江苏省建设工程施工阶段监理现场表说明
(第五版)
目 录
A类表
A1 总监理工程师命书
A2 监理日志
A3 监理规划
A4 监理实施细
A5 工程开工令
A6 旁站记录表（通）
A7 _________会议纪
A8 监理月报
A9 工程款支付证书
A10 监理通知单（ 类）
A11 工程暂停令
A12 工程复工令
A13 监理备忘录
A14 监理报告
A15 工程质量评估报告
A16 监理工作总结
A17 工程监理资料移交单
B类表
B01 施工组织设计方案报审表
B02 工程开工报审表
B03 施工现场质量安全生产理体系报审表
B04 分包单位资质报审表
B11 施工试验室报审表
B12 施工控制测量成果报验表
B13 工程材料构配件设备报审表
B14 隐蔽工程检验批分项工程报验表
B15 混凝土浇筑报审表
B16 分部工程报验表
B21 工程计量报审表
B22 费索赔报审表
B23 工程款支付报审表
B31 施工进度计划报审表
B32 工程时终延期报审表
B41 施工起重机械设备进场报审表
B51 监理通知回复单（ 类）
B52 工程复工报审表
B53 单位工程竣工验收报验表
B54 施工单位通报审表
C类表
C1 工程联系单
C2 工程变更单
C3 索赔意通知书
A1
总监理工程师命书
工程名称： 编号：A1－
建设单位签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
致 ： （建设单位）
兹命 （注册监理工程师注册号： ）单位 项目总监理工程师负责履行建设工程监理合持项目监理机构工作
工程监理单位(章)：
法定代表（签字）： 年 月 日
抄送：施工单位
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
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A2
监 理 日 志（ ）
日期： 年 月 日 天气：
星期： 气温：
工程名称
监理
工作
情
况
施工情况
施工单位
施工容进度
事项
日现场监理员
记录
总监理工程师总监理工程师代表（签字）
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A 3
工程
监理规划
年 月 日 年 月 日
容提：
工程概况
监理工作范围容目标
监理工作
监理组织形式员配备进退场计划岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产理监理工作
合信息理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责：
日 期：
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A4
工程
监理实施细
（ ）
容提：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作点
监理工作方法措施
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
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A5
工程开工令
工程名称： 编号：A5 —
施工项目理部
签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
审查工程已具备施工合约定开工条件现意方开始施工开工日期 年 月 日
附件：工程开工报审表
（附件 页）
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
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A6
旁站记录表（通）
工程名称： 编号：A6－
日期气候：
施工单位：
旁站监理部位工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
发现问题：
处理情况：
旁站监理员（签字）：
年 月 日
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A7
会议纪
工程名称： A7 —
会单位
现 会议纪印发请查收
附：会议纪正文 页
项目监理部(章)
总监理工程师： 日期：
会议点
会议时间
组织单位
持
会议议题
会单位员
签栏
会单位
会员
注：A71监理例会A72专题会议A73项目监理部部会议
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A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年 月 日 年 月 日
容提：
工程实施概况
质量控制情况
费控制情况
进度控制情况
安全生产理监理工作
事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
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A81
月工程实施概
相关情况登记
月日历天
天
实际工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪
份
专题会议纪
份
月工程现场事记
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A82
月工程质量控制情况评析
月质量控制情况登记
月抽查见证试验次数
次
试验结果合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查符合求次数
次
月查验分项工程
项
中次验收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量情况简析（文字图表）
月质量情况预计目标
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A83
月费控制情况评析
工程总投资额
万元
截止月25日累计完成金额占总投资额百分
％
月批准付款
万元
累计批准付款额
万元
月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程费控制情况简析（文字图表）
预计月工程发生费金额
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A84
月工程进度控制情况评析
工程开工日期
工程竣工日期
月计划完成
月实际完成
月批准延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
月工程进度情况简析（文字图表）
月工程进度展
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A85
月施工安全生产理工作评析
月安全检查次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产理工作简析（文字图表）
施工单位安全生产理状况：
履行监理安全职责情况：
月安全生产理监理工作展目标
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A86
月工程事项
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A9
工程款支付证书
工程名称： 编号：A9—
事
签收姓名时间
致： (施工单位)
根工程施工合规定审核编号 工程款支付报审表扣关款项意支付工程款计(写)
(写： )
中：
1 施工单位申报款：
2 审核施工单位应款：
3 期应扣款：
4 期应付款：
附件：
工程款支付报审表附件
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 日期：
注：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
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A10
监理通知单（ 类）
工程名称： 编号：A10 －
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
事：
容：
监理通知单容异议请24时监理提出书面报告
附件 页请 年 月 日前填报回复单（B5）
抄送： 建设单位
项目监理机构(章)：
总监理工程师专业监理工程师（签字）： ×××× 年 月 日
注：1通知单分质量控制类（A101）造价控制类（A102）进度控制类（A103）安全文明类（A 104）工程变更类（A105）
2表式三份项目监理机构施工单位建设单位份
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A11
工程暂停令
工程名称： 编号：A11－
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： (施工项目理部)
原 现通知方 年 月 日 时起 暂停
部位(工序)施工述求做续工作
求：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理机构施工单位建设单位份
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A12
工程复工令
工程名称： 编号：A31 —
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
方发出编号 工程暂停令求暂停施工
部位（工序）现已具备复工条件建设单位意通知方 年 月 日 时起恢复施工
附件：
□ 工程复工报审表
□
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 日期：
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
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A13
监理备忘录
工程名称： 编号：A13 —
事
签收姓名时间
致：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字）： 日期：
抄送： 签收姓名： 时间：
抄报： 签收姓名： 时间：
注：１备忘录项目监理机构关重建议未建设单位采纳监理通知单中应执行事项施工单位未予执行终书面说明抄报关级部门
２备忘录分建设单位备忘录（A131）施工单位备忘录（A132）
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A14
监 理 报 告
工程名称： 编号：A14－
事
部门签收姓名时间
致 ： （部门）
（施工单位）施工 （工程部位）存安全事隐患方已 年 月 日发出编号监理通知单工程暂停令施工单位未整改停工
特报告
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□：
项目监理机构(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 日期：
注：发现存质量事隐患安全事隐患已求施工单位整改施工单位拒整改停止施工时项目监理机构采单时关部门报告
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A15
工程
工程质量评估报告
容提：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结
建 设 单 位：
设 计 单 位：
施 工 单 位：
监 理 单 位 (章)：
总监理工程师：
公司技术负责
日 期：
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A16
工程
监理工作总结
年 月 日 年 月 日
容提：
工程概况
项目监理机构
建设工程监理合履行情况
监理工作成效
监理工作中发现问题处理情况
说明建议
监理单位（章）：
总监理工程师：
法定代表：
日 期：
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A17
工程监理资料移交单
工程名称： 编号：A17－
致： （建设单位）
方现 工程监理资料移交贵方请予审查接收
附件：
1 工程监理资料清单
2 工程监理资料整理档文件
项目监理部（章）：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位签收
姓名时间
项目监理部签
收姓名时间
建设单位审查接收意见：
建设单位（章）：
负责（签字）： 日期：
江苏省住房城乡建设厅监制
B01
施工组织设计／方案报审表
工程名称： 编号：B01 －
致： （项目监理机构）
方已完成 工程施工组织设计／（专项）施工方案编制审批请予审查
附件：
□ 1 施工组织设计
□ 2 工程（专项）施工方案
□ 3 工程施工方案
□ 4
次申报容系第 次申报
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见（仅超定规模危险性较分部分项工程专项方案）：
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工项目理部应提前7日提出报审表
2表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B02
工程开工报审表
工程名称： 编号：B02－
致： （建设单位）
方承担 工程分包工程已完成附件中述相关准备工作具备开工条件申请 年 月 日开工请予审核批准
附件：
□ 设计交底图纸会审
□ 施工组织设计（B01 — ）
□ 施工进度计划（B31 — ）
□ 施工质量安全生产理体系（B03 — ）
□ 进场道路水电通信设等
□
□
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工单位签收 姓名时间
审核意见：
方案1： □ 施工单位已具备相应开工条件 □ 施工单位尚具备相应开工条件
方案2： <空白总监填写施工单位否具备开工条件理）
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
建设单位审批意见：
方案1： □ 施工许手续均已办妥意 年 月 日开工
□ 方开工准备工作尚未办妥工程暂缓开工
□ 施工单位具备开工条件意开工
方案2：（空白建设单位填写审批意见）
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位应计划开工日期7天前提出报审表
2施工单位未取工程开工令擅开工
3表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B03
施工现场质量安全生产理体系报审表
工程名称： 编号：B03－
致： （项目监理机构）
方施工现场质量安全生产理体系已建立请予审查
次申报容系第 次申报
附件：
1项目部组织机构项目理安全员等专职理员特殊工种岗位资格证书
2施工单位安全生产许证
3质量安全生产理制度
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 日期
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：承包单位项目理部应计划开工7日前提出报审表
江苏省住房城乡建设厅监制
B04
分包单位资质报审表
工程名称： 编号：B04—
致： （项目监理机构）
考察方认拟选择 （分包单位）具承担列工程施工资质力保证工程施工合第 条款约定进行施工请予审查
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合额
合计
附件：
□ 1 分包单位资质材料：营业执资质证书等
□ 2分包单位安全生产许证
□ 3 分包单位类似工程业绩
□ 4 分包单位专职理员特种作业员资格证岗证
□ 5 施工单位分包单位理制度
□ 6 资料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理部签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位项目理部般应分包工程开工提7日前提出报审表
2施工单位应分包工程开工前建设单位监理单位提交分包合副
3表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B11
施工试验室报审表
工程名称： 编号：B11－
致： （项目监理机构）
方已建成工程提供服务试验室混凝土试件标养室请予审查
附件：
□ 1试验室资质等级试验范围
□ 2法定计量部门试验设备出具计量检定证明
□ 3试验室理制度
□ 4试验员资格证书
□
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签
收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
江苏省住房城乡建设厅监制
B12
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：B12—
致： （项目监理机构）
方已完成 施工控制测量 检合格请予查验
附件：
□ 施工控制测量资料：测绘基准点规划红线等
□ 施工控制测量成果表
□
次报验容系第 次报验
施工项目理机构（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
检查复核意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
注：施工项目理部应提前24时提出报验表予配合
江苏省住房城乡建设厅监制
B 13
工程材料构配件设备报审表
工程名称： 编号：B 13 —
致： （项目监理机构）
年 月 日进场拟工程 部位 方检验合格现相关资料报请予审查
附件：
□ １工程材料构配件设备清单：
□ ２质量证明文件：
□ ３检结果：
□ ４
次报审容系第 次报审
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
□ 意 □ 意
项目监理部(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
注：１施工单位项目理部应提前提出报验单需复试合格应复试合格签批
２型设备开箱检查建设单位设计单位代表应参加
江苏省住房城乡建设厅监制
B14
隐蔽工程检验批分项目工程报验表
工程名称： 编号：B14－
致： （项目监理机构）
方已完成 工作检合格请予验收
附件：
□ 隐蔽工程质量检验资料
□ 检验批质量检验资料
□ 分项工程质量检验资料
□
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签
收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项隐蔽工程检验批分项工程系第 次报验
检查（签字）： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完 毕检合格重新报验
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
江苏省住房城乡建设厅监制
B15
混凝土浇筑报审表
工程名称： 编号：B15－
致： （项目监理机构）
方已完成 部位钢筋模板水电安装预埋等工作已项目监理机构验收合格
□ 1 土建工序质量报审表（B14 ）
□ 2 安装工序质量报审表（B14 ）
□ 3施工（专项）方案报审表（B01 ）
□
现混凝土浇筑准备工作已绪申请 月 日 时 月 日 时浇筑混凝土请予批准
混凝土生产单位
混凝土设计坍落度
混凝土强度等级
混凝土预计浇筑量
混凝土配合单号
施工值班负责
施工项目理部（章）：
项目理（签字） 年 月 日
项目监理部签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
专业监理工程师（土建）（签字）： 年 月 日
专业监理工程师（安装）（签字）： 年 月 日
审核意见：
□ 意 □ 意
项目监理部（章）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位项目理部应混凝土浇筑前提出报审表
2现场拌混凝土应提供原材料报审表料机准备情况
江苏省住房城乡建设厅监制
B16
分部工程报验表
工程名称： 编号：B16—
致： （项目监理机构）
方已完成 （分部工程）检合格请予验收
附件：
1 □ 施工单位验收报告
2 □ 分部（子分部）工程含分项工程质量验收资料
3 □ 质量控制资料
4 □ 相关安全功检测资料
5 □ 观感质量验收资料
6 □
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
验收意见：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理部(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B21
工程计量报审表
工程名称： 编号：B21 —
致： （项目监理机构）
兹申报 年 月 日 年 月 日完成
合格工程量请予审核
类： □ 1合工程量
□ 2变更工程量
附件：
□ 1工程变更通知
□ 2计算书等证明材料
□ 3
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：项目监理部般应收报审表日起7日予计量
江苏省住房城乡建设厅监制
B22
费索赔报审表
工程名称： 编号：B22—
致： （项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请索赔金额（写） 请予批准
索赔理：
附件：
□ 索赔金额计算：
□ 证明材料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意项索赔
□ 意项索赔索赔金额(写)
意意索赔理：
附件：□ 索赔审查报告
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1项目监理机构应收索赔报告14天完成审核报建设单位
2建设单位应监理机构收索赔报告关索赔进步证明材料28天监理机构施工单位出具发包签认索赔处理结果
江苏省住房城乡建设厅监制
B23
工程款支付报审表
工程名称： 编号：B23－
致： （项目监理机构）
根施工合约定方已完成 工作建设单位应 年 月 日前支付该项工程款计（写） (写 )现关资料报请予审核
附件：
□ 1 已完工程量报表
□ 2 付款周期费索赔报审表
□ 3 付款周期安全文明施工费
□ 4工程竣工结算证明材料
□ 5 相应支持性证明文件
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
1 施工单位应款：
2 期应扣款：
3 期应付款：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位（章）：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1监理机构应收施工单位进度付款报审报表相关资料7天完成审核报建设单位
2建设单位应监理机构收进度付款报审表关付款申请进步证明材料14天完成审批监理机构签发进度款支付证书
3表式四份项目监理部建设单位份施工单位二份
江苏省住房城乡建设厅监制
B31
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：B31 －
致： （项目监理机构）
根施工合约定方已完成 工程 年 月
日 年 月 日进度计划编制批准请予审查
附件：
□ 1工程总进度计划
□ 2工程月进度计划
□ 3阶段计划
□ 4关措施相关资料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：1月进度计划报审表施工项目理部应提前5日提出般月25日申报
2表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B32
工程时终延期报审表
工程名称： 编号：B32－
致： （建设单位）
（项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请工程时终延期 天请予批准
附件：
□ 1工程延期工期计算：
□ 2证明材料：
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意工程时终延期 天工程竣工日期施工合约定
年 月 日延 年 月 日
□ 意延期请约定竣工日期组织施工
意意工期延长理：
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B41
施工起重机械设备进场报审表
工程名称： 编号：B41 —
致： （项目监理机构）
根工程需 工程（单位分部）拟
起重机械设备方已完成检工作请予审核
附件：
设备进场：
□ 1设备清单（名称产规格数量等）
□ 2设备制造许证产品合格证制造监督检验证明备案证明
□ 3设备安装拆卸单位资质员资格
□ 4设备安装拆卸施工方案
设备：
□ 1专业检测单位检测报告复试报告合格证
□ 2建设行政部门相关部门登记证明
□ 3设备操作员岗资格
□ 4设备操作维护保养理制度
□
□
次报验容系第 次报验
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
□ 意进场 □ 意进场
□ 意 □ 意
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字） 年 月 日
注：危险性较施工起重机械整体提升式脚手架模板等升式架设设施安全设施进场均必须监理机构分报审批准进场
江苏省住房城乡建设厅监制
B51
监理通知回复单（ 类）
工程名称： 编号：B51 —
致： （项目监理机构）
方接编号 监理通知已求完成相关工作请予复查
附件：需说明情况
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理部(章)
总监理工程师专监理工程师（签字）： 年 月 日
注： 监理通知回复单分：质量控制类（B51）造价控制类（B52）进度控制类（B53）安全文明类（B54）工程变更类（B55）
江苏省住房城乡建设厅监制
B52
工程复工报审表
工程名称： 编号：B52—
致： （项目监理机构）
编号 工程暂停令停工 部位（工序）已满足复工条件方申请 年 月 日复工请予审批
附件：证明文件资料
施工项目理部（章）：
项目理(签字)： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表(签字)： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
建设单位审批意见：
建设单位(章)
建设单位代表(签字)： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B53
单位工程竣工验收报验表
工程名称： 编号：B53—
致： （项目监理机构）
方已合求完成 （单位工程）检合格现关资料报请予验收
附件：
1 □ 施工单位工程质量验收报告
2 □ 工程实体质量验收资料
3 □ 单位（子单位）工程含分部（子分部）工程质量验收资料
质量控制资料（）
4 □ 功项目抽查结果资料
5 □ 观感质量验收资料
6 □
施工单位（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
预验收意见：
预验收
该工程 □合格□合格 建设单位 □□组织竣工验收
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B54
施工单位通报审表
工程名称： 编号：B54—
事
致： （项目监理机构）
（附件 页）
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：表承包单位B 类表中表式未包括事项监理报审
江苏省住房城乡建设厅监制
C1
工程联系单
工程名称： 编号：C1－
事
签收姓名时间
致：
（附件 页）
发文单位（章）：
项目负责（签字）： 年 月 日
注：收文单位疑义应收通知单24时书面提出
江苏省住房城乡建设厅监制
C２
工程变更单
工程名称： 编号：C２－
事
签收姓名时间
致：
原兹提出
工程变更请予审批
附件：
□变更容
□变更设计文件
□相关会议纪
□
变更提出单位（章）：
负责（签字）： 年 月 日
工程数量增减
费增减
工期变化
施工项目部（章）：
项目理（签字）
设计单位（章）：
设计负责（签字）
项目监理部（章）：
总监理工程师（签字）
建设单位（章）：
负责（签字）
注：表式四份建设单位项目监理机构设计单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
C3
索赔意通知书
工程名称： 编号：C3－
项目监理机构签收姓名时间
告索赔方签收姓名时间
致：
根施工合 （条款）约定发生 事件该事件发生非方原致方 （单位）提出索赔求
附件：索赔事件资料
提出单位（章）：
负责（签字）： 年 月 日
注：索赔索赔项目监理机构应施工合约定程序时限处理索赔事件
江苏省住房城乡建设厅监制
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江苏省建设工程施工阶段监理现场表说明
(第五版)
目 录
A类表
A1 总监理工程师命书
A2 监理日志
A3 监理规划
A4 监理实施细
A5 工程开工令
A6 旁站记录表（通）
A7 _________会议纪
A8 监理月报
A9 工程款支付证书
A10 监理通知单（ 类）
A11 工程暂停令
A12 工程复工令
A13 监理备忘录
A14 监理报告
A15 工程质量评估报告
A16 监理工作总结
A17 工程监理资料移交单
B类表
B01 施工组织设计方案报审表
B02 工程开工报审表
B03 施工现场质量安全生产理体系报审表
B04 分包单位资质报审表
B11 施工试验室报审表
B12 施工控制测量成果报验表
B13 工程材料构配件设备报审表
B14 隐蔽工程检验批分项工程报验表
B15 混凝土浇筑报审表
B16 分部工程报验表
B21 工程计量报审表
B22 费索赔报审表
B23 工程款支付报审表
B31 施工进度计划报审表
B32 工程时终延期报审表
B41 施工起重机械设备进场报审表
B51 监理通知回复单（ 类）
B52 工程复工报审表
B53 单位工程竣工验收报验表
B54 施工单位通报审表
C类表
C1 工程联系单
C2 工程变更单
C3 索赔意通知书
A1
总监理工程师命书
工程名称： 编号：A1－
建设单位签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
致 ： （建设单位）
兹命 （注册监理工程师注册号： ）单位 项目总监理工程师负责履行建设工程监理合持项目监理机构工作
工程监理单位(章)：
法定代表（签字）： 年 月 日
抄送：施工单位
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
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A2
监 理 日 志（ ）
日期： 年 月 日 天气：
星期： 气温：
工程名称
监理
工作
情
况
施工情况
施工单位
施工容进度
事项
日现场监理员
记录
总监理工程师总监理工程师代表（签字）
江苏省住房城乡建设厅监制
A 3
工程
监理规划
年 月 日 年 月 日
容提：
工程概况
监理工作范围容目标
监理工作
监理组织形式员配备进退场计划岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产理监理工作
合信息理
组织协调
监理工作设施
监理单位（章）：
总监理工程师：
公司技术负责：
日 期：
江苏省住房城乡建设厅监制
A4
工程
监理实施细
（ ）
容提：
专业工程特点
监理工作流程
监理工作点
监理工作方法措施
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：
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A5
工程开工令
工程名称： 编号：A5 —
施工项目理部
签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
审查工程已具备施工合约定开工条件现意方开始施工开工日期 年 月 日
附件：工程开工报审表
（附件 页）
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
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A6
旁站记录表（通）
工程名称： 编号：A6－
日期气候：
施工单位：
旁站监理部位工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
发现问题：
处理情况：
旁站监理员（签字）：
年 月 日
江苏省住房城乡建设厅监制
A7
会议纪
工程名称： A7 —
会单位
现 会议纪印发请查收
附：会议纪正文 页
项目监理部(章)
总监理工程师： 日期：
会议点
会议时间
组织单位
持
会议议题
会单位员
签栏
会单位
会员
注：A71监理例会A72专题会议A73项目监理部部会议
江苏省住房城乡建设厅监制
A8
工程
监理月报
第＿＿＿＿期
年 月 日 年 月 日
容提：
工程实施概况
质量控制情况
费控制情况
进度控制情况
安全生产理监理工作
事项
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：
江苏省住房城乡建设厅监制
A81
月工程实施概
相关情况登记
月日历天
天
实际工作日
天
建设单位通知单
份
工程暂停令
份
监理通知单
份
监理备忘录
份
例会会议纪
份
专题会议纪
份
月工程现场事记
江苏省住房城乡建设厅监制
A82
月工程质量控制情况评析
月质量控制情况登记
月抽查见证试验次数
次
试验结果合格次数
次
设备开箱检查次数
次
检查符合求次数
次
月查验分项工程
项
中次验收合格计
项
发出监理通知单（质量控制类）
份
工程质量情况简析（文字图表）
月质量情况预计目标
江苏省住房城乡建设厅监制
A83
月费控制情况评析
工程总投资额
万元
截止月25日累计完成金额占总投资额百分
％
月批准付款
万元
累计批准付款额
万元
月发生批准索赔
万元
累计发生索赔额
万元
发出监理通知单（造价控制类）
份
工程费控制情况简析（文字图表）
预计月工程发生费金额
江苏省住房城乡建设厅监制
A84
月工程进度控制情况评析
工程开工日期
工程竣工日期
月计划完成
月实际完成
月批准延长工期
天
累计延长工期
天
发出监理通知单（进度控制类）
份
月工程进度情况简析（文字图表）
月工程进度展
江苏省住房城乡建设厅监制
A85
月施工安全生产理工作评析
月安全检查次数
次
发出监理通知单（安全类）
份
工程施工安全生产理工作简析（文字图表）
施工单位安全生产理状况：
履行监理安全职责情况：
月安全生产理监理工作展目标
江苏省住房城乡建设厅监制
A86
月工程事项
江苏省住房城乡建设厅监制
A9
工程款支付证书
工程名称： 编号：A9—
事
签收姓名时间
致： (施工单位)
根工程施工合规定审核编号 工程款支付报审表扣关款项意支付工程款计(写)
(写： )
中：
1 施工单位申报款：
2 审核施工单位应款：
3 期应扣款：
4 期应付款：
附件：
工程款支付报审表附件
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 日期：
注：表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
A10
监理通知单（ 类）
工程名称： 编号：A10 －
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
事：
容：
监理通知单容异议请24时监理提出书面报告
附件 页请 年 月 日前填报回复单（B5）
抄送： 建设单位
项目监理机构(章)：
总监理工程师专业监理工程师（签字）： ×××× 年 月 日
注：1通知单分质量控制类（A101）造价控制类（A102）进度控制类（A103）安全文明类（A 104）工程变更类（A105）
2表式三份项目监理机构施工单位建设单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
A11
工程暂停令
工程名称： 编号：A11－
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： (施工项目理部)
原 现通知方 年 月 日 时起 暂停
部位(工序)施工述求做续工作
求：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理机构施工单位建设单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
A12
工程复工令
工程名称： 编号：A31 —
施工项目理部签收姓名时间
建设单位签收姓名时间
致： （施工项目理部）
方发出编号 工程暂停令求暂停施工
部位（工序）现已具备复工条件建设单位意通知方 年 月 日 时起恢复施工
附件：
□ 工程复工报审表
□
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 日期：
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
A13
监理备忘录
工程名称： 编号：A13 —
事
签收姓名时间
致：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字）： 日期：
抄送： 签收姓名： 时间：
抄报： 签收姓名： 时间：
注：１备忘录项目监理机构关重建议未建设单位采纳监理通知单中应执行事项施工单位未予执行终书面说明抄报关级部门
２备忘录分建设单位备忘录（A131）施工单位备忘录（A132）
江苏省住房城乡建设厅监制
A14
监 理 报 告
工程名称： 编号：A14－
事
部门签收姓名时间
致 ： （部门）
（施工单位）施工 （工程部位）存安全事隐患方已 年 月 日发出编号监理通知单工程暂停令施工单位未整改停工
特报告
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
□：
项目监理机构(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 日期：
注：发现存质量事隐患安全事隐患已求施工单位整改施工单位拒整改停止施工时项目监理机构采单时关部门报告
江苏省住房城乡建设厅监制
A15
工程
工程质量评估报告
容提：
工程概况
工程参建单位
工程质量验收情况
工程质量事处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结
建 设 单 位：
设 计 单 位：
施 工 单 位：
监 理 单 位 (章)：
总监理工程师：
公司技术负责
日 期：
江苏省住房城乡建设厅监制
A16
工程
监理工作总结
年 月 日 年 月 日
容提：
工程概况
项目监理机构
建设工程监理合履行情况
监理工作成效
监理工作中发现问题处理情况
说明建议
监理单位（章）：
总监理工程师：
法定代表：
日 期：
江苏省住房城乡建设厅监制
A17
工程监理资料移交单
工程名称： 编号：A17－
致： （建设单位）
方现 工程监理资料移交贵方请予审查接收
附件：
1 工程监理资料清单
2 工程监理资料整理档文件
项目监理部（章）：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位签收
姓名时间
项目监理部签
收姓名时间
建设单位审查接收意见：
建设单位（章）：
负责（签字）： 日期：
江苏省住房城乡建设厅监制
B01
施工组织设计／方案报审表
工程名称： 编号：B01 －
致： （项目监理机构）
方已完成 工程施工组织设计／（专项）施工方案编制审批请予审查
附件：
□ 1 施工组织设计
□ 2 工程（专项）施工方案
□ 3 工程施工方案
□ 4
次申报容系第 次申报
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见（仅超定规模危险性较分部分项工程专项方案）：
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工项目理部应提前7日提出报审表
2表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B02
工程开工报审表
工程名称： 编号：B02－
致： （建设单位）
方承担 工程分包工程已完成附件中述相关准备工作具备开工条件申请 年 月 日开工请予审核批准
附件：
□ 设计交底图纸会审
□ 施工组织设计（B01 — ）
□ 施工进度计划（B31 — ）
□ 施工质量安全生产理体系（B03 — ）
□ 进场道路水电通信设等
□
□
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工单位签收 姓名时间
审核意见：
方案1： □ 施工单位已具备相应开工条件 □ 施工单位尚具备相应开工条件
方案2： <空白总监填写施工单位否具备开工条件理）
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
建设单位审批意见：
方案1： □ 施工许手续均已办妥意 年 月 日开工
□ 方开工准备工作尚未办妥工程暂缓开工
□ 施工单位具备开工条件意开工
方案2：（空白建设单位填写审批意见）
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位应计划开工日期7天前提出报审表
2施工单位未取工程开工令擅开工
3表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B03
施工现场质量安全生产理体系报审表
工程名称： 编号：B03－
致： （项目监理机构）
方施工现场质量安全生产理体系已建立请予审查
次申报容系第 次申报
附件：
1项目部组织机构项目理安全员等专职理员特殊工种岗位资格证书
2施工单位安全生产许证
3质量安全生产理制度
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 日期
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：承包单位项目理部应计划开工7日前提出报审表
江苏省住房城乡建设厅监制
B04
分包单位资质报审表
工程名称： 编号：B04—
致： （项目监理机构）
考察方认拟选择 （分包单位）具承担列工程施工资质力保证工程施工合第 条款约定进行施工请予审查
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合额
合计
附件：
□ 1 分包单位资质材料：营业执资质证书等
□ 2分包单位安全生产许证
□ 3 分包单位类似工程业绩
□ 4 分包单位专职理员特种作业员资格证岗证
□ 5 施工单位分包单位理制度
□ 6 资料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理部签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师（签字）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位项目理部般应分包工程开工提7日前提出报审表
2施工单位应分包工程开工前建设单位监理单位提交分包合副
3表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B11
施工试验室报审表
工程名称： 编号：B11－
致： （项目监理机构）
方已建成工程提供服务试验室混凝土试件标养室请予审查
附件：
□ 1试验室资质等级试验范围
□ 2法定计量部门试验设备出具计量检定证明
□ 3试验室理制度
□ 4试验员资格证书
□
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签
收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 年 月 日
江苏省住房城乡建设厅监制
B12
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：B12—
致： （项目监理机构）
方已完成 施工控制测量 检合格请予查验
附件：
□ 施工控制测量资料：测绘基准点规划红线等
□ 施工控制测量成果表
□
次报验容系第 次报验
施工项目理机构（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
检查复核意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
注：施工项目理部应提前24时提出报验表予配合
江苏省住房城乡建设厅监制
B 13
工程材料构配件设备报审表
工程名称： 编号：B 13 —
致： （项目监理机构）
年 月 日进场拟工程 部位 方检验合格现相关资料报请予审查
附件：
□ １工程材料构配件设备清单：
□ ２质量证明文件：
□ ３检结果：
□ ４
次报审容系第 次报审
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
□ 意 □ 意
项目监理部(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
注：１施工单位项目理部应提前提出报验单需复试合格应复试合格签批
２型设备开箱检查建设单位设计单位代表应参加
江苏省住房城乡建设厅监制
B14
隐蔽工程检验批分项目工程报验表
工程名称： 编号：B14－
致： （项目监理机构）
方已完成 工作检合格请予验收
附件：
□ 隐蔽工程质量检验资料
□ 检验批质量检验资料
□ 分项工程质量检验资料
□
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签
收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理验收行检验情况：
1收施工单位检资料验收记录表 页该项隐蔽工程检验批分项工程系第 次报验
检查（签字）： 年 月 日
监理验收意见：
□ 验收合格进行续施工
□ 验收合格进入道工序施工应 月 日前整改完 毕检合格重新报验
项目监理机构（章）：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
江苏省住房城乡建设厅监制
B15
混凝土浇筑报审表
工程名称： 编号：B15－
致： （项目监理机构）
方已完成 部位钢筋模板水电安装预埋等工作已项目监理机构验收合格
□ 1 土建工序质量报审表（B14 ）
□ 2 安装工序质量报审表（B14 ）
□ 3施工（专项）方案报审表（B01 ）
□
现混凝土浇筑准备工作已绪申请 月 日 时 月 日 时浇筑混凝土请予批准
混凝土生产单位
混凝土设计坍落度
混凝土强度等级
混凝土预计浇筑量
混凝土配合单号
施工值班负责
施工项目理部（章）：
项目理（签字） 年 月 日
项目监理部签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
专业监理工程师（土建）（签字）： 年 月 日
专业监理工程师（安装）（签字）： 年 月 日
审核意见：
□ 意 □ 意
项目监理部（章）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：1施工单位项目理部应混凝土浇筑前提出报审表
2现场拌混凝土应提供原材料报审表料机准备情况
江苏省住房城乡建设厅监制
B16
分部工程报验表
工程名称： 编号：B16—
致： （项目监理机构）
方已完成 （分部工程）检合格请予验收
附件：
1 □ 施工单位验收报告
2 □ 分部（子分部）工程含分项工程质量验收资料
3 □ 质量控制资料
4 □ 相关安全功检测资料
5 □ 观感质量验收资料
6 □
施工项目理部（章）：
项目理项目技术负责（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
验收意见：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理部(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B21
工程计量报审表
工程名称： 编号：B21 —
致： （项目监理机构）
兹申报 年 月 日 年 月 日完成
合格工程量请予审核
类： □ 1合工程量
□ 2变更工程量
附件：
□ 1工程变更通知
□ 2计算书等证明材料
□ 3
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：项目监理部般应收报审表日起7日予计量
江苏省住房城乡建设厅监制
B22
费索赔报审表
工程名称： 编号：B22—
致： （项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请索赔金额（写） 请予批准
索赔理：
附件：
□ 索赔金额计算：
□ 证明材料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意项索赔
□ 意项索赔索赔金额(写)
意意索赔理：
附件：□ 索赔审查报告
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1项目监理机构应收索赔报告14天完成审核报建设单位
2建设单位应监理机构收索赔报告关索赔进步证明材料28天监理机构施工单位出具发包签认索赔处理结果
江苏省住房城乡建设厅监制
B23
工程款支付报审表
工程名称： 编号：B23－
致： （项目监理机构）
根施工合约定方已完成 工作建设单位应 年 月 日前支付该项工程款计（写） (写 )现关资料报请予审核
附件：
□ 1 已完工程量报表
□ 2 付款周期费索赔报审表
□ 3 付款周期安全文明施工费
□ 4工程竣工结算证明材料
□ 5 相应支持性证明文件
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
1 施工单位应款：
2 期应扣款：
3 期应付款：
附件：相应支持性材料
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位（章）：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：1监理机构应收施工单位进度付款报审报表相关资料7天完成审核报建设单位
2建设单位应监理机构收进度付款报审表关付款申请进步证明材料14天完成审批监理机构签发进度款支付证书
3表式四份项目监理部建设单位份施工单位二份
江苏省住房城乡建设厅监制
B31
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：B31 －
致： （项目监理机构）
根施工合约定方已完成 工程 年 月
日 年 月 日进度计划编制批准请予审查
附件：
□ 1工程总进度计划
□ 2工程月进度计划
□ 3阶段计划
□ 4关措施相关资料
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：1月进度计划报审表施工项目理部应提前5日提出般月25日申报
2表式三份项目监理机构建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B32
工程时终延期报审表
工程名称： 编号：B32－
致： （建设单位）
（项目监理机构）
根施工合 条款 原方申请工程时终延期 天请予批准
附件：
□ 1工程延期工期计算：
□ 2证明材料：
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审核意见：
□ 意工程时终延期 天工程竣工日期施工合约定
年 月 日延 年 月 日
□ 意延期请约定竣工日期组织施工
意意工期延长理：
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
审批意见：
建设单位(章)：
建设单位代表（签字）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B41
施工起重机械设备进场报审表
工程名称： 编号：B41 —
致： （项目监理机构）
根工程需 工程（单位分部）拟
起重机械设备方已完成检工作请予审核
附件：
设备进场：
□ 1设备清单（名称产规格数量等）
□ 2设备制造许证产品合格证制造监督检验证明备案证明
□ 3设备安装拆卸单位资质员资格
□ 4设备安装拆卸施工方案
设备：
□ 1专业检测单位检测报告复试报告合格证
□ 2建设行政部门相关部门登记证明
□ 3设备操作员岗资格
□ 4设备操作维护保养理制度
□
□
次报验容系第 次报验
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
审查意见：
□ 意进场 □ 意进场
□ 意 □ 意
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字） 年 月 日
注：危险性较施工起重机械整体提升式脚手架模板等升式架设设施安全设施进场均必须监理机构分报审批准进场
江苏省住房城乡建设厅监制
B51
监理通知回复单（ 类）
工程名称： 编号：B51 —
致： （项目监理机构）
方接编号 监理通知已求完成相关工作请予复查
附件：需说明情况
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理部(章)
总监理工程师专监理工程师（签字）： 年 月 日
注： 监理通知回复单分：质量控制类（B51）造价控制类（B52）进度控制类（B53）安全文明类（B54）工程变更类（B55）
江苏省住房城乡建设厅监制
B52
工程复工报审表
工程名称： 编号：B52—
致： （项目监理机构）
编号 工程暂停令停工 部位（工序）已满足复工条件方申请 年 月 日复工请予审批
附件：证明文件资料
施工项目理部（章）：
项目理(签字)： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理机构(章)
总监理工程师总监理工程师代表(签字)： 年 月 日
建设单位签收姓名时间
项目监理机构签收姓名时间
建设单位审批意见：
建设单位(章)
建设单位代表(签字)： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B53
单位工程竣工验收报验表
工程名称： 编号：B53—
致： （项目监理机构）
方已合求完成 （单位工程）检合格现关资料报请予验收
附件：
1 □ 施工单位工程质量验收报告
2 □ 工程实体质量验收资料
3 □ 单位（子单位）工程含分部（子分部）工程质量验收资料
质量控制资料（）
4 □ 功项目抽查结果资料
5 □ 观感质量验收资料
6 □
施工单位（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工单位签收姓名时间
预验收意见：
预验收
该工程 □合格□合格 建设单位 □□组织竣工验收
项目监理机构(章)：
总监理工程师（签字执业印章）： 年 月 日
注：表式三份项目监理部建设单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
B54
施工单位通报审表
工程名称： 编号：B54—
事
致： （项目监理机构）
（附件 页）
施工项目理部（章）：
项目理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收姓名时间
施工项目理部签收姓名时间
监理审核意见：
项目监理机构(章)
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师总监理工程师代表（签字）： 年 月 日
注：表承包单位B 类表中表式未包括事项监理报审
江苏省住房城乡建设厅监制
C1
工程联系单
工程名称： 编号：C1－
事
签收姓名时间
致：
（附件 页）
发文单位（章）：
项目负责（签字）： 年 月 日
注：收文单位疑义应收通知单24时书面提出
江苏省住房城乡建设厅监制
C２
工程变更单
工程名称： 编号：C２－
事
签收姓名时间
致：
原兹提出
工程变更请予审批
附件：
□变更容
□变更设计文件
□相关会议纪
□
变更提出单位（章）：
负责（签字）： 年 月 日
工程数量增减
费增减
工期变化
施工项目部（章）：
项目理（签字）
设计单位（章）：
设计负责（签字）
项目监理部（章）：
总监理工程师（签字）
建设单位（章）：
负责（签字）
注：表式四份建设单位项目监理机构设计单位施工单位份
江苏省住房城乡建设厅监制
C3
索赔意通知书
工程名称： 编号：C3－
项目监理机构签收姓名时间
告索赔方签收姓名时间
致：
根施工合 （条款）约定发生 事件该事件发生非方原致方 （单位）提出索赔求
附件：索赔事件资料
提出单位（章）：
负责（签字）： 年 月 日
注：索赔索赔项目监理机构应施工合约定程序时限处理索赔事件
江苏省住房城乡建设厅监制
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