型：病程稳定1月c恶化型：频率症状加重②发性心绞痛：胸痛发作心肌需氧量增加明显关系a卧位型心绞痛：半夜休息发作b变异型心绞痛：（姚明变异型心绞痛）活动关心电图出现暂时性关导联ST段抬高缓解立恢复冠状动脉突然痉挛致心绞痛发作时ⅡⅢaVF ST段抬高（变异ST段改变）首选药物钙离子拮抗剂 c中间综合征（冠状动脉功全）时间长心肌坏死表现心梗前奏d梗塞心绞痛：梗
心绞痛：冠脉血流足心肌急剧暂时缺血缺氧产生心绞痛胸痛性质常压迫性紧缩性持续时间3～5分钟含硝酸甘油缓解心绞痛分四级心电图诊断心绞痛常方法诊断病史辅助检查需心神官症急性心肌梗死等相鉴心率×收缩压水发生
休克指数（脉收05休克）基础代谢率（脉率＋脉压）－111心率×收缩压＝心肌氧耗休克脉收基础脉压耗氧脉收胸骨体中段方常放射左肩左臂侧达名指指心绞痛严重程度分级：Ⅱ级：轻度受限制Ⅲ级：显著受限层楼引起心电图：暂时ST段缺血型压低01mvT波时心电图明显差变异性伴ST段抬高心电图负荷试验：诊断冠心病常非创伤性检查方法ST段水型斜型压低≥01mv持续2分钟作阳性标准选择性冠状动脉造影：狭窄≥50病理意义狭窄＞70～75会严重影响血液供应诊断冠心病（金标准）鉴：急性心肌梗死：时间更长硝甘缓解心肌酶增高食裂孔疝：坐起疼痛缓解头低脚高位钡餐治疗：变异型心绞痛钙通道阻滞剂疗效肥厚型梗阻性心肌病时左室血液充盈受阻舒张期应性降基
稳定心绞痛处理：稳定型劳累型心绞痛外心绞痛防止心梗抗凝溶栓
急性心肌梗死急性心肌梗死发乳头肌断裂发生二尖瓣乳头肌心脏破裂心室游离壁破裂心室壁瘤急性心肌梗死周产生心肌梗死综合征发生率约10％左右急性心肌梗死起病l～2周发生栓塞肢静脉血栓形成部分脱落发生肺梗塞游泳1周长瘤栓塞
：
机制动脉粥样斑块破溃血栓形成冠脉持续痉挛完全闭塞重症状疼痛出现胃肠道症状心律失常心衰休克体征发心率增快奔马律乳头肌功全Q波心肌梗死：特征性改变ST段抬高弓背T波融合形成单曲线病理性Q波 Q波心肌梗死ST段普遍压低心肌酶学中CK MBLDH1特异性高心肌梗死诊断三素疼痛心电图酶学改变注意心绞痛急腹症急性肺动脉栓塞动脉夹层瘤相鉴急性心梗发乳头肌功全常见长期ST段回落注意发室壁瘤
心梗表（疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压休克心力衰竭6点）
1疼痛：早出现症状误认急性胃肠炎2心律失常：24h见心梗早期死亡重原室性心律失常室性期前收缩＋成出现呈短阵室速＋源性R on T＝心室颤动先兆室速广泛前壁梗死窦缓房室传导阻滞壁心肌梗死室速前壁房阻壁
病窦右冠状动脉病变3心源性休克心排血量急剧降结果4左心衰心尖粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致（心尖喀喇音二乳头）心电图：1 ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：T波高尖超急性期T波高耸急性期坏死型Q波损伤型ST段弓背抬高缺血型T波倒置（坏死Q损伤ST缺血T）
→ST段抬高→病理性Q波→ST段回复→T波倒置2非ST段抬高（非Q波）：先ST段普遍缺血型压低始终出现Q波（心梗心电图：宽深Q波高ST段倒霉T波膜移Q波RST）左冠前：前间壁室间隔回旋：左室高侧壁右冠：壁右心室
急性心肌梗死定位诊断：
心电图ⅠaVL导联时候代表侧ⅡⅢaVF导联时候代表恒古变真理面说见侧加L指加ⅠaVL见加F指加ⅡⅢaVF间时候代表123
正78壁F高侧L（高低）
前间123前壁345广泛前壁12345
间123F侧567F前侧567L
1肌红：2h →12h →24～48h（2）肌钙：3～4h→11～24h→7～10d（3）肌酸激酶工酶（CKMB）：4h→16～24h→3～4d反映梗死范围高峰提前溶栓成功（4）肌酸磷酸激酶（CKCPK）：6h→24h→3～4d（5）天门冬酸氨基转移酶（AST）：6～12h→24～48h→3～6d（6）乳酸脱氢酶（LDH）：8～10h→2～3d→1～2周
肌红CKMBCPKLDH：2468（MBPKLD）肌钙1周LDH2周
肌红2时1－2日钙驻3－47－10工肌酸起46维持3－4日天冬出生6－12寿命3－6日乳酸脱氢8－101－2周迟
2．急性心梗：1+X血清心肌肌钙蛋白超正常值2倍（外非心源性素）时典型症状心电图改变急性心肌灌注缺失影学证中少1项
鉴：动脉夹层：两侧肢血压脉搏常称重特征肺动脉栓塞：胸痛咯血呼吸困难休克急性心包炎： ST段弓背型抬高T波倒置异常Q波
心肌梗死发症：
1乳头肌功失调断裂：心尖喀喇音二乳头2心脏破裂3栓塞4心室壁瘤：左心室见ST段持续抬高ST段抬高性（Q波性）变异型心绞痛心室壁瘤
5心肌梗死综合征6肩手综合征
急性心肌梗死治疗措施：
溶栓成功判定指标急诊冠脉成形术目前积极效方法心梗室性心律失常利（室早室速利）治疗心衰慎洋黄类药物张β受体阻滞剂β阻降低心梗猝死发生率
ACEI制剂
紧急性皮冠状动脉介入术称直接PCI术发病数时进行紧急PTCA支架术已公认种目前安全效恢复心肌灌注手段特点梗死相关血通率高残余狭窄溶栓失败未达灌注实行补救性PCI心肌梗死发生早恢复心肌灌注降低期死亡率预防远期心力衰竭发生
溶栓疗效评价：2hST段降CKMB峰值前移距起病14时2h胸痛缓解灌注心律失常单独判断
普鲁帕酮（心律）：品预激综合征伴室性心律失常房室结折返性室性心动速（室早室速室伴预激）
急性心肌梗死致泵衰竭Killip分级ⅠⅡⅢⅣ心衰：左心衰（＜50）：肺水肿：心源性休克
：Ⅰ级尚明显心力衰竭Ⅱ级左心衰竭肺部啰音＜50肺野Ⅲ级急性肺水肿Ⅳ级心源性休克等血流动力学改变
1心梗＋室早室速＝利
陈旧＋室早＝β阻
2心梗＋室颤＝非步
心梗＋房颤＋血流动力学改变＝步
3窦缓＋Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞＝阿托品
4Ⅱ度Ⅱ型＋血流动力学障碍＝时起搏器
5室维拉预房胺碘酮
6心梗＋窦速＋室早＝普鲁帕酮
步非步电复律区：1非步电复律：时间放电 仅室颤 2步电复律：R波触发放电
中心静脉压＞18cmH2O肺楔压＞15～18mmHg停止补液胸锁乳突肌锁骨头+胸锁乳突肌胸骨头穿刺针皮肤成45°夹角进针针尖侧乳头
心梗引起急性左心衰：啡利尿剂啡明显镇痛作外作强抗心源性哮喘药物药理作通抑制患者交感神活性促进源性组胺释放反射性降低外周血阻力扩张容量血导致回心血量减少肺循环压力降低心脏前负荷降低时扩张动脉作降低心脏负荷啡降低呼吸中枢二氧化碳敏感性松弛支气滑肌呼吸变慢变深良镇静抗焦虑止痛作稳定患者情绪降低心肌耗氧量改善肺通气帮助
右室心梗：右心衰竭伴低血压非ST段抬高心肌梗死梗率高
心脏瓣膜病：
二尖瓣狭窄：
肺梗塞→充血淤血→血壁损伤→咯血风湿性二尖瓣狭窄常见瓣膜病劳力性呼吸困难：早期常见咯血：支气静脉破裂出血二尖瓣面容 二尖瓣型P波心尖部舒张期隆隆样局限传导二狭心尖粗糙收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音二尖瓣乳头肌功失调断裂致
左心室废性萎缩狭窄程度判定标准：瓣口面积＞15cm2轻度狭窄10～15cm2中度狭窄＜10cm2重度狭窄风心二狭房颤右心衰房颤栓塞
二尖瓣关闭全：
风湿性心脏病：国常见病心房颤动见34慢性重度二尖瓣关闭全者
风湿性二尖瓣狭窄：早期：二尖瓣10cm左心房扩肺静脉淤血肺毛细血淤血急性肺水肿晚期：肺静脉压升高肺动脉痉挛壁增厚肺动脉压升高右心室肥右心衰
风湿性二闭二狭区：二闭左心室扩返流急性肺水肿咯血少
风湿性狭闭区：心绞痛左心衰狭易脑部供血足左心室壁增厚闭早期头部强烈搏动感左心室腔扩
动脉瓣狭窄动脉舒张压心舒期时间冠脉素
：
呼吸困难心绞痛晕厥典型动脉瓣狭窄三联征工瓣膜置换术治疗成动脉瓣狭窄方法
动脉瓣反流：
梅毒性动脉炎（侵犯动脉环）AustinFlint
杂音听诊：
1分收缩舒张：
二三关闭收缩肺关闭舒张
收缩吹风喷射舒张鸽鸣隆隆
心尖部舒张期隆隆样局限传导二狭闭二狭舒张
2胸骨左缘收缩期杂音：
房缺23左右固定右心肥
未闭机器23动脉影增宽
房缺吹风23室缺全收34未闭机器23动脉导未闭连续性胸骨左缘第2肋间震颤
肥心34变
法四24右室鞋型
右室骑缺狭1肺动脉狭窄2室间隔缺损3动脉骑跨4右心室肥
闭二狭A二狭肺闭G （Austin—Flint杂音Graham Steell杂音）
收缩压升高舒张压降低脉压增周围血征重度反流者心尖区闻舒张中晚期隆隆样杂音（AustinFlint杂音）动脉瓣反流左心室舒张压快速升高导致二尖瓣处半关闭状态
感染性心膜炎心脏瓣膜病+发热7天感染性心膜炎
风心二狭舔关节咬住心脏关心环皮舞风Ⅰ长效5年
：
感染性心膜炎（IE）：急性金葡亚急性草绿（急金亚草）表：菌血症2周1发热：常见弛张低热2心脏杂音3周围体征：微血炎微栓塞致出血Roth斑：视网膜Osler结节：指趾红紫色痛性结节Janeway损害：手足出血红斑4动脉栓塞：赘生物破碎脱落5感染非特异性症状：脾贫血杆状指发症：1心脏：心力衰竭常见常见死亡原2细菌性动脉瘤3转移性脓肿4神系统5肾脏诊断：血培养伤寒感染性心膜炎
：诊断菌血症感染性心膜炎重方法标准：①两次血培养阳性病原菌完全致②超声心动图发现赘生物新瓣膜关闭全治疗：草绿色链球菌：青霉素+庆霉素万古霉素（青庆草绿万古侯）金葡西林真两性
第十九单元 心肌疾病：
扩张型心肌病扩张型心肌病：二薄三弱四
肥厚型心肌病：舒张充盈流出↓肥心狭Brockenbrough阳性动脉压↓
：病毒感染病理：心肌细胞肥变性纤维化腔离心肥收缩期泵衰超声心动图：出现二薄三弱四（心腔室间隔室壁薄室壁搏动弱二尖瓣口开放幅度）肥厚型心肌病：腔称性室间隔肥厚伴左室舒张减退充盈受阻流出梗阻胸骨左缘第3～4肋间听较粗糙喷射性收缩期杂音左室前负荷增加（蹲时）心肌收缩力低时（β阻）减弱特点动脉瓣狭窄（呼吸困难心绞痛晕厥）相鉴①舒张期室间隔壁厚度≥13室间隔运动低②梗阻病例见室间隔流出道部分左室突出二尖瓣前叶收缩期间前移（SAM）动脉瓣收缩期呈半关闭状态Brockenbrough现象阳性（完全代偿间歇室性期前收缩时期前收缩心搏增强心室压升时收缩力增强梗阻加重动脉压反降低）现象梗阻型肥厚性心肌病特异表现动脉瓣狭窄病例动脉压左室心压成例升常β肾腺阻滞剂肥厚型梗阻性心肌病心脏杂音减弱心肌炎：柯萨奇病毒感样症状
第二十单元 急性心包炎弓背心包炎弓背变异心梗
：
2结核性心包炎：常见急性心包炎病1心前区疼痛2呼吸困难心包摩擦音纤维蛋白性心包炎特异性体征缩窄性心包炎时A 颈静脉怒张B 静脉压升高C 心排血量减少D 收缩压较低E 脉压变皆出现ST段弓背抬高急性心脏压塞表现：①血压突然降休克②颈静脉显著怒张③心音低弱遥远等称Beck三联征（惠安女露脐（怒奇）三低低心低压低氧）心包穿刺术：（5）抽液量第次超100～200ml抽渐增200～500ml抽液速度慢快量血回心致肺水肿穿刺指征：心脏压塞未明确病渗出性心包炎
慢性缩窄性心包炎：舒张受限静脉回流减少心排血量减少肾通水钠潴留增加血容量导致静脉压升高（肝腹水肢水肿）
第二十单元 食胃十二指肠疾病：
屈氏（Treitz）韧带消化道贲幽底窦
胃食反流病：
食括约肌性松弛引起胃食反流原1肌力降低2排空延迟 3防御降（食廓清方式食蠕动）剑突烧灼感反酸：胃食反流病常见症状诊断：镜准确方法镜异常改24时食pH监测pH＜4时定酸反流反流引起严重呼吸道疾病需手术发症：消化道出血食狭窄Barret食（食腺癌癌前病变癌前病变：溃疡型结肠炎中度典型增生）
急性胃炎：粘膜层（皮固层固层：胃底腺贲门腺幽门腺
胃底腺：胃底胃体四种细胞1细胞称胃酶细胞（分泌胃蛋白酶元盐酸作激活成胃蛋白酶参加蛋白质消化）2壁细胞称盐酸细胞（分泌盐酸子盐酸激活胃蛋白酶元蛋白变性易消化吸收）3粘液细胞（分泌碱性粘液起中胃酸保护胃粘膜作）4胃分泌细胞贲门腺分泌粘液幽门腺制造胃泌素关通血液刺激胃底腺分泌
粘膜肌层）粘膜层肌层浆膜层非甾机制抑制前列腺素合成出血24～48时胃镜腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查鉴：急性心肌梗死
慢性胃炎：
幽门螺杆菌（Hp）感染慢性胃炎病代谢产物尿素酶产物氨幽门腺粘膜表面环境适细菌定居1浅表性胃炎腺体完整2萎缩性胃炎腺体减少3中度典型增生癌前病变炎症静息时淋巴细胞浆细胞活动时见中性粒细胞增表：饭腹疼痛饱胀1体A贫血酸B幽窦壁细胞分泌胃酸子
见癌变1胃体胃底含量壁细胞→分泌胃酸→A型胃炎胃体病变→胃酸↓抗壁细胞抗体PCA（+）→胃酸↓通负反馈机制血清胃泌素↑2壁细胞分泌胃酸外分泌子子VitB12结合促进者吸收→胃体胃炎壁细胞数量减少功↓→导致子分泌减少→抗子抗体IFA（+）血清VitB12↓3VitB12缺乏→导致巨幼红细胞性贫血严重时恶性贫血→A型胃炎常伴贫血治疗予VitB12慢性胃炎萎缩性胃炎见萎缩指粘膜萎缩腺体减少两者病理特点粘膜变薄腺体减少胃镜：浅红糜烂萎白透亮见血实验室诊断：血清Hp抗体测定确诊治疗：三联疗法种胶体铋剂胃粘膜保护剂时抑制HP
＋两种抗菌药种强抑酸剂＋两种抗菌药
消化性溃疡病：
胃酸胃蛋白酶基素溃疡超粘膜肌层胃溃疡（gastric ulcerGU）胃溃疡底部常见动脉血栓机化机制溃疡处动脉膜炎致膜粗糙表：①慢性反复发作②周期性③节律性：胃吃疼十二饿疼壁慢性穿孔：疼痛加剧部位固定放射背部制酸剂缓解发症：1消化性溃疡消化道出血常见病2穿孔：十二DU前壁壁溃疡穿孔时胃容物流入腹腔消化：肠脑3期：头期胃期肠期胃5种细胞：G细胞壁细胞细胞粘液细胞肥细胞（酶壁酸子粘膜屏障）胰液：碳酸氢钠+胰蛋白酶胆汁：酶胆盐脂肪脂溶性维生素肠：肠激酶→激活胰蛋白酶原→胰蛋白酶→激活糜蛋白酶原→糜蛋白酶胰糜分解蛋白质体液调节：G促胃液素S促胰液素CCK缩胆囊素促胰酶素口腔淀粉酶水解淀粉胃胃蛋白酶水解蛋白肠胰液水解脂肪胃液：组胺乙酰胆碱促进胃酸分泌盐酸抑制胃酸促进胰液
穿透性溃疡时剧烈背痛胃GU弯气腹肝浊音区消失3幽门梗阻：蠕动波呕吐发酵酸性宿食实验室：BAO＞15MAO＞60BA0MA0值＞06提示促胃液素瘤特殊类型：球溃疡：十二指肠球部溃疡常发生十二指肠乳头端壁（非十二指肠球部壁）症状球部溃疡严重持续易出血（60）科差X线易漏诊幽门溃疡：发50～60岁餐快发生疼痛易制酸剂控制早期出现呕吐鉴：促胃液素瘤称Zollinger—Ellison综合征：胰腺非β细胞瘤分泌量促胃液素致导致典型部位（十二指肠降段横段甚空肠端）溃疡良恶性溃疡区：1隐血持续阳性2缺酸3溃疡龛影突腔治疗：DU疗程4～6周GU6～8周
第二十二单元 肝脏疾病
肝硬化：肝组织弥漫性纤维化假叶生结节形成病毒性肝炎重病表：1肝功减退：1黄疸2出血贫血：（毛细血脆性增加维生素K缺乏凝血子合成障碍血板质量异常（脾功亢进））3分泌：肝雌激素醛固酮灭活作减弱肝掌蜘蛛痣4继发醛固酮抗利尿激素增5酸碱慢性肾衰竭：高钾代酸低钙盐
：低钠低钾低氯代碱2门脉高压症：1脾脾亢全血减少2门静脉系统扩张3腹水（漏出液）发症：1消化道出血食胃底静脉曲张破裂常见发症2肝性脑病：严重发症常见死亡原5原发性肝癌：短期肝迅速增持续性肝区疼痛肝表现发现肿块腹水呈血性原发性肝癌伴癌综合征：低5高（低糖红板高钙高脂纤原异常）实验室：1全血减少2发性腹膜炎原发性化脓性腹膜炎致病菌：肠肺球链球发性腹膜炎原发性化脓性腹膜炎种需氧革阴非肠源性链球菌
3食吞钡X线检查：食静脉曲张虫蚀样蚯蚓状充盈缺损行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张见菊花样充盈缺损4失代偿肝功异常治疗：禁盐禁高蛋白白蛋白腹水抽体重2kg周利尿螺酯（红白脑水凝）肝性脑病：氨中毒学说慢性反复发作性木僵昏迷1期（前驱期）：性格改变行异常结脑：3岁软脑膜早期性格改变结核中毒症状
扑翼样震颤脑电图数正常诊断：（1）严重肝病（）广泛门体侧支循环（2）精神紊乱昏睡昏迷（3）肝性脑病诱（4）明显肝功损害血氨增高（5）出现扑翼样震颤典型脑电图改变重诊断价值治疗：蛋白饮食1600卡d减少肠毒物保持肠道酸性原发性肝癌：诊断：AFP＞500μgL4周AFP＞200μgL8周鉴：1）继发性肝癌： AFP数阴性（3）活动性肝病：AFPALT二者动态曲线分离肝癌性
第二十三单元 胰腺炎
急性胰腺炎：常见病胆道疾病糖皮质激素1水肿型（间质型）：腹痛肌紧张2出血坏死型：剧烈腹痛持续时间长低钙手足搐搦重症胁腹皮肤呈灰紫色斑（GreyTurner征）脐周皮肤青紫（Cullen征）发症：假性胰腺囊肿急性出血性坏死性胰腺炎胰腺损伤发症常见发症实验室：早血淀粉酶血清正铁血白蛋白出血坏死型胰腺炎常阳性治疗：⑦糖皮质激素仅适出血坏死型胰腺炎伴休克急性呼吸窘迫综合征急性胰腺炎局部发症：胰腺脓肿起病2～3周假性囊肿起病3～4周发生慢性胰腺炎：1腹痛（60～90）2胰腺功全表现：脂肪泻粪恶臭血清胆囊收缩素－胰泌素（CCK－PZ）升高逆行胰胆造影（ERCP）：慢性胰腺炎重价值呈串珠状5联征（腹疼痛胰腺钙化胰腺假性囊肿糖尿病脂肪泻）
第二十四单元 腹腔结核：女性
肠结核肠结核：回盲部环形垂直干酪样肉芽肿
：口回盲部1溃疡型肠结核：渗出腹泻溃疡型呈糊状粘液脓血便腹泻便秘交x线钡影跳跃征象环形垂直2增生型肠结核：梗阻便秘右腹压痛性肿块钡剂灌肠充盈缺损结肠镜：干酪性皮样肉芽肿极重价值红色略带弯曲细长杆菌鉴：1Crohn病（克罗恩病）：节段性分布肉芽肿病变干酪样坏死治疗：异吡利
A溃疡呈环形肠长轴垂直（见结核病）B溃疡呈长椭圆形肠长轴行（见伤寒）C溃疡呈烧瓶状口底（见阿米巴痢疾）D溃疡边缘呈堤状隆起（见恶性肿瘤）E溃疡表浅呈图状结核（见急性细菌性痢疾）
结核性腹膜炎直接蔓延腹壁柔韧四结压痛诊断腹腔镜检查+腹膜活检
：感染途径腹腔结核病灶直接蔓延粘连渗出干酪（结核性脓肿）三型粘连型壁柔韧感结核性腹膜炎床特征腹部肿块：边缘整表面时呈结节感易推动压痛（四结压痛）腹水：草黄色渗出液渗炎蛋白总量＞30gL胸水蛋白量血浆蛋白量＞05凝LDH＞200uL胸水中LDH血浆中LDH＞06＞500uL提示癌性ADA感染结核＞45uL肿瘤＜40uL乳糜性胸水：苏丹Ⅲ染色阳性（红色）乳糜溶乙醚胸液澄清
凝重＞l016蛋白质＞30g／L粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性白细胞计数＞05×109／L淋巴细胞
第二十五单元 肠道疾病
IBD（溃疡性结肠炎克罗恩病）
Crohn病克罗恩：节段铺路石非干酪样肉芽肿
：呈节段性铺路卵石状非干酪性肉芽肿全壁性肠炎腹痛腹泻伴直肠刺激征结肠镜：呈节段性行溃疡鹅卵石样肠腔狭窄炎性息肉非干酪坏死性肉芽肿氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶
溃疡性结肠炎溃结：直乙少瘘中毒粘膜颗粒质脆易出血粘液血便便缓解
具侵袭力菌株进入肠粘膜固层中繁殖引起炎症溃疡痢疾杆菌
：溃结：免疫机制异常量氧基形成加重肠粘膜损伤直乙部病变限肠粘膜粘膜层少穿孔慢性果急性伴中毒性结肠扩张结肠镜：①粘膜发性浅溃疡伴充血水肿病变直肠开始呈弥漫性分布②粘膜粗糙呈细颗粒状粘膜血模糊脆易出血附脓血性分泌物③见假性息肉结肠袋变钝消失钡剂灌肠铅样肠易激综合征：IBS①症状排便缓解②症状发生伴排便次数改变③症状发生伴粪便性状改变排便干扰睡眠慢性腹泻：腹泻超4周：病程2周～2月迁延性腹泻
（1）渗透性腹泻：禁食腹泻停止显著减轻粪便渗透压差扩（2）分泌性腹泻：禁食腹泻然存粪便渗透压（3）渗出性腹泻：炎症性腹泻特点粪便含渗出液血（4）肠运动功异常性腹泻：肠蠕动加快
第二十六单元 消化道量出血
超l000ml循环血容量20表呕血（）黑粪常见消化性溃疡者肠源性氮质血症：BUN＞85mmolL血肌酐正常时提示出血量已1000ml血加压素：科止血钳减少门静脉血流量镜治疗：目前治疗食胃底静脉曲张破裂出血重手段抑制胃酸分泌药：酸pH＜50出血碱pH＞60止血消化性溃疡急性胃粘膜损害引起出血
第二十七 尿液检查
血尿：镜检红细胞肾球源性血尿变形红细胞（科）非肾球源性血尿正常形态红细胞（外科）蛋白尿：正常150mgd选择性蛋白尿：白蛋白滤增加中非选择性蛋白尿：中1肾球性蛋白尿2肾性蛋白尿3溢出性蛋白尿（发性骨髓瘤周氏蛋白尿溶血性贫血血红蛋白尿）4分泌性蛋白尿：分泌IgA5组织性蛋白尿型尿红肾球白肾盂蜡慢性综合脂肪球颗粒皮损
：1红细胞型：急性肾球肾炎急进性肾炎2白细胞型：肾盂肾炎肾结核间质性肾炎重意义区分尿路感染3颗粒型：肾球疾病肾损伤4脂肪型：肾病综合征中微病变病5皮细胞型：急性肾坏死肾球肾炎活动期等6蜡状型：慢性肾球肾炎淀粉样变性
第二十八单元 肾球疾病骆驼急脾气月亮出行进膜性肾炎钉突成系膜增生3毫克系膜插入基膜间双轨膜增生然双轨分型C32型
红孩急脾气见吃白馍馍钉子梳子虫子咬紫薇幼身躯直发抖
风湿热猩红热急性肾球肾炎急性蜂窝织炎化脓性扁桃体炎溶血链球菌
肾球肾炎：免疫介导炎症性疾病循环免疫复合物（CIC）沉积原位免疫复合物形成导致肾炎发生重素急性肾球肾炎：β溶血性链球菌感染1～3周发生血尿高血压蛋白尿水肿甚少尿性氮质血症伴血清补体C3降（8周恢复正常）病情2月左右逐渐恢复急进性肾球肾炎：少尿性急性肾功衰竭新月体数目＞50肾球新月体面积＞501原发性急进性肾球肾炎：（1）Ⅰ型：抗肾球基底膜抗体型（2）Ⅱ型：免疫复合物型（3）Ⅲ型：非免疫复合物型血液中存抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）慢粒：外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性降
（4）Ⅳ型：抗肾球基底膜抗体时存抗中性粒细胞胞浆抗体（5）Ⅴ型：三早时强化治疗采强化血浆置换疗法慢性肾球肾炎：消血尿轻微蛋白尿目标尿蛋白≥1gd12575mmHg尿蛋白＜1gd13080mmHgACEI减少蛋白尿延缓肾功恶化进展ACEI：高血钾血神性水肿进步肾血狭窄肾病综合征：1量蛋白尿＞35gd2低白蛋白血症＜30gL3水肿4高血脂（三高低）先感染血栓血栓栓塞发症ALB＜20gL继发性肾病综合征：1紫癜性肾炎：紫癜性IgA肾病2狼疮性肾炎：血IgG增高补体C3降低出现种身抗体3糖尿病肾球硬化症4肾淀粉样变性5发性骨髓瘤肾病6乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎治疗：激素足量起步缓慢减药维持久IgA肾病：肾球源性血尿常见病呼吸道感染（24～48时）突发性血尿持续数时数日隐匿性肾炎：仅仅症状性血尿（）蛋白尿没
第二十九单元 泌尿系感染肾球
急性肾盂肾炎：肾区叩痛全身感染症状常见致病菌肠杆菌3区尿路感染：全身症状腰痛肾区叩痛白细胞型抗体包裹细菌阳性支持尿路感染球菌繁殖慢＞103诊断杆菌＞105ml阳性慢性肾盂肾炎：静脉肾盂造影明确肾盂肾盏变形双肾肾肾间质慢性化脓性炎症急性膀胱炎：尿路刺激征重全身症状轻症状细菌尿：尿细菌培养阳性尿路刺激征
第三十单元 肾功全
急性肾衰竭：氮质血症伴少尿急性肾坏死：肾缺血肾毒性物质造成肾皮坏死1起始期2维持期（少尿期）3恢复期（尿期）治疗：2纠正高钾血症：血钾＞65mmolL：（1）10葡萄糖酸钙稀释缓慢静脉注射（2）112乳酸钠5碳酸氢钠100～200ml静点（3）50葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射（4）口服阳离子交换树脂15～30g3次d（5）述措施效果佳时应时予透析治疗饮食（低蛋磷钾60g）慢性肾衰竭慢性肾球肾炎糖尿病高钾代酸低钙盐
：（）消化系统早（二）血液系统促红细胞生成素减少红细胞寿命缩短贫血（三）心血系统尿毒症死亡原（四）神肌肉系统手套袜套样分布感觉缺失腱反射迟钝消失（五）呼吸系统酸中毒（六）皮肤萎黄尿素霜（七）肾性骨营养良甲状旁腺素维生素D低钙甲状旁腺亢进纤维性骨炎
（八）分泌失调代谢失调：低代谢（九）水电解质酸碱衡失调：高钾血症代谢性酸中毒（常见死）低钙盐（十）易发感染透析指征般血肌酐≥707μmolL患者开始出现尿毒症症状时应考虑透析治疗床应根设备条件体差异病情程度等综合决定透析时间方式（血液透析腹膜透析）急诊透析指征：（1）心衰迹象（2）血钾≥65mmolL（3）严重代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmolL）（4）明显神精神系统症状
第三十单元 贫 血贫血
新生＜145
1～4月＜90
4～6月＜100
6月～6岁＜110
6～14岁＜120
缺铁：血红蛋白少中央淡染区扩
巨幼红：发育退步全身颤抖腹泻红细胞少中性粒细胞变分叶
血红蛋白：红细胞30：1
障：淋巴结肝脾慢性障睾酮重型障骨髓移植
血红蛋白测定值：成年男性低120gL成年女性低110gL妊娠期低100gL诊断贫血细胞低色素性贫血3降低缺铁性贫血（802630）浓度正常原始红细胞（铁叶酸维生素B12肾促红细胞生成素）脾脏凋亡体格检查重点注意肝脾淋巴结肿细胞体积细胞浓度低缺铁性贫血：贮存铁缺乏→红细胞缺铁→缺铁性贫血三者总称铁缺乏症十二指肠空肠段肠黏膜吸收铁部位总铁结合力：血浆中铁结合转（运）铁蛋白红细胞游离原卟啉+亚铁亚铁血红素+珠蛋白血红素（缺铁时总铁结合力红细胞游离原卟啉增加）血清铁蛋白反映机体铁储备敏感指标骨髓铁染色细胞外铁均减少诊断IDA指标骨髓网状细胞中铁称含铁血黄素细胞外铁直接反映贮备铁情况幼红细胞铁颗粒称细胞铁反映铁利情况缺铁性贫血时细胞外铁消失细胞铁减少反甲异食癖鉴：1慢性病贫血（细胞外铁（储存铁）增）2铁粒幼细胞性贫血3海洋性贫血血清铁铁蛋白增高补铁：5～10天网织红细胞开始升1～2周血红蛋白开始升血红蛋白正常需继续服药3～6月铁剂应服血红蛋白正常1月左右（68周）
补足体铁贮备巨幼细胞性贫血：叶酸VitB12缺乏引起贫血参细胞核DNA合成种全身性疾病VitB12壁细胞分泌子结合回肠末端吸收贮存部位：肝脏巨幼变细胞部分骨髓未成熟破坏称效性造血→原位溶血→血外溶血表：神系统：肢端感觉麻木消化道症状：舌乳头萎缩（镜面舌）血象：严重时三系减少生障碍性贫血：造血干细胞损伤外周血全血细胞减少特征疾病2异常免疫反应损伤造血干祖细胞（虫子）床表现：贫血出血感染体征：浅表淋巴结肿肝脾肿骨髓象：三系减少脂肪组织代重症障：中性粒细胞02～05×109L极重型障：中性粒细胞＜02×109L慢性障：未达标准病史较长进展缓慢2免疫抑制治疗：环胞菌素
溶血性贫血：红细胞破坏（寿命缩短）
1红细胞异常引起溶血性贫血：（1）红细胞膜异常：遗传（球形）阵红（补体）（PNH）（2）红细胞酶异常：葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症（蚕豆磷酸戊糖途径：6磷酸葡萄糖6磷酸葡萄糖脱氢酶（缺乏蚕豆黄）作生成5磷酸核糖NADPH
）（3）血红蛋白异常：海洋性贫血（称中海贫血）2红细胞外异常引起溶血性贫血：（1）免疫素：免（抗体）血型符输血反应遗传（球形脆性膜外）阵红（酸性补体）免（外抗体Coombs酷吧）
遗传外膜破
免外抗体太强
阵红膜酸性补体太
3血溶血：血型合输血阵红伴游离血红蛋白血红蛋白尿含铁血黄素尿4血外溶血：脾脏遗传温免脾肿血红蛋白尿游离血红蛋白（阵红遗传免外）确定溶血证贫血+黄疸溶血慢性障+酱油阵红
：1红细胞寿命缩短2间胆升高血清乳酸脱氢酶升高3红细胞代偿性增生证 ：网织红细胞增骨髓红系增生粒：红值明显减低3溶血4血溶血检查：血红蛋白血症（血清游离血红蛋白升高）血红蛋白尿（酱油色尿）含铁血黄素尿（Rous试验阳性）骨髓网状细胞中铁称含铁血黄素细胞外铁直接反映贮备铁情况
血清结合珠蛋白降低外周血涂片中破碎红细胞5确定溶血性贫血病检查：（1）红细胞形态：球形椭圆（遗传）靶形（海洋性）（2）红细胞渗透脆性试验：遗传（3）抗球蛋白试验（Coombs试验）：免（4）酸溶血试验（Ham试验）蔗糖水溶血试验蛇毒子溶血试验CD55CD59检测：阵红（PNH）（5）血红蛋白电泳血红蛋白F定量测定：异常血红蛋白病海洋性贫血（6）红细胞酶活性测定：酶缺陷引起溶血性贫血（7）高铁血红蛋白原试验：G6PD缺乏身免疫性溶血性贫血分型：温抗体IgG37℃冷抗体IgM 20℃阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：天获性红细胞膜缺陷引起溶血性贫血床间歇发作性睡眠血红蛋白尿特征治疗：1激素2脾切血外溶血性贫血3输注洗涤RBC宜身免疫性溶血性贫血时伴血板减少考虑Evan's综合症
第三十二单元 白血病急淋VP染色两阴性长春泼尼松柔红左旋非淋DA染色两阳柔红阿胞苷阿糖三尖杉（HA方案）特M23基异常M2四2821M3减11517M2头M3劈喽DIC－M3治反式维甲酸淋巴糖原染（急淋糖原反应＋）抑制急单慢粒记Ph1三三见9三七二十33＋111急淋阿氏非淋体
急性：急淋急非淋急淋糖阳体缓解中枢睾丸痛性肿
阿非NaF抑制敏感（28A315P）
闭二狭A舒张
急粒12早幼3单核5
慢性：慢粒慢淋急性白血病：骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）量增殖浸润种器官组织正常造血受抑制粒2早幼粒粒单单红巨7（粒单利胆）1血象：正常白细胞减少原始幼稚白血病细胞＞90％2骨髓象：（早）幼细胞＞30％①淋巴结肝脾肿（白血病障鉴点）价值氧化物酶（POX）非特异性酯酶（NSE）染色糖原染色（PAS）成堆棒状体（Auer体）见急非淋白血病细胞浆见急淋白血病M2：t（821）（q22q22）AML1ETOM3：t（1517）（q22q21）PMLRARa（M2A8M3P15）急非淋白血病：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）急性早幼粒细胞白血病M3：t（1517）（q22q21）PMLRARa容易发生DIC全反式维甲酸砷剂效白细胞中单核系细胞粒系细胞溶菌酶唯源急性红白血病：骨髓象中红系增生慢性粒细胞白血病慢粒中粒脾Ph1911B羟基脲急性白血病原始病毒细胞增外周白细胞减少慢粒干细胞恶性克隆中粒增
：造血干细胞恶性克隆性疾病表现持续性进行性外周WBC升高分类中分化阶段粒细胞中性粒细胞脾体征90患者受累细胞系中找Ph1染色体BCRABL融合基1血象：WBC明显升高：慢性期：中晚幼粒细胞原始粒细胞+早幼粒细胞＜52外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性降（类白血病升高）3骨髓象：增生明显极度活跃4染色体异常：Ph1染色体t（922）（q34q11）5基：BCRABL基甲磺酸伊马尼（格列卫）加速期20急变期30进入急性白血病等死骨髓增生异常综合征：造血干细胞克隆性疾病外周血细胞减少骨髓出现病态造血特点（字巨）
第三十三单元 淋巴瘤
源淋巴结淋巴组织恶性肿瘤霍奇金病（杰金）非霍奇金淋巴瘤痛性浅表淋巴结肿病理检查发现里斯细胞（R～S细胞镜影细胞）诊断霍奇金病重特征霍奇金病：Ⅰ期：仅限单结区Ⅱ期：横膈侧Ⅲ期：膈Ⅳ期：侵犯淋巴结外部位（发热达38℃连续3天盗汗6月体重减轻110更）B组（结核中毒症状）全身症状A组治疗：霍奇金病（HL）：播散方式原发部位邻淋巴结次转移床分期I AⅡA选扩射IBⅡB宜化疗联合局部放疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）：跳跃性播散易结外侵犯化疗HL首选MOPP方案（氮芥长春新碱甲基苄肼泼尼松）NHL首选CHOP霍金里斯环C非霍AB热低度恶性：淋巴细胞型滤泡型裂细胞型滤泡性细胞细胞混合型中度恶性：弥漫性裂细胞型高度恶性：免疫母细胞型淋巴母细胞型裂细胞型
方案（环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松）
第三十四单元 出血性疾病
出血性疾病：外37（疝气）128凝血子→生成凝血活酶复合体→激活2凝血酶原转变成凝血酶→促1纤维蛋白原裂解成稳定纤维蛋白+13子→稳定纤维蛋白→12激活纤溶血板减少障破坏特消耗度DIC出血时间血板决定凝血时间凝血子决定
止血功障碍1血壁功异常2血板异常3凝血异常诊断：原：先常见病少见病先确定属血板凝血障碍判断具体环节质量异常进步判断先天遗传获性敏性紫癜敏性紫癜：血壁变态单纯紫癜腹型腹痛关节游走肾型血尿
：血壁变态反应呼吸道感染史双肢臀部见称分布等血板计数正常凝血象检查正常治疗抗组胺异丙嗪维生素C降低毛细血通透性特发性（免疫性）血板减少性紫瘢
特发性血板减少性紫瘢：广泛皮肤粘膜脏出血巨核增成熟障碍巨幼变（核幼浆老）免外抗体太强1次化验检查血板计数减少2脾脏增仅轻度增3骨髓检查巨核细胞数增正常成熟障碍
障巨核减少淋巴结肝脾肿
：免疫素抗体致血板特点血板寿命缩短骨髓巨核细胞正常增成熟障碍急性型见童慢性型发女性广泛皮肤粘膜脏出血诊断：1次血板计数减少2脾增仅轻度增3骨髓检查巨核细胞数增正常成熟障碍4五点中应具备点：①泼尼松治疗效②切脾治疗效③PAIgG增④PAC3增⑤血板寿命测定缩短5排继发性血板减少症（红狼）1肾腺糖皮质激素首选泼尼松剂量天1～2mg／kg2脾切：减少血板抗体产生血板破坏场3免疫抑制剂治疗剂量丙球切脾：血板脾脏破坏者激素效禁止2岁孩脾亢脾切指征：1脾压迫2板少出血3粒少感染4严重溶血弥散性血凝血DIC微血形态结构功变化出血
：首先短暂高凝形成广泛微血栓继消耗性低凝状态继发纤溶亢进首先存易引起DIC基础疾病①发性出血倾血板凝血子减少纤溶亢进诊断1出血突出表现DIC：纤原Fbg凝原板碎红鱼3PFDP纤维蛋白纤溶酶降解产物增高代表纤溶亢进鉴原发（纤维蛋白原）继发（纤维蛋白）D二聚体继发性纤溶标志1凝血子：凝原2血板3红细胞4纤溶：优球5纤原裂解增免疫FDP凝酶时间延长鱼3PColman诊断标准DIC：纤原Fg凝原板碎红＋纤溶优球纤原裂解增免疫FDP凝酶时间延长鱼3P
第三十五单元 血细胞数量改变：1白细胞减少症：成低4×109／L2中性粒细胞减少症：成低20×109／L3粒细胞缺乏症：绝值低05×109／L嗜酸粒细胞：绝值超04 ×109／L淋巴细胞增：绝值超40×109／L单核细胞：绝值超08×109／I（红细胞白细胞淋巴嗜酸性白淋红嗜（04）酸白中粒单8
）
第三十六单元 免疫球蛋白增高：具抗体作类球蛋白：IgGIgAIgMIgDIgE
第三十七单元 骨髓穿刺骨髓涂片细胞学检查：
骨髓细胞学检查：1增生极度活跃者常见白血病增生活跃者常见正常骨髓某贫血增生减低者见生障碍性贫血增生极度减低者见重型生障碍性贫血2粒／红值 正常参考范围2～4：13巨核细胞计数分类：血板4浆细胞正常<1幼稚浆细胞
第三十八单元 分泌代谢疾病概述
分泌器官 1丘脑 2垂体 3甲状腺 4甲状旁腺5肾腺 6性腺
第三十九单元 丘脑垂体疾病
垂体腺瘤：常见颅脑肿瘤功性：分泌激素中PRL腺瘤常见催乳素瘤→溴隐亭垂体卒中：垂体腺瘤出血梗死腺垂体功减退：Sheehan综合征典型严重表：50破坏垂体组织破坏出现症状早表现：促性腺激素生长激素缺乏次：促甲状腺激素缺乏：促肾腺皮质激缺乏（）腺垂体功减退：1促性腺激素分泌减少：闭2促甲状腺激素分泌减少：甲减相似3促肾腺皮质激素减少：心音弱心率慢（二）肿瘤压迫症状：尿崩症（三）垂体功减退症危象2垂体功检查：FSHLHTSHACTHGH五治疗：1靶腺激素代治疗：先补充糖皮质激素补充甲状腺激素甲状腺激素量开始根患者年龄生理需补充性激素童补充生长激素垂体危象诱表现：腺垂体功低减急性加重危生命低血糖昏迷常见感染诱中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏皮质肾单位：短量入球出球分泌肾素滤重吸收髓质尿浓缩稀释肝硬化抗利尿激素增
导致肾远端集合水通透性明显降低尿液回吸收浓缩障碍床表现排出量低渗低重尿禁水加压素试验：3部分性尿崩症：注射尿渗透压增加＞10％4完全性尿崩症：注射尿渗透压增加＞50％5肾性尿崩症尿液浓缩注射反应激素代治疗1氨加压素噻嗪类降糖药氯磺丙脲治疗尿崩
（弥凝）
第四十单元 甲状腺疾病
甲状腺功亢进症：甲状腺功增强分泌甲状腺激素弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：常见Graves病弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）：免震颤突眼原发降慢性淋巴桥破坏性抗体亚急性病毒放射性核素扫描判断甲状腺结节类型首选方法
：毒性弥漫性甲状腺肿1种器官特异性身免疫病2甲状腺功亢进症常见病3表：（1）代谢亢进系统兴奋性增高（2）弥漫性甲状腺肿：弥漫性称性肿质软压痛震颤血杂音尤极（3）眼征：恶性突眼：球软组织水肿浸润突眼度般19mm称床明显眼部症状特殊：1甲亢性心脏病：甲亢引起心衰心脏扩心率失常（房颤）时甲亢心累右心2周期性麻痹：（1）青年男性（2）血K+降低（3）发作性端肌力软瘫胫前粘液性水肿周期性麻痹重症肌力Graves眼病（浸润性突眼恶性突眼）均身免疫性疾病2 TSH分析：（1）灵敏度高（2）变化先T3T4变化（3）诊断亚床甲亢亚床甲减指标（4）鉴垂体性原发性甲亢：1）垂体性FT3↑FT4↑TSH↑2）原发性FT3↑FT4↑TSH↓3抗体：（1）TsAb（甲状腺兴奋性抗体）确诊GD停药指标（2）甲状腺身抗体（TPOAbTGAb破坏性抗体）高度提示桥甲状腺炎1甲状腺摄131I率：甲亢：摄取量增加高峰前移亚急性甲状腺炎：减低治疗：抗甲状腺药物治疗131I治疗手术治疗药物：硫脲类咪唑类WBC＜3000中性粒细胞＜1500：停药升WBC药：强松（4）停药指征T3抑制试验TRH兴奋试验血清TRAb测定（）
：治疗18月床指征完全缓解甲状腺功（包括TSH）完全正常TsAb转阴T3抑制试验正常1）复方碘溶液：适应症：仅术前准备甲亢危象处理药时间：2周2）β受体阻滞剂：心安适应症：控制床症状术前准备甲亢危象处理禁忌症：哮喘妊娠2放射性131I治疗：适应症25岁宜手术术复发者禁忌症：妊娠哺乳甲亢危象手术：C妊娠早期（＜3月）晚期（＞6月）甲状腺危象：2T＞39℃P＞160次4甲状腺危象治疗：PTU复方碘心安糖皮质激素5甲亢合妊娠治疗：整妊娠期抗甲状腺药物剂量治疗宜哺乳禁心安甲状腺功减退症：甲状腺激素降低甲状腺激素抵抗表现粘液性水肿①桥甲状腺炎：常见实验室检查：1 TSH敏感2甲状腺抗体：TGTPO抗体3摄131I率降低甲减伴妊娠：立全剂量激素代甲减治疗：（1）终生代治疗（2）剂量开始（3）TSH佳指标2～3月恢复正常慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥甲状腺炎桥病CLT）：血TGAbTPOAb明显升高亚急性甲状腺炎：亚甲炎病毒感染引起变态反应诊断：甲状腺肿疼痛血甲状腺激素升高131I摄取率降低呈分离现象限性疾病
第四十单元 肾腺疾病Cushing病：垂体ACTH分泌致者Addison病肾腺身病变致皮质激素分泌足致皮质醇低促肾腺皮质激素（ACTH）反馈性抑制减少升高原醛高血压低血钾嗜铬细胞瘤肾腺髓质疾病阵发性高血压
库欣综合征：种皮质醇增症种原肾腺分泌糖皮质类固醇致疾病总称Cushing病：垂体ACTH分泌致者1典型体型（心性肥胖）满月脸水牛背血质高血压代谢障碍塞米松抑制试验：（米抑制促肾腺皮质激素）1剂量塞米松抑制试验：鉴皮质醇增症正常单纯型肥胖2剂量塞米松抑制试验：鉴垂体瘤肾腺瘤（癌）异位ACTH综合征血皮质醇测定：注意昼夜节律1蝶窦切垂体微腺瘤：首选方法2侧肾腺全切侧肾腺部切全切：垂体没辙原发性慢性肾腺皮质功减退症典型体征皮肤粘膜色素沉着
：原发性：称Addison病肾腺身病变致皮质激素分泌足致继发性：丘脑垂体病变引起ACTH足致1感染：肾腺结核表：1醛固酮缺乏2皮质醇缺乏3肾腺危象：肾腺皮质功全急骤加重表现低钠高钾低血糖糖耐量曲线低激素检查：（1）血尿皮质醇尿17OH降低正常（2）ACTH水：升高原发性醛固酮增症原醛：高血压低血钾低肾素低血紧张素高醛固酮螺酯
：1高血压2低血钾1低血钾（肾性排钾造成）血钾＜35mmolL尿钾＞25mmold者血钾＜30mmolL尿钾〉20mmold2肾素血紧张素醛固酮系统改变低肾素低血紧张素高醛固酮立卧位实验：正常卧位醛固酮皮质醇降致直立醛固酮升肾素血紧张素升高超ACTH特醛直立升高醛固酮瘤直立降肾素血紧张素系统受抑制更重手术切醛固酮分泌瘤唯效根治性治疗螺酯嗜铬细胞瘤：肾腺髓质疾病20岁50岁见约90良性约90肾腺约90单侧约90单发阵发性高血压病特征性表现血中茶酚胺水尿中VMA水病瘤体较嗜铬细胞瘤90良性手术唯根治性治疗
第四十二单元 糖尿病低血糖症
糖尿病糖磺双胍甲硫咪唑糖尿病：质量指数BMI＝体重Kg身高M2
体重正常（BMI20～25）热卡62～83
：慢性高血糖胰岛素分泌缺陷胰岛素作缺陷引起导致碳水化合物蛋白质脂肪代谢异常（）1型糖尿病酮绝
（1）免疫学异常：出现身抗体GAD（谷氨酸脱羧酶身抗体）：敏感特异性强持续时间长ICA（胰岛细胞身抗体）IAA（胰岛素身抗体）（2）进行性胰岛β细胞功丧失（3）终需胰岛素控制代谢紊乱维持生命（二）2型糖尿病1发病机制→4阶段（1）遗传易感性（2）胰岛素抵抗β细胞功缺陷胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱缺失第二时相分泌高峰延迟（3）糖耐量减低（IGT）空腹糖调节受损（IFG）（4）床糖尿病见成急性发症（1）糖尿病酮症酸中毒（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷（3）乳酸酸中毒（4）低血糖昏迷（5）感染慢性发症血神眼
（1）血病变（2）微血病变微血发症：1糖尿病肾病：（1）病程10年1型患者死亡原（2）3种病理类型：1结节性肾球硬化：高度特异性2弥漫性肾球硬化：特异性常见肾功影响3渗出性病变5糖尿病足：肢远端神异常程度周围血病变相关足部感染溃疡（）深层组织破坏静脉血浆血糖确诊指标口服葡萄糖耐量试验（OGTT）四诊断标准：糖尿病症状＋意血糖≥111mmolL空腹血糖（FPG）≥70mmolLOGTT试验中2hPG水≥111mmolL治疗：（）磺脲类（SUs）1降糖机理：促胰岛素分泌增加胰岛素敏感性（二）非磺脲类促胰岛素分泌剂：1作机制：促进胰岛素分泌（赖葡萄糖水）（五）胰岛素增敏剂－格列酮类：1作机理：改善胰岛素抵抗述三者禁1型糖尿病（三）双胍类双胍肥胖产生乳酸α葡萄糖苷酶抑制剂餐高血糖
：1作机制：增加外周组织葡萄糖摄取利抑制糖异生糖元分解血糖正常时降糖作引起低血糖2适应证：尤肥胖者首选药物3禁忌证：DKA孕妇4副作：促进氧糖酵解产生乳酸（四）α葡萄糖苷酶抑制剂：1作机制：抑制α葡萄糖苷酶延缓肠道碳水化合物吸收2种类：阿卡波糖 伏格列波糖3适应症：尤空腹正常餐高血糖4禁忌症：孕妇胰岛素治疗：感染手术妊娠分娩黎明现象黎明拮抗Somogri反跳
：夜间血糖控制良低血糖发生仅黎明段时间出现高血糖机制胰岛素拮抗激素分泌增Somogyi效应：夜间未察觉低血糖导致体升血糖激素分泌增加继发生低血糖反跳性高血糖糖尿病酮症酸中毒DKA补液补碱补钾
：酮体↑（乙酰乙酸β羟丁酸丙酮）呼气中烂苹果味（丙酮）尿糖尿酮体强阳性血糖：167～333mmolL剂量胰岛素治疗：01Ukg·h高渗性非酮症糖尿病昏迷老高糖高钠高渗透压
：见老年血糖：＞333mmolL（600mg）尿酮体：阴性血钠：升高超155mmolL
血浆渗透压升高：超350mmolL
2×（Na＋K）＋Glu＋BUN
血浆效渗透压：超320mmolL
2×（Na＋K）＋Glu
（高糖高钠高渗透压）
低血糖症：血糖＜28mmolL导致脑细胞缺糖床综合征Whipple 三联征：血糖症状体征血糖28mmolL（50mgdl）血糖正常症状缓解胰岛细胞腺瘤（常见）
第四十三单元 风湿性疾病概
风湿病：弥漫性结缔组织病干类皮红
种病引起关节关节周围软组织非器官特异性身免疫病病理：炎症性反应痛风性关节炎尿酸盐结晶致余部分免疫反应引起血病变血壁炎症1关节液分炎症性非炎症性2身抗体检测3X线检查
第四十四单元 类风湿关节炎
类风湿关节炎（RA）类风湿关节炎（RA）：变态反应引起血炎滑膜炎RF阳性皮硬结压痛关节畸形
：累周围关节系统性炎症性身免疫病病理：变态反应引起全身性血炎关节滑膜炎表：关节：1）晨僵：胶粘着样感觉（2）痛压痛：关节痛早症状关节称性关节炎（3）关节肿（4）关节畸形关外：1类风湿结节：质硬压痛称性分布2类风湿血炎4身抗体：（1）类风湿子（RF）：数量病活动性严重性呈例（2）抗角蛋白抗体谱：特异性907关节X线检查：X线片中见关节周围软组织肿胀阴影关节端骨质疏松（Ⅰ期）关节间隙狭窄（Ⅱ期）关节面破坏（Ⅲ期）关节半脱位纤维性骨性强直（Ⅳ期）2鉴诊断：（1）强直性脊柱炎： HLAB27阳性血清RF阴性（3）骨性关节炎：50岁运动痛休息缓解特点骨性增生结节特点血清RF阴性（4）系统性红斑狼疮：蝶形红斑脱发蛋白尿等较突出血清抗核抗体抗双链DNA抗体阳性
第四十五单元 系统性红斑狼疮类风湿关节炎：变态反应引起全身性血炎关节滑膜炎系统性红斑狼疮：全身性血炎骨性关节炎：非身免疫性关节骨性肥功障碍疼痛活动加重休息缓解
系统性红斑狼疮：面颊红斑盘状斑日光敏关节炎心包炎症狼疮肺口腔溃疡肾病变血液系统四减少精神症状非少见免疫标志细测定抗核抗体敏感（面日心口血精免抗）
：
SLE全身性血炎颊部蝶形红斑具特征性1身抗体（1）抗核抗体谱：①抗核抗体（ANA）：筛选结缔组织病试验特异性低阳性作SLE结缔组织病鉴②抗dsDNA抗体：诊断SLE标记抗体出现SLE活动期抗dsDNA抗体量活动性密切相关④抗Sm抗体：诊断SLE标记抗体特异性达99敏感性仅25助早期典型患者回顾性诊断代表疾病活动性活动程度较严重SLE应予剂量激素免疫抑制剂
第四十六单元 骨性关节炎
病理：1关节软骨：软骨变性2骨质改变：骨赘游离关节腔关节鼠3滑膜改变非身免疫性关节骨性肥功障碍疼痛活动加重休息缓解2体征：（1）关节肿胀（2）压痛动痛（3）关节活动弹响（骨摩擦音）（4）关节活动受限X线检查：关节间隙狭窄宽度均匀软骨骨增生硬化囊肿关节面增骨垒形成核磁振显示关节软骨病变骨关节炎关节软骨变性破坏骨质增生
第四十七单元 中毒
急性中毒治疗原：①脱离毒物②洗胃③应特效解毒剂④症支持治疗急性氧化碳中毒约2～60天假愈期出现迟发性脑病
：口唇粘膜呈樱桃红色病情分级循环中COHb浓度关分3级：中度：血液COHb30～402急性氧化碳中毒迟发性脑病治疗：高压氧舱急性机磷杀虫药中毒：1毒蕈碱样症状2烟碱样症状5迟发性发性神病全血胆碱酯酶活力测定诊断：机磷杀虫药接触史结合呼出气蒜味瞳孔针尖样缩汗淋漓腺体分泌增加肌纤维颤动意识障碍等床表现血胆碱酯酶活力降低确诊
第四十八单元 传染病概
1病原体清2隐性感染常见3显性感染少见4病原携带状态：特征显出床症状排出病原体许传染病重传染源5潜伏性感染传染源传播途径易感群（1）某传染病某发病率处年发病率般水成散发性流行（2）发病率显著高般水称流行超出国界洲界时称流行（3）传染病病例发病时间分布高度集中短时间称暴发性流行甲类：鼠疫霍乱列入乙类传染病甲类传染病理传染性非典型肺炎（SARS）感染高致病性禽流感
第四十九单元 病毒感染病毒肾乙植细菌痢伤乱流
肝炎：甲型肝炎病毒肝炎免疫应答产生抗体肝细胞损害病毒身
（HAV）：抗HAVIgM快出现HAV期感染血清学证抗HAVIgG产生较晚持久存具保护性2乙型肝炎病毒（HBV）：HBeAgHBV活动性复制标志抗HBs种保护性抗体作判断急性乙型肝炎病预1五种病毒中乙型肝炎病毒DNA病毒2乙肝六项中表面抗体种保护性抗体e抗原表示病毒复制较活跃3丙肝抗体种保护性抗体表明病感染性种标记（抗抗体头尾粪口传甲肝乙脑流脑童丙肝输血S表子）重型肝炎：凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低40）干扰素重肝病宜应
流行性出血热三痛三红尿蛋白
：肾综合征出血热传染源黑线姬鼠HFRSV机体直接损伤作免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）病血肾脏损伤原三痛头痛腰痛眼眶痛三红毛细血粘膜皮肤热退时出现血压降尿蛋白病重特点肾损害早表现早期利巴韦林潜伏1～2周
艾滋病：类免疫缺陷病毒（HIV）具体分HIV1HIV2两型性传播血液传播母婴传播CD4+T淋巴细胞HIV直接间接作细胞功受损量破坏导致细胞免疫缺陷种严重机会性感染肿瘤发生Ⅲ期：持续性压痛性全身淋巴结肿综合征（PGL）
流行性乙型脑炎少突卫星噬神胶质血淋巴套
：血皮细胞损害神细胞变性坏死形成软化灶局部胶质细胞增生10岁夏秋季急性高热意识障碍惊厥强直性痉挛脑膜刺激症幼猪传染源三带喙库蚊传播途径（乙脑夏季流脑冬季）特异性IgM抗体检测
第五十单元 细菌感染
伤 寒伤寒：回肠段单核易穿孔热白少相缓脉肝脾肥伤喹伤寒断传播流行传染源慢性带菌者
：伤寒杆菌引起消化道传播急性传染病床特征长程发热全身中毒症状相缓脉肝脾肿玫瑰疹白细胞减少等发症肠出血肠穿孔1传染源：病带菌者传染源起病2～4周排菌量传染性慢性带菌者病断传播流行传染源水源污染传播病重途径伤寒病理解剖特征全身单核巨噬细胞系统增生性反应回肠段集合淋巴结孤立淋巴滤泡具特征2极期：发症肠出血肠穿孔3缓解期：期发生肠出血肠穿孔危险注意限制饮食嗜酸粒细胞减少消失血培养确诊（肥伤喹回肠段单核玫瑰疹）
细菌性痢疾菌痢：福氏粘液脓血便慢性菌痢病程应该超时间2月
慢性腹泻时间2月成4周
成补铁拉肚子少
：痢疾杆菌肠杆菌科志贺菌属革兰阴性鞭毛杆菌分4群：痢疾志贺菌福氏志贺菌鲍氏志贺菌宋氏志贺菌国福氏志贺菌消化道传播鉴：普通型：肠道症状重中毒症状轻中毒型：肠道症状轻中毒症状重粪常规：白细胞15见红细胞喹三灭：水粪饮食消灭苍蝇
霍 乱霍乱弧菌单鞭外交荚膜芽孢
：霍乱弧菌属弧菌科弧菌属生物学性状分古典生物型埃尔托生物型水传播重cAMP浓度急剧升高抑制肠粘膜细胞钠正常吸收刺激隐窝细胞分泌氯化物水导致肠腔水分电解质量聚集出现剧烈水样腹泻呕吐1泻吐期米泔水 喷射性低钠肌肉痛性痉挛腓肠肌腹直肌突出低钾肌张力减低反射消失腹胀心律齐等呈鱼群状革兰阴性弧菌暗视野呈流星样运动补液原：早期快速足量先盐糖先快慢纠酸补钙见尿补钾首选四环素床症状消失已6天粪便隔日培养1次连续3次阴性解隔离出院病原培养条件须隔离患者床症状消失15天方出院
流行性脑脊髓膜炎：流脑脑膜炎球菌引起呼吸道传播致种化脓性脑膜炎表突发高热剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点脑膜刺激征严重者败血症休克脑实质损伤脑脊液呈化脓性改变发冬春季童发病率高脑膜炎球菌革兰阴性双球菌该菌仅存体通呼吸道传播败血症期间细菌侵袭皮肤血皮细胞迅速繁殖释放毒素作血毛细血引起局部出血坏死细胞浸润栓塞出现皮肤粘膜瘀点细菌毒素引起血栓塞
普通型：前驱期仅表现呼吸道症状败血症期重体征皮肤粘膜瘀点瘀斑脑膜炎中枢神系统症状剧烈头痛频繁呕吐烦躁安脑膜刺激征诊断：流行病学资料（冬春季发病童见）床症状（剧烈头痛频繁呕吐皮肤粘膜瘀点）体征（脑膜刺激征）实验室检查（白细胞总数中性粒细胞明显升高）细菌性脑脊液改变（核高蛋白质）细菌学检查阳性确诊早足量应细菌敏感透血脑屏障杀菌药物青霉素首选
感染性休克：革阴暖休克血扩张脉压尿量＞30发病机制：微循环障碍学说补充血容量治疗抢救休克基重手段1休克早期：高排低阻暖休克2休克中期：低排高阻冷休克3休克晚期：DIC
第五十单元 螺旋体病
钩端螺旋体病寒热酸痛身乏眼红腿痛淋巴肺出血肝肾衰
：畜患传染病肺弥漫性出血肝肾功衰竭致死原鼠猪尿污染水湿润泥土皮肤粘膜侵入疫水接触床分型：流感伤寒型肺出血型黄疸出血型肾衰竭型脑膜脑炎型早期三症状：眼结膜充血腓肠肌压痛淋巴结肿中期：1流感伤寒型见2肺出血型：黄疸型钩体病常见死亡原3黄疸出血型：急性肾功全型常见死4肾衰竭型：型黄疸需黄疸出血型肾衰鉴血清学检查：凝集素＞1400阳性首选青霉素青霉素治疗加量会引起治疗加重反应（赫氏反应）转肺出血型针钩端螺旋体病肺出血型治疗选氢化松
第五十二单元 原虫感染
肠阿米巴：阿米巴滋养体包囊二期滋养体吃红细胞疟斩首前杯肝红
特征性肠道病理改变致病性溶组织阿米巴原虫侵入结肠壁致痢疾样症状消化道传染病阿米巴肝脓肿见痢疾阿米巴体唯致病性阿米巴包囊感染性病原体感染产生免疫力（产生保护性抗体）病理：显微镜见组织坏死病变脓肿溃疡（烧瓶样）造成广泛组织破坏深达肌层病损部位见阿米巴滋养体聚集溃疡边缘部位血坏死组织混合均匀呈果酱样具腐败腥臭味含痢疾阿米巴滋养体量红细胞成堆显微镜检出溶组织阿米巴确诊重甲硝唑（灭滴灵）疟疾伤寒病理解剖特征全身单核巨噬细胞系统增生性反应回肠段集合淋巴结孤立淋巴滤泡具特征
：病理：全身单核巨噬细胞系统增生性反应雌雄株间日疟原虫三日疟原虫恶性疟原虫卵形疟原虫寄生肝细胞红细胞外期寄生红细胞红细胞期分三期：发冷期发热期出汗期1控制床发作药物疟疾发作氯喹防止复发伯氨喹乙氨嘧啶预防国研制青蒿素
：氯喹首选药物青蒿素2防止复发传播药物：伯氨喹3预防药物：乙胺嘧啶（疟斩首前杯肝红）蚊吐出子孢子血液进入肝脏→形成裂殖体→释放出裂殖子入血→进入红细胞成环状滋养体→阿米巴滋养体→裂殖体→裂殖子→破裂入血
第五十三单元 蠕虫感染
日血吸虫病日尾军水货
：雌雄异株血吸虫生活史结（7步）：1寄居：肠系膜静脉2产卵破坏：虫卵含毛蚴毛蚴分泌物质破坏血壁周围肠粘膜组织破溃坏死3坏死物排出：虫卵粪便排出体外4毛蚴形成：虫卵入水孵化出毛蚴5侵入钉螺：毛蚴动侵入钉螺（中间宿）母胞蚴子胞蚴尾蚴逐渐逸出螺体外6尾蚴入侵：尾蚴入水－接触水中尾蚴－尾蚴吸附皮肤－溶解皮肤进入表皮－童虫7童虫侵入循环系统：达肝门脉系统初步发育回肠系膜静脉中定居传染源：患者粪便中活卵钉螺血吸虫唯中间宿病传染程环节传染源便沉淀孵化试验吡喹酮代表药物1传染源：患者粪便中活卵钉螺血吸虫唯中间宿传染源2急性血吸虫病床表现：发热胃肠道症状肝脾肿肺部症状3晚期血吸虫病床表现：（1）巨脾型（2）腹水型（3）侏儒型4异位损害肺脑部病变常见5病原治疗：吡喹酮嗜酸性粒细胞增伤寒嗜酸粒细胞减少消失
囊虫病：食豆猪肉（活囊尾蚴）消化道肠发育成绦虫导致绦虫病非囊虫病病原体：囊尾蚴口感染猪肉绦虫卵胃肠消化液作六钩蚴脱囊出穿破肠壁血血液循环散布全身9～10周发育成囊尾蚴（）脑囊尾蚴病（二）皮肌肉囊虫蚴病三）眼囊尾蚴病：常寄生部位玻璃体视网膜阿苯达唑3眼囊虫病禁止杀虫治疗应先手术摘行驱虫治疗（肠道绦虫病血行转移囊虫病）
囊虫病阿苯达唑日血吸虫病吡喹酮疟 疾氯喹阿米巴甲硝唑钩端螺旋体病青霉素流行性脑脊髓膜炎青霉素霍 乱四环素细菌性痢疾喹诺酮伤 寒喹诺酮（阿甲疟氯日吡霍乱四周阿囊脑钩青楚开痢伤偷喹）
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