母婴保健技术服务机构执业许校验申请书
申 请 单 位： **市中医医院 （章）
法定代表 ： ** （章）
（负责）：
登 记 号 ：M451201460101004
申 请 日 期 ： 2019年4月11日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填 表 说 明
1．表医疗保健机构登记机关申请母婴保健技术服务执业许校验时专
2．表1 医疗保健机构代码 卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3．表1 隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
4．表1 制形式 面括号中填写应选项目号码填
5．表1 服务象 填写求4
6．表1 法定代表 医疗保健机构法单位填写法定代表姓名属法单位填写负责姓名
7．表2 项空格中填写相应数
8．表2 员情况检验护理医技科室外填写取母婴保健技术考核合格证书医疗保健技术员
9．表3 设备 医疗保健机构母婴保健专项技术服务基标准规定医疗设备标准逐项填写
表1 医疗保健机构简况
机构名称 **市中医医院
机构评审批准等级：三级未定等
登记号 M451201460101004
申请服务技术项目：□婚前医学检查 ☑结扎手术终止妊娠手术 ☑助产技术
制形式（1）全民 （2）集体 （3）私 （4）中外合资合作 （5） （ 1 ）
隶属 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属
关系 （4）省辖市区辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9） （ 1 ）
单位名称 **市卫生健康委员会
服务象（1）社会（2）部（3）境外员（4）社会＋境外员 （ 4 ）
机构址 **市金城江区中山路70号
邮 箱
Gx**szyy@163com
电话 077825**506
传真 0778258**18
邮政编码
547000
法
定
代
表
姓 名
**
性
☑男□女
负
责
姓 名
性
□男☑女
出生年月
196611
专 业
神外科
出生年月
专 业
职 务
院长
职 称
医师
职 务
职 称
高学历
科
高学历
服务方式 □社区母婴保健 ☑门诊 ☑住院 □家庭病床 □巡诊 □
床 位 数 500张
备 注
员 情 况
申请单位：**市中医医院
职工总数
中卫生技术员数
行政勤员数
妇女保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
童保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
婚检专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
女0 男0
女0男0
女0男0
女0 男0
女0 男0
妇产科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
助产士
科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
遗传科室
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
泌尿专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
检验科
检验师
副检验师
检验师
检 验 师
检验员
医技科室
技师
副技师
技师
技 师
技术员
护理专业
护师
副护师
护师
护 师
护士
护理员
表2
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：×××妇幼保健院
婚前医学检查设备
（数）
产前诊断遗传病诊断设备
（数）
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男女婚检常规器械
(2)普通双目三筒研究显微镜
(3)听诊器血压体重计
(3)隔水式培养箱恒温干燥箱
(4)化验X光机辅助设备
(4)普通电冰箱普通离心机
(5)
(5)动纯水蒸馏器负压吸引器
终止妊娠结扎手术设备
(数)
(6)超净工作台
(1)手术床器械台柜
(7)容量普通台式高速离心机
(2)负压吸引器洗设备
(8)低温电冰箱恒温水浴箱
(3)明灯紫外线消毒灯
(9)低压高压电泳仪
(4)常消毒药品制剂
(10)恒温水浴摇床恒温震荡器
(5)必备抢救设施物品
(11)普通天分析天
(6)手术包
(12)PCR热循环仪液体混合器
(7)供血配血输血设备
(13)磁力加热搅拌器酚蒸馏器
(8)供氧抢救监护设备
(14)三紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光荧光分光光度计
(10)关检验等辅助设施
(16)酶标仪位素检测仪
(11)转送危重病设备
(17)
注：栏目够请附页
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
申请单位： 开展诊疗科目请□前划√开展╳
代 码
诊疗科目
备 注
□01
□0101
□0102
□0103
□0104
□0105
□0106
□0107
□02
□0201
□0202
□0203
□0204
□0205
□0206
□0207
□03
□0301
□0302
☑04
☑0401
☑0402
☑0403
☑0404
☑0405
□0406
☑05
☑050l
☑0502
☑0503
☑0504
☑0505
☑0506
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行
妇女营养
女职工职业保健
童保健科
集体童保健
童生长发育
童营养
童心理行
童五官保健
童康复
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
分泌
生殖健康
科
新生急救
传染病
消化
呼吸
心脏病
肾病
代 码
诊疗科目
备 注
☑0507
☑0508
☑0509
☑0510
☑0511
□0512
□0513
☑06
☑07
☑08
☑09
☑10
☑11
□12
☑13
☑14
☑15
☑1501
☑1502
☑1503
☑1504
□1505
□1506
□16
☑17
☑1701
☑1702
☑1703
☑1704
☑1705
☑1706
□18
□19
☑
血液病
神病学
分泌
遗传病
免疫
营养良性疾病防治
科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
分泌检验
床免疫
遗传检验：细胞检验分子检验
病理科
医学影科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
中医科
网络组织变动情况
新增协作机构名称
退出协作机构名称
负责：
年 月 日
医疗机构意见：
负责： 公章
年 月 日
级部门签署意见：
负责： 公章
年 月 日
（示范文）
母婴保健技术服务机构执业许校验申请书
申 请 单 位 ×××妇幼保健院 （章）
法定代表 ** （章）
（负责）
登 记 号： M450103210***00001
申 请 日 期 2008 年 3 月 17 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填 表 说 明
1．表医疗保健机构登记机关申请母婴保健技术服务执业许校验时专
2．表1 医疗保健机构代码 卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3．表1 隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
4．表1 制形式 面括号中填写应选项目号码填
5．表1 服务象 填写求4
6．表1 法定代表 医疗保健机构法单位填写法定代表姓名属法单位填写负责姓名
7．表2 项空格中填写相应数
8．表2 员情况检验护理医技科室外填写取母婴保健技术考核合格证书医疗保健技术员
9．表3 设备 医疗保健机构母婴保健专项技术服务基标准规定医疗设备标准逐项填写
表1 医疗保健机构简况
机构名称 ×××妇幼保健院
机构评审批准等级：二级乙等
登记号 M45010321000100001
申请服务技术项目：√婚前医学检查 √结扎手术终止妊娠手术 √助产技术
制形式（1）全民 （2）集体 （3）私 （4）中外合资合作 （5） （1）
隶属 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属
关系 （4）省辖市区辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9） （1）
单位名称 **市卫生计划生育委员会
服务象（1）社会（2）部（3）境外员（4）社会＋境外员 （4）
机构址 **市××路××号
邮 箱
h **23@163com
电话 077155**814
传真 077155**816
邮政编码
53**28
法
定
代
表
姓 名
**
性
√男□女
负
责
姓 名
**
性
√男□女
出生年月
19566
专 业
妇产科专业
出生年月
19566
专 业
妇产科专业
职 务
院长
职 称
医师
职 务
院长
职 称
医师
高学历
科
高学历
科
服务方式 √社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □
床 位 数 503张
备 注
员 情 况
申请单位：×××妇幼保健院
职工总数 1384 中卫生技术员数 1031 行政勤员数 353
妇女
保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
2
5
2
1
童
保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
3
2
3
1
1
婚检
专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
女 男
女 男
女 男
女 男
女 男
妇产科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
助产士
3
3
5
13
3
12
科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
3
2
6
3
2
遗传
科室
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
2
3
2
1
泌尿
专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
1
4
4
2
检验科
检验师
副检验师
治检验师
检验师
检验员
2
4
9
10
5
医技
科室
技师
副技师
技师
技 师
技术员
3
2
3
12
5
护理
专业
护师
副护师
护师
护 师
护 士
护理员
2
3
42
248
316
134
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：×××妇幼保健院
婚前医学检查设备
（数）
产前诊断遗传病诊断设备
（数）
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台检查床
30
(1)B型超声诊断仪
(2)男女婚检常规器械
40
(2)普通双目三筒研究显微镜
(3)听诊器血压体重计
30
(3)隔水式培养箱恒温干燥箱
(4)化验X光机辅助设备
2
(4)普通电冰箱普通离心机
(5)
(5)动纯水蒸馏器负压吸引器
终止妊娠结扎手术设备
(数)
(6)超净工作台
(1)手术床器械台柜
套间
(7)容量普通台式高速离心机
(2)负压吸引器洗设备
套间
(8)低温电冰箱恒温水浴箱
(3)明灯紫外线消毒灯
间
(9)低压高压电泳仪
(4)常消毒药品制剂
戊二醛
(10)恒温水浴摇床恒温震荡器
(5)必备抢救设施物品
套间
(11)普通天分析天
(6)手术包
×
(12)PCR热循环仪液体混合器
(7)供血配血输血设备
×
(13)磁力加热搅拌器酚蒸馏器
(8)供氧抢救监护设备
套间
(14)三紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
2
(15)紫外分光荧光分光光度计
(10)关检验等辅助设施
专门检验科
(16)酶标仪位素检测仪
(11)转送危重病设备
医院救护车
(17)
注：栏目够请附页
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
申请单位：×××妇幼保健院 开展诊疗科目请□前划√开展╳
代 码
诊疗科目
备 注
√01
√0101
√0102
√0103
√0104
√0105
√0106
╳0107
√02
√0201
√0202
√0203
√0204
√0205
√0206
╳0207
╳03
╳0301
╳0302
√04
√0401
√0402
√0403
√0404
√0405
╳0406
√05
√050l
√0502
√0503
√0504
√0505
√0506
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行
妇女营养
女职工职业保健
童保健科
集体童保健
童生长发育
童营养
童心理行
童五官保健
童康复
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
分泌
生殖健康
科
新生急救
传染病
消化
呼吸
心脏病
肾病
代 码
诊疗科目
备 注
√0507
√0508
√0509
√0510
√0511
√0512
╳0513
√06
√07
√08
√09
√10
√11
╳12
╳13
√14
√15
√1501
√1502
√1503
√1504
√1505
╳1506
√16
√17
√1701
√1702
√1703
√1704
√1705
╳1706
√18
╳19
血液病
神病学
分泌
遗传病
免疫
营养良性疾病防治
科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
分泌检验
床免疫
遗传检验：细胞检验分子检验
病理科
医学影科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
中医科
网络组织变动情况
新增协作机构名称
退出协作机构名称
负责：× ×
2008年 3 月 17 日
医疗机构意见：
意申报
负责：** 公章
2008年 3 月 17 日
级部门签署意见：
意校验
负责：× × 公章
2008年 3 月 18 日
附件23
母婴保健技术服务机构执业许
变 更 申 请 表
医疗机构名称 （章）
母婴保健技术服务执业许证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
填 报 日 期 年 月 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填表说明
1 表适治区卫生行政部门审批母婴保健技术服务执业许变更申请
2 填写表前请认真阅读关法律法规申报受理规定未申报求申报予受理
3 项容应填写完整清楚保持整洁折叠涂改粘贴申请表附文字资料请A4规格纸印加盖公章
4 申报单位址许项目许证号原许容填写
5 表需式二份申请表申报须知广西卫生监督网(wwwgxwsjd)载载印申请表格式应网申请表格式完全相行更改A4纸印
（）申请变更登记事项
医疗机构名称
址
许项目
许证效期
联系
邮 编
传真
电 话
邮箱
申请变更项目
□医疗机构名称 □医疗机构址名称 □法定代表
□制形式 □医疗机构类 □注册资金服务象 □：
变更理变更具体容：
申报单位保证书
申报单位保证遵守国家法律法规规章申请表中申报容附资料均真实合法实处单位愿负相应法律责承担造成切果
申报单位（盖章） 法定代表签字：
年 月 日 年 月 日
级部门
签署意见
（二）核准母婴保健技术服务变更登记事项
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称：
址：
法定代表(负责)：
制形式：
医疗机构类
服务象：
注册资金（资单位：万元）：
许项目：
备注
审查员意见
承办签名 年 月 日
复核签名 年 月 日
审批办公室负责意见
签名 年 月 日
备注：该页审查（调查核实）员填写
（示范文）
母婴保健技术服务执业许
变 更 申 请 表
医疗机构名称 ×××妇幼保健院 （章）
母婴保健技术服务执业许证登记号：
M4501032***0100001
填 报 日 期 2008 年 3 月 18 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填表说明
6 表适治区卫生行政部门审批母婴保健技术服务执业许变更申请
7 填写表前请认真阅读关法律法规申报受理规定未申报求申报予受理
8 项容应填写完整清楚保持整洁折叠涂改粘贴申请表附文字资料请A4规格纸印加盖公章
9 申报单位址许项目许证号原许容填写
10 表需式二份申请表申报须知广西卫生监督网(wwwgxwsjd)载载印申请表格式应网申请表格式完全相行更改A4纸印
（）申请变更登记事项
医疗机构名称
×××妇幼保健院
址
南宁市××路××号
许项目
婚前医学检查
许证效期
2005年4月252008年4月24日
联系
**
邮 编
530**2
传 真
55**816
电 话
077155**814
邮子箱
Fyp**200@163com
申请变更项目
□医疗机构名称 □医疗机构址名称 √法定代表
□制形式 □医疗机构类 □注册资金服务象 □：
变更理变更具体容：
工作需院原法定代表负责××志调×××工作现院法定代表××志
变更具体容：法定代表
申报单位保证书
申报单位保证遵守国家法律法规规章申请表中申报容附资料均真实合法实处单位愿负相应法律责承担造成切果
申报单位（盖章） 法定代表签字：××（亲签名）
2008 年 3 月 18 日 2008年 3 月 18 日
级部门
签署意见
意变更
（章）
2008年 3 月 18 日
（二）核准母婴保健技术服务变更登记事项
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称：
址：
法定代表(负责)：
制形式：
医疗机构类
服务象：
注册资金（资单位：万元）：
许项目：
备注
审查员意见
承办签名 年 月 日
复核签名 年 月 日
审批办公室负责意见
签名 年 月 日
**市医疗机构母婴保健技术员情况览表
医疗机构名称： 科室：
序号
姓名
性
学历
毕业院校专业
母婴保健技术考核字号
执业证书编码
专业技术职务
科室
备注
附件3
**市卫生计划生育委员会办理卫生行政许
（审批）事项 授 权 委 托 书
项 目
委托
受委托
单位
委托
单位名称
（公章）
公民委托
（单位填法
定代
表）
姓 名
身份证号
联系址
联系电话
亲笔签名
（加盖指印）
承
诺
书
委托受委托郑重承诺：授权委托书办理卫生许事项申请表格填写容均属正确误提交材料均真实效虚假委托受委托愿意承担引起法律责
委托日期：20 年 月 日
委
托
权
限
委托单位（）
原现委托 受委托（代理）代表委托前**市卫生计生委办理相关事宜受委托代理权限（√委托权限×非委托权限）：
1咨询卫生许证办理事项（ ）
2填写申请材料提交材料文件（ ）
3签收卫生行政许文书（ ）
4申请放弃听证权（ ）
5权利：
委托
效期限
20 年 月 日20 年 月 日
（注：超期限授权委托动失效）
注：请时提交委托受委托身份证复印件（A4纸签署：原件复印件致签名盖章指印）
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申 请 单 位： **市中医医院 （章）
法定代表 ： ** （章）
（负责）：
登 记 号 ：M451201460101004
申 请 日 期 ： 2019年4月11日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填 表 说 明
1．表医疗保健机构登记机关申请母婴保健技术服务执业许校验时专
2．表1 医疗保健机构代码 卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3．表1 隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
4．表1 制形式 面括号中填写应选项目号码填
5．表1 服务象 填写求4
6．表1 法定代表 医疗保健机构法单位填写法定代表姓名属法单位填写负责姓名
7．表2 项空格中填写相应数
8．表2 员情况检验护理医技科室外填写取母婴保健技术考核合格证书医疗保健技术员
9．表3 设备 医疗保健机构母婴保健专项技术服务基标准规定医疗设备标准逐项填写
表1 医疗保健机构简况
机构名称 **市中医医院
机构评审批准等级：三级未定等
登记号 M451201460101004
申请服务技术项目：□婚前医学检查 ☑结扎手术终止妊娠手术 ☑助产技术
制形式（1）全民 （2）集体 （3）私 （4）中外合资合作 （5） （ 1 ）
隶属 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属
关系 （4）省辖市区辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9） （ 1 ）
单位名称 **市卫生健康委员会
服务象（1）社会（2）部（3）境外员（4）社会＋境外员 （ 4 ）
机构址 **市金城江区中山路70号
邮 箱
Gx**szyy@163com
电话 077825**506
传真 0778258**18
邮政编码
547000
法
定
代
表
姓 名
**
性
☑男□女
负
责
姓 名
性
□男☑女
出生年月
196611
专 业
神外科
出生年月
专 业
职 务
院长
职 称
医师
职 务
职 称
高学历
科
高学历
服务方式 □社区母婴保健 ☑门诊 ☑住院 □家庭病床 □巡诊 □
床 位 数 500张
备 注
员 情 况
申请单位：**市中医医院
职工总数
中卫生技术员数
行政勤员数
妇女保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
童保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
婚检专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
女0 男0
女0男0
女0男0
女0 男0
女0 男0
妇产科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
助产士
科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
遗传科室
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
泌尿专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
0
0
0
0
0
检验科
检验师
副检验师
检验师
检 验 师
检验员
医技科室
技师
副技师
技师
技 师
技术员
护理专业
护师
副护师
护师
护 师
护士
护理员
表2
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：×××妇幼保健院
婚前医学检查设备
（数）
产前诊断遗传病诊断设备
（数）
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男女婚检常规器械
(2)普通双目三筒研究显微镜
(3)听诊器血压体重计
(3)隔水式培养箱恒温干燥箱
(4)化验X光机辅助设备
(4)普通电冰箱普通离心机
(5)
(5)动纯水蒸馏器负压吸引器
终止妊娠结扎手术设备
(数)
(6)超净工作台
(1)手术床器械台柜
(7)容量普通台式高速离心机
(2)负压吸引器洗设备
(8)低温电冰箱恒温水浴箱
(3)明灯紫外线消毒灯
(9)低压高压电泳仪
(4)常消毒药品制剂
(10)恒温水浴摇床恒温震荡器
(5)必备抢救设施物品
(11)普通天分析天
(6)手术包
(12)PCR热循环仪液体混合器
(7)供血配血输血设备
(13)磁力加热搅拌器酚蒸馏器
(8)供氧抢救监护设备
(14)三紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光荧光分光光度计
(10)关检验等辅助设施
(16)酶标仪位素检测仪
(11)转送危重病设备
(17)
注：栏目够请附页
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
申请单位： 开展诊疗科目请□前划√开展╳
代 码
诊疗科目
备 注
□01
□0101
□0102
□0103
□0104
□0105
□0106
□0107
□02
□0201
□0202
□0203
□0204
□0205
□0206
□0207
□03
□0301
□0302
☑04
☑0401
☑0402
☑0403
☑0404
☑0405
□0406
☑05
☑050l
☑0502
☑0503
☑0504
☑0505
☑0506
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行
妇女营养
女职工职业保健
童保健科
集体童保健
童生长发育
童营养
童心理行
童五官保健
童康复
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
分泌
生殖健康
科
新生急救
传染病
消化
呼吸
心脏病
肾病
代 码
诊疗科目
备 注
☑0507
☑0508
☑0509
☑0510
☑0511
□0512
□0513
☑06
☑07
☑08
☑09
☑10
☑11
□12
☑13
☑14
☑15
☑1501
☑1502
☑1503
☑1504
□1505
□1506
□16
☑17
☑1701
☑1702
☑1703
☑1704
☑1705
☑1706
□18
□19
☑
血液病
神病学
分泌
遗传病
免疫
营养良性疾病防治
科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
分泌检验
床免疫
遗传检验：细胞检验分子检验
病理科
医学影科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
中医科
网络组织变动情况
新增协作机构名称
退出协作机构名称
负责：
年 月 日
医疗机构意见：
负责： 公章
年 月 日
级部门签署意见：
负责： 公章
年 月 日
（示范文）
母婴保健技术服务机构执业许校验申请书
申 请 单 位 ×××妇幼保健院 （章）
法定代表 ** （章）
（负责）
登 记 号： M450103210***00001
申 请 日 期 2008 年 3 月 17 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填 表 说 明
1．表医疗保健机构登记机关申请母婴保健技术服务执业许校验时专
2．表1 医疗保健机构代码 卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码数库理办法（暂行）补充规定关规定填写
3．表1 隶属关系 面括号中填写应选项目号码填
4．表1 制形式 面括号中填写应选项目号码填
5．表1 服务象 填写求4
6．表1 法定代表 医疗保健机构法单位填写法定代表姓名属法单位填写负责姓名
7．表2 项空格中填写相应数
8．表2 员情况检验护理医技科室外填写取母婴保健技术考核合格证书医疗保健技术员
9．表3 设备 医疗保健机构母婴保健专项技术服务基标准规定医疗设备标准逐项填写
表1 医疗保健机构简况
机构名称 ×××妇幼保健院
机构评审批准等级：二级乙等
登记号 M45010321000100001
申请服务技术项目：√婚前医学检查 √结扎手术终止妊娠手术 √助产技术
制形式（1）全民 （2）集体 （3）私 （4）中外合资合作 （5） （1）
隶属 （1）中央属（2）省治区直辖市属（3）直辖市区省辖市区（盟）属
关系 （4）省辖市区辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属
（8）村属 （9） （1）
单位名称 **市卫生计划生育委员会
服务象（1）社会（2）部（3）境外员（4）社会＋境外员 （4）
机构址 **市××路××号
邮 箱
h **23@163com
电话 077155**814
传真 077155**816
邮政编码
53**28
法
定
代
表
姓 名
**
性
√男□女
负
责
姓 名
**
性
√男□女
出生年月
19566
专 业
妇产科专业
出生年月
19566
专 业
妇产科专业
职 务
院长
职 称
医师
职 务
院长
职 称
医师
高学历
科
高学历
科
服务方式 √社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □
床 位 数 503张
备 注
员 情 况
申请单位：×××妇幼保健院
职工总数 1384 中卫生技术员数 1031 行政勤员数 353
妇女
保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
2
5
2
1
童
保健科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
3
2
3
1
1
婚检
专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
女 男
女 男
女 男
女 男
女 男
妇产科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
助产士
3
3
5
13
3
12
科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
3
2
6
3
2
遗传
科室
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
2
3
2
1
泌尿
专科
医师
副医师
治医师
医 师
医 士
2
1
4
4
2
检验科
检验师
副检验师
治检验师
检验师
检验员
2
4
9
10
5
医技
科室
技师
副技师
技师
技 师
技术员
3
2
3
12
5
护理
专业
护师
副护师
护师
护 师
护 士
护理员
2
3
42
248
316
134
母婴保健技术服务仪器设备情况
申请单位：×××妇幼保健院
婚前医学检查设备
（数）
产前诊断遗传病诊断设备
（数）
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台检查床
30
(1)B型超声诊断仪
(2)男女婚检常规器械
40
(2)普通双目三筒研究显微镜
(3)听诊器血压体重计
30
(3)隔水式培养箱恒温干燥箱
(4)化验X光机辅助设备
2
(4)普通电冰箱普通离心机
(5)
(5)动纯水蒸馏器负压吸引器
终止妊娠结扎手术设备
(数)
(6)超净工作台
(1)手术床器械台柜
套间
(7)容量普通台式高速离心机
(2)负压吸引器洗设备
套间
(8)低温电冰箱恒温水浴箱
(3)明灯紫外线消毒灯
间
(9)低压高压电泳仪
(4)常消毒药品制剂
戊二醛
(10)恒温水浴摇床恒温震荡器
(5)必备抢救设施物品
套间
(11)普通天分析天
(6)手术包
×
(12)PCR热循环仪液体混合器
(7)供血配血输血设备
×
(13)磁力加热搅拌器酚蒸馏器
(8)供氧抢救监护设备
套间
(14)三紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
2
(15)紫外分光荧光分光光度计
(10)关检验等辅助设施
专门检验科
(16)酶标仪位素检测仪
(11)转送危重病设备
医院救护车
(17)
注：栏目够请附页
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
申请单位：×××妇幼保健院 开展诊疗科目请□前划√开展╳
代 码
诊疗科目
备 注
√01
√0101
√0102
√0103
√0104
√0105
√0106
╳0107
√02
√0201
√0202
√0203
√0204
√0205
√0206
╳0207
╳03
╳0301
╳0302
√04
√0401
√0402
√0403
√0404
√0405
╳0406
√05
√050l
√0502
√0503
√0504
√0505
√0506
妇女保健科
青春期保健
围产期保健
更年期保健
妇女心理行
妇女营养
女职工职业保健
童保健科
集体童保健
童生长发育
童营养
童心理行
童五官保健
童康复
婚检专科
男性婚检
女性婚检
妇产科
妇科
产科
计划生育
分泌
生殖健康
科
新生急救
传染病
消化
呼吸
心脏病
肾病
代 码
诊疗科目
备 注
√0507
√0508
√0509
√0510
√0511
√0512
╳0513
√06
√07
√08
√09
√10
√11
╳12
╳13
√14
√15
√1501
√1502
√1503
√1504
√1505
╳1506
√16
√17
√1701
√1702
√1703
√1704
√1705
╳1706
√18
╳19
血液病
神病学
分泌
遗传病
免疫
营养良性疾病防治
科
外科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
精神科
传染科
麻醉科（手术室）
医学检验科
常规检验
生化检验
分泌检验
床免疫
遗传检验：细胞检验分子检验
病理科
医学影科
X线诊断专业
超声诊断专业
心电诊断专业
脑电脑血流图诊断专业
神肌肉电图专业
中医科
网络组织变动情况
新增协作机构名称
退出协作机构名称
负责：× ×
2008年 3 月 17 日
医疗机构意见：
意申报
负责：** 公章
2008年 3 月 17 日
级部门签署意见：
意校验
负责：× × 公章
2008年 3 月 18 日
附件23
母婴保健技术服务机构执业许
变 更 申 请 表
医疗机构名称 （章）
母婴保健技术服务执业许证登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
填 报 日 期 年 月 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填表说明
1 表适治区卫生行政部门审批母婴保健技术服务执业许变更申请
2 填写表前请认真阅读关法律法规申报受理规定未申报求申报予受理
3 项容应填写完整清楚保持整洁折叠涂改粘贴申请表附文字资料请A4规格纸印加盖公章
4 申报单位址许项目许证号原许容填写
5 表需式二份申请表申报须知广西卫生监督网(wwwgxwsjd)载载印申请表格式应网申请表格式完全相行更改A4纸印
（）申请变更登记事项
医疗机构名称
址
许项目
许证效期
联系
邮 编
传真
电 话
邮箱
申请变更项目
□医疗机构名称 □医疗机构址名称 □法定代表
□制形式 □医疗机构类 □注册资金服务象 □：
变更理变更具体容：
申报单位保证书
申报单位保证遵守国家法律法规规章申请表中申报容附资料均真实合法实处单位愿负相应法律责承担造成切果
申报单位（盖章） 法定代表签字：
年 月 日 年 月 日
级部门
签署意见
（二）核准母婴保健技术服务变更登记事项
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称：
址：
法定代表(负责)：
制形式：
医疗机构类
服务象：
注册资金（资单位：万元）：
许项目：
备注
审查员意见
承办签名 年 月 日
复核签名 年 月 日
审批办公室负责意见
签名 年 月 日
备注：该页审查（调查核实）员填写
（示范文）
母婴保健技术服务执业许
变 更 申 请 表
医疗机构名称 ×××妇幼保健院 （章）
母婴保健技术服务执业许证登记号：
M4501032***0100001
填 报 日 期 2008 年 3 月 18 日
中华民国国家卫生计划生育委员会 制
填表说明
6 表适治区卫生行政部门审批母婴保健技术服务执业许变更申请
7 填写表前请认真阅读关法律法规申报受理规定未申报求申报予受理
8 项容应填写完整清楚保持整洁折叠涂改粘贴申请表附文字资料请A4规格纸印加盖公章
9 申报单位址许项目许证号原许容填写
10 表需式二份申请表申报须知广西卫生监督网(wwwgxwsjd)载载印申请表格式应网申请表格式完全相行更改A4纸印
（）申请变更登记事项
医疗机构名称
×××妇幼保健院
址
南宁市××路××号
许项目
婚前医学检查
许证效期
2005年4月252008年4月24日
联系
**
邮 编
530**2
传 真
55**816
电 话
077155**814
邮子箱
Fyp**200@163com
申请变更项目
□医疗机构名称 □医疗机构址名称 √法定代表
□制形式 □医疗机构类 □注册资金服务象 □：
变更理变更具体容：
工作需院原法定代表负责××志调×××工作现院法定代表××志
变更具体容：法定代表
申报单位保证书
申报单位保证遵守国家法律法规规章申请表中申报容附资料均真实合法实处单位愿负相应法律责承担造成切果
申报单位（盖章） 法定代表签字：××（亲签名）
2008 年 3 月 18 日 2008年 3 月 18 日
级部门
签署意见
意变更
（章）
2008年 3 月 18 日
（二）核准母婴保健技术服务变更登记事项
登记号：
核 准 变 更 登 记 事 项
名 称：
址：
法定代表(负责)：
制形式：
医疗机构类
服务象：
注册资金（资单位：万元）：
许项目：
备注
审查员意见
承办签名 年 月 日
复核签名 年 月 日
审批办公室负责意见
签名 年 月 日
**市医疗机构母婴保健技术员情况览表
医疗机构名称： 科室：
序号
姓名
性
学历
毕业院校专业
母婴保健技术考核字号
执业证书编码
专业技术职务
科室
备注
附件3
**市卫生计划生育委员会办理卫生行政许
（审批）事项 授 权 委 托 书
项 目
委托
受委托
单位
委托
单位名称
（公章）
公民委托
（单位填法
定代
表）
姓 名
身份证号
联系址
联系电话
亲笔签名
（加盖指印）
承
诺
书
委托受委托郑重承诺：授权委托书办理卫生许事项申请表格填写容均属正确误提交材料均真实效虚假委托受委托愿意承担引起法律责
委托日期：20 年 月 日
委
托
权
限
委托单位（）
原现委托 受委托（代理）代表委托前**市卫生计生委办理相关事宜受委托代理权限（√委托权限×非委托权限）：
1咨询卫生许证办理事项（ ）
2填写申请材料提交材料文件（ ）
3签收卫生行政许文书（ ）
4申请放弃听证权（ ）
5权利：
委托
效期限
20 年 月 日20 年 月 日
（注：超期限授权委托动失效）
注：请时提交委托受委托身份证复印件（A4纸签署：原件复印件致签名盖章指印）
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